Radiologia de urgencias y emergenciasindice de capitulos Principios fundamentales 1 2 Aspectos pediatricos particulares W 3 Craneo pediatrico: sospecha de TNA 35 4 Craneo adulto 47 5 Regién facial 53. ‘6 Hombro 73 7 Codo pediatrico 96 8 Codo del adulto 115 ‘9 Mufieca y antebrazo distal 125. 10 Mano y dedos 153 11 Columna cervical 71 12 Golumnas toracica y lumbar 199 13 Pelvis 213 14 Cadera y fémur proximal 227 15 Rodilla 243 16 Tobillo y retropié 265 17 Pie medio y antepié 293 18 Torax 307 18 Dolor abdominal y traumatismos abdominales. 329 20 Cuerpos extrafios penetrantes 343 21 Cuerpos extrafios ingeridos 349 22 Autoevaluacion 363 23 Glosario 373 Indice alfabético 377Radiologia basica La imagen racbogritica Lineas de fractura: habitualmente negras, pero en ocasiones Blancas Pianos grasos y nivoles liquides El principio de las dos proyecciones: Informacién importante: posicién del paciente Evaluacién de las radiografias: in disciplina es esencial one eo ew Descripcidn de las lesiones Fracturas de huesos langos 6 Lunacionas Intraduccian Puede clasificarse a los pacientes con lesiones traumaticas en uno de tres grupos. principales. La aproximacién radiolégica variard entre estos grupos. Politraumatizados (en los que una lesion puede suponer riesgo vital) @ Pruebas de imagen: Protocolos locales estrictes y algoritmos que utilizan inicialmente ecogratia y/o tomografia computarizada (TC) muttidatector. La utilizacién de las radiogratias simples en el servicio de urgencias (SU) es, en general, limitada’ +, Lesiones miitiples (ninguna de las cuales supone riesgo vital) © Pruebas de imagen: Se emplean radiografias simples en ei SU. Losidn Gnica (sin riesgo vital) © Pruebas de imagen: La radiografia simple es la principal prueba diagndstica. Este libro describe la evaluacién @ interpretacién de las radiografias simples que sa suelen realizar a los pacientes qua no han sufrido un traumatisma con riesgo vital, © 2015. Elsevier Espana, 8.L. Reservades tedos lea derechosPrincipios fundamentales Radiologia basica La imagen radiografica Los tajidos qué se encuentran én al trayecto del haz de rayos X absorben (es decir, atendan} ios mismos en grados diferentes, Estas diferencias crean la imagen radiogrifica. _Atenuacién del haz de rayos X_ ee ee a Aire 0 gas Imagen negra Grasa Imagen gris oscura Tejidos blandos. Imagen gris Hueso o calcio Imagen blanca Mas Ragiogralia de un music de pollo (hueso} parciaimeme sumerpide on una capa de acoite Pecota bal ne Ha sot nan ten la diferencia en cuanto al Sorcaadaris oe eek he debide a a abeorcion por crlorentes tepdos,© Elsevier. Fotocoplar sin autorizacién es un dedita, Principios fundamentales Lineas de fractura: habitualmente negras, pero en ocasiones blancas ‘Cuando una fractura produce la separacién de fragmentos secs, ol haz de rayos X que atraviesa ol intervalo no es absorbido por hueso. Esto produce una linea negra (es decir, radiotransparente} en la raciografia. Por otro lado, los fragmentos éseos pueden superponerse o impaciarse uno en ef otro. El aumento-de espesor ése0 resultante absorbe mas los rayos X y produce, por tanto, un drea blanca (esclerosa o mas densa) en ins radiografias Tres fracturas. A la ioquierda, los tragmentos se encuentran separados ¥ la tractura se mupstra ‘como una linea negra oscura. En ei centro, los fragmentos se superponen, lo que produce una regién densa on la radiografla, A ta derecha, jos fragmontos s@ haan impactados, lo que también causa una regkdn densa. Planos grasos y niveles liquidos Hay signos radioligicos en los tajidos blancios que aportan pistas sobre la posibiidad de Que existe una fractura. Entre ellos estan el desplaramiento dé las aimohadillas grasas en el cade (, capitulo 7) 0 la presencia de un nivel grasa-iquido en la articulacién de la rodilla (y. 5)Principios fundamentales El principio de las dos proyecciones. Lina Unica proyeceién soto indica que: tai una proyeccidn=. Sy luxaciones no son detectables en una prayeccién, ngecuencia, es practica habitual obtener dos proyecciones estindar, habitualmenta perpendiculares entre si. El ejemplo da esta pagina muestra a5 des proyecciones da un dacko tesionacto. En aquelas focalizaciones en las que se sabe que resulta extraordinariament detectar una fractura ip. ej, una sospecha de fractura de escatoide: habitual obtener mas de dos proyecciones. es prictica Dedio lesionada. Solo resulta evidente la verdadora gravedad de ia lesién en ba proyeccién lateral(© Elsevier. Fotocopiar sin autorizacién es un delito. Informacién importante: posicién del paciente Es esencial conocer la pasicién del paciente durante fa realizacién de la rackografia. Una radiografia obtenida con el paciente en decubito supino puede tener una apariencia muy diferente a la de una imagen similar pero obtenida con el paciente