ani Beare ‘Apelldos y nombre: DNI- NIB- Pasaporte & DAEINE2 2 ta Veen Duar = Dscae 3552s S 4, DATOS SOBRE SU FUTURA PRESTACION Causa dea posible incapacidad: enfermedad comin [Sf enfermedad profesional [_] accidente de wabajo [=] accidente no laboral [] Cuando obtenga su prestacion: ‘Va ser titular, propetario oarendataro noO sO Va seguir trabajando y coizando ala Seguridad Social: NO] SI deexplotacon agraria [_] de explotacion martimo pesquera enlaAdministaciin [] por cuenta propia (-] por cuentaajena } te estableciientoabiert al pablico ] ‘41 | DATOS DE INGRESOS Ingresos. compulados de acuerdo con la legislacin seal, que prevsiblemeate obtendrin ol solictane(S) su conyuge (C) durant todo el ao aca. snes de sel aj del ques dea Incapacity de a resto ue ara oli Si rev que van ergs sl ato ae, pongs a cand descontando los que btuvo po el trabajo que origin a Incapaclda. Sin iene ingress, onga cro (0). s Rendimientos netos | Rendimientos brutos | a sanciag Pensiones de Organismos Extranjeros & | Rendirintos | de capital mobo pate i E atime tala] deactvidades |e eo pation {porte integro} 2 ‘econdmicas fhmubitiaia | (aldo neto positive Tmporte Bi s é sell eaeaeaesesaine € ¢ ¢ ¢ e] (ae c 42 | DATOS DEL CONYUGE Primer apellido 5 Segundo apellide , Nombre 4 HART VE; J Ata d Go beck Dee Ag DNNIE-Pasapore | Fecha denacimiento | Sexo. > Nacionalidad W de Seguridad Sosial 0671032 ~X | N- o¢- 759 | MUSE ESPAu och |YSQOUD 2055-2 43 | DATOS DEASCENDIENTES Y DESCENDIENTES A EFECTOS FISCALES QUE CONVIVEN CON EI. FUTURO TITULAR DDebe inclu exclusvamentc la nformacion de ascendentes mayores de 5 ais (omenores de dicha edad discapacltados) que conviven con usted dante al menos la mitad del ato descendientes menores de 25 aos (o mayores de dicha edad discapactades) que conviven con usted ¥en ambos cases, siempre que no tengan rents anualessuperioresa 8.000 euros, Famili | Fania? | Famiiar’3 | Famiiar¢ | Pamiiars | Famliaré Parentesco Fecha de mcimjento Discapacidad amesl] [aan] | esx] | aawomL) | waves] | aaneen Ll] anisdees ] | misseoas 7] | misdesee] | maces] | masdeses] | misde sss [] ‘Ayuda de 3p o ; tmovilidad reduc sO wO | sO wO } si Oo} sO oO} sO wo] sO wo Si descendiente: Aio ] | adopcidwacogimiento () i ee IO wO] sO wO | s0 wo) sO wO}s0 wO} sO wO ‘Siascendiente:N*hijos! os tos con las que convive ddrante et ato tineluido Vt 44 | DATOS DEI. FUTURO TITULAR A EFECTOS FISCALES Resideneta fiscal: Provincia Pais ‘Si esti en TERRITORIO FORAL a fects cle retencin por IRPF desea Si est en entorio comin y desea un tipo voluntaro de retencin or IRPF indqu cual | quese le aplique ‘iene econocid discapacidad : de 33% a 64% [} mis de 84% Ayuda de 3* persona o movilidad reducida 1] No [7] |Table general (J N' de hijos Cana anal de pensin compensa se a € CCuantia anual de alimentos a favor de ls hijas: -€ Tabla de pensionistas [_] Sit pagando préstames por aqui o ehablitain de su vind habitus ds ants del ‘oLi2H1S y sus rendimfentos de trabajo anuals,incuidaésta otras pensines, son inferores ‘4 $3,007.20 €, marque este recuadro : aa : 1 [2] [Tipo volunario: [J % (1) Sélamente en el caso de hijos adoptados o de menores acogldas. Tatindose de hijos adoptadas que prevlamente hubieran estado acogios indique dnicamenteel ato de acogimcnto,