AUTORES
DIRECCIÓN FRANCO DÍEZ, EDUARDO (2)
EDITORIAL RUIZ MATEOS, BORJA (56)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (18)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (58)
RELACIÓN GENERAL DE AUTORES
ADEVA ALFONSO, JORGE (1)
AGUADO CASANOVA, VÍCTOR (2)
ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (3)
ALONSO MARTÍNEZ, ANA (4)
ALONSO PEREIRO, ELENA (5)
ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (6)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (7)
ANTÓN MARTIN, MARÍA DEL PILAR (8)
ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (9)
APARICIO ELIZALDE, LEIRE (10)
ARGÜELLO DE TOMÁS, MIGUEL (1)
ARREO DEL VAL, VIVIANA (11)
BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (11)
BALIBREA DEL CASTILLO, JOSÉ MARÍA (12)
BARRIO GIMÉNEZ, PABLO (13)
BARROS TORNAY, RUBÉN (14)
BATALLER TORRALBA, ÁLEX (13)
BEA SERRANO, CARLOS (15)
BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (11)
BENÍTEZ QUINTANILLA, LETICIA (13)
BERNAL BELLO, DAVID (16)
BURGOS GUTIÉRREZ, CRISTINA (17)
BUZÓN MARTÍN, LUIS (1)
CABRERA MARANTE, ÓSCAR (18)
CAMBLOR VALLADARES, ÁLVARO (19)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (18)
CANO-VALDERRAMA, ÓSCAR (20)
CARDOSO-LÓPEZ, ISABEL (21)
CARNERO ALCÁZAR, MANUEL (20)
CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (11)
CRUZ-HERRANZ, ANDRÉS (22)
CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (20)
(1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid.
(2) H. U. Ramón y Cajal. Madrid.
(3) H. Ruber Internacional. Madrid.
(4) H. U. de Burgos. Burgos.
(5) H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid.
(6) H. U. Severo Ochoa. Madrid.
(7) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.
(8) Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, EE.UU.
(9) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid.
(10) H. U. de Cruces. Bilbao.
(11) H. U. La Paz. Madrid.
(12) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona.
(13) H. Clinic. Barcelona.
(14) H. U. Virgen de la Macarena. Sevilla.
(15) H. C. U. de Valencia. Valencia.
(16) H. U. de Fuenlabrada. Madrid.
(17) H. U. Central de Asturias. Oviedo.
CUÑO ROLDÁN, JOSÉ LUIS (16)
DÁVILA GONZÁLEZ, PABLO (23)
DE MIGUEL-CAMPO, BORJA. (18)
DOMÍNGUEZ MUÑOZ, M.ª DE LOS ÁNGELES (24)
DUESO DELGADO, VÍCTOR (11)
ESTEBAN-SÁNCHEZ, JONATHAN (25)
FABUEL ORTEGA, PABLO (26)
FERNÁNDEZ BERDASCO, KARINA (17)
FERNÁNDEZ NIETO, DIEGO (2)
FERRE-ARACIL, CARLOS (27)
FORTUNY FRAU, ELENA (28)
FRANCO DÍEZ, EDUARDO (2)
GABALDÓN PÉREZ, ANA (15)
GALLO SANTACRUZ, SARA (18)
GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (11)
GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1)
GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN, FLORENCIO (20)
GÓMEZ GÓMEZ, ENRIQUE (29)
GÓMEZ ROMERO, MARÍA (30)
GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (20)
GONZÁLEZ ROCAFORT, ÁLVARO (11)
GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (31)
GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (27)
IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (32)
IGUALADA BLÁZQUEZ, CRISTINA (1)
IZQUIERDO RIBAS, MARC (13)
JIMÉNEZ CAUHÉ, JUAN (2)
LALUEZA BLANCO, ANTONIO (18)
LOBATO IZAGIRRE, ANE (33)
LÓPEZ GARRIDO, MARTA (34)
LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (35)
LOSTAO FERÁNDEZ, CRISTINA (11)
(18) H. U. 12 de Octubre. Madrid.
(19) H. U. de Cabueñes. Gijón.
(20) H. C. San Carlos. Madrid.
(21) H. Ntra. Sra. de América. Madrid.
(22) U. of California. San Francisco, EE.UU.
(23) H. de Manacor. Mallorca.
(24) H. U. Virgen de Valme. Sevilla.
(25) H. U. de Getafe. Madrid.
(26) H. U. Morales Meseguer. Murcia.
(27) H. U. Puerta de Hierro. Madrid.
(28) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca.
(29) H. U. Reina Sofía. Córdoba.
(30) H. U. Joan XIII. Tarragona.
(31) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña.
(32) H. U. de Bellvitge. L’Hospitalet de
Llobregat, Barcelona.
(33) H. U. de Basurto. Bilbao.
5
ARREO DEL VAL, VIVIANA (11)
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (11)
GALLO SANTACRUZ, SARA (18)
SESMA ROMERO, JULIO (37)
LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (13)
LOZANO GRANERO, CRISTINA (2)
LUENGO ALONSO, GONZALO (18)
MALO DE MOLINA HERRERA, ALEJANDRO (20)
MARÍA DELGADO MÁRQUEZ, ANA (18)
MARTÍN GUIJARRO, DIEGO (36)
MARTÍN TORRES, JOSE MIGUEL (37)
MARTÍNEZ DÍEZ, JOSÉ MANUEL (11)
MARTÍNEZ HERRERA, MIGUEL (38)
MARTÍNEZ LÓPEZ, ISAAC (20)
MARTÍNEZ ORTEGA, ANTONIO (2)
MARTOS GISBERT, NATALIA (39)
MELÉ-NINOT, GEMMA (40)
MOGAS VIÑALS, EDUARD (12)
MOLINA ANDREU, ORIOL (41)
MOLINA ESCUDERO, ROBERTO (16)
MONJO HENRY, IRENE (11)
MORENO HERRER, CARMEN (29)
MUERTE-MORENO, IVÁN (20)
NARANJO BONILLA, PEDRO (29)
OCAÑA LEDESMA, ALEJANDRO (42)
ORTIZ SALVADOR, JOSÉ MARÍA (15)
OTAOLA ARCA, HUGO (16)
PADILLA LÓPEZ, MIREIA (43)
PADIN TRIGO, ANA (44)
PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (13)
PAREJO CORTÉS, VÍCTOR (45)
PARRILLA LINARES, ROCÍO (46)
PASCUAL GUARDIA, SERGI (47)
PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (48)
PEÑA ORTEGA, PEDRO (49)
PÉREZ ARGÜELLES, DANIEL (42)
(34) C. H. Insular de Gran Canaria.
Las Palmas de Gran Canaria.
(35) H. U. San Juan de Alicante. Alicante.
(36) H. U. de Móstoles. Madrid.
(37) H. G. U. de Alicante. Alicante.
(38) H. C. U. Virgen de la Arrixaca. Murcia.
(39) H. HM Sanchinarro. Madrid.
(40) H. U. Sagrat Cor. Barcelona.
(41) Mútua Terrassa. Terrassa.
(42) H. Regional U. de Málaga. Málaga.
(43) H. de Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
(44) C. H. U. de A Coruña. La Coruña.
(45) H. U. Parc Taulí. Sabadell.
(46) H. U. Virgen de las Nieves. Granada.
(47) Parc de Salut Mar. Barcelona.
(48) H. U. Infanta Elena. Madrid.
(49) H. U. Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.
PÉREZ FEAL, PATRICIA (50)
PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (51)
PÉREZ TRIGO, SILVIA (18)
PINILLA SANTOS, BERTA (52)
PINTOS PASCUAL, ILDUARA (53)
PIRIS BORREGAS, SALVADOR (18)
PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (11)
RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (54)
RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (2)
RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (55)
RUIZ MATEOS, BORJA (56)
RUIZ ORTIZ, MARIANO (18)
SÁNCHEZ PUJOL, MARÍA JOSÉ (37)
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (11)
SEGUÍ FERNÁNDEZ, FERRAN (13)
SEGUÍ SOLIS, ELIA (13)
SESMA ROMERO, JULIO (37)
SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (57)
SÍGLER VILCHES, INMACULADA (7)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (58)
TABEAYO ÁLVAREZ, ELOY (11)
TAJIMA POZO, KAZUHIRO (59)
TARAMINO PINTADO, NOELIA (18)
TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (9)
TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (18)
TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (60)
TRUJILLO LÓPEZ, ANA (7)
VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (61)
VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (62)
VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (9)
(50) C. H. U. de Santiago de Compostela.
Santiago de Compostela.
(51) Instituto de Neuropsiquiatría y
Adicciones, PSMAR. Barcelona.
(52) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.
(53) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
(54) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
(55) H. U. de La Princesa. Madrid.
(56) H. Central de la Cruz Roja. Madrid.
(57) H. U. Río Hortega. Valladolid.
(58) Clínica U. de Navarra. Madrid.
(59) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.
(60) H. U. de Torrejón. Madrid.
(61) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
(62) H. U. HM Montepríncipe. Madrid.
 ÍNDICE