incorporado. Grasa. Perspectiva lateral Noumoteax anterior eo Ejomplo 1. Ejomplo 2. Leaién en la rodila. Deciibito supino. Hay un Habltualmente #3 poalble detectar un en ta botsa neumotorax en el vértice dol Evaluacién de las radiografias: la disciplina es esencial Es frecuente pasar por alto lesiones tras un traumatismo**. La detecclon de una fractura y de los compenentes de una lesién compieja depende del seguimienta do tres rogias osenciales: © Regia 1, Analice siempre las dos proyecciones. quedarse seducide por la satistacckin del fendmenc de busqueda (=8i, (he encontrado Ia lasidn!s) y. 69 consecuencia, que una segunda lesién importante pase desapercibida. Regia 9. Compruebe si hay radiografias pravins. Gon frecuencia, un cambio de aparioncia lo ayudard a reconocer una atteracién grave. De manera similar. un aspecto estable puede frenarlo a la hora de diagnosticar erréneamente una lestén de nueva aparicién o fractura’®, 5Descripci6én de las lesiones Fracturas de huesos largos Hay que describir ia apariencia raciogrifica de una tractura de una forma consistente utiizando una terminglogla aceptable, Imagine que esta describlendo la fractura do un hueso largo al traurnatélago por teléfona!””, Estos son los datos que el traumatéloge querria que le describiera —con sencillez y precisiGa—: © Localizacion. © Cerrada © ablerta. © Fragmentos. Direccién de ta fractura, Afectacién de la superficie articular. Posicién de los dos fragmentos principales, Angulacién. Deformidad rotacional, Locabzacion, en qué hueso y en qué parte del hueno. La disfisis de un huesa lange 84 divide on terckose rn = Proxima = Modo. © Octal. Iequierda: fractura det forcio distal. Derecha: fractura en ta union entre ios tarciow: proximal y medio. Cerrado 0 abierta. 8 Gerreda: la fractura no ha lacerado ta piel; ng hay henda abierta (irquierda}. S Ablerta: el hussa ha lacerado ta piel (@orecha). También #9 concce como fractura compuesta,(ints ardent | =(© Elovier. Fotocoplar sin autorizacién os un delta. Luxaciones Es importante un uso preciso del lenguaje ala hora de describir subluxaciones y luxaciones. Las superficie articularea yal no 80 SS Articutacion normal. Como referencia.Los huesos de los nifios son diferentes Nifio frente a adutto El extremo de los huesos largos en un nifio Puntos de fractura Fracturas epifisometafisanas (Salter-Harris) Fracturas metafisarias-diafisarias: Fractures diafisarias Fractura en el nifio pequefio que comienza a andar Lesiones deportivas Fractures de estuerzo: Lesiones por avulsion: Lesiones condrales y osteocondrales. Urgencias toracicas Inhalacién de cusrpos axtrafios Maltrato infantil Infradiagndstico y sobrediagndéstica de traumatismes no accidentales (TNA) Aspectos radiograficos sugestivas de TNA Aspectos radiognificos muy sugestivos de TNA Capitulo 3; Grineo pedidirico; sospecha de TNA, Capitulo 6: Hombra. Capitulo 7: Coda. Capitulo 12: Pelvis. Capitulo 17: Ple, Capitulo 21; Cuerpos extraiios ingerides.. © 2015. Elsevier Espana, 8.L. Reservades tedos lea derechos 88 RB8asz os RRLos huesos de los nifios son diferentes’? «Un nifio:no es un aduito pequetio...», Este aforismo resulta particularmente importante en relackon con las lesiones dseas pecitricas’. Nifio frente a adulto ‘Hay tres diferencias principales entre los huesos de un nifio y de un adulte’*. 1, Los niftos tienen cartilagos de crecimiento que: Tienen una consistencia elistica y dura, y actian, en parte, absorbiendo. impactos. Protegen la superficie articular de sufrir fracturas conminutss. Son mas Gébiles que los ligamentos. Consecuentemente, las epifisis so separarin antes de que se produzca una luxacién (p. e)., rotura ligarnentosa). 2, Los nifios tienen un periostio grueso que: | No solo os grueso sino también extromadamonte resistente. Acta a modo de bisagra, lo que impide el desplazamiento cuando se produce una fractura, 9. Los huesos de los nifios tienen una esinactura intrinsecamente distinta do la de los adultos, que es: Manos frégil. Fioxible, elastica y plastica, lo que permite que el hueso lesionado se pliegue 0 50 arquee. \Cartitago de crecimiento: is El cartiiago a9 crecirsento ip. of. on la Haas El penoatea, muy resistonte, innibe 0 impida of @5 un punto de dobiidad. Gesplaramianto an ol punto da la fracture, 12Aspectos pediatricos particulares El extremo de los huesos largos en un nifio Hay que familiarizerse con el aspecto radiografico normal de fos extremos de los huesos largos de los nifios. Ello permite detectar lesiones graves y evita diagnosticar ‘erréneamente como andmalos clertos aspectos del desarrollo normal. Es normal una linea radiotransparente persistente El hueso largo de un nifo inicialmente erece en longitud mediante ta formacion de capas de cartilago y In gradual conversion de este en hueso. Este proceso de formacién de capas