‫ًَىرج ج رلى ‪)0215( 11‬‬

‫انـجــًـــهــىرٌــــح انجــسائــرٌـــــح انـذٌـــًــمــراؽـٍــــــح انشــعــثـٍــــــــح‬

‫وزارج انًانٍـــح‬
‫رقم التعريف الجبائي ‪:‬‬ ‫انـًـذٌــرٌــح انـعــايــح نهــؼـــرائــة‬
‫‪:‬‬ ‫رقم المادة ‪:‬‬ ‫المصلحة‬

‫انتظرٌخ تاألرتاح انًهٍُح‬

‫انؼرٌثح عهى انذخم اإلجًانً‬
‫انُظاو انذمٍمً‬
‫(انرضــى عهى انُشـاؽ انًهُــً)‬

‫ضُح فرع انؼرٌثح ‪.................... ................................... :‬‬ ‫تصريح يودع في‬

‫ختم و تاريخ‬
‫َتٍجح انطُح ‪.......... .......................................................... :‬‬ ‫مصلحة مقر نشاطكم‬
‫المصلحة‬
‫انًذج يٍ ‪.......................................‬إنى ‪...............................‬‬ ‫قبل ‪ 1‬ماي‬

‫انتعرٌف تانًؤضطح ‪:‬‬

‫أ‬
‫‪ )1‬تعٍٍٍ انًؤضطح ((اضى و نمة و اضى انشركح) ‪.....................................................................................................................‬‬
‫‪ (2‬تارٌخ و يكاٌ االزدٌاد) ‪….....…….....…………………….......…….........………....…………………….........……………….‬‬
‫‪ (3‬ؽثٍعح انُشاؽ انًًارش ( يع تىػٍخ انُشاؽ انرئٍطً )‪..................................................................................................................‬‬
‫رلى انطجم انتجاري ‪:‬‬ ‫ريس انُشاؽ ‪:‬‬
‫رلى انذطاب انثُكً أو انثرٌذي ‪................................................................................................................................................‬‬
‫‪ )4‬عُىاٌ انًمر االجتًاعً أو انرئٍطً نهًؤضطح‪.......................................................................................................................... :‬‬
‫فً ‪ 1‬جاَفً ‪...................................................................................................................................................................... 02......‬‬
‫انهاتف‪..........................................................‬انفاكص‪.................................................‬انًىلع اإلنكتروًَ‪................................................‬‬
‫فً ‪ 1‬جاَفً ‪ (................................................ 02....‬فً دانح تغٍٍر انعُىاٌ خالل انطُح) (*) ‪................................................................‬‬
‫انهاتف‪..........................................................‬انفاكص‪.................................................‬انًىلع اإلنكتروًَ‪.................................................‬‬
‫‪ )5‬عُىاٌ انًؤضطاخ انثاَىٌح (فً دانح عذو كفاٌح اإلؽار إرفاق جذول يًاثم)‬
‫انىالٌح‬ ‫انثهذٌح‬ ‫رلى انًادج‬ ‫انعُىاٌ‬ ‫تعٍٍٍ انًؤضطح‬

‫‪)6‬عُىاٌ انطكٍ نهًظرح او انشركاء فً دانح شركاخ أشخاص و انرلى انتعرٌف انجثاائً نكم شخض يُهى‬
‫رلى انتعرٌف انجثائً‬ ‫دظض يٍ انرتخ‬ ‫انعُىاٌ‬ ‫االضى و انهمة‬

‫يطك انًذاضثح‬
‫يطتخذو أجٍر تانًؤضطح‬
‫‪........................................................................................................................... :‬‬ ‫يكتة انًذاضثح‬
‫انعُىاٌ ‪...............................................................................................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................‬‬
‫رقم التعريف الجبائي‬
‫(*) في حانة تغيير انعنوان خالل انسنة اذكر ايضا انعنوان انقديم‬
 ‫ب‬
‫يهخض انعُاطر انخاػعح ‪:‬‬

‫دج‬ ‫‪ -1‬انؼرٌثح عهً انذخم اإلجًانً ‪:‬‬

‫‪I‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪................‬‬ ‫خطارج ‪:‬‬ ‫رتخ ‪:‬‬ ‫ا‪ -‬انُتٍجح انًذاضثٍح ‪:‬‬
‫‪I‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪...............‬‬ ‫خطارج ‪:‬‬ ‫رتخ ‪:‬‬ ‫ب‪ -‬انُتٍجح انجثائٍح ‪:‬‬
‫يُها ‪:‬‬
‫‪I‬‬ ‫‪I‬‬ ‫انرتخ انًعفً َطثح اإلعفاء ‪.............................................…………...‬‬ ‫‪‬‬
‫‪I‬‬ ‫‪I‬‬ ‫انًثانغ انًعاد اضتثًارها خالل انطُح ‪..................................................... :‬‬ ‫‪‬‬

‫انًثهغ انخاو نرلى األعًال‬

‫ؽثٍعح انعًهٍاخ انًُجسج‬ ‫ؽثٍعح انعًهٍاخ‬
‫تذوٌ تخفٍغ‬

‫دج‬ ‫انعًهٍاخ انخاػعح‬

‫‪I‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫يثهغ عًهٍاخ انثٍع تانجًهح نهًىاد انتً ٌتؼًٍ ضعر تٍعها‬
‫أكثر يٍ ‪ % 52‬يٍ انذمىق غٍر انًثاشرج‪.‬‬
‫يثهغ عًهٍاخ انثٍع تانتجسئح نهًىاد انتً ٌتؼًٍ ضعر‬
‫‪I‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫تٍعها أكثر يٍ ‪ % 52‬يٍ انذمىق غٍر انًثاشرج‪.‬‬

‫‪I‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫يثهغ عًهٍاخ انثٍع تانجًهح ‪..................................‬‬

‫‪I‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫عًهٍاخ أخري تطتفٍذ يٍ انتخفٍغ ‪........................‬‬

‫‪I‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫يثٍعاخ و عًهٍاخ ال تطتفٍذ يٍ انتخفٍغ ‪...............‬‬

‫‪I‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫انًثهغ اإلجًانً نرلى األعًال انخاػع (‪.................. )1‬‬

‫عًهٍاخ يعفاج‬
‫‪I‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪.............................‬‬
‫‪.......................................................................‬‬
‫‪I‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫‪.......................................................................‬‬

‫‪I‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫‪.......................................................................‬‬

‫‪I‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫انًثهغ اإلجًانً نرلى األعًال انًعفى (‪................... )0‬‬

‫‪I‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫انًثهغ اإلجًانً نرلى األعًال انًذمك (‪......... )0( + )1‬‬

‫بـ ‪.......................‬في ‪..........................‬‬

‫ختم و إمضاء المصرح‬

‫يالدظح ‪ :‬إذا قمتم بتصريح باسم تركة انمكهف بانضريبة انمتوفى‪،‬‬

‫اذكروا في أسفم اإلمضاء أسمائكم وأنقابكم و عنوانكم‪.‬‬