i)
Nsriuro venezoLano be vos seaunos sociates
DIRECCION GENERAL DE AFILACION Y PRESTACIONES EN DINERO
SOLICITUD DE EVALUACION DE INCAPACIDAD RESIDUAL
Ta SAECO
ewpcenvonn pusuica C) ewpcenoonia) prevadn () FACULTATIVAG PERSONA NATURAL C)
72
fAandn 7 Harta)
ve
«OQ
Seguad v
to
4795/62! |
lo?
(2.53 cal
2)
SOLO PARA SER wero POR EL EMPLEADOR O ASEGURADO ACTIVO
RATES TESCO
nega ce Se Bis 4M be108295S9
(0298) $3543. |
139 SOUGITANTE:
a
ee es -
[eS 28 833
PEER
Chea é Matvca
f eutelo Fs 2
=O were
F OZBAI5|
ne)
AT end Cnt wa in Cotehr) ‘
Beech a ass
- SET Te are
Lice (“ake hi Ives Hibben ele, i
SeACIS MATT o. WDI
ts ER hod el
OST EEN
Co) Cet cow Vee co rele
Cuts Ta ie |
Sn eT
RIF 3-07800859-0
stad