¥ = MINISTERIO DETRABAJO, MIGRACIONES. Ue) By securipan sociat Wee A CUMPLIMENTAR POR LA ADMINISTRACION Clave de identificacion de su expedient: “uncionario de con § casio ago SS ‘Apellidos y nombre: DNI- NIE- Pasaporte @ FORMULARIO DE PRESTACION DE INCAPACIDAD PERMANEN AINSTANCIA DE: (JJ TRapasanor (JENTIDADCOLABORADORA —_[_] INSPECCION DE TRABAL (J) SERVICIO PUBLICO DE SALUD [“] INSTTTUTO NACIONAL DI TE 0 )E LA SEGURIDAD SOCIAL, DOCUMENTOS EN VIGOR QUE SE LE REQUIEREN EN LA FECHA DE RECEPCION DE LA SOLICITUD POR EL INSS: DOCUMENTOS NO NECESARIOS PARA EL TRAMITE, |QUE APORTA VOLUNTARIAMENTE EL SOLICITANTE: 2 DNT pasaporte o equivalente, NIE 0 CIFINIF de: C1 Soticitante. 1 Representante legal O conyuge Documentaciin acreditativa dela representacion legal Parte de accidente de trabajo o enfermedad profes Certficado empresarial de salaros roales. Historilclinico, Libro de familia, Certficacion literal o Actas de mairimonio que acrediten diversas circunstancias. (parentesco, nacimientos, abortos. Auto Judicial 0 certificado de acogimiento familiar ‘Tayeta de Identidad de Extraneros o Certficado de inscripeion enel Registro Central de Bxtanjeros. C1 Otros documentos: oo ooo000 Rect Firm Recibi Jos documentas requeridos a excepetén de los nimeras: Firma (Cargo y nombre del funcionario Fecha , Lugar DILIGENCIA: Ala visla de ls siguientes documentos en vigor ‘Se expide la presente diligencia de verficacién para hacer Conslar que fos datas refljadas en este formulati colnet den flelmente con los que apatecen en los documentos aportadas 0 exhibidas por el soctante. Firma Cargo y nombre del funefonatio Fecha