TEMA 1 INTRODUCCIÓN................................................................................................................................13
1.1. Tipos de hormonas................................................................................................................................. 13
1.2. Fisiología hormonal................................................................................................................................. 13
Autores: Martín Cuesta Hernández, Antonio Lalueza Blanco, Alberto López-Serrano.
TEMA 2 HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS..................................................................................................................14
2.1. Introducción........................................................................................................................................... 14
2.2. Patología del hipotálamo........................................................................................................................ 17
2.3. Patología de la hipófisis anterior............................................................................................................. 17
2.4. Patología de la neurohipófisis................................................................................................................. 23
Autores: Martín Cuesta Hernández, Borja de Miguel-Campo, Pablo Fabuel Ortega.
TEMA 3 TIROIDES..........................................................................................................................................27
3.1. Fisiología................................................................................................................................................. 27
3.2. Síndrome del eutiroideo enfermo o síndrome de enfermedad sistémica no tiroidea................................ 28
3.3. Bocio simple........................................................................................................................................... 28
3.4. Hipotiroidismo........................................................................................................................................ 29
3.5. Hipertiroidismo....................................................................................................................................... 30
3.6. Tiroiditis.................................................................................................................................................. 36
3.7. Nódulo tiroideo...................................................................................................................................... 37
3.8. Carcinoma de tiroides............................................................................................................................. 40
Autores: Martín Cuesta Hernández, José Loureiro Amigo, Antonio Lalueza Blanco.
TEMA 4 GLÁNDULAS SUPRARRENALES.........................................................................................................43
4.1. Síndrome de Cushing............................................................................................................................. 43
4.2. Hiperaldosteronismo primario................................................................................................................. 46
4.3. Feocromocitoma..................................................................................................................................... 48
4.4. Incidentaloma suprarrenal....................................................................................................................... 49
4.5. Insuficiencia suprarrenal.......................................................................................................................... 50
4.6. Hiperandrogenismos de origen suprarrenal............................................................................................. 51
Autores: Javier Villanueva Martínez, Ilduara Pintos Pascual, Pablo Fabuel Ortega.
TEMA 5 DIABETES MELLITUS........................................................................................................................53
5.1. Tratamiento de la diabetes mellitus......................................................................................................... 55
5.2. Insulina................................................................................................................................................... 56
5.3. Antidiabéticos orales............................................................................................................................... 58
5.4. Otros tratamientos.................................................................................................................................. 60
5.5. Autocontrol y vigilancia de la diabetes.................................................................................................... 60
5.6. Manejo de la diabetes en pacientes hospitalizados................................................................................. 60
5.7. Complicaciones metabólicas agudas de la diabetes................................................................................. 60
5.8. Complicaciones tardías de la diabetes..................................................................................................... 63
5.9. Otras complicaciones de la diabetes........................................................................................................ 63
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, Alberto López-Serrano, Borja de Miguel-Campo.
TEMA 6 METABOLISMO DEL CALCIO............................................................................................................65
6.1. Metabolismo fosfocálcico....................................................................................................................... 65
6.2. Hipercalcemia......................................................................................................................................... 65
6.3. Hiperparatiroidismo primario.................................................................................................................. 67
6.4. Hipocalcemia.......................................................................................................................................... 69
6.5. Pseudohipoparatiroidismo....................................................................................................................... 70
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, Borja de Miguel-Campo, Íñigo Gredilla-Zubiría.
TEMA 7 NUTRICIÓN Y OBESIDAD..................................................................................................................72
7.1. Metabolismo........................................................................................................................................... 72
7.2. Obesidad................................................................................................................................................ 77
7.3. Nutrición................................................................................................................................................. 79
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, Martín Cuesta Hernández, José Loureiro Amigo.
TEMA 8 TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPÍDICO....................................................................................82
8.1. Lipoproteínas.......................................................................................................................................... 82
8.2. Hiperlipoproteinemias............................................................................................................................. 82
Autores: Javier Villanueva Martínez, Íñigo Gredilla-Zubiría, Ilduara Pintos Pascual.

9
TEMA 9 TRASTORNOS ENDOCRINOS MÚLTIPLES..........................................................................................87
9.1. Neoplasias endocrinas múltiples.............................................................................................................. 87
9.2. Síndromes pluriglandulares autoinmunes (SPA)....................................................................................... 88
Autores: Juan Miguel Antón Santos, Martín Cuesta Hernández, Alberto López-Serrano.
TEMA 10 TUMORES NEUROENDOCRINOS.......................................................................................................89
10.1. Gastrinoma............................................................................................................................................. 89
10.2. Insulinoma.............................................................................................................................................. 89
10.3. Glucagonoma......................................................................................................................................... 89
10.4. Somatostatinoma.................................................................................................................................... 89
10.5. Vipoma................................................................................................................................................... 90
10.6. Tumor carcinoide.................................................................................................................................... 90
Autores: Javier Villanueva Martínez, Íñigo Gredilla-Zubiría, Pablo Fabuel Ortega.
TEMA 11 HIPOGLUCEMIAS..............................................................................................................................92
Autores: Juan Miguel Antón Santos, Martín Cuesta Hernández, José Loureiro Amigo.
TEMA 12 SÍNDROME METABÓLICO.................................................................................................................93
Autores: Juan Miguel Antón Santos, Antonio Lalueza Blanco, Ilduara Pintos Pascual.

VALORES NORMALES EN ENDOCRINOLOGÍA........................................................................................................94

10
 Tema 1
Introducción
Autores: Martín Cuesta Hernández, H. U. Clínico San Carlos (Madrid). Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alberto López-Serrano,
H. U. San Juan de Alicante (Alicante).

Enfoque MIR • Receptores de membrana.

Para hormonas peptídicas que actúan unidos a distintas pro-
Antes de empezar a estudiar esta asignatura, es importante que teínas:
domines la fisiología del sistema endocrino, por eso te recomen- - Proteína G: PTH, ACTH, TSH, glucagón y receptores adre-
damos que intentes comprender los dos primeros temas lo mejor nérgicos.
posible... No se trata de que te los sepas al dedillo, sino de que seas - Tirosinkinasa: Insulina e IGF-1.
capaz de entenderlos, puesto que así será mucho más fácil estudiar - JAK: GH y PRL.
el resto de temas. - Guanidil ciclasa: PAN.

1.1. Tipos de hormonas CARBO-

LÍPIDOS PROTEÍNAS HÍDRICO
HIDRATOS
• Hormonas peptídicas.
Hormonas hipofisarias, insulina y glucagón. CORTISOL Contrainsular Lipólisis ↓ síntesis Retención
• Hormonas esteroideas.
Hormonas gonadales (MIR), esteroides suprarrenales y vita- GH Contrainsular Lipólisis ↑ síntesis Retención
mina D.
• Hormonas amínicas. ↓ gluco-
Catecolaminas, hormonas tiroideas. genólisis y
INSULINA Lipogénesis ↑ síntesis Retención
gluconeo-
1.2. Fisiología hormonal génesis

Muchas hormonas se transportan en el plasma a través de su GLUCAGÓN Contrainsular Lipólisis

unión a proteínas (proteínas de transporte). La fracción unida a
proteínas actúa como reservorio y no se une al receptor de la CATECO- Proteólisis
Contrainsular Lipólisis
hormona, por ello en muchas hormonas lo que nos interesa no LAMINAS
es la concentración total de hormona, sino la concentración de
hormona libre en plasma (p. ej., T4 libre, cortisol libre en orina). Tabla 1. Acciones de las hormonas.
La secreción hormonal está regulada principalmente por la pro-
pia concentración de la hormona mediante un mecanismo de
retroalimentación (feedback) tanto positivo como negativo.
De este modo, es la concentración hormonal u otro tipo de
sustrato (glucemia para la insulina, calcemia para PTH) la que
regula el aumento o descenso en la producción hormonal, lo
que hace que los niveles hormonales se mantengan en unos
límites relativamente estrechos.
Ejemplos: la hiperglucemia provoca la liberación de insulina, la
insulina a su vez baja la glucemia, y esta bajada de glucemia inhi-
be la secreción de insulina. La TSH provoca la liberación de T4 y T3,
cuando éstas aumentan en plasma, inhiben a su vez la liberación
de TSH, y de este modo regulan sus propios niveles plasmáticos.
Las hormonas se unen a un receptor para ejercer su acción.

Tipos de receptores
• Receptores citosólicos.
Para hormonas esteroideas.
• Receptores nucleares.
Para hormonas tiroideas. Figura 1. Sistema endocrino. Tomada de Master Evo6 © Fondo editorial Marbán.

13
 Tema 2
Hipotálamo-hipófisis

Autores: Martín Cuesta Hernández, H. U. Clínico San Carlos (Madrid). Borja de Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Pablo Fabuel Ortega,
H. U. Morales Meseguer (Murcia).

Enfoque MIR TRH

Compuesta por tres aminoácidos (aa), es liberada desde el
Tu objetivo aquí es doble: debes entender bien los mecanismos
hipotálamo anterior.
de regulación hormonal (feedback), así como los distintos tests de
estímulo y supresión de las hormonas. Por otra parte, ciertas partes • Acciones.
de este tema han sido bastante preguntadas en los últimos años: Estimula la secreción de TSH y la prolactina.
hiperprolactinemia (causas y tratamiento), déficit de GH tanto en
la infancia como en el adulto (clínica y diagnóstico), acromegalia GnRH
(diagnóstico) y SIADH (en forma de caso clínico). Compuesta por 10 aa es liberada de neuronas preópticas.
• Acciones.
Estimula la secreción de LH y FSH. Su liberación es pulsátil
2.1. Introducción (cada 60-120 minutos) y es necesaria para una respuesta
hipofisaria adecuada (liberación de FSH y LH). Los pulsos
pueden desaparecer produciendo hipogonadismo hipogona-
Hormonas hipotalámicas dotropo en: anorexia nerviosa, síndrome de Kallman, ingesta
de opiáceos, hiperprolactinemia o administración continua
Los factores hormonales hipotalámicos tienen principalmente
de análogos de GnRH (que inhiben la liberación de gona-
una acción estimuladora sobre la hipófisis excepto en el caso
dotropinas por desensibilización de las células gonadotropas
de la PRL donde existe un predominio de la inhibición por la
hipofisarias).
dopamina.
• TRH.
Estimula TSH y PRL.
• GnRH (antes llamada LH-RH).
Estimula FSH y LH (gonadotropinas).
• GHRH.
Estimula GH.
• CRH.
Estimula ACTH.
• Somatostatina.
Inhibe GH y TSH.
HPT
• Dopamina (antes llamado PIF).
Inhibe PRL.
• ADH y oxitocina.
Producidas por hipotálamo y almacenadas en neurohipófisis.

