БАТЛАВ.

Хөдөлмөрийн (хөдөлмөрийн эрүүл ахуйн)

                  хяналтын улсын байцаагч (тэмдэг дарна)
                  ______________/гарын үсэг/________________(нэр)
 
ҮЙЛДВЭРЛЭЛИЙН ОСЛЫГ ТОГТООСОН
АКТ (ҮОТА)
 
.... оны ... сарын ...-ны өдөр үйлдэв.
 
1.Аж ахуйн нэгж, байгууллагын нэр ________________________________
2.Байгууллагын хаяг (аймаг, нийслэл, сум, дүүрэг, баг, хороо, гудамжны нэр)
____________________________________________________
3.Өмчийн хэлбэр   ________________________________________________
4.Үйлдвэрлэлийн осол, хурц  хордлогод  өртсөн  хүний    овог 
___________________ нэр __________________________ Төрсөн ___ он __
сар __ өдөр, нас __ , хүйс _____
Иргэний үнэмлэхийн дугаар ______________________
Нийгмийн даатгалын дэвтрийн дугаар _____________
Албан тушаал
_____________________________________________________
Боловсрол _______________ мэргэжил _______________________________
Ажилд орсон _____ он ____ сар ____ өдөр, тушаал, шийдвэрийн ¹_____
Ажилласан нийт хугацаа ____, үүнээс тус байгууллагад______, шимтгэл
төлж ажилласан хугацаа ___________________________________
Байгууллагын захиргаанаас аюулгүй ажиллагааны урьдчилсан
зааварчилгаа авсан байдал: _______________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________
Эрүүл мэндийн үзлэгт сүүлчийн удаа орсон _____ он ____ сар __ өдөр
Оршин суудаг нутаг дэвсгэр, гэрийн хаяг ___________________ 
________________________________________________________________
__
5.Үйлдвэрлэлийн осол,хурц хордлого гарсан __он_ сар__өдөр_цаг_ мин
6.Үйлдвэрлэлийн осол, хурц хордлого гарсан цех, тасаг, хэсэг, ажлын
байрны нэр _______________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____
7.Үйлдвэрлэлийн осол, хурц хордлогын байдал (хөнгөн, дунд, хүнд, бүлэг,
хүн нас барсан)   _________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____
8.Үйлдвэрлэлийн осол, хурц хордлогын хэлбэр (зур) яс хугарах, үе мултрах,
зөөлөн эд гэмтэж бяцарсан, тасарсан, зүсэгдсэн, гадаад, дотоод гэмтэл,
биологи, химийн бодисын үйлчлэл
9.Үйлдвэрлэлийн осол, хурц хордлого гаргахад хүргэсэн шалтгаан, хүчин
зүйл _______________________________________________________ 
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
______10.Үйлдвэрлэлийн осол, хурц хордлогын улмаас ажилтны эрүүл
мэндэд учирсан хохирол   
_______________________________________________ 
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
__________
11.Комиссын дүгнэлт: Үйлдвэрлэлийн осол, хурц хордлого гарахад шууд
нөлөөлсөн хүчин зүйл, буруутай этгээдийн үйл ажиллагааны тухай тодорхой
заана _____________________________________________
________________________________________________________________
__
________________________________________________________________
__
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
______________
 
                Комиссын шийдвэр
____________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________
 
 
 
 

 
 
 
                                АКТ ТОГТООСОН КОМИССЫН
                                ДАРГА 
____________________________/__________________/
                                ГИШҮҮД
___________________________/___________________/
                                                 
___________________________/___________________/
                                                 
___________________________/___________________/
                                                 
___________________________/___________________/
                                                 
___________________________/___________________/

 
 
                Тайлбар: Байгууллагын тогтоосон акттай санал нийлэхгүй
тохиолдолд хөдөлмөрийн болон хөдөлмөрийн эрүүл ахуйн хяналтын улсын
байцаагч тусдаа дүгнэлт гаргана.
 

 
 
Хавсралт 2
 
ҮЙЛДВЭРЛЭЛИЙН ОСОЛ, ХУРЦ ХОРДЛОГЫН ТУХАЙ
ЯАРАЛТАЙ МЭДЭЭЛЭХ ХУУДАС
 
1.Аж ахуйн нэгж, байгууллагын нэр _______________________________
2.Цех, тасгийн нэр ______________________________________________
3.Осол, хурц хордлогын хэлбэр: хөнгөн, дунд, хүнд, бүлэг, хүн нас барсан
(зурах)
4.Осол, хурц хордлогод өртсөн хүний тоо _________________________
5.Осол, хурц хордлого гарсан ___ он __ сар __ өдөр __ цаг __ минут
6.Мэдээлэл өгсөн ______ он ______ сар ____өдөр __ цаг _____ минут
7.Осол, хурц хордлогын тухай мэдээлэл: __________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________Энэхүү мэдээллийг
________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
______________________________________ нарт өгсөн болно.
 
                Тайлбар: Мэдээг бичгээр, утсаар өгч болно. Мэдээг утсаар өгсөн
бол хаана, хэнд мэдээлсэн тухайгаа энэ хуудсанд тэмдэглэж осол, хурц
хордлогын материалд хавсаргана.
 
 
 
 
 
                                Мэдээ өгсөн хүний албан тушаал
_______________________
                                _____________________________
/_______________________/
                                                (гарын үсэг)                                                   (нэр)
 
                                Мэдээ авсан хүний албан тушаал
________________________
                                _____________________________
/________________________/
                                                (гарын үсэг)                                                   (нэр)