Practico de Implantologia Oral CAPITULO XVIII Regeneracion 6sea InTRODUCCION Los tratamientos con implantes oste- ointegrados requieren tuna cantidad y calidad de hueso no presente en todos los casos, por lo que se han descrito lésicamente multiples téenicas para poder conseguirlas, destacando entre cllas, por su desarrollo, la de Regene- racion Osea Guiada. Los principios en los que se basa dicha técnica son los desarrollados a partir de las primitivas técnicas. de regeneracion tisular guiada iniciadas en la década de los 80, ysu actual evo- Tucién con la inclusién del plasma rico en factores de crecimiento, de los mue- vos materiales de injerto a base de hidroxiapatitas reabsorbibles y la apa- ricign de técnicas de barrera cada vez is eficaces, han hecho que sea la téc- nica de eleccion y de maxima aplica- cidn en la mayor parte de los casos en los que hay que aplicar regeneracion ‘6sea periimplantaria. ANTECEDENTES El abajo de Nyman et al ' fue el pio- nero en aplicar el concepto de mem- branas para lograr una ntteva insercion de epitelio, En un principio se aplica- ron los iltras millipore que exclutan el epitelio gingival y el tejido conectivo logrando asi la creacion de nuevas fibras de coligeno insertadas en el Dr, Antonio Bowen Antolin Dr. Joaquin Carmona Rodriguez Dr. Juan Carlos Dorgan Bacha Dr. Juan Carlos Vara de la Fuente Dra. Maria Teresa Pascua Gomez Dr. Abelul Nasimi Dr, Alfonso Gonzalez de Vega y Pomar cemento de los dientes en cuestion. Asi se fundamenté la regeneracion tisular guiada en base al principio de exclusion celular, en el que se demos- traba como las células de cada linea podian proliferar de forma indepen- diente * La aplicacion de los fundamentos de la RIG para el ineremento del reborde éseo fue introducida por Dah- lin? a principio de los 80, y se basa tambien en el principio de exclusion celular, pero en este caso el tinico teji- doa regenerares el tejido dseo. Nume- rosos autores obtuvieron resultados que hicieron considerar viable esta técnica ***7 En su trabajo original , Dahlin * establece 5 condiciones para la predic- tibilidad de la formacién de tejido dseo aplicando las técnicas de R.O.G. 1. Presencia de células osteogénicas 2. Adecuada vascularizacion 3. Estabilidad mecanica de la zona dela herida 4 Mantenimiento del espacio a regenerar 5. Exclusion del tejido blanco Fstas condiciones han sido las que hhan dirigido los tratamientos e indica- ciones de las técnicas de R.O.G. durante la pasada deécada, si bien la investigacién en fisiologia dsea y en materiales de injerto seo han permiti- do que los resuliados que se habian obtenido hayan sido rebasados y supe- rados, con una eficacia indiscutible en los ultimos anos. CONCEPTOS ACTUALES EN REGENE- RACION OSEA Ante una agresion que supone una pérdida de sustancia, el organismo res- ponde con un proceso de restauracion del tejido afectado, Basicamente, el proceso se inicia con la aparicion de un codgulo sanguineo, que se va dife- renciando en un tejido fibroso, el cual rellena el defecto: asf, este tjido dafa- dono conserva ni su arquitectura ni su funcion original, y sus propiedades y caracteristicas no se corresponden con Jas que previamente existian: en este caso se ha producido una reparacion del tjido, En algunos casos, el proceso de res- tauracion tiende hacia la creacion de un tejido similar al original y no hay diferencia alguna con el tejido circun- dante: en este caso se habla de regene- racion del tejido Es precisamente esta. diferencia centre reparacion y regeneracion lo que nos Ilevaa estudiar cuales la fisiologia de los tefidos dseos para conseguir la regeneracion, y ba sido lo que llevo a definir a Langer *el concepto de Inge- nieria Tisulat.Atlas Practico de Implantologia Oral — Capitulo XVIII Siguiendo a Anitua ya Lynch "al igual que la regeneracion de los demas tejidos del organismo, la regeneracion del tejido dseo se basa en tres vertices — Existencia de células competentes — Presencia de matriz celular insoluble —Moléculas reguladoras de la fun- ion celular En el caso particular del tejido dseo también debemos considerar unos fac~ tores locales importantes, tal y como son el mecdnico ® y el vascular »?