HPF

Glándula periférica

Figura 1. Hipófisis. Figura 2. Regulación en el eje hipotálamo-hipófiso-glándulas periféricas.

14
 Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis
Somatostatina
Compuesta por 14 aa.
• Acciones.
- Inhibe la secreción de GH (acción principal).
- Inhibe la secreción de TSH.
- Inhibe la secreción exocrina del páncreas.
- Inhibe la secreción endocrina pancreática de insulina y
glucagón con un predominio de acción hiperglucemiante.
- Inhibe la motilidad gastrointestinal.
- Inhibe el flujo esplácnico.
GH-RH
Tiene dos formas. Una de 40 aa y otra de 44 aa. Es liberada de
neuronas paraventriculares, supraópticas, arcuatas y límbicas.
• Acciones.
Estimula la secreción de GH.
CRH
Compuesta por 41 aa.
• Acciones.
Estimula la secreción de POMC (proopiomelanocortina), que
posteriormente se fragmenta en endorfina, MSH (hormona
melanocitoestimulante) y ACTH, de manera que su acción
principal es estimular la secreción de ACTH.
Dopamina, también llamada factor inhibidor de la pro-
lactina (PIF)
Es liberada desde el núcleo arcuato.
• Acciones.
Inhibe la secreción de PRL. Predomina, en circunstancias
normales, sobre las hormonas estimulantes de la síntesis de
PRL (TRH y VIP).
Hormonas adenohipofisarias
GH
Las células somatotropas son las más abundantes en la hipó-
fisis anterior, y la secreción de GH la primera que se afecta
y desaparece en caso de afectación de la hipófisis de forma
gradual. Esta situación se observa por ejemplo en hipopituita-
rismos progresivos por macroadenomas localmente invasores o
tras radioterapia hipotálamo-hipofisaria.
• GH-RH.
Principal hormona estimuladora de su síntesis.
• Somatostatina.
Principal hormona inhibidora.
Otros estímulos de secreción: hipoglucemia, estrés, sueño,
ejercicio.
Estímulos inhibitorios: hiperglucemia (por ello se utiliza la
sobrecarga oral de glucosa para confirmar una acromegalia).
Su liberación es pulsátil y estimulada por el estrés, permane-
ciendo la mayor parte del tiempo indetectable en plasma. Dada
su secreción pulsátil sus niveles al azar no suelen ser útiles en
el diagnóstico del déficit o exceso de GH.
• Acciones.
- Aumenta la síntesis hepática de somatomedina C o IGF-1,
principal responsable del crecimiento postnatal (el creci-
miento en periodos pre- y neonatal depende de la insulina
de manera predominante).
- Anabolizante (aumenta la síntesis protéica y el crecimiento
de los tejidos).
15
- Lipolítica (liberación de ácidos grasos de los adipocitos).
- Hiperglucemiante.
GHRH Somatostatina IGF-1
- Hipoglucemia - Hiperglucemia
- Ejercicio - Ácidos grasos
- Estrés - Corticoides crónicos
- Sueño
- Traumatismos
- Sepsis + GH -
Otros Otros
- Dopamina - ß-adrenérgicos
- α-adrenérgicos
- Estrógenos
- Glucagón
- Vasopresina
Figura 3. Regulación de la hormona de crecimiento.
Prolactina (PRL)
Es la única hormona en la que, en circunstancias normales,
predomina la inhibición de su síntesis (por la dopamina pro-
ducida a nivel hipotalámico, antiguamente denominada PIF)
sobre la estimulación (producida por TRH) (MIR). Por ello,
en caso de interrupción hipotálamo-hipofisaria, como ante la
sección del tallo hipofisario tras traumatismo craneoencefálico
moderado-severo, disminuye la secreción de todas las hormo-
nas hipofisarias, excepto de la prolactina, que aumenta al cesar
su inhibición hipotalámica.
Su secreción se estimula por:
• TRH, VIP y 5HT (serotonina).
• Succión del pezón (reflejo de Ferguson-Harris), relaciones
sexuales, sueño, estrés, embarazo y lactancia.
• Antagonistas de la dopamina (butirofenonas, domperidona,
sulpiride, metoclopramida), haloperidol, risperidona, opiá-
ceos, metildopa, reserpina, estrógenos (aumentan la síntesis
y liberación de prolactina pero impiden su acción periférica),
traumatismos en la pared torácica.
Su secreción se inhibe por: agonistas dopaminérgicos D2
(levodopa, bromocriptina, apomorfina).
• Acciones.
- Lactancia materna (induce y mantiene la producción de
leche).
Durante el embarazo aumentan los estrógenos y la PRL,
con lo que se desarrolla y se diferencia la glándula mama-
ria; en el parto disminuyen los estrógenos y sigue aumen-
tada la PRL, con lo que se produce la secreción de leche.
- Su aumento provoca inhibición de la GnRH, con hipogo-
nadismo hipogonadotropo y disminución del deseo sexual.
ACTH
Procede de la proopiomelanocortina (POMC), que por frag-
mentación origina ACTH, MSH y ß-endorfina.
Su secreción es pulsátil, siguiendo un ritmo circadiano: es
mayor a primera hora de la mañana (máximo a las 6.00 am) y
disminuye a lo largo del día, siendo indetectable por la tarde-
noche.
Se estimula por: CRH, hipoglucemia y estrés (incluyendo ciru-
gía o enfermedad), por ello no son válidos los niveles basales.
Se inhibe por: cortisol (feedback negativo).
 Manual AMIR · Endocrinología
• Acciones.
- Estimula la producción de cortisol por la corteza suprarre-
nal, interviniendo así en la respuesta neuroendocrina al
estrés.
Su acción es rápida y, minutos después de ser liberada, se
pueden detectar aumentos de la concentración de esteroi-
des en sangre venosa de las suprarrenales.
- Estimula la producción de andrógenos suprarrenales en la
capa reticular suprarrenal.
- Administrada de forma aguda, estimula en la corteza
suprarrenal la secreción de aldosterona (determinada prin-
cipalmente por la activación del eje renina-angiotensina-
aldosterona y de los niveles de potasio plasmático).
TSH o tirotropina
Su estructura es similar a FSH, LH y gonadotropina coriónica
(hCG) con las que tiene en común la subunidad α pero está
compuesta además de una subunidad ß característica.
Se estimula por la TRH y se inhibe por la concentración de T3 y
T4, mediante feedback negativo. También disminuyen su libe-
ración: somatostatina, dopamina y glucocorticoides.
• Acciones.
Estimula la síntesis de T4 y T3.
FSH y LH
Se estimulan mediante la GnRH y se inhiben por las hormonas
sexuales (feedback negativo), excepto en el momento de la
ovulación: el aumento de LH provoca un aumento de estró-
genos, que a su vez condiciona un pico de LH que causa la
ovulación (feedback positivo).
• Acciones.
Estimula la síntesis de hormonas sexuales:
- En la mujer:
La FSH regula el desarrollo del folículo ovárico y estimula la
secreción de estrógenos por el ovario mientras la LH inter-
viene en la ovulación y en el mantenimiento del cuerpo
lúteo.
- En el hombre:
La LH estimula la síntesis y secreción de testosterona en
las células de Leydig y la FSH estimula el desarrollo de los
túbulos seminíferos a la vez que regula la espermiogénesis.
Tests de exploración de la hipófisis anterior
Test de estimulación
• Para estimular GH.
- Hipoglucemia insulínica (patrón oro).
Déficit completo si GH <3 µg/l, déficit parcial si GH entre
3 y 10 µg/l, normal si GH >10 µg/l.
- Determinación seriada de GH en sueño o en ejercicio (estí-
mulos).
- Otros.
Test de glucagón, test combinado de GHRH-arginina, test
de clonidina.
• Para estimular ACTH.
- Hipoglucemia insulínica (patrón oro).
Se valora el estímulo de la ACTH y, por tanto, del cortisol.
- Test de CRH.
- Test de la metopirona (inhibidor de la 11-ß-hidroxilasa).
Al disminuir el cortisol, debe aumentar la ACTH.
• Para estimular FSH y LH.
- Test de GnRH.
Aumenta la FSH y la LH.
16
• Para estimular TSH.
- Test de TRH.
Aumenta la TSH y la PRL.
Si se desea valorar toda la adenohipófisis, se realiza el triple
estímulo hipofisario:
• Estímulo con TRH.
Respuesta de TSH y PRL.
• Estímulo con GnRH.
Respuesta de FSH y LH.
• Estímulo con insulina.
Respuesta de la GH, ACTH y cortisol.
Test de supresión
• Para inhibir GH.
- Test de supresión con glucosa oral.
En sujetos sanos, la GH disminuye por debajo de 1 µg/l
(0,4 µg/l con IRMA), mientras que en acromegalia no se
suprime.
• Para inhibir ACTH.
- Test de supresión con dexametasona.
Utilizado en el diagnóstico de síndrome de Cushing.
Hormonas de la neurohipófisis
La neurohipófisis libera dos hormonas: la oxitocina y la ADH
o vasopresina. Estas hormonas son sintetizadas en los núcleos
paraventricular y supraóptico del hipotálamo, desde aquí son
transportadas por vía axonal hasta la hipófisis posterior donde
se almacenan en las terminaciones nerviosas en forma de grá-
nulos. Ambas son nonapéptidos y únicamente se diferencian
en las posiciones 3 y 8.
Oxitocina
Es sintetizada en núcleo paraventricular del hipotálamo.
• Acciones.
- Eyección láctea al actuar sobre las células mioepiteliales.
- Contracción uterina.
Estímulos: relaciones sexuales y succión del pezón.
ADH
Es sintetizada en núcleos supraóptico y paraventricular del
hipotálamo.
• Acciones.
- Aumenta la reabsorción del agua libre a nivel renal al
actuar sobre los receptores V2 que se encuentran el tubo
contorneado distal y en conductos colectores, mantenien-
do así la osmolaridad plasmática.
- A dosis suprafisiológicas actúa sobre los receptores V1,
provocando vasoconstricción.
Se estimula por:
• Aumento de la osmolaridad plasmática (estímulo principal,
por activación de osmorreceptores hipotalámicos), dismi-
nución de la volemia o disminución de la presión arterial
(mediante activación de barorreceptores en los grandes
vasos).
• Fármacos.
Anticonvulsivantes (carbamacepina), clorpropamida, clofi-
brato, ciclofosfamida, vincristina, morfina.
 Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis

Se inhibe por:
Adenohipófisis Neurohipófisis
• Disminución de la osmolaridad plasmática (factor principal),
aumento de la volemia o aumento de la presión arterial.
• Alcohol, fenitoína, clonidina, clorpromacina.