tiene lugar en el extremo del hueso, a nivel de la fisis (también Hamada placa epifisaria o cartilage de crecimiento). La fisis esta formada por cartilago y Se extiende entre fa epifisis y la didfisis, EI cartilago es radiotransparenta en las radiografias. La fisis cartilaginosa se mantiene radiograficamente transparente hasta que el nifio alcanza la madurez esquelética y deja de crecer. En ese momento, la fisis radiotransparente se fusiona con la metafisis (y también con la epifisis). Cuando se produce la fusion, la linea radiotransparente que corespondia a la fisis desaparece, No faltan partes del esqueteta Una epifisis es un centro de osificacién secundaria on él extramo de un hueso larga, Inicialmente cada epifisis esta compuesta solo de cartilago. En consecuencia, parece ‘que ino hay huesos ni articulaciones (basta con tomar como ejemple la regién del codo de un recién nacido}. Por supuesto que estan presentes todas las epifisis, pero como masas radiotransparentes da cartilngo, Estas masas invisibles crecen lantamenta con el tiempo, Mas tarde comienzan a osificarse en el centro y se vueiven visibles, Por ltimo, estas manchas de hueso se fusionan con Ia fisis en la madurez. Muteca normal ide Gquierda a derecha) de un nifo a diferentes ediaces: 7 meses, y 5, 10 y 14 af08. Graduaimenta, \a3 edie. iniciaimente invaibles. se osiiean y Se vuEtvEn, on @ — Consecuencia, visibies. Elsevier. Fotocoplar sin autorizacién os un delito. 13Puntos de fractura’? «La clave para un diagndstico correct @s-una evaluacién precisa de las radiogratias-", ogiones anatémicas de un hueso largo. Fracturas epifisometafisarias (Salter-Harris) El cartilago de crecimiento (la fisis) es una estructura muy vulnerable. La capsule: articular, los igamentos circundantes y los tendones musculares on mucho mds resistentes. que la fisis cartitaginosa. Una fuerza de cizallamiento o avutsién aplicada sobre una articulackin produzea una lasién en el punto mas débil, es decir, una fractura en el cartilago de crecimianto. La mayoria de las lasiones del cartilage da crecimiento s@ consolidardn de forma, correcta sin que haya deformidad resuttante. Sin embargo, en ciertos pacientes, la falta de reconocimianto de una lesi6n en el cartilage de erecimiento puede car lugar a un Ge la extremidad. Si solo se lesiona parte de la placa epifisaria, se producira un crecimiento desigual, lo que puede ser causa de deformidad y discapackiad. El cartilage do crrcinento (a fais} 28 un punto tally wulnarable da un hueed large, oe = 14‘Clasificacién de Salter-Harris Esta clasificaciin correlaciona la apariencia radiogréfica de una fractura con la erence acres Una tractura de Salter-Haris de tipo 1 tiene buen Pronéstice, mientras que en una de tipe 5 el pronéstico es malo. Normal Fracturas de Salter-Harris. | Lande tipe 4 es una frnctura \ limitaca al cartlage ae ‘crecimiento, Los tipos 2-4 represaritan varios patrones de fractura que atoctan al cartlago de creciniento y a ln mets yo ln apis adyacertas. La de tipo § es una fracture 4 5 lenpactaga de todo et | ‘cartlago de crécimsunto, 1 2 3 4 5 Cémo recordar la clasificacién de Salter-Harris (SH) 12% 1% ‘Satisfactorio En ella, la probabilidad dé una complicacién del Satistactorio crecimiento es mayor en ‘Satistactorio todos los tipos de fractura de ‘Salter-Harris en comparacion Hegel con la extremidad superior, SH1 SH2 SHS SH4 (© Elsevier. Fotocopiar sin autorizacién es un delito. aS =A =L aT =E =R Esta Separada (fisis exsanchada) Esta sobre (Above) ol cartilage de crecimiento ‘Se aleja (beLow) del cartiago de crecimiento: Atraviesa (Through) el cartilage de crecimiento iPara esta letra no hay nada! ‘Cartilago de crecimiento aplastado (Rammed) por la fractura 15Aspectos pediatricos particulares Fracturas de Salter-Harris: cinco tipos© Elsevier. Fotocoplar sin autorizacién es un dedita, Aspectos pediatricos particulares ‘Tipo 4. Fractura que atocta salcartlago de-crecniento, ala opifieis y a la metifeis En la froctura de tipo 4 existe ot riesgo da tusidn premature ‘da parte del cartilage 6a crecimiento. Tipo 5. Fracture impactada da todo al cartiago de crecimiento, Hay eacasa onula desalinonciin y habitualmente resulta imposible realizar ol diagndstico en las ractiografias iniclales. Es la fractura de Sater-Haris maa significative. La ploca epifiseria podria fusionarse prenaturaments, con el Consecuente acortamianto Ge la extremadad. El diagndstics y, por tanta, el tratamiento optima dependen de un alte grado de sompecha tran ia aaploraciée clinica, 17Fracturas metafisarias-diafisarias Cuando el huese largo de un nifio se ve sometido: auna fuerza de compresidn longitudinal (como = la caida con apoyo sobre la mano abierta), st pueden producir des tipos frecuentes pore diferentes de lesidn en la regién de la metéfisis y la didfisis