HỒ SƠ BỆNH ÁN 

1. LÝ LỊCH: 
- Giới tính?
- Tuổi? 
- Nghề nghiệp? 
- Lập gia đình chưa?
- Số con (trai, gái)? 
- Thành phố và quốc gia cư ngụ? 

2. MÔ TẢ BỆNH LÝ 
- Bệnh khởi đầu như thế nào?
Thời gian mắc bệnh cách đây bao lâu?
Với các triệu chứng (kể chi tiết bệnh lý và các yếu tố liên quan đến bệnh)?
Bệnh có liên quan đến yếu tố bên ngoài không (như thời tiết, thức ăn, môi trường làm việc, tinh
thần, chu kỳ kinh nguyệt (nữ))? 
- Đã điều trị ở đâu? Bằng thuốc gì? Bệnh có đỡ hay không? 
- Đã và đang uống những loại thuốc gì? 

3. CÁC YẾU TỐ, HỘI CHỨNG LIÊN QUAN 

- Cân nặng? Chiều cao?
Có mắc bệnh mãn tính nào không? 
- Huyết áp (chỉ số đo gần đây nhất)?
Nhịp tim: ... lần/1 phút (sờ động mạch cổ tay đếm nhịp đập trong 1 phút)? 
- Có đau đầu không (thỉnh thoảng hay thường xuyên)? Vị trí đau? Thời gian đau trong ngày? Khi
đau đầu có kèm thêm triệu chứng gì khác không (chóng mặt, buồn nôn)? 
- Người (chân, tay, lưng, vai, ...) có hay nhức mỏi tê buồn không? Có đau lưng không (vị trí đau:
trên cột sống hay hai bên thắt lưng, ...)? 
- Ăn uống có ngon miệng không? Ăn nhiều hay ít? Dễ tiêu hay khó tiêu, đầy hơi? Thích ăn nóng,
lạnh hay nguội? 
- Thường hay thích ăn các loại thức ăn gì? 
- Có bị khó ngủ không? Mỗi ngày ngủ trung bình mấy tiếng? 
- Buổi sáng dậy có ho, khạc đờm không? Đờm màu gì? 
- Miệng có hay bị khô? Có hay khát nước không? Thích uống nước nóng hay lạnh? 
- Hơi thở bình thường, ngắn hơi, thấy nóng? 
- Người (chân, tay, vai, gáy, ...) có nóng, lạnh không? 
- Có hay bị đổ mồ hôi không? Nhiều hay ít? Mồ hôi có dính nhớt không? 
- Sợ nóng, sợ lạnh, hay bình thường, hay có gì khác? 
- Đại tiện: bón, lỏng, nát, dẻo thành khuôn hay có gì khác? Phân có kèm theo (nhầy, máu mủ)? 
- Tiểu tiện: nước tiểu trong, vàng lợt, đậm, đỏ, đục hay có gì khác? 
- Sinh lý: yếu, khỏe, hay bình thường? 
- Sinh hoạt: thường ngày có hay gặp chuyện căng thẳng, bực bội không? 
- Sắc mặt so với những người xung quanh như thế nào? hồng hào, xám đen, tái xanh, trắng nhợt,
nâu đỏ, vàng bủng? 

4. LƯỠI (xem vào sáng sớm lúc mới ngủ dậy chưa đánh răng) 
- Hình dáng lưỡi: lưỡi thon hay bệu (béo mập)? Có vết hằn răng hai bên lưỡi không, hay có gì
khác? 
- Màu sắc lưỡi: đỏ, nhợt, hồng, hay có gì khác? 
- Đầu lưỡi: có đỏ hay không? Có điểm lấm chấm màu đen, màu đỏ, màu nâu, hay có gì khác? 
- Rêu lưỡi: dầy hay mỏng? phủ đều mặt lưỡi hay chỗ dầy chỗ mỏng? Rêu lưỡi có tróc không? Màu
rêu vàng, trắng, xám, đen, bẩn, hay có gì khác? 
- Chất lưỡi: ướt, bóng hay khô mờ? 
- Mặt lưỡi có rãnh nứt không? nếu có thì ở vị trí nào? 

5. KINH NGUYỆT (nữ): 

- Có sanh đẻ chưa? 
- Đã từng có thai chưa? Nếu có thì lần cuối có thai cách đây bao lâu? 
- Kinh nguyệt thường bị sớm hay trễ hay lúc sớm lúc trễ? 
- Lúc hành kinh có bị đau bụng không? Nếu có thì đau trước khi có kinh, ngay khi đang có kinh hay
đau sau khi kinh đã dứt? 
- Kinh lượng ít hay nhiều? 
- Số ngày có hành kinh là bao nhiêu ngày? 
- Màu kinh lợt, đỏ tươi hay tím bầm? 
- Có đóng cục không? Có mùi hôi không? 
- Có bị đới hạ (khí hư) không? Nếu có thì khí ra màu gì? Nhiều hay ít, có mùi hôi không? 

6. MỘT SỐ LUU Ý KHÁC (đối với những bệnh lý đặc biệt)