одделение: 02 11

документ: 02 11 ОБ 4.4.06
ЈЗУ ИНСТИТУТ ЗА ЈАВНО ЗДРАВЈЕ НА РМ верзија: 3
Лабораторија за јонизирачко зрачење страница: 1 од 2

БАРАЊЕ за дозиметриски мониторинг на работни места

Нарачател/Институција: Адреса

Телефон: Факс: e-mail: Мобилен:

Име и презиме на овластеното лице:

Име и презиме на контакт лице:

Тип на дозиметрија Мониторинг период (означи со Х)

Активна: Дозиметрија на работни места и проценка на Еднократно Годишен на 2 години
доза

Број (уреди, извори,

ДЕЈНОСТ кабинети...)
МЕДИЦИНА
РТГ - ДИЈАГНОСТИКА: Графија
Скопија
Мамографија
Коронарографија
Ангиографија
Дензитометрија
Компјутерска томографија
Стоматологија
НМ – ДИЈАГНОСТИКА: Снимање
Лабораторија
ТЕРАПИЈА: РТГ - Терапија
Акцелератор
Телетерапија
Брахитерапија
НМ- терапија
СКЛАДИРАЊЕ НА ИЗВОРИ: Складиште
ОСТАНАТО:
ИНДУСТРИЈА
СТАЦИОНАРНИ УРЕДИ: РТГ радиографија
РТГ анализа на состав
Мерачи (густина, ниво, проток ...)
МОБИЛНИ УРЕДИ: Радиографија со извор
РТГ радиографија
Бушотини
Градежна индустрија
СКЛАДИРАЊЕ НА ИЗВОРИ: Складиште
ОСТАНАТО:
ОСТАНАТО:
Плаќањето ќе го извршиме согласно важечкиот ценовник на ИЈЗ

Број: _____________ Потпис и печат,

Датум: _____________ (на нарачателот)

02 11 ОБ 4.4 06 верзија 3
СКОПЈЕ, ул. 50 Дивизија бр. 6,П.Фах 577
тел. 02/3125044 факс. 02/3223354
web: www.iph.mk
 одделение: 02 11
документ: 02 11 ОБ 4.4.06
ЈЗУ ИНСТИТУТ ЗА ЈАВНО ЗДРАВЈЕ НА РМ верзија: 3
Лабораторија за јонизирачко зрачење страница: 2 од 2

БАРАЊЕ за дозиметриски мониторинг на работни места

пополнува ИЈЗ – Лабораторија за јонизирачко зрачење Примил/Проверил:

датум ____/ ___ /20___
приемен број _______________

а) Образецот Е / НЕ Е уредно пополнет

б) одобрено

други забелешки:

02 11 ОБ 4.4 06 верзија 3
СКОПЈЕ, ул. 50 Дивизија бр. 6,П.Фах 577
тел. 02/3125044 факс. 02/3223354
web: www.iph.mk