proximal: @ Fractura en rodeto Fracture en tallo verde — Fractura en rodete, Be debe a fuerza de compresion longitudinal con wscasa.o . La. carga axial $e distrituye unilormemente Las localizaciones mis frecuentes de tina fractura en rodeti ‘ton el racks distal y/o el cObeto. La fractura es 1 menudo sutil y aparece como un pliogue, una onda, una henciduma oun pequefis resate/asbultamient en la cortical. Se puede apreciar el abultamiento en aribas corticales ‘0 solamente en una de ellas,(© Ebevier. Fotocopiar sin autorizacién es un delito. Fracturas: algunos sindnimos' © Froctura en rodete = fractura en hobita @ Frectura en tallo verde = tractura en hebilia anguloda La painbra -rodete= deriva del latin tonsa, que signitica -abutlamiento= Fracture on tall verde. (Una fractura en tuto verde se dabe a una fuerza de anguiacisn. Hay una rotura en la cortical de un lado del huego, La cortioal contraria pentianece: Infacta. Esto ocurre gracias a la presencia del Periostio, que es muy qruase y etastico, Facto hanituamenta aiguna anquiacion en | punto de fracture, aunqua puede ser muy figera y wutil 19Aspectos pediatricos particulares Fracturas diafisarias®’ Fractura diafisaria: rotura en la didfisis de un hueso largo, alejada de las epifisis. —______\ Diétisis ———___——-+, (SSSSaaal Fractura diafisarta. ademas. otra leaidn. (ja identifica: Gthgssn souisear v.apnanry Fractura diafisaria incompleta: fractura por 1 incurvacién plastica”. j Ei nueso de un nino se puede doblar y arquear in interrupcida evidente de is cortical, | ELarquoamienta traumdtico se produce de ta siguiente \ forma: una fuerza de compresin se extiende a bo taago \ \ | ‘del je longitudinal de! hueso. La superticie obncawva \ Sesarrolla Una serie de microfracturas que hacen que \ af huoso 88 arquie, La fuera de compresidn raauta 20© Elsevier. Fotocopéar sin autorizacién es un detito Aspectos pediatricos particulares Fractura por incurvacién plastica del odbita, Existe una fractura en tallo verde asociada en «il radio. (Las fractures por arqueemiento sueien atectar et racio 9 al cUbito, pero tambkin pueden parecer en otras huesos largos, come al féiut, @f peroré, Ja tibia y, en ocusiones, la clavicuta. La fracture por incurvacson piistica en Ocasenes Se conoce como “tractura por arqueamiontoy nea Diagnéstico de las tracturas por incurvacton plastica, A weces Una leaién por arguements (0 incurvactén) puede resultar cific de diagnosbear on carters porque las diferencias en ia posicién mdlografica de los russes dal antebraro contralateral normal. La camparacién puede nace que ef arqueamvente del hunso aémctaclo rasulte evidente, Una fractura por incurvacién plistica puede reconocerse solo retrospectivaments cuando Ins: Subsigudentes demuestran la remodalacion en «i lado COncavo Gel nueso. Nota: No esgere formacién profuta da hubto pandstico nuevo durante tn consosdacion do una fractura por incurvacién plkstica’. Es més habitual que solo se produzca una. 21Fractura en el nifio pequeno que Comienza a andar*"” La fractura cidsica en el nifie pequeflo que comienza a andar afecta a la didfisis de ia tibia. Suele producirse en nifios de entre § meses y 3 afios de edad. El nic se cae sobre una piera fija y $@ produce una lesion por torsién que da lugar a una fractura ‘espiroidea ce ta tia. Invarinblamente, la fractura no estd desplazada y frecuentemente resulta muy dificil de visualizar en ls rachografias iniciales. A veces solo se demuestra en una proyeccidin obbcun adicional o en estudios de medicina nuclear, Si se repite la radiogratia a los 10-14 dins de la lesidn, s6 apreciard hueso pendstico nueva. Fractura on el nifio pequeiia que comignza a andar, ‘La froctura sin desplazamionto tiene un trayecto en espiral a large oe ln ai cb te tibia atal. Oirectriz de impacto clinica: fracturas agudas en un niko pequelio que comienza wandary cojea. [La fractura mis habitual 6% una fractura espiroicien cle la didtnis de ia tibia —una 21 Inhalacion de cuerpos extrafios Los nifics pequefios y lactantes tienen riesgo de aspiracién da cuerpos extrafics, frecuentemante sin testigas, El cuerpo extraio que més habitualmente inhalan as comida, a menudo un cacahuete"""". Suelen ebtenerse datos de sensackén de asfixia, Entre los signos clinicos habituales hay tos, estrider, sibilancias y retraccién ‘estemal. El ripido reconocimigato y tratamionto resutan esenciales, Radiogratias ‘Si el nific es capaz de colaborar, entonces hay que obtener una radiografia de térax (RXT) anteroposterior tras una ripida espiracién forzada. El atrapamianto adrao en allado afectada (debido a la obstnuccidn de la via aérea) se hace mas eviclente. La ragioscopia es una prueba excelente para valorar si existe atraparvento aéreo unilateral, Posibles hallazgos en la RXT: Atelectasias ocbstructivas: areas de