*". tanto por el efecto adverso de las fuer- 2as que pueden incidir sobre el hueso, como por la comprometida y, en oca- siones, dificil vascularizacion sea Basandonos en los ues vértices anteriores, podemos definir en el teji- do dseo tres mecanismos relacionados con la regeneracion del tejido dseo: ‘Osteogenesis: depende de las celu- Jas competentes, en este caso los oste- oblastos, cuya fuente son los injertos 6se0s autslogos. Osteoconduccion: depende de la matriz celular insoluble, en este caso son los materiales que hacen de guia pata el crecimiento dseo y que permi- ten que se deposite hueso nuevo: es el caso del hueso autologo, las hidroxia- patitas las cerdmicas de calcio, sulfato de calcio, fosfatos de calcio, fibrinas, Inueso desmineralizado y también las nuevas superficie de los implantes. Osteoinduccion: depende de las moléculas reguladoras del metabolis- ‘mo 6seo, que son un grupo importan- te de moléculas cuyo estudio ha ocu- pado y ocupa una gran parte de las actuales Lineas de investigacion, Estas moléculas cabe dividirlas en dos grupos: por una parte, el de los factores de diferenciacion, que corres pond a las proteinas morlogenéticas (BMP), Tabla 1 “®y se refiere a aquellas proteinas que pueden promover la diferenciacién de células mesenquimales indiferen- ciadas en Iineas osteoblasticas. El otro grupo son los factores de PROTEINAS MORFOGENETICAS: FUNCIONES BMP Propiedad, funciones y localizacion BMP-1 Proieasa. Puede funcionar como una Proteinasa del Procolageno eliminando los ‘grupos carboxilicos propeptidicos del Procolageno III y Ill. Activa las demas BMP No osteoinductiva. Su ausencia puede tener relacién con el Sindrome Langer-Giedion. BMP-2 Osteoinductora, Funcion en embriogénesis. Funcidn en la formacion dsea mediante la diferenciacion de osteoblastos, adipocitos, y condrocitos. Puede influir en la actividad osteoclastica. Funcion en la diferenciacion neuronal Puede inhibir el sangrado oseo. Activa en reparacion de huesos blandos, rebor de alveolar y reparacign de espina bifida y procedimientos de injertos sinusales. Se localiza en huesos, bazo higado, cerebro, rinon, corazén y placenta. BMP-3 (Osteogenina) Osteoinductora, Interviene en la diferenciacion, condrogenica. Se localiza en. pulmén, rifion, cerebro e intestinos. BMP-4 Osteoinductora. En la embriogénesis interviene en la formacion de la gistrula y el mesodermo y se produce en la aorta dorsal. Interviene en el proceso de reparacion de fracturas. Su aumento tiene relacion con las osificaciones eptopicas en el Sindrome de Fibrodisplasia osificante progresiva. Se localiza en ‘meninges, pulmén, rin e higado BMP-5 Osteoinductora, Funciona en embriogénesis, Se localiza en pulmén, rinon e higado, BMP-6 No Osteoinductora, Interviene en embriogénesis, maduracién neuronal y regula la diferenciacion de los condracitos. Se localiza en pulmon, cerebro, rinon, ttero, misculos y piel. BMP-7 (Proteina osteogénica 1) Osteoinductora. Funcion en embriogénesis, reparacion de huesos largos de proceso alveolar y fusion de espina. Interviene en la diferenciacion de los osteoblasios, condroblastos y adipocitos. Se localiza en las glindulas adrenales cerebro, ojo, rifién, pulmon, placenta, bazo y musculatura estriada. BMP-8 (Proteina osteogénica (11) Osteoinductora. Funcion en embriogénesis y espermatogénesis del raton. BMP-8B Iniciacion y mantenimiento de la espermatogénesis en el rat6n, BMP-9 Osteoinductora, Estimula la proliferacién de los hepatocitos y su crecimiento y funcion. BMP-12 ¥ BMP-13 Inhibe la diferenciacion de los mioblastos. coucoovanst Pre 202 ace Dea. 168induccién, que son proteinas que estan implicadas en el metabolismo {6s¢0, pero no influyen en la diferen ciacién de Imeas celulares: facilitan el desarrollo del tejido dse0, como son el PDGF" , FGF *° IGF ®"2 BM EGE ™2), IGE", y VEGE » La fuente de estas proteinas son los injertos autslogos, el plasma rico en factores de crecimiento y las BMPs obtenidas mediante téenicas de ingenieria genética La técnica que utilizamos actualmen- te para los procesos de regeneracion {sea incorpora tanto los principios de Dahlin como los nuevos concep- tos de regeneracion ésea. Figura 1. Técnica de 1as: Colgaja Figura 2 rzo 2006 Numerosos autores han observado y comentado los resultados ast Obtenidos #:1622.25 3138. en los que los resultados han sido satisfactorios. De esta manera, el protocolo que seguimos se basa en el principio de exclusion celular y en la incorpora- cion de los materiales necesarios para conseguir el crecimiento dseoractico de Implar en la zona deseada, previa prepara- cion de un area quirdrgica con los adecuados componentes locales de estabilidad mecénica y vascular que per- ‘mitan obtener el éxito requeridlo en los tratamientos de RO.G.