2.2. Patología del hipotálamo

Etiología general de la patología hipotalámica

La causa más frecuente de patología hipotalámica son los
tumores hipotalámicos. LH
TSH
• Hemorragia intraventricular LPH
PR ADH
NEONATOS • Meningitis
• Traumatismos GH Oxitocina
FSH
• Tumores (glioma óptico, histiocitosis X) ACTH
• Hidrocefalia
1 MES A • Meningitis Figura 4. Adenohipófisis y neurohipófisis.
2 AÑOS • Trastornos congénitos (síndromes de Laurence-
Moon-Bield y de Prader-Willi)
2.3. Patología de la hipófisis anterior
• Tumores (craneofaringioma, glioma)
2 A 10 • Meningitis
AÑOS • Encefalitis (viral y desmielinizante) Hipopituitarismo
• Tumores (craneofaringioma) Se define como el déficit de una o de varias hormonas hipo-
• Traumatismos (fracturas de la base del cráneo) fisarias.
10 A 25 • Hemorragia subaracnoidea
AÑOS • Aneurisma vascular Etiología
• Enfermedades inflamatorias e infiltrativas
(tuberculosis, histiocitosis) • Tumores (causa más frecuente).
- En niños:
• Enfermedad de Wernicke Craneofaringioma (supraselar).
> DE 25
AÑOS • Tumores - En adultos:
Adenoma hipofisario (intraselar habitualmente).
- Metástasis de cualquier tumor (predilección por el tallo
El síndrome de Lawrence-Moon-Bield se caracteriza por la hipofisario), más frecuente en mama, pulmón, linfoma.
presencia de retraso mental, obesidad y degeneración retiniana
en la infancia (alrededor de los 30 años suelen quedar ciegos). • Alteraciones vasculares.
El síndrome de Prader-Willi cursa con hipogonadismo - Síndrome de Sheehan (necrosis hipofisaria posparto)
hipogonadotropo, obesidad, hipotonía muscular y retraso mental. (MIR).
- Necrosis isquémica hipofisaria (en diabetes).
- Vasculitis.
Tabla 1. Etiología de la patología hipotalámica. - Aneurisma de la arteria carótida interna intracraneal.
- Trombosis del seno cavernoso.
- Hemorragia subaracnoidea.
Clínica de la patología hipotalámica • Infecciones.
Meningitis, encefalitis, abscesos, etc.
• Alteraciones sexuales. • Granulomas.
Como hipogonadismo hipogonadotropo o pubertad precoz. Tuberculosis, histiocitosis, sarcoidosis.
La clínica más frecuente es alteración en el inicio, progresión
o finalización de la pubertad. • Yatrógena.
• Diabetes insípida (por falta de secreción de ADH). - Cirugía de hipotálamo-hipófisis.
• Afectación neurológica. - Radioterapia sobre hipófisis o nasofaringe.
Convulsiones, cefalea, hidrocefalia obstructiva, alteraciones • Síndrome de silla turca vacía.
campimétricas (secundarias a compresión tumoral). • Otras causas.
• Otros. - Malformaciones o traumatismos craneofaciales.
Trastornos psíquicos, obesidad (multifactorial, exceso apetito - Hemocromatosis por depósito de hierro en células gona-
y déficit de hormona de crecimiento), somnolencia diurna, dotropas (provoca hipogonadismo aislado) (MIR).
síndrome de apnea obstructiva del sueño, termodisregula- - Anorexia nerviosa (MIR 12, 133) con hipopituitarismo
ción, alteraciones esfinterianas, dishidrosis. Polidipsia prima- “funcional”.
ria (por daño directo del centro de la sed hipotalámico). - Hipofisitis autoinmune o linfocítica.
• Incremento de la mortalidad secundario a patología respi- Más frecuente en mujeres posparto, se asocia a otras
ratoria, cardiovascular (muy relacionada con la obesidad) y enfermedades autoinmunes. En la RM muestra una imagen
trombótica. con aumento del volumen hipofisario de manera difusa y

17
 Manual AMIR · Endocrinología
ensanchamiento del tallo hipofisario. Puede debutar por
tanto como diabetes insípida de origen central, a menudo
asociado a otros datos de hipopituitarismo (típico el déficit
de ACTH), y cefalea por aumento del volumen intraselar.
- Síndrome de Kallman-Morsier (MIR).
Trastorno que afecta fundamentalmente a varones, con
hipogonadismo hipogonadotropo provocado por el déficit
aislado de gonadotropinas por defecto en su síntesis o
liberación de GnRH con anosmia o hiposmia, criptorquidia
y malformaciones renales, sin ginecomastia.
Clínica
• Alteraciones visuales (MIR 11, 76).
Alteración en la percepción de los colores (lo más precoz),
afectación del quiasma óptico (cuadrantanopsia bitemporal
superior seguida de hemianopsia bitemporal).
• Alteraciones hormonales.
El orden habitual de aparición de déficits hormonales depen-
de del tiempo de instauración del proceso. En casos de lesión
aguda: ACTH, seguido de LH y FSH, seguido de TSH (excepto
en el síndrome de Sheehan, donde la primera en afectarse
es la PRL pues las células lactotropas de la hipófisis están
aumentadas). En casos de lesión progresiva: GH, seguida de
FSH y LH, seguida de TSH, seguida de ACTH. La clínica de
los déficits hormonales se explica de forma detallada en los
capítulos correspondientes; en resumen:
- Déficit de GH (MIR).
En adultos: atrofia cutánea, disminución de la densidad
ósea, aumento de la grasa abdominal y pérdida de la masa
magra; aumento del riesgo cardiovascular, disminución
de la calidad de vida y disminución de la capacidad de
ejercicio. En niños: retraso del crecimiento, con edad ósea
inferior a la edad cronológica, retraso puberal, micropene
e hipoglucemia. En diabéticos: disminución de los requeri-
mientos de insulina.
- Déficit de FSH y LH.
En mujeres premenopáusicas (hipofunción ovárica y dismi-
nución de estrógenos): oligoamenorrea e infertilidad. En
mujeres posmenopáusicas: clínica inaparente. En varones
(hipofunción testicular y disminución del tamaño testicu-
lar): impotencia, atrofia testicular, infertilidad, regresión
de los caracteres sexuales secundarios. En ambos sexos:
disminución de la libido, disminución del vello axilar y
pubiano, disminución densidad mineral ósea.
- Déficit de TSH.
Hipotiroidismo sin bocio y clínicamente menos florido que
el hipotiroidismo primario.
- Déficit de ACTH.
Insuficiencia suprarrenal sin hiperpigmentación, hiperpo-
tasemia ni alteraciones del pH. Clínica: fatiga, astenia,
letargia, pérdida de peso, tendencia a la hipoglucemia,
anorexia, náuseas, vómitos y posible hipotensión ortostá-
tica; anemia normocrómica normocítica, hiponatremia y
eosinofilia. La tiroxina aumenta las necesidades de corti-
coides y puede llevar a la aparición de crisis suprarrenal en
pacientes con hipopituitarismo, por lo que la reposición de
glucocorticoides siempre debe preceder a la de levotiroxi-
na en el hipopituitarismo (MIR).
- Prolactina.
Su déficit es poco habitual y carente de expresividad
clínica, excepto en el posparto, donde existe una imposi-
bilidad para la lactancia (primer síntoma del síndrome de
Sheehan). En la mayoría de casos (alteración del tallo hipo-
fisario, p. ej., por tumor hipofisario), el hipopituitarismo
cursa con hiperprolactinemia, produciendo amenorrea,
galactorrea, disminución de la libido e impotencia.
18
- ADH y oxitocina.
Su déficit es excepcional en las enfermedades hipofisarias,
a diferencia de las enfermedades hipotalámicas donde
suele aparecer diabetes insípida, a veces como síntoma
de presentación.
Diagnóstico
• Determinación de los valores basales de hormonas: FSH,
LH, estradiol y testosterona, TSH, T3 libre y T4 libre.
El cortisol basal sólo es útil en sospechas de déficit (insu-
ficiencia suprarrenal), pero no de exceso de producción
(síndrome de Cushing) dado que es una hormona que se
influye por el estrés.
• Determinación hormonal tras pruebas de estímulo de
la función hipofisaria (se estudia en el tema 2.1.
Introducción. Apartado Tests de exploración de la
hipófisis anterior.).
En el diagnóstico del déficit de GH la GH basal carece de
utilidad por tener una secreción pulsátil. En cambio, la secre-
ción de IGF-1 y de su proteína transportadora, la IGFBP 3,
son estables a lo largo del día.
El gold standard para la valoración de un posible déficit de
GH es la realización de pruebas de estímulo (hipoglucemia
insulinica). Habitualmente se requieren dos pruebas de estí-
mulo para el diagnóstico. En pacientes con alteraciones del
sistema nervioso central conocidas o que presentan otros
déficit hormonales hipofisarios un solo test sería suficiente
para hacer el diagnóstico.
En el síndrome de Laron, donde existe resistencia a la acción
de la GH, se observan niveles elevados de GH y disminuidos de
IGF-1. El tratamiento en este síndrome no se realiza con GH,
sino con IGF-1 recombinante.
Tratamiento (MIR)
• Etiológico.
En caso de tumor, cirugía transesfenoidal o radiote-
rapia, si es inoperable. Los prolactinomas tienen un
tratamiento de elección médico (agonistas dopami-
nérgicos).
• Sustitución de las hormonas afectas.
Por orden de administración:
1. Glucocorticoides.
Es muy importante que sea lo primero en administrarse
para evitar una crisis suprarrenal. No es necesario el
tratamiento sustitutivo mineralcorticoide, pues no se
afecta la secreción de aldosterona.
2. Levotiroxina.
3. Sustitución gonadal (MIR 16, 85; MIR 15, 90).
• Varón que no desea ser fértil:
Enantato de testosterona.
• Mujer posmenopáusica:
No se sustituye.
• Mujer premenopáusica que no desea fertilidad:
Estrógenos y progesterona.
• Mujer o varón que desean fertilidad:
GnRH o FSH y LH dependiendo del nivel de la lesión.
Si un varón tiene deseo genésico, debe estimularse la
espermatogénesis testicular. La opción más empleada
habitualmente son las gonadotropinas (LH y FSH). Una
alternativa más costosa, incómoda y de menor expe-
riencia acumulada es la GnRH en pulsos administrada
con bomba de infusión, que habitualmente se conside-
ra de segunda línea.
 Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis

4. Sustitución con GH en caso de estar indicado. • Apoplejía hipofisaria.

En el niño su sustitución se antepone a la de las hormo- Sangrado agudo del adenoma que provoca la aparición
nas sexuales. brusca de cefalea, vómitos, alteraciones visuales, hipopitui-
5. Otros. tarismo (siendo lo más grave la hipotensión por déficit de
Desmopresina (DDAVP) si diabetes insípida. El déficit de ACTH e insuficiencia suprarrenal secundaria) y disminución
prolactina no se trata. del nivel de conciencia (MI). Los factores predisponentes son
presencia de adenoma previamente conocido, HTA, emba-
(Ver tabla 2) razo, puerperio, shock, drepanocitosis. Existe tendencia a
la hipoglucemia e hipotensión por déficit glucocorticoideo
agudo. El tratamiento son glucocorticoides a dosis elevadas
Adenomas hipofisarios y sueroterapia intravenosa (MIR 11, 70), así como cirugía de
descompresión urgente cuando existan alteraciones visuales
Representan el 10% de las neoplasias intracraneales. La mayo-
por compresión de la vía óptica, nervios oculomotores (en
ría son benignas y de crecimiento lento.
sangrados intracavernosos) o edema de papila (MIR 14, 98).

Clasificación
Según el tamaño se clasifican en microadenomas (<1 cm) y
macroadenomas (>1 cm). Según la producción hormonal se
clasifican en:
• Productores de PRL (los más frecuentes):
Prolactinomas.
• Productores de GH (acromegalia).
Con frecuencia producen también PRL.
• Productores de ACTH (enfermedad de Cushing).
• Productores de FSH/LH (muy poco frecuentes).
• Productores de TSH (muy poco frecuentes).
• Adenomas no funcionantes.
A veces producen fracciones de hormonas, como la subu-
nidad alfa. En algunas series son tan frecuentes como los
prolactinomas y en algunas incluso más prevalentes.
Clínica
• Derivada de la producción hormonal.
Producción de hormonas por el tumor y/o aumento de PRL
por compresión del tallo.
• Derivada del efecto local.
Cefalea (frecuente en tumores voluminosos) y alteraciones
visuales. El defecto campimétrico más frecuente es la hemia-
nopsia bitemporal; si se extiende lateralmente puede invadir
los senos cavernosos provocando parálisis oculomotoras, la
más frecuente la del III par craneal.
Diagnóstico
• Estudio hormonal (con valores basales de hormonas y, si
procede, tras estímulo).
• Estudio oftalmológico con realización de campimetría visual
y tomografía de coherencia óptica (OCT) en caso de afecta-
ción de los campos visuales. Esta última técnica ayuda a pre-
decir la recuperación de la visión tras la cirugía del adenoma
hipofisario.
• Estudios de imagen.
Se emplean fundamentalmente RM (elección) y TC. RM con
contraste (gadolinio): la hipófisis se encuentra fuera de la
barrera hematoencefálica, por lo que la administración de
contraste produce realce que es útil para demostrar invasión
de senos cavernosos en un macroadenoma y localizar micro-
adenomas no visibles en los cortes sin contraste (como en la
enfermedad de Cushing). La TC es útil para valorar calcifi-
caciones (típico de craneofaringiomas) o demostrar erosión
ósea (tumores localmente agresivos). La Rx de cráneo puede
revelar aumento de tamaño de la silla turca (MIR 12, 19).
(Ver figura 5 en la página siguiente)

EJE HORMONAL TEST DE ELECCIÓN TEST ALTERNATIVOS TRATAMIENTO

Test ACTH (no discrimina
origen secundario/primario) Hidrocortisona
ACTH /cortisol Hipoglucemia insulínica Es el primer déficit a corregir
Cortisol basal (<3,5 indica
insuficiencia suprarrenal) (MIR)

Levotiroxina
Determinación basal T4l y
TSH/tiroxina Test TRH Siempre tras haber
TSH suprimidas
iniciado corticoides (MIR)

Test GnRH Deseo genésico: LH/FSH

Si existe menstruación o niveles Test de estimulación
LH-FSH/hormonas sexuales No deseo genésico:
normales de testosterona, se con clomifeno
estrógenos/ progestágenos
descarta sin más pruebas

GH Hipoglucemia insulínica Determinación basal IGF-1 GH recombinante o no sustituir

PRL Determinación basal PRL Test TRH o metoclopramida No es necesario

Tabla 2. Diagnóstico y tratamiento del hipopituitarismo.

19
 Manual AMIR · Endocrinología

La técnica más empleada en la actualidad es la radioterapia

A esterotáxica fraccionada (RTEF) y permite una menor afecta-
ción del tejido sano adyacente.
Otra técnica posible es la radiocirugía que consiste en aplicar
una dosis única elevada de irradiación sobre la lesión (sólo
se puede utilizar si la lesión es <3 cm y se encuentra a >3-5
mm del quiasma óptico). En la RTEF no existe limitación en
cuanto a cercanía al quiasma y se puede utilizar para lesiones
<6 cm.
La complicación más frecuente derivada de esta técnica es el
hipopituitarismo que puede aparecer incluso más de 10 años
después de haberse administrado. Es necesario por tanto un
seguimiento prolongado de estos pacientes. Otras complica-
ciones: alteración del nervio óptico, alteraciones cognitivas,
aumento de riego de segundas neoplasias (especialmente
de meningioma) y posiblemente incremento de riesgo de
enfermedad cerebrovascular.

Síndrome de la silla turca vacía

B
Es una herniación de la cisterna subaracnoidea en la silla turca.

Etiología
• Idiopática o primaria (lo más frecuente, no existe evidencia
de tumor preexistente).
Es más frecuente en mujeres obesas con hipertensión arterial.
• Secundaria a patología hipofisaria (cirugía o radioterapia
hipofisarias, síndrome de Sheehan).

Clínica
• Lo más frecuente es que sea asintomática.
• Cefalea (síntoma más frecuente), alteraciones visuales por
arrastre del quiasma, rinolicuorrea (poco frecuente).
• Déficit de cualquier hormona hipofisaria.
En ocasiones, puede aparecer hiperprolactinemia.

Diagnóstico
• Estudios hormonales hipofisarios.
• RNM hipofisaria.
Diagnóstico definitivo.

Tratamiento
• Si asintomática:
Figura 5. A. Radiografía de cráneo de un paciente con adenoma hipofisario (nóte- No precisa tratamiento.
se el ensanchamiento de la silla turca). B. Imagen de RM de adenoma hipofisario. • Si alteraciones visuales o rinorrea de LCR:
Cirugía.
Tratamiento
• Observación. Acromegalia
En microadenomas no secretores, se realiza seguimiento con Etiología
RM seriadas. No suelen tener tendencia al crecimiento.
• Cirugía transesfenoidal, excepto en el prolactinoma (trata- • Aumento de GH hipofisaria (90%), por:
miento con agonistas dopaminérgicos). - Adenoma hipofisario (lo más frecuente).
Efectos secundarios: hipopituitarismo, diabetes insípida, fís- Suelen ser macroadenomas. Los niveles de GH se correla-
tula de líquido cefalorraquídeo (rinorrea continua), pérdida cionan con el tamaño del tumor. Pueden formar parte de
de visión, parálisis del III par craneal, recidiva. Todos estos un síndrome MEN-1 (MIR).
efectos secundarios y complicaciones son más frecuentes en - Raro.
el tratamiento de los macroadenomas. Hiperplasia de células somatotropas, carcinoma hipofisario.
• Radioterapia. • Otras causas (muy poco frecuentes).
Si recidiva, paciente inoperable y como coadyuvante a ciru- Aumento de GH extrahipofisario, aumento de GH-RH de
gía y tratamiento médico. El objetivo de la radioterapia es origen hipotalámico o extrahipotalámico.
impedir el crecimiento del resto tumoral y controlar la secre-
ción hormonal.