colapso/consolidacién, Enfisoma obstructive: hiperclaridad pulmonar unilateral debida al atrapamiento séréo. EI pulmén aféctado aparece mAs negro y mayor qué el contralateral normal Apanencia normal. No resulta necesariamante tranquilizadora. Sila sospacha clinica de que ha habido inhalacion de un cuerpe extrafo se mantiene, realizar una RM" o una broncescopia resulta esencial. ‘Gacahvete Inhalads on ol bronquio principal derecho. Radiografia en inapiracién fizquéerca): of pufndn derecho muss rs Hpescerded on eck, on més negra reepectn al yaar Tras una espiractin nipiéa (derecha}, ei atrapamiento adreo en la derecha 92 hace evidente. Es tambiin caro ef Gesplazamienta mediastinica hacia la zquierda Nota: Los alimentos (inchades jos, acahuetes} no aon visibies on las radiografas. 30(© Elsevier. Fotocopiar sin autorizacién es un delito. Maltrato infantil: lesiones esqueléticas®”** La posibilidad de un traumatisme no accidental (TNA) debe considerarse en todos: los nifios que han sufrido un traumatiamo y acuden al servicio de urgencias. No hay excepciones por grupos sociesconémicos a razas, m £150% de los cases da TNA ocurren antes dé 1 alo de edad, @ €1 80% de los cases se producen antes de los 2 afios de edad. 'Unas radiografias normales no descartan el diagnéstico. En el 50% de los casos en que se confirms la presencia de TNA las radiogalias fueron normales. No obstante, ls fracturas son el segundo hailazgo mas frecuentes en el contexto de maltrato infantil, después de las alteraciones cutdneas, tales como hematomas y contusions. Implicacién clinica y radiolégica en casos de sospecha de TNA Raqustospracticas haptuaies: © impacacion precaz del equipo pockitrica Comespondento. © Bhequipo pedidtrice ha de asumir la responsabilidad de promover y organizar una dtvaluacién esquélética cuando lo considera indicada. | Ratsdiogos especialistas en peciairia deben revisar ¢ informar sobre Ras radiogratias obtericias, Todas las rachogratias deben someterse a una lectus doble por dos rackdlogos pedlitricos. Infradiagnéstico y sobrediagnéstico de TNA*"“* [Un fallo a Ia hora. de clagnosticar una lesién como sugestiva de abuso-en un nifo que acude al servicio de urgencias puede tener unas consecuencias devastadoras. De manera similar, un sobrediagnéstico de TNA puede resultar muy nocivo para el nifio } Para quienes lo cuidan. Un drea particularmente dificultosa es la evaluacién de las radiografias de crineo de un lactante o de un nif que comienza a andar a causa de las suturas {v. capituio 3), Potenciales fuentes de error en el diagndéstico de TNA en el servicio de urgencias 1. Fallo ala hora de considerar la posibilidad de maltrato infantil. 2. Ignorancia de las caracteristicas radiogrificas particulares 0 especificas (p. e).. apariencia o posicién} que deben hacer sospechar un TNA. 3. Variantes esqueldticas normales malinterpretadas como evidencias de TNA, Entre estas estan las suturas craneales accesorias, las reacciones pendsticas fisiclogicas y las variantes metafisarias normales™. 4. Obtencién de imigenes subdptimas, 5. Otros procesos patolégicos, como osteogenta imperfecta, osteomielitis y escorbuto, pueden simular algunas de las caracteristicas esqueléticas del TNA. 31Aspectos pediatricos particulares Aspectos radiograficos sugestivos de TNA?" presents el misma dia de la leaién. Si hay neoformacién dsea en ef momenta de ka ‘exploracidn, indica que han pasado varios dine 9 semanas desde la lesion Mis de una fractura (no enostradas), Es particularmenta sospachoso ei ias atapas de evoUucion de las fractures parecen iterates, Ya Que esto indica que las lesiones se han Aspectos radiograficos muy sugestivos de TNA"? Pequefe tractura en el angulo ase pease Ge Un baees ose # ambos ladon del crane o tants af ‘Se concee como Iractura dé esquina, : = 32(© Elsevier. Fotocopiar sin autorizacién es un dedito, Aspectos pediatricos particulares Fractura transversal de la motifisis distal de un hues largo. Ha sido comparada con el asa do un cubs; de ahi.al tirming =tractura en asa de cubo=. Fracturas que afectan a los arcos posteriores de las costillas préximos la columna, Estas se producen cuando se sostiene al nifio por el trax y ee le agta ose le comprime. © Las fracturas costales en nifios de menos de 2 afios suslen deberss a un TNA, © Las fracturas costales con frecuencia se deben a episodios de sacudicias violentas —estan jambién benen una asockicion reconceda con lesiones cerebrales—. Fracturas do la pelvis, del esterndn y de las apdfisis trensversas de las virtebras Raramente se producen de forma accidental, 33Bibliografia ‘ree DA, Gracom NT faci). Practical pediatric imaging: chaqnoetc macioiogy of intents and chien. rc ed Uppincen Willams & Wins, 1998, (Convad EU. Rang MC. Fractures and sceaine. Ped Cis North Am 1988-39: 1523-1540. ‘Swiaehwk LE. Subtle Wactares in his: Row ft ta ie them, Apobiad ReeBotoary 2002: 31: 15-11) ‘kag SCS, Sein WL Sieetata eyes me pediatric patent. Racket Cin Navth fem 1907; Sc 729-748, ‘aoa T Berean WH. 