* En hase a esto, describiremos la téc- nica a emplear en tres apartados: 1. Preparacion del érea de trabajo 2. Exclusion celular 3. Incorporacion de material de regeneracion 1, PREPARACION DEL AREA DF TRABAJO Tres son los factores locales que consi- deraremos a) Vascularizacién adecuada, que dependera de ~ Disefio del colgajo, siguiendo las indi- caciones tipicas en cirugia, que facilitan la irrigacion correcta de los tejidos. — Localizacion de incisiones, que se rea- lizard con un margen lo suficiente- mente amplio, y siempre alejadas. no menos de 5 mm de la zona a regenerat. — Osteotomia atraumatica, con la ade- cauada refrigeracion y con fresas o ins- trumentos que no liberen metabolitos ajenos 0 téxicos al medio y respetando y buscando areas sanas de tejido dseo, en las que el sangrado sea adecuado, ya que este tejido dseo remanente seri el apor- te primario de células oseas, — Asegurar cierre primario de la herida, que dependera tanto del adecuado dise- fio del colgajo como de la diseccion rea- lizada, ya que el cierre faclta la nutri- cion celular por los vasos del tejido ‘conectivo subyacente. 'b) Mantenimiento del espacio arege- nerar, fundamental para obtener el volu- men de Inteso deseado, y que conse- guiremos mediante varios métodos: ~ Tomillos para crear efecto “tienda de campana”, técnica ampliamente conoci- da, pero que en ocasiones resulta com- plicada levar a la practica = Automantenimiento por la morfo- logia del defecto, lo que ocurre facil- mente en fenestraciones periimplan- tarias y en la regeneracion de las areas postextraccion. = Mantenimiento por el material de injerto, técnica simple y eficaz, que muchas veces se solapa , © mejor, com- plementa ala anterior, = Mallas de titanio adaptables, que empleamos en los casos de injertos tipo onlay, en los que por sus caractersticas dl colapso de area a regenerar por los tefidos seria inevitable ©) Prevencién de las complicaciones de origen local — Asegurar area desbridada convenien- temente, sin restos de tefidos blandos ni inflamatorios. = Eliminar cualquier microorganismo patogeno con tratamiento antibiotico previo, evitanda realizar téenicas de ROGsi no hay constancia de que el area esta completamente ester = Tratamiento postoperatorio ade- cuado, que debe incluir: Cuidados postoperatorios: + Tratamiento antibidtico. * Utilizacin de colutorios y geles de Clothexidina, * Aplicacion de compresas frias Jocalmente. * Utilizar tratamiento antiinflamato- rio con corticoides si es necesario. — PTFe : Gore-Tex. Polipropileno. 1b) Membranas reabsorhibles — Membranas de colégeno, logenas: de duramadre Poliglactina 910 (Vieryl). — Acido poliactico. — Poliuretano y otros. — Laminas de hueso CLASIFICACION DE LAS MEMBRANAS DE REGENERACION OSEA a) Membranas no reabsorbibles — Polimeros no reabsorbibles. + Etil ~ Celulosa: Filtros Milipore. * Mallas y membranas de titanio. — Autégenas: de fascia lata o m, Temporal. — Xenogenas: de origen bovino, equine © porcino — Copolimeros de acid Glicdlico y lactico — Acido polilactica y éster de Acido citrico. — Acido polilactico y poliglicol —Membranas de fibrina autdloga, + Mantener una exquisita higiene oral. + No fumar: 2. EXCLUSION CELULAR Se basa en la utilizacion de membrana soclusivas al paso de las células, perfec- tamente adaptadas y estables en el area del defecto a cubrir. Los requisitos que deben cumplir las membranas o barreras que se empleen para las técnicas de Regeneracion fue- ron establecidos por Harwick * y se basan en: Evitar la penetracion celular a través de la membrana (bartera fisica). Debe tener rugosidad que sirva de matriz para la proliferacion de celulas seas Debe tener capacidad oclusiva para aislar el defecto dseo. Alto graclo de biocompatibilidad Manejo clinico sencillo, En cuanto al tipo de membranas a utilizar, clésicamente!’ se han dividido en: Membranas reabsorbibles Hay dos tipos de productos bioldgicos, reabsorbiblesGaceta Dental 168, marzo 2006 a, Polimeros sintéticos — Acido poliléctico polimerizado con un éster de dcido cttrico — Copolimeros licticos y glicslicos b. Biomateriales naturales — Colageno El coligeno es uno de los biomate- riales mds estudiados. Es una fibra proteica que contiene hidroxiprolina y tiene estructura de triple hélice. La helice consta de fibras entrelazadas, lo que la confiere una gran resistencia a la waccion. Las fibras colagenas son las respon- sables de la plasticidad de la estructu- ra cristalina del hueso La antigenicidad es un criterio importante en la evaluacion de las propiedades de los biomateriales. En este sentido la antigenicidad del colé- geno es debil, La molecula de colage- no con mayor actividad antigénica son los