20
 Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis

Fisiopatología Diagnóstico
Persiste el ritmo pulsátil de la GH, aunque con un patrón anor- La GH basal no es válida para el diagnóstico, por tener una
mal (se pierde el pico del sueño). Entre picos, la GH no suele secreción pulsátil.
descender a valores normales. Pueden secretar también PRL. • IGF-1 elevada para el sexo y la edad del paciente (prueba de
screening).
Clínica • Ausencia de supresión de GH 2 horas tras la sobrecarga oral
de glucosa (75 g de glucosa). (Es la prueba más específica
• Crecimiento de partes acras (manos, pies, prognatismo con
para el diagnóstico de acromegalia). En acromegalia: GH >1
maloclusión dentaria) y aumento de partes blandas (macro-
ng/ml RIA, con IRMA >0,3 ng/ml.
glosia, bocio, cardiomegalia, visceromegalia).
• RM hipotalamo-hipofisaria con gadolinio.
• HTA, sudoración, cefalea, síndrome de apnea del sueño
• Campimetría visual.
(SAOS), artropatía, neuropatía periférica (síndrome del túnel
carpiano). IGF-1
• Galactorrea, alteraciones menstruales, disminución de la
libido e impotencia si coexiste hipersecreción de prolactina.
• Manifestaciones cardiovasculares, con aumento de la morta- Normal Elevada
lidad cardiovascular (MIR 08, 72).
• Diabetes mellitus tipo 2 o intolerancia hidrocarbonada. Descarta acromegalia SOG
• Aumenta la incidencia de cáncer de colon (MIR 17, 90).
Se debe realizar colonoscopia al diagnóstico.
GH suprime Inadecuada
• Alteración de los campos visuales. adecuadamente supresión GH

RMN hipofisaria

Adenoma hipofisario Normal

Defectos campimétricos

Prognatismo Determinar GHRH

Macroglosia Buscar causas
SAOS extrahipofisarias

Figura 7. Algoritmo diagnóstico de la acromegalia.

HTA y aumento de
mortalidad cardiovascular
Diabetes mellitus
Túnel del carpo
Riesgo de cáncer de colon
Impotencia
Galactorrea
Figura 6. Manifestaciones clínicas de la acromegalia.
Analítica
• Hiperfosfatemia e hipercalciuria sin hipercalcemia.
• Insulinresistencia, con hiperglucemia e hiperinsulinismo.
Tratamiento
La primera opción terapéutica es la cirugía, y en recientes
algoritmos terapéuticos el tratamiento farmacológico se sitúa
en segunda línea, en detrimento de la radioterapia.
• Quirúrgico (de elección).
Cirugía transesfenoidal. Efectos secundarios: recidiva e hipo-
pituitarismo (son más frecuentes en un macroadenoma).
• Tratamiento médico.
- Análogos de somatostatina.
Indicados precirugía, en recidiva tras cirugía o radioterapia,
en enfermos inoperables o que rechacen la cirugía: octreó-
tido o lanreótido.
Los efectos secundarios más frecuentes de estos fármacos
son las molestias gastrointestinales, y existe un mayor riesgo
para desarrollar a largo plazo colelitiasis y diabetes mellitus.
- Pegvisomant (GH modificada que actúa como antagonista
del receptor).
Los niveles de GH no disminuyen pero sí los de IGF-1.
- Agonistas dopaminérgicos.
Como coadyuvantes a los análogos de somatostatina (no
muy eficaces). Se utilizan porque en acromegálicos la bro-
mocriptina inhibe la producción de GH.
• Radioterapia.
En casos de recidiva, persistencia de enfermedad tras la ciru-
gía transesfenoidal o rechazo de la cirugía por el paciente.
Contraindicada cuando existen trastornos visuales (produce
edema cerebral y lesiones de la vía óptica irreversibles).
• Criterios de curación.
IGF-1 en los límites normales para edad y sexo del paciente y
GH tras SOG <1 ng/ml por RIA. El objetivo del tratamiento es
normalizar la esperanza de vida y mejorar la calidad de vida.

21
 Manual AMIR · Endocrinología
Recuerda...
En acromegálico no hay hipercalcemia sino hipercalciuria. Cuando
se presenta hipercalcemia hay que sospechar que ésta se deba a
un hiperparatiroidismo primario, en el contexto de un MEN 1.
Hiperprolactinemia
Es la patología hipofisaria más frecuente. Es más frecuente en
mujeres.
Se define como la detección de cifras de PRL >25 µg/l, reali-
zando en condiciones basales (reposo y sin estrés) la media de
varias determinaciones.
Etiología (MIR 13, 62; MIR)
• Fisiológica.
- Embarazo (segunda causa más frecuente de hiperprolacti-
nemia y primera causa de hiperprolactinemia fisiológica) y
lactancia.
- Sueño.
- Estrés.
- Relaciones sexuales, estimulación del pezón.
• Fármacos.
Causa más frecuente de hiperprolactinemia.
- Antagonistas de receptores dopaminérgicos.
• Metoclopropamida, sulpiride, domperidona.
• Fenotiacina (clorpromacina).
• Butirofenonas.
- Otros.
Estrógenos (anticonceptivos), benzodiacepinas, opiáceos,
cimetidina, antidepresivos tricíclicos, ISRS, otros (verapa-
mil, acetato de ciproterona, reserpina, alfa-metildopa).
• Lesiones en región hipotalamohipofisaria.
- Hipotálamo.
Cualquier lesión hipotalámica puede producir hiperprolac-
tinemia por descenso de la dopamina hipotalámica y cese
de la inhibición de PRL.
- Lesiones hipofisarias.
• Prolactinoma.
• Tumores mixtos (secretores de prolactina y otras hor-
monas).
• Tumores que comprimen el tallo hipofisario.
• Síndrome de la silla turca vacía, por compresión del tallo
hipofisario.
• Hipofisitis linfocitaria.
Otras causas
• Hipotiroidismo primario.
El aumento de TRH estimula la producción de PRL.
• Aumento de estrógenos.
Cirrosis, poliquistosis ovárica, tumores ováricos.
• Insuficiencia renal crónica e insuficiencia hepática.
• Lesiones de la pared torácica.
Herpes zóster, quemaduras y traumatismos torácicos.
• Producción ectópica por tumores neuroendocrinos (microcí-
tico de pulmón, etc.).
Hiperprolactinemia idiopática
¿Qué hacer ante el hallazgo de hiperprolactinemia?
1. Confirmar mediante extracción adecuada (sin estrés y
media de tres determinaciones).
2. Descartar causas fisiológicas (embarazo) e ingesta de fár-
macos que aumentan la PRL.
22
3. Descartar hipotiroidismo, hepatopatía, nefropatía, lesiones
torácicas.
4. Descartar prolactinoma (mediante RM hipotalamohipofisaria).
Prolactinoma
Es el adenoma hipofisario más frecuente (MIR). Los micro-
prolactinomas son más frecuentes y predominan en mujeres
(20:1); los macroprolactinomas son más raros e igual de frecuen-
tes en ambos sexos (1:1). Los prolactinomas tienden a ser de
mayor tamaño en los hombres por el retraso diagnóstico debi-
do a que los síntomas de hipogonadismo son menos evidentes.
Clínica
• En mujeres suelen ser microadenomas.
- Galactorrea.
- Hipogonadismo hipogonadotropo, por inhibición de la
secreción de GnRH (MIR).
Clínica: Infertilidad, oligoamenorrea, disminución de la
libido, fatiga, osteoporosis.
- Poco frecuente es la clínica por compresión.
Cefalea, alteraciones visuales (MIR 12, 20; MIR 08, 63),
hipopituitarismo.
- Los macroprolactinomas pueden aumentar durante el
embarazo y, por tanto, las complicaciones de este creci-
miento dan con mayor frecuencia clínica.
• En varones suelen ser macroadenomas.
- Clínica por compresión.
Cefalea, alteraciones visuales e hipopituitarismo.
- Hipogonadismo hipogonadotrópico.
Impotencia, disminución de la libido, infertilidad.
- Galactorrea y ginecomastia.
Muy poco frecuentes en varones.
Diagnóstico
• Determinación de prolactina.
Siempre en condiciones adecuadas y tras descartar otras
causas de hiperprolactinemia.
- Valores de 25 a 100 µg/l sugieren macroadenoma no fun-
cionante, comorbilidades o fármacos.
- Valores >100 μg/l son típicos de prolactinoma, si >200 es
excepcional que no se deba a prolactinoma. Existe correla-
ción entre los niveles de PRL y el tamaño del prolactinoma.
• Estudios de imagen.
RM hipotalamohipofisaria con contraste (gadolinio).
(Ver figura 8 en la página siguiente)
Tratamiento
Indicaciones de tratamiento (MIR 16, 86; MIR 10, 73; MIR
08, 73)
• Macroprolactinomas.
Siempre deben tratarse.
• Microprolactinomas.
Con síntomas molestos, o alto riesgo de osteoporosis, o
mujeres asintomáticas con deseo gestacional. Si no se trata,
se realizará un control periódico de los niveles de PRL.
Tipo de tratamiento
• Tratamiento médico con agonistas dopaminérgicos.
Es el tratamiento de elección tanto en micro como en macro-
prolactinomas (MIR). Reducen los niveles de PRL y el tamaño
tumoral (en algunos casos incluso desaparece). Clásicamente
se ha utilizado la bromocriptina. Nuevos fármacos como
 Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis

agonistas dopaminérgicos y monitorizar con campimetría

A óptica. Está aceptado igualmente mantener el tratamiento
con bromocriptina (de elección en el embarazo).
• Macroprolactinoma.
Para la mayoría de pacientes: mantener el tratamiento con
bromocriptina.