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La radiografia de oréneo (FXG) sigue importante desempefiando un papel cuando hay sospecha de traumatismo no accidental (TNA) en un lactante o nifio pequefio™, La indicacién primordial para una RXG en estos packentes es forense’. Tonga cuidado: © Lass suturas accesorias son frecuentes. © Diagnosticar una sutura acoesoria como fractura puede Bevar a suponer incorrectamente que existe TNA. © Pasar por alto una tractura como una. suture accesoria puede tener graves ‘consecuencias clinicas. © Para evitar errores: Sea consciente de la sttuaci6n de las suturas accesorias habituaies. Evalde 6 interprote las radingratias de fos lactantes: y niflos pequetios de forma sistemdtica paso a paso. 36 a7 38 a9 40 40 40 at 42 44 Radiografias,estandar, © Lateral, © Proyeccién frontal AP. © Proyeccién de Towns. Las proyecciones de RXC concretas que han do obtecerse deberan estar especificadas por el protocole local para la evaluacién de TNA en Inctantes. y nifies paquefios’. Abreviaturas: suturas ©, coronal; E. escamosa; In, innominada; L, lambdoadea; M, mendosa; Met, metopica; ©, occipitomastoidea; Pt y P2, parietal accesoria; Sa, sagital. ‘TNA, traumatisme no accidental, © 2015. Elsevier Espana, 8.L. Reservades tedos lea derechosAnatomia normal Lactantes y nifios pequefios: suturas accesorias normales La-evaluacién de la AXC de un lactante o nifo pequeto presenta problemas Gnicos. La confusion diagnéstica entre suturas y fracturas puede tener consecuencias graves. Un conecimiento basico de fa localizacién y de las variables apartoncias de estas suturas ayudard a reducir la probabilidad de diagnésticos erronecs’*. Ciasificacién bésica de las suturas craneales on lactantes y nifios pequefios Suturas.normales Visibles en la RXC en todos ios = Sagital, coronal, lambdoidea, lactantes y nifos pequefics Sutura normal ‘Visible en la RAG de todos los de! desarrollo: lactantes yen muchos nifios Peoeine pio. n ett oe ‘Suturas Visibies en la RAC de algunos: Matépica, parietal accesorias mas. lactantes y nifios pequefios mendosa frecuentes, ‘ocasional en fa edad adulta— pprmpten paso yeeop len eee pueden yor Sutura | Mas frecuentemente Notas ‘Sutura metépica Frontal vv La sutura accesoria mas trecuento. ‘También la que con mayor frecuencia De Towne ¥ persiste en nifies mayores e incluso Stistouncs ails, Sutura parietal De Towne vv! Puede ser completa o incomplata. accesoria Fr ¥ Aparece con orientaciones vertical, horizontal u oblicua. Mas Lateral frecuentemente vertical, Sutura mendosa Lateral vv Se extianda posteriormanta desde la Det v sutura lambdeidea en la proyeccién Leta lateral. Discurre mediaimente on la proyeccién de Towne. Sutura Lateral vv ‘A veces clasificada como una sutura innominacka accesoria, pero es. més considerada una sutura del desarrollo normal porque siempre esta presente en lactantes. A medida que el nifio madura esta sutura desaparece. 36RXC lateral ‘Suturas normaies. | = sutura lamibdoides; C » sutura coronal; M = sutura mendosa; O » suture ‘occipitomastoided: E = sutura escamosa: In = sulura innominada. ‘Sutures parietales accesories. Pusden apsracer en varias posiciones (P). frecuentes (F1 y P2) cuando se mia el crainec desde abajo. L = suture lambdokien C= sutura coronal Sa = sutura sagital PL P= mruras panotaine accesoring, (© Elsevier. Fotocopiar sin autorizacién es un delito. 37RXC frontal AP ‘Suturn acconoruy: metopica, Esta sutura divide i hueso frontal en dos mitades. Mat «= sutura metépica 38(© Elsevier. Fotocopiar sin autorizacién es un delito. RXC de Towne 39Craneo pediatrico: sospecha de TNA Analisis: reconocimiento de suturas La principal pregunta: 4es una sutura o una fractura?** (Cuando $@ e814 valorando una sospecha de traumatismo no accidental (TNA) de un nite pequevio, hay que tener la precaucién de no emitir un juicio premature. La identificaciin de una alteracién es importante. Se requiere entonces una aproximackin informada a la hora de atribulr una significacion particular a una alteracién® Tenga presente que... Las suturas anchas son normales en neonatos. Las suturas accesorias son frecuentes y forman parte de! desarrollo normal, Un conecimients de las localizactones y apariencias de las suturas accesorias mis comunes ayudara a reducir los erores de interpretacién, La edad de cierre de las suturas accesorias 63 variable. Hay suturas accesonas presentes en algunos nifics mayores. Muy ocasionalmente se mantienen en la edad adulta. Obtener radiografias de un lactante que no para quieto puede resultar muy dificil, La proyeccién de Towne (raumatismo occipital) 6 la prayeecién frontal AP (traumatismo en cualquier otro lugar) cen frecuencia representan un reto técnico. La cabeza aparece a menudo ligeramente rotada, Evaluacidn de las radiografias 1, Trace cade linea visible en las dos radiogratias estindar, Para cada linea, preguntese: jes esto una sutura? 