telepéptidos. Durante la fabricacién de algunas membranas reabsorbibles se seccionan los tele- péptidos terminales. Mediante proce- sos de purificacion especificos se eli- minan los residuos de lipidos y elementos no colagenicos. Las pro- piedades amtigénicas son tan reduci- das que en condiciones clinicas se pueden despreciar. ‘Tipos de membranas_ sorbibles A) Membranas de colageno de origen bovino: Realizada a base de tendon de Aqui- les hovino, una de las fuentes mas ppuras de colageno tipo I. Reabsorbi- ble por completo a taves de la degra- dacion de los enzimas (colagenosis). Los dispositivos hechos a partir de estos copolimeros se han relacionado con una respuesta inflamatoria, que probablemente se deba a la acumula- isn local de Acido u otros productos de degradacion *. Permanece intacta de manera previ- sible al menos durante cuatro sema- nas, luego se reabsorbe de manera completa y natural en ocho semanas. Es dificil su manipulacion una vez humedecida, B) Membrana de coligeno de origen poreino Es colageno de porcinos tipo 1 y Ill ( aprobado por Ia FDA). El método de preparacion de esta membrana permite obtener una estructura en dos capas, una compacta y otra porosa La capa compacta presenta una superficie lisa y forma una barrera que impide la penetracion del tejido con- juntivo, Las propiedades del coldgeno favorecen el desarrollo celular. Esta cara de la membrana se orienta hacia el tejido blando. La otra capa de la membrana presenta una estructura ligera y porosa que permite la coloni- zacion celular. Se orienta hacia el defect 6se0, con lo que se optimiza la integracion de las células osteogénicas ¥ se estabiliza el codgulo sanguineo. ©) VICRYL Realizada a base de polyglactin 910 ( Acido pollactico y acido pliglicolico en proporcicn 9:1). Es de facil colocacion, y resistente al desgarro. Provoca cierta reaccion. inflamatoria tisular durante su disolucion y ademas se colapsa ficilmente dentro del defecto. A las 6 semanas se ha producido ya su reab- sorcion completa D) Membrana de acido lactico y poli- glicolico Realizada a partir de polimeros de Acido poliglicdlico y polilactico. Con- serva facilmente la forma una vez modelada, pero resulta dificil de doblar y adaptar debido a su rigidez En el tejido puede producir una reac- ion inflamatoria cronica y retraccion gingival E) Membrana de dcido polilactico A base de poli di-lactato en n-metil 2 pirolidona. Se conforma en la consulta y es ligeramemte adherente a los dien- tes aunque su adaptacion, en ocasio- nes, puede resultar dificultosa Membranas no reabsorbibles Las membranas no reabsorbibles fue- ron los primeros materiales aproba- dos para su uso clinica por su inte- gridad estructural, y pueden ser deja- das durante mucha tiempo sobre los tejidos. Su estabilidad y diseno per- miten al operador un completo con- trol en el tiempo de aplicacion. Requieren un segundo procedimien- to quirurgico para ser removidas. Su funcién es temporal y el manteni- mienio de la misma puede ser sus- ceptible de una contaminacién laten- te 0 postquirurgica™ La mayor parte de estas esta rea- lizada a base de politetrafluoretileno expandido y antiadherente. Es un polimero de fluorcarbono inerte, biocompatible y que permite el cre- cimiento de tejidos hacia adentro sin provocar reaccion a cuerpo extrano Las membranas de PTFE-e constan de dos partes: * Un collar de microestructura abierta para inhibir la migracion epi- telial. + Una parte parcialmente ockusiva que aisla la superficie radicular de los tejidos subyacentes, Presentan diferentes tipos de dise- nos dependiendo de cada necesidad. Igualmente han sido modificadas con ta incorporacion de refuerzos de Ti Estos refuerzos van colocados entre las dos capas de politetrafluoretileno expandido resultando una membrana de caracteristicas superficiales idénti- cas y fuerza mecinica mejorada, La rigidez que le confiere el Ti le permi- te prover un espacio adecuado y no colapsarse**” ‘Tipos de membranas no reabsorbibles A) GORETEX. Su cficacia y fiabilidad han sido probadas a lo largo del tiempo B) PTFE no expandido Segan estudios clinicos el cierre pri- mario tras su colocacién no es nece- sario al cien por cien, y su superficie no porosa impide la colonizacion bacteriana, pero también puede 23 205incrementar la exposicion, la retraccidn gingival y la migracién del epiteto. La técnica de manipulacion de membranas es sobradamente conoci- da, pero, siguiendo a Romero", caben destacar una serie de principios: 1. Bordes de membrana redondea- dos y sobrecontomeando el srea a cubrir al menos 3 mm. 2. Se debe asegurar tejido estable, suficientemente grueso y bien vascu- larizado. 