参考様式第１-33 号（規則第８条第 26 号関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本工業規格Ａ列

４）
Ｄ（規則第 10 条第２項第３号ホに適合することを証する書面）

教 育 機 関 の 概 要 書

1 関名
Nama Lembaga

2 代表者の氏名
Nama Kepala

3 在地
Alamat （電話　　　　　　　　　　　　　　）
（E-mail　　　　　　　　　　　　　）

4 立年月日
年　　　　　　月　　　　　　　　日
Tanggal pendirian

5 機関の別 ✓　大学（学部：　　　　　　）　　　　　□　高校
Jenis Institusi □　職業訓練校　　　　　　□　その他（　　　　　　　　　　）

6 実施している教育の内容
医療教育
Bidang pendidikan yang
dijalankan oleh universitas)

7 上記教育内容と関連する技
介護　　　　　　　　
能実習の職種・作業

　上記の記載内容は、事実と相違ありません。

　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　　日　　作成

　　　　　　　　　　　　　　　　教育機関の名称 (Nama Institusi)

　　　　　　　　　　　　

Ttd dan cap

　 　　　　　　　　　　　　　　作成責任者　役職・氏名 教育機関代表

(Nama yang menandatangani)