2. Siempre que se detecte una linea radiotransparente resultara esencial ovaluar las dos radiogratias de forma conjunta. Son complementarias entre si 3. Hay que corelacionar siempre los hallazgos con la historia clinica y la exploracién fisica. Importanoia de valorar las dos proyeociones de la RXC de forma conjunta. En In proyecciin frontal (irquierda} la tines radiotransparents (fecha) podria interpretarse como una sutura accesoria. La proyeccksn lateral (derecha) demuestra que ta linea iflecha) es mucho nae larga y Quo 8 COntinda hasta el huBso temporal. Se trata de una fractura. 40(© Elsevier. Fotocopiar sin autorizacién es un dedito, Craneo pediatrico: sospecha de TNA Reconocimiento de suturas en la proyeccion de Towne Suluras normales presentes Ge sutura coronal Sa = sutura sagital ‘Suture mendosa. Una sutura mendosa (echa} puede aparecer a ambos lndos. Puede ser completa o incompleta. Mis frecuontemente es incompleta, M = sulura mendosa, L = suiura lambdokiea; E = sutura ascamoss; AM = agujero magno. 41Craneo pediatrico: sospecha de TNA Reconocimiento de suturas en la proyeccidn lateral O = sutura ccciphomastoiden E = sutura escamosa oy y? In = sutura innommeda, v/ Las suturas sagital y metépica no seven an proyeccitn lateral porque se focalizan on ia linea media (son paraietas a! plano Ge (a radhografia). Sutura eacamosa. So axtende on sentido anterior, separarisa 6 hunso parietal del hueso temporal, El aspecto habitual ea el de un par de tinaas (Rechas) 42Craneo pediatrico: sospecha de TNA idea. A medida que se suture fara un aspecto complejo, Este abigarrada esti principaimente por la superposicion Ge tas sutures normales ce jos ladies derecho & No be preccupe or elie, (Gon arigen en la suture 8 encontrarin: © Una suture normal, ia suture escamosa. © Una suture def desarrollo normal la suture: innominada, © Enocasiones, una sutura accesoria, la suture mendosa. Suturas parietnles sccesorias (también conocidas como suturas intrapariotales}. A. manudo se ven major (Becha} an eata prayeccisn. © Elsevier. Fotocoptar sin autorizacién es un detito 43Reconocimiento de suturas en la prayeccién AP So muestran bien tas suturas sagital y lambdoides. ‘Ademds, 9@ encuentra presente ia suture accesoria (Rocha). La sutura lambdoidea #0 une con la suture sagital en ia tevea mactia. En la radiogratia frontal, in suture sagital aparece acortada. | Suturas nermatos on la proyeceién frontal, Este diagrama también muestra huesos. ‘wormianas contenicics en las suturas. L = sutura mbookiea C = sutura coronal Sa = sutura sogital E = sutura escamosa Ws husso wormian Huesos wormianos, No reauita infrecuente ver uno o varios huesos wormianos (WW) en ia proyecciOn AP y, ‘scasionaimente, también en otras prayecciones. Es un hafazge normal, Win hese wormiano es una pequelia Area del crines (a veces de hasta 1-2 cm de didmatra) dentra de una sutura. El husso est completamente rodeado por una sutura radiotransparente. 44© Elsevier. Fotocoplar sin autorizacién es un dedita, Craneo pediatrico: sospecha de TNA Sutura metéplca, Lasutura sagt debe finnlizar anita a. can ta satura coronal. S! continda por debajo de wate punto, ‘entonces ol paciente tiene una sutura metépica. Esta sutura accesoria civide el hueso frontal en cos mitades, La sutura metépica iflecha) ‘es la sutura accesoria rics frecuente en nifics, En ‘ccasiones parsista en ia edad adulta. Observe un hues ‘wormiano en ta sutura sagital ¥ otro on la sustura . inquierda. ‘Sutura parietal accesoria, Lass sutras plarietales accesonas no reauitan vexcepcionales. De toctas ins suturas accesories, ‘son las que producen mayor ‘contusién, Las suturas parietales accesonas pueden per COMPELS O COMPILES, Se puadan ver on las prayecciones trental Mecha wo tetera. 45Anatomia Caracteristicas normales en una AXC Proyeccién de Towne Analisis: diagndsticos falsos positivos Dificultades de interpratacién && Analisis: reconocimiento de una fractura Fractura lineal Fractura deprimida: Nivel liquido en ol send esfencidal Una fuente de error frecuente Marcas vasculares frente a fractura La radiografia de craneo (RKC) ha sido 6n gran medida abandonada’ o su uso s@ ha reducide radicaimente como prueba de primera linga tanto en nifios. como on adultos". Eluso es la RXC esta actualmente a: | Cuando las directrices nacionales 0 locales indican un papel ‘en el algoritmo de tratamiento del paciente. © Lugares donde los recursos 6n imagen son limitados: y no hay disponibilidad de TC, Si se obtiene una RXC solo hay que buscar tres. caractertsticas anémaias: fracturas lineales, fracturas deprimidas yun nivel liquide en el seno esfenoidal. Radiografias estandar acleaeaies his onstiny at a sat de AXC estandar © Una proyeccién lateral obtenida con fayos X horizontal, y una proyeccién adicional en funcién de ia zona det traumatismo. 