3, Manipulacion cuidadosa del colgajo. 4, Proveer espacio adecuado para la regeneracion. 5. Suturas sin tension. 6. Cuidados postoperatorios ade- cuados. 7. Mantener un adecuado periodo de maduracién, en funcion del area a acteristicas de regenerar y de las ca cada membrana. 3. INCORPORACION DEL MATERIAL DE REGENERACION Como hemos indicado antes, la rege- neracion dsea se basa en los tres verti ces de todo proceso regenerativo, que aplicado al tejido oseo hara que sea preciso potenciar cada uno de ellos, y por eso incidiremos en cada una de las tes vertientes: A) Osteogenesis Para que se produzca es necesaria la presencia de células seas, y por ello diferenciaremos dos tipos de aporte Aporte primario: son las células residuales presentes en los margenes del rea a regenerar. Su nuimero varia seguin la zona que se trate de regene- rar, siendo estas mas numerosas y con mayor potencial en aquellos hhuesos de densidad D2 de la escala de Atwood, Aporte exogeno: son las células procedentes del propio paciente, transplantadas desde otra localizacion diferente (autoinjerto) y que procura- remos que siempre estén presentes en nuestros injertos, Las areas donantes de estas células son variadas, pudiendo ser tanto intra como extraorales, y a su vez la forma de recogida puede variar siendo tanto en bloques de hueso fragmentado como monocorticales* Tambien los aloinjertos ocupan un importante apartado en este capitulo, y pueden, asi, clasificarse en varios tipos: 1. Huesa congelado Hueso extraido de donante (cadaver) que es congelado tras su. extracci6n, y man: tiene todos los componentes del huesoAsi, sus propiedades son las de osteoinduccion y _osteoconduccisn, pero los inconvenientes que presenta son los de una altisima teabsorci6n, y puede tener problemas similares a los de cualquier transplamte (histocompa- tibilidad, rechazo, inflamacion, enfer- medades transmisibles,...) 2. Hueso 2 También llamado hueso liofilizado © HDL, para su preparacion, el hueso se esteriliza con rads, Gamma y 6xido de etileno y posteriormente se elimina todo el contenido acuoso. Al tener todo el Ca, la osteoinduccion no es posible, y la osteoconduecion es discu- tible, comportindose como una HA ‘macroporosa, pero reabsorbible El principal inconveniente que presenta este hueso es la altisima tasa de reabsorcion asi como Ia relativa seguridad 3. Hueso desmineralizado Ydesecado Tambien llamado hueso liofiliza- do y desmineralizado 6 DFDB, el proceso de desmineralizacion consis- te en eliminar todas las sales de Ca presentes con HCl, de manera que el contenido en Ca sea menor del 5% del original. De esta manera, las BMP pueden funcionar, ya que no estén recubiertas ni queladas por el Ca, y el proceso de desmineralizacion no afecta al colageno nia las BMP Sus principales propiedades son osteoinduccién y osteoconduccién, yllos inconvenientes los de una altisi- ma reabsorcién, elevado coste y una relativa seguridad 4, Matiz dsca humana. desmineralizada También Ilamado DBM; procede de donantes en hancos de tejidos en EEUU. Fs inmunologicamente inerte, al carecer de contenido celular, por lo que no exis- te rechazo inmunologico. La matriz dsea desmineralizada, adecuadamente procesada, ¢s tanto osteoconductiva como osteoinductiva, aportando por tanto la ventaja de pro- mover la formacién de hueso por dos vias diferentes: La naturaleza osteoinductiva de las fibras Oseas desmineralizadas se debe a que la técnica de procesado preserva las proteinas morlogeneticas aseas (BMPs) naturales del hueso. La presentacion en fibras le confiere mas capacidadl osteo- conductiva que las formulaciones en particulas, En todos los estudios compa- rativos de osteoinduccién de aloinjertos Oseos, se observo que DBM era el injer- 10 6seo con mayor capacidad de osteoin- duccion del mercado* *, El DBM se remod EI proximo capitulo de este Atlas cestd dedicado a los injertos dseos en Implantologia, por lo que a él remitimos al lector para mayor informacion.B) Osteoinduccién Para que esia se produzca es necesaria Ja presencia de moléculas reguladoras del metabolismo oseo. ‘Como ya hemos comentado, las BMP serian nuestras moleculas de eleccion, pero pese a la importante Jabor de investigacion desarrollada, en especial con la th-BMP2, todavia no se hallan disponibles, por lo que en lugar de trabajar con estas factores de dife- renciaciOn que actian directamente sobre las células precursoras, wulizare- ‘mos otra serie de