Ginecomastia
El prolactinoma es una causa infrecuente de ginecomastia.
• Ginecomastia fisiológica.
Recién nacido, adolescente, anciano.
• Ginecomastia patológica.
- Déficit de producción o acción de la testosterona.
Hipogonadismo (síndrome de Klinefelter...), hiperprolacti-
nemia, insuficiencia renal.
- Aumento de la producción de estrógenos.
B Tumores testiculares productores de estrógenos, tumores
productores de hCG (pulmón), hepatopatía, malnutrición,
hipertiroidismo, enfermedad suprarrenal.
- Fármacos.
Estrógenos, antiandrógenos, cimetidina, omeprazol, IECA,
antagonistas del calcio, opiáceos, anabolizantes esteroi-
deos, ketoconazol, espironolactona, metronidazol.
- Idiopática.

Recuerda...
Una ginecomastia brusca en un hombre hace pensar en un
tumor testicular productor de:
ß-hCG (lo más frecuente) = Seminoma
Estrógenos (derivado de células de Sertoli o Leydig)

Figura 8. Prolactinoma (flechas). A. RM potenciada en T1 que muestra un ade-

noma hipofisario que ocupa la silla turca. B. El mismo paciente tras 2 meses de Otros adenomas hipofisarios
tratamiento con cabergolina (obsérvese la significativa reducción del tamaño
tumoral). Tomada de DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán. Adenoma productor de ACTH
Es la enfermedad de Cushing (se estudia en el tema 4.1.
cabergolina o quinagolida han mostrado eficacia similar Síndrome de Cushing). Los niveles de ACTH son normales o
con menos efectos secundarios y son una alternativa en están ligeramente aumentados.
pacientes que no responden al tratamiento con bromocripti-
na. Los efectos secundarios más frecuentes son las náuseas, Adenoma productor de TSH
vómitos e hipotensión ortostática.
Valores elevados o inapropiadamente normales de TSH junto
La cabergolina a altas dosis, como las utilizadas en la enfer-
con niveles de T4 elevados. Debe realizarse el diagnóstico dife-
medad de Parkinson, podría relacionarse con el desarrollo
rencial con la resistencia a las hormonas tiroideas utilizando la
de enfermedad valvular cardiaca. No obstante, no exis-
RM hipotalamohipofisaria (suelen ser macroadenomas visibles
ten datos concluyentes a dosis bajas del fármaco, como las
en la RM), el cociente subunidad α/TSH (>1 en el adenoma
utilizadas en el tratamiento de los prolactinomas. Se debe
por la excesiva liberación de subunidad α), y el test de TRH (no
realizar ecocardiograma previo al inicio del tratamiento y de
provoca aumento de TSH en el adenoma y sí en la resistencia)
control.
(MIR). Clínicamente se manifiesta con hipertiroidismo y bocio
• Cirugía transesfenoidal.
difuso junto con los síntomas locales derivados del tamaño
Indicada en caso de fracaso o intolerancia al tratamiento
tumoral.
médico y ante la presencia de síntomas visuales graves que
no responden al tratamiento médico. La cirugía tiene un
bajo índice de curaciones, por lo que tras la misma suele ser Adenoma productor de gonadotropinas
necesario el tratamiento con agonistas dopaminérgicos. Segregan fundamentalmente FSH y subunidad α, siendo rara la
• Radioterapia. hipersecreción de LH aislada. Suelen ser macroadenomas que
Se reserva para prolactinomas que recidivan tras la cirugía y se diagnostican por síntomas compresivos.
no responden a tratamiento médico.

Prolactinoma y embarazo 2.4. Patología de la neurohipófisis

Se debe de individualizar cada caso.
• Microprolactinoma. La ADH o vasopresina se encarga de la concentración de la
Para la mayoría de pacientes: suspender el tratamiento con orina a nivel renal al actuar sobre los receptores situados en el

23
 Manual AMIR · Endocrinología

túbulo contorneado distal y túbulos colectores (receptores V2), - En la polidipsia primaria (potomanía):
manteniendo así la osmolaridad plasmática. Se concentra ligeramente la orina tras la deshidratación,
pero sube por encima de la plasmática. En estos casos,
hay que prolongar más tiempo la prueba pues la respuesta
Diabetes insípida neurogénica o central puede tardar varias horas en aparecer. El aumento en la
Consiste en la falta de secreción de ADH por la neurohipófisis. concentración urinaria tras el aporte de desmopresina es
menor del 9%.
- En la diabetes insípida central (MIR 15, 91):
Etiología La osmolalidad urinaria no aumenta por encima de la
• Primaria. osmolalidad del plasma en respuesta a la deshidratación,
- Idiopática (causa más frecuente). pero al administrar desmopresina la osmolalidad urinaria
Estos pacientes deben ser seguidos en el futuro con RM aumenta más de un 9% (generalmente >50% si es com-
periódica dado el riesgo significativo de aparición de patolo- pleta y entre el 9% y el 50% si es incompleta).
gía hipotalámica estructural no identificable al diagnóstico. - En la diabetes insípida nefrógena:
- Hereditaria. La osmolalidad urinaria no aumenta por encima de la
• Autosómica dominante. osmolalidad plasmática tras la deshidratación y tampoco
• Recesiva ligada a X. tras la administración de desmopresina.
• Autosómica recesiva.
En el síndrome DIDMOAD o síndrome de Wolfram, que
asocia: diabetes insípida neurogénica, diabetes mellitus TRAS TRAS
tipo 1, atrofia óptica, sordera neurosensorial y dilatación RESTRICCIÓN HÍDRICA ADMINISTRAR ADH
de vías urinarias.
INDIVIDUOS Osmu >Osmp Aumento Osmu <9%
• Secundaria. SANOS
- A patología hipotalámica.
Tumores o granulomas hipotalámicos (metástasis, sar- POLIDIPSIA Osmu >Osmp Aumento Osmu <9%
coidosis, enfermedad de Hans-Schüller-Christian: tríada PRIMARIA
de diabetes insípida, exoftalmos y lesiones óseas), cirugía
hipotalamohipofisaria (puede ser transitoria o permanen-
D.I.
CENTRAL Osmu <Osmp Aumento Osmu >50%
te), traumatismos craneales.
COMPLETA
- A fármacos.
Clorpromacina, fenitoína, alcohol. D.I.
CENTRAL Osmu <Osmp Aumento Osmu 9-50%
Clínica PARCIAL
Los síntomas se presentan de modo brusco, apareciendo poliu- D.I. NEFRO-
ria, nicturia y polidipsia. En los niños puede manifestarse como Osmu <Osmp NO aumento Osmu
GÉNICA
enuresis nocturna.
Existe una variante de diabetes insípida adípsica (falta de un
correcto mecanismo de la sed ante elevaciones de la osmola- Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre: DIC, DIN y polidipsia primaria.
ridad plasmática) por patología hipotalámica anterior (p. ej.,
neurosarcoidosis con invasión de las neuronas responsables del
Tratamiento
centro de la sed), que predispone a hipernatremia y deshidra-
tación muy importante. • Desmopresina (vía intranasal, s.c, i.v. u oral).
De elección
• Otros tratamientos menos eficaces que pueden emplearse
Diagnóstico en el tratamiento de la diabetes insípida central parcial son:
• Disminución de la osmolaridad urinaria (<300 mOsm/kg) y clorpropamida, carbamacepina y clofibrato.
de la densidad urinaria (<1010).
• Aumento de la osmolaridad plasmática (>290 mOsm/kg)
(MIR 16, 109).
• Prueba de la sed o prueba de la deshidratación (MIR) o
test de Miller.
Recuerda...
Se realiza en caso de duda. No es necesario realizarlo cuando
el paciente presenta signos de deshidratación, la Osmp >295 Por orden de frecuencia las causas de DIC son las siguientes:
mOsm/kg o la concentración de Na+ >145 mEq/l (MIR 18, 1.ª Idiopática
92). Valora la capacidad renal de excreción de orina hiper- 2.ª Traumatismo craneoencefálico
tónica ante la restricción de agua. Tras suspender la ingesta 3.ª Tumores cerebrales
líquida, se determina la osmolalidad urinaria (Osmu) y la 4.ª Cirugía hipotalámica o hipofisaria
osmolalidad plasmática (Osmp) y posteriormente se adminis-
tra desmopresina (análogo de la vasopresina) y se vuelven a La clínica típica con la que hay que relacionar la DI es con la
determinar. de una persona joven que de manera brusca comienza a beber
- En los sujetos con función hipofisaria normal: grandes cantidades de agua.
Tras la deshidratación, la osmolalidad urinaria es de dos a
cuatro veces mayor que la del plasma y no se eleva más El craneofaringioma es un tumor supraselar que se relaciona con:
de un 9% tras la inyección de desmopresina (la secreción déficit de GH, DIC y calcificaciones supraselares en paréntesis.
ya es máxima previa a la inyección).

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 Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis
Diabetes insípida nefrogénica
Falta de respuesta renal completa o parcial a la ADH.
Etiología
Las formas secundarias son más frecuentes que las primarias.
• Primaria.
- Recesiva ligada al cromosoma X que afecta al gen del
receptor V2 de la ADH.
• Secundaria.
- Patologías renales.
Nefropatías crónicas glomerulotubulares, poliquistosis
renal, tras uropatías obstructivas (tarda en recuperarse 1-2
meses).
- Hipercalcemia, hipopotasemia (insensibilidad de ADH en el
túbulo).
- Fármacos.
Litio, demeclociclina (tipo de tetraciclina).
Tratamiento
1. Corrección de las alteraciones metabólicas (calcio, potasio).
2. Restricción de sal.
3. Hidroclorotiazida (diuréticos tiazídicos).
4. Como coadyuvante: indometacina.
Secreción inadecuada de ADH (SIADH) (MIR 11, 228; MIR)
Se produce por una secreción inapropiadamente alta en rela-
ción con la osmolaridad plasmática. Constituye la causa más
frecuente de hiponatremia normovolémica.
Etiología
Las causas más frecuentes de SIADH son las enfermedades
pulmonares, neurológicas y los fármacos.
(Ver tabla 4 en la página siguiente)
Patogenia
La hormona antidiurética es responsable de la regulación de la
osmolaridad plasmática mediante el control de la eliminación
de agua libre por el riñón. El principal estímulo de la ADH es la
deshidratación (la hiperosmolaridad plasmática es el estímulo
más frecuente y más sensible; la hipovolemia es otro estímulo
menos frecuente pero más potente); la secreción de ADH
aumenta la reabsorción renal de agua y corrige el déficit. El
exceso de ADH en ausencia de un estímulo fisiológico pro-
duce retención de agua libre, y por tanto dilución del sodio
plasmático y concentración del sodio urinario: hiponatremia y
natriuresis.
El mecanismo de escape de la “antidiuresis” es un mecanismo
protector contra el exceso de retención de agua e hiponatre-
mia severa en casos de exposición prolongada a ADH. Debido
a este fenómeno, no aparecen edemas en el SIADH, pues el
líquido extracelular se encuentra prácticamente normal.
Clínica
Son los síntomas propios de la hiponatremia, que dependen
de las cifras de sodio plasmático y de la velocidad de instaura-
ción de la misma (en la hiponatremia crónica la clínica es poco
llamativa).
• Asintomáticos.
Generalmente hiponatremias leves y de larga evolución.
25
TUMORES (PRODUCCIÓN ECTÓPICA)
Carcinoma de pulmón (sobre todo microcítico), el más frecuente
Otros: cáncer de cabeza y cuello, neuroendocrinos extrapulmonares…
PATOLOGÍA PULMONAR BENIGNA (SÍNTESIS LOCAL)
Neumonías (sobre todo atípicas), tuberculosis, asma, abscesos,
empiemas, neumotórax, insuficiencia respiratoria…
PRODUCCIÓN EN SNC (ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS)
Traumatismos, tumores
Alt. vasculares: ACV, hemorragia subaracnoidea
Infecciones: meningitis, encefalitis
Otros: neurolupus, deprivación alcohólica…
FÁRMACOS (MÚLTIPLES)
Clorpropamida, carbamacepina (y derivados), vasopresina
(y derivados) ciclofosfamida, ISRS (los más frecuentes)
Otros: quimioterápicos (vincristina, vinblastina, cisplatino…), halo-
peridol, bromocriptina, amitriptilina, IMAO, opioides, AINE,
ácido valproico, amiodarona, ciprofloxacino…
OTROS
SIADH hereditario
SIADH idiopático (en ancianos sin causa aparente)
Ventilación mecánica con presión positiva, síndrome de
Guillain-Barré, post-comisurotomía de la válvula mitral,
arteritis de la temporal…
Tabla 4. Etiología del SIADH.
• Síntomas leves/moderados (generalmente Na >120 mEq/L e
instauración en >48 horas).
Cefalea, irritabilidad, inatención, bradipsiquia, anorexia,
náuseas, vómitos, somnolencia. La hiponatremia crónica se
ha relacionado con osteoporosis, mayor riesgo de caídas,
inestabilidad de la marcha y fracturas.
• Síntomas moderados/graves (generalmente Na <120 mEq/L
e instauración <48 horas).
Debilidad muscular e hiporreflexia, estupor, coma, convulsio-
nes, distrés respiratorio…
Criterios diagnósticos del SIADH (MIR)
Según el reciente consenso entre las distintas sociedades espa-
ñolas, se deben dar dos condiciones:
1. Hiponatremia hipoosmolar clínicamente normovolémica,
en ausencia de:
- Volumen circulante efectivo bajo (no edemas ni ascitis,
presión venosa y tono ocular normales, no hipotensión
ni ortostatismo).
- Toma de diuréticos.
- Insuficiencia suprarrenal, insuficiencia renal o hipotiroi-
dismo.
- Situaciones de estímulo fisiológico de ADH.
Dolor, postoperatorio… Hasta hace poco la hiponatre-
mia postquirúrgica se consideraba una causa de SIADH.
Actualmente se considera sobrecarga hídrica aguda
postquirúrgica, y se trata con sueroterapia para norma-
lizar la natremia cuando aparecen síntomas neurológicos
(el tratamiento no cambia).
 Manual AMIR · Endocrinología

2. Alteraciones analíticas típicas (MIR 12, 106): 4. “Tóxicos” renales.

- Hiponatremia (Na <135 mEq/L) hipoosmolar (Osm plas- Demeclociclina, litio. Disminuyen la respuesta renal a la
ma <275 mOsm/kg). ADH (provocan diabetes insípida nefrogénica), por lo que
- Osmolaridad en orina no suprimida (Osm orina >100 incrementan la eliminación de agua. Sin embargo, ambos
mOsm/kg). fármacos tienen potenciales efectos secundarios. No suelen
- Sodio en orina inadecuadamente alto (Na orina >40 utilizarse.
mmol/L). 5. Sueroterapia.
Está indicada en el SIADH agudo y sintomático. Clásicamente
La determinación de los niveles de ADH es de poca utilidad. se empleaba suero fisiológico (0,9%) en hiponatremias
De los criterios se deduce que el SIADH no puede ser diagnos- moderadas, y suero hipertónico (3%) en los cuadros gra-
ticado con seguridad en presencia de estrés importante, dolor, ves. El suero fisiológico puede empeorar la hiponatremia,
hipovolemia, hipotensión u otros estímulos capaces de inducir por lo que hoy en día sólo está indicado el empleo de suero
una liberación de ADH. Además, el SIADH se caracteriza por hipertónico para las hiponatremias agudas graves con sín-
(aunque no son criterios diagnósticos, permiten sospechar el tomas neurológicos moderados/graves, no debiendo usarse
síndrome): sueroterapia en formas leves o crónicas.
• Balance de potasio y equilibrio ácido-base no alterados. La corrección del sodio debe realizarse con cuidado para
• Hipouricemia (MIR). evitar la desmielinización osmótica (o mielinolisis central
pontina), que puede presentarse si se aumenta el Na >10
mEq/l en 24 horas.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se debe realizar con otras causas de
Importante: nunca administrar tolvaptán junto a o en el
hiponatremia (se estudia en Nefrología).
mismo día que salinos hipertónicos. El primer día de admi-
nistración de tolvaptán no se debe combinar con restricción
Tratamiento (MIR) hídrica ni furosemida.
La elección del tratamiento vendrá determinada principal-
mente por la enfermedad subyacente, la sintomatología del
paciente y la velocidad de instauración. Dado que en el SIADH
existe un exceso de agua libre total y déficit relativo de sodio,
las posibilidades terapéuticas incluyen: Recuerda...
1. Tratamiento de la enfermedad de base o retirada del fár- Las acciones endocrinas del litio:
maco causante, si se puede. Estimula PTH → Hipercalcemia
2. Restricción de líquidos (500-1000 ml/día). Aportes orales Inhibe la acción de la ADH en el túbulo colector → DIN
de sodio. Inhibe la liberación de hormonas tiroideas → Hipotiroidismo
3. Diuréticos: primario
• Diuréticos de asa (furosemida).
Eliminan proporcionalmente más agua que sodio y
ayudan a corregir la hiponatremia. Eran el tratamiento
más usado clásicamente (MIR).
• Vaptanes.
Son antagonistas de los receptores V2 de vasopresina
(conivaptan i.v., tolvaptan oral). Existen tres receptores Tratamiento del SIADH
para vasopresina: V1a que produce vasoconstricción,
V1b que induce liberación de ACTH, y V2 que media el
efecto antidiurético a nivel renal. Los vaptanes inducen Síntomas moderados/graves Síntomas leves/moderados
diuresis hipotónica sin afectar a la excreción de elec- Instauración aguda <48 h Instauración no aguda >48 h
trolitos (son los únicos diuréticos “acuaréticos”), pro- (generalmente Na <120 mEq/L) (generalmente Na >120 mEq/L)
duciendo incremento en el nivel de sodio plasmático.
Estos fármacos son efectivos no sólo en el tratamiento Suero salino Calcular
hipertónico al 3% (Na orina + K orina) / Na plasma
de la hiponatremia euvolémica (SIADH), sino también
en la hipervolémica (cirrosis hepática, insuficiencia
cardiaca…) aunque en Europa sólo están aprobados
<0,5 0,5-1 >1
para SIADH. Existe todavía poca experiencia de uso en Restricción hídrica Restricción hídrica Tolvaptán
la práctica clínica pero se consideran de elección en el a 1000 mL/día a 500 mL/día
manejo del SIADH. Posibles limitaciones para su uso:
elevado coste, sed intensa, elevación demasiado rápida Figura 9. Algoritmo de tratamiento del SIADH. Adaptado de: Algoritmo de tra-
de natremia si se combina con restricción hídrica. tamiento de la hiponatremia. Documento de consenso de la SEN, SEEN y SEMI.

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