1 Traumatismo en el hueso: occipital = prayecciéa de Towne. Cualquier otro traumatismo = proyecciée frontal PA Abreviaturas PA, proyeccién posteroanterior; RKC, radiografia de craneo; TC, tomografia computarizada. © 2015. Elsevier Espana, $.L. Reservades todes los derechos‘Tras un traumatismo craneal aparentemente leve, ta solicitud de | de crineo (AXC) sera muy infrecuente’’. La evidencia definitiva de que la TC debe ser la exploracién de eleccién se basd iniclalmente en un metaandlisis de 20 trabajos sobre raumatismos craneales’. Es posible qué aun s@ soliciten series de AXC, quizis S socabaskcase rota dence a opsdcith te thc ices ss bracpes pon edie Anatomia Ramificacién vascular que produce un surco en la tabla intemna del crnco (Caracteristicas normaiea de la FOG on proyecckin Interal, 48Craneo adulto Analisis: diagnosticos falsos positivos Las mayores dificutades.de la interpretacién surgen porque es posible contundir ‘una apariencia normal con una alteracién, Estos diagndsticos talsos positives pueden reducirse $i usted se familiariza con Io siguiente. Las suturas nermales y accesorias (v. capitulo 3). Especificamenta ta posicién y apariencia de: Las tres suturas mayores: lambdeidea, coronal y sagital Las otras suturas menores en tomo a las mastoides. La sutura metépica (v. capitulo 5). La sutura accesoria que mas trecuentements persiste en algunos adultos. Las impresiones vasculares, Especificamente: Las localizaciones de los surcos/marcas vasculares mas trecuentes. Las caracteristicas radiograficas (v. mas adelante) que ayudan a diferenciar ‘entre una fractura y una marca vascular. El seno esfenaidal normal. En jos nifios pequerios no se encuentra neumatizado, En los adultos contene aire. Su neumatizacion varable hace que su apariencia radiogratica varie ampliamente en diferentes individuos, Distintas apariencias normales del seno esfonoidal. La variatiidad se da en nifica mayors y adultos por las diferencias individuales en la neurnatizacién. (© Elsevier. Fotocopiar sin autorizacién es un dedito, 49Craneo adulto Analisis: reconocimiento de una fractura En la practica, la deteccién de una anomalia en la RXC es sencilla. Solo hay tres hallazgos/alteraciones que indican que hay una tractura —y uno de ellos es muy raro—. Hay que evaluar/analizar las radiografiss de una manera sistematica. Paso 1 Analice el érea de la radiografia que se corresponda con el lugar del traumatismo. ‘Cambie la ventana si 86 nocesario. Paso 2 ‘Busque tres alteraciones: Una tractura lineal. Una linea radiotransparante (negra). Una tractura deprimida. Una zona densa 9 lineas paralelas blancas debidas a la Superposicién o a rotacisn de los fragmentos éseos, © Un nivel liquide en el seno esfenoidal. Se podra ver en ta radiografia lateral, ya que esta ser adquiere utlizando un haz de rayos X horizontal, Un nbvel liquide indica hemorragia o liquido cefalorraquideo dentro del seno y sugiere que hay una fractura 6n ta base del craneo. En la prictica, un nivel liquide en el seno estencidal es un hallazgo infrecuente, pero podria ser la Unica alteracién visible en la radiografia,Craneo adulto S La apanancia de un nivel iquido en el seno estenadal dependera de la posicion del pacionte. Estria spncer viene ha aria wr pono lat ‘Novel tiquado ee ef seog extenoidal on tres diferentes, Un nivel Sclararckietiats U kateen tewtor (© Elsevier. Fotocopiar sin autorizacién es un delito. 51Una fuente de error frecuente ) Marcas vasculares frente a fracture. Hind FO Teg, elo etn ed coal ep Se lt tn edule NICE Carica quaseine $6. 2007 ‘The Royal Coflage of Ractologists. afer. Making the Best use of clnical raciofogy. London. The Royal College of Radatogans, 2012. Mecegernt of rinor heed pry chikren. Lair Som th Chet Mica Ofte. Methem beter 2005, ‘Read NU, Browring 20, Wikinsan AG. Baie T. Can ws aboiah wha Xraya for hal leary? Arch Di Ch 2005; Wo: 859-BG4. ‘Sel 1G. Charen CM. Rowe Bt Comparison of she Canadian CT Mac Fuse and the New Criaana Criteria in Patents wits Minor Hoed injury. JAMA 2008 204: 1811-1648. (Glave J, Head Injury. Wich patents need imaging’? Which teat is Beat? Cheveland Cio Med 2004; 71: 3-387, ‘Monell. 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(SBN ATE 1 805813 46 0 May 2008, a 52Anatomia normal: regién mediofacial y orbita Anatomia ésea facial Proyecciones occipitomentonianas Anatomia normal: mandibula Onopantomogratia Articulacién temporomandibular Radiografia PA directa Analisis: puntos que deben comprobarse ‘Traumatisme medictacial 58 Sospecha