factores que favore~ cen el proceso regenterativo (factores de crecimiento), incidiendo en los fenomenos implicados en la fisiologia del metabolismo dseo. Muchos de estos factores de creci- rmiento han sido aislados en los grént- Jos alla de las plaquetas, por lo que podemos tener una fuente sencilla de factores de crecimiento a partir de dichas células *™ Desde hacia tiempo se habia esta~ do trabajando con adhesivos de fibri- na”! y su utilizacion promovia la reparacion del tejido y el cierre de la herida de una manera eficaz °”, asf como de su papel en los injertos de hidroxiapatita™ y de su aplicacién en las exodoncias ®. En 1994 Tayapong- sak * describié la utilizacién del adhesivo de fibrina autologo, pero la dificultad de su obtencién y aplica- cion, hicieron que se buscaran nue- vvas vias. En este contexto, aparecen los tra- bajos destinados a conseguir los con- centrados de plaquetas: el Plasma Rico en Plaquetas (PR.P) cuya evolu- cion y desarrollo corresponden al ‘equipo del Dr. Marx”, pero este sis- tema adolecia de una serie de proble- mas (elevado volumen de sangre necesario, técnica compleja, necesi- dad de emplear trombina bovina, cle- vados costes, etc) que no hacian que su uso fuera aplicable a Ia Cirugia Oral ambulatoria. De esta manera aparecen los traba- Jos de Anitua ** encaminados a con- seguir un plasma rico en plaquetas y con todas las proteinas y factores de coagulacién plasmaticos (PR.G.E), utilizando un metodo de facil aplica- ign en clinica ambulatoria, y con uma tecnica reproducible * El interés de este coagulo se debe a que con él conseguimos tener una malla de fibrina autdloga empapada de factores de crecimiento ”. El papel de las plaquetas resulta, pues, funda- ‘mental, ya que fumcionan camo vehi- culos portadores de factores de creci- miento y de otras proteinas que desempetan un importante papel en la biologfa dsea: fibronectina y prote- inas-adhesivas *: Siguiendo el protocolo de Anitua * en el agregado plaquetario se pueden encontrar tina serie de factores de cre~ cimiento: Factor imiento derivado de t plaquetas (PDGF). Existen tres. tipos: el PDGF-AA, PDGF-BB Y PDGF-AB. Estos factores funcionan porque las células poseen receptores PDGFa para los AA y AB y PDGFb para los BB y AB. El PDGF-AB aumenta la sintesis de colageno. El PDGF-BB hace que aumente el tejido dseo. El PDGE-AA tiene una funcién quimiotactica para las células del tejido conjuntivo. aunque también posee esta funcion y con mayor potencia el BB fantom sce cimienes diene la lina (IGE) 222055 Hay dos tipos: el IGF-I y el IGF-I Puede ser sintetizado con los osteo- blastos y se ha demostrado que el activo a nivel de crecimiento dseo es el IGF-I. E] IGF-I y el PDGF-BB tie- nen efecto sinérgico e inducen la pro- liferacién celular y hacen que se seereten componentes de la matriz extracelular La combinacion de PDGF-BB e IGF-I se hha demostrado que es tera- pia efectiva para el crecimiento seo. Factor, creci iN EGE)» Se ha aislado en glandulas salivares, liquido amnidtico y liquido cefalorra- quideo, Estimula la sintesis de DNA y el crecimiento celular, asi como las sintesis de prostaglandinas y la reab- sorcign Osea Solo se han realizado estudios in Vitro que han demostrado el aumento de lamigracion celulary tambien se ha demostrado que tiene un efecto dosis- dependiente Factor de crecimiento transformador TGE)* 1a forma activa es el TGFB. Se ha ais- Jado en plaquetas y hueso y es el mayor regulador de la duplicacién y diferenciacion celular y puede llegar a estimular o inhibir el crecimiento celular, Puede ser alterado por otros facto- res: PDGF EGF y FGE Sus funciones son las ce aumentar la proiferacion de las células mesequimatosas y disminuir Ia proliferacion de las células epiteliales. También tiene un efecto quimotéctico sobre los fibroblastos y aumenta las mitosis de las células Gseas. Factor de crecimiento vascular endo: telial (VEGF) ” Es una proteina que mantiene una similimd del 24% con el PDGF-B, si bien se une a receptores diferentes que ea No estan claras sus Funciones, si bien su papel parece limitarse al esti- ‘malo angiogenico, por lo que su papel en los procesos de regeneracién dsea resulta evidente Debemos hacer notar que en los uiltimos anos se ha establecido un importante debate acerca de la utili- dad y beneficios que la aplicacién del plasma rico en factores de creci- miento 0 del plasma rico en plaque- tas puede tener en las técnicas de regeneracién dsea, No pretendemos ‘entrar en estas discusiones, y por ello nos limitamos a exponer las caracteristicas y aplicaciones clini- cas a la vez que hemos realizado una iermicoAtlas Practico de Implantologia Oral — Capitulo XVIII objetiva revision de los. factores de induccién en él hallados. ©) Osteaconduccion Para que se produzca, es necesario que est€ presente una trama que haga de “andamiaje", para dirigir la formacion del tefido dseo. El material necesario para ello ha sido multiple: desde el hnueso. aut6geno hasta las nuevas ssuperficies de los implantes, pasando por los aloinjertos, cerémicas biocom- patibles, hidroxiapatitas. sintéticas, ctistales bioactivos, polimeros y coral natural Pero de todas estas sustancias, las que han demostrado tener una mejor capacidad de osteoconduccion han sido las hidroxiapatitas microporosas ‘#411 y por ello su uso se ha extendido notablemente durante la pasada déca- da con excelentes resultados en las tecnicas de R.O.G., siendo estas las que estan indicadas para la aplicacién como materiales de osteoconduecion Esta hidroxiapatita tiene su origen en hmeso de origen bovine , que actualmente es un material que est totalmente despojado de inmunogeni- cidad, lo que se logra sometiéndolo a procesos piroliticos que eliminan todos los elementos proteicos y celula- res existentes en los espacios intertra- veculares. Asi, queda un material microscopicamente muy semejante a la matriz sea humana, pero quizas sea de una resistencia mecénica baja, por lo que se debe usar solamente en ausencia de infeccion y siempre y cuando el lecho receptor esté muy bien vascularizado. Este material es reabsorvible, y posee propiedades ostevconductoras, ya que al ser poro- so permite el crecimiento del tejido conectivo y el hueso hacia adentro de laestructura y de esta forma se consi- gue una union tisular directa del mate- nial de relleno y del hueso de reciente formacion con el primitivo. Los estudios de Andreani y cols.” describen la presencia de una zona radiolucida entre las hidroxiapatitas de origen sintetico y el hueso natural, que no aparece cuando se trata de hidroxiapatita de origen bovino. Este material produce un crecimiento en direccion centripeta es decir desde la zona periostal hacia la médular, y este crecimiento se produce englobando y desplazando las particulas de material, Hay muchos autores que hablan del comportamiento osteoinductivo de la hidroxiapatita de origen bovino. Segiin Missika y Abou ®, consideran que este material conserva la estructura mineral-colageno del hueso, y por con- siguiente las propiedades osteoinducti- vas. Otros estudios °" demostraron riltiples aspectos acerca de la fisiolo- gia de la unién celular con Ia fibra colagena, ya que la union de las células al colageno las inmoviliza sobre la superficie (adhesion) o las permite movetse por haptotaxis (mecanismo similar a subir una ladera). El colageno vienen a ser como la “eremallera” por Ja que las células migran, ya que pro- porciona un ambiente tridimensional y permite la normal fisiologia,incluyen- do el intercambio intercelular, 0 sea, la produccién de los diferentes mediado- res y sus efectos, que son los que faci- litany promueyen al final la formacion de tejido dseo InDIcACiONEs DE LA ROG EN ImPLanToLocia Las indicaciones de ROG en implanto- logis van destinadas fundamentalmen- tea dos fines® a) Reparacion de defectos oseos. — Fenestraciones — Dehiscencias — Tratamiento de periimplantiis —Defectos posrextraccion b) Greacién de tejido dseo en zonas no osificadas previamente —Injertos de seno maxilar —Injertos onlay maxilares o man- dibulares FENESIRACIONES Entendemos por Fenestracign la perdi- da de continuidad puntual de alguna de las paredes oseas que rodean al implante, Habitualmente las fenestra- ciones se encuentran localizadas en la tabla vestibular del maxilar superior y del maxilar inferior, ya que los proce- sos de reabsorcién hacen que el area en el que se va a insertar el implante deba invadir zonas con escaso conte- niido de tejido dse0. Habitualmente se tata de areas con hueso tipo D 3 por lo que el escaso componente celular nos va a obligar a utilizar hueso autslogo, factores de crecimiento y material esteoconduc- tor para conseguir una adecuada regeneracion, No en todos los casos va a ser necesatio la utilizacion de autoinjer- to, ya que la escasa cantidad de tejida ‘seo ausente puede ser regenerada por el material osteoconductor y osteoinductor. Deniscencias Por dehiscencia entendemos la pérdi- da total parcial de una de las paredes que rodean al implante incluyendo el tercio coronal y pudiendo llegar 0 no haasta al dpice del implame. (Ocurre principalmente en las pare- des vestibulares de la region anterior de los maxilares y generalmente en relacion con dreas en las que ha habi- do cuadros infecciosos o traumaticos que ocasionaron la fractura de la pared vestibular y la avulsion del diente. Al uatarse de un defecto de mayor extension que la fenestracion es nece- satio, en la mayor parte de los casos, la aplicacion de las téenicas de regenera cion osea utilizando hueso autslogo, aparte del material osteoinductor y osteoconductor adecuados, Asimismo, la mayor extension de este defecto, obliga en muchos casos, a tener que utilizar membranas oclusivas celulares, que en nuestra experiencia preferimos sean reabsorbibles. PERIMPLANTITIS El tratamiento de los defectos oseos periimplantarios presenta una ampliaGaceta Dental, 168, marzo 2006 variedad de opciones, y entre ellas la regeneracién del tejido dseo destruido es una mis de las medidas a aplicar ° En los ultimos aftos ha habido mul- tiples opiniones acerca de cual es la filosofia y la técnica a emplear para regenerar el area afectada. En nuestra experiencia trabajamos exclusivamen- te con injertos de material osteocon- ductor a base de hidroxiapatitas micro- yporosas, tanto con membranas de titanio 0 reabsorbibles, como con injer- tos. base de hidroxiapatitas micropo- rosas Y PRGF si bien ln experiencia obtenida con éste tltimo material nos permite hablar que esta es la técnica de eleccién en los tratamientos de los defectos periimplantarios de grado 3 REGENERACION DE HUESO EN AREAS POS- “TEXTRACCION En multiples ocasiones, es necesario realizar las exodoncias previamente ala insercién del implante, y no es extraho encontrar grandes defectos dseos que no es posible recuperar sin aplicar técni- cas de ROG. El material a emplear debe tener una gran capacidad osteoinductora, ya que la abundante celularidad de la Zona nos proporciona una fuente abundante de osteoblastos, y por ello no siempre es necesaria la utilizacion de autoinjertos. También es funda- mental facilitar la osteoconduccién, por lo que el material de injerto aces Doma. 168 debera llevar el componente osteo- conductor. En cuanto a la utilizacion de barre- ras, aplicamos membranas no reabsor- bibles, preferentemente con refuer20s de titanio, a fin de proporcionar la configuracion anatémica deseada al rea futura de implantacion ELEVACION ATRAUMATICA DEL SENO MAXILAR Laclevacign atraumatica de seno requie- re siempre la aplicacién de un injeno 6se0, ya que la membrana sinusal no tiene per se capacidad osteogeénica™ ET material de injerto a utilizar ha de tener capacidades osteoinductoras, y osteoconductoras, por lo que la uti lizacion del PRGF y de hidroxiapatitas, microporosas estan plenamente indi- cadas, También es importante utilizar hmeso autélogo en este caso, por lo que el injerto de eleccion seria el for- mado por hueso autélogo y PRGE si bien el injerto anteriormente descrito cumple perfectamente su funcion ELEVACION DE SENO MAXILAR CONVENCIONAL Empleamos habitualmente la técnica de Tatum modificada con la aplicacion de membrana reabsorbible intrasinu- sal * y reconstruccion de pared vesti- bular con membrana reabsorbible de. colageno, El material a utilizar es un injerto en el que deben estar presente tanto el hueso autologo como el mate- tial osteoconductor y el osteoinductor. En.contra de lo publicado por nume- rosos autores, no utilizamos el injerto formado exclusivamente por fuueso aut6geno, ya que, siguiendo los princi- ppios de Boyne ®, consideramos que tan importante es la celularidad (capacidad ‘osteogénica) del injerto como la denst- dad del mismo, que solamente nos es posible conseguir mediante la utiliza- cion de material osteoconductor. ‘Ayjertos ONLAY Una de las técnicas mas habituales en el tratamiento de las atrofias maxilares es la aplicacion de injertos tipo onlay en la superficie del area a regenera La principal complejidad de esta técnica radica en el colapso que puede sufrir el material de injerto alli deposi- tado al reposicionar los tejidos blandos en su lugar, por lo que sera necesario utilizar mallas o membranas de titanio: que lo impidan. EL material de injerto a utilizar deberd reunir todos los requisites, por Jo que creemos esta plenamente indi- cado la aplicacion de PRGF, hidroxia- patitas microporosas y hueso autslo- g0, ast como la utilizacion de membranas reabsorbibles, tanto de colageno como de polilactatos, si bien, segiin la extension del érea a regene- rar, también las no reabsorbibles con refuerzo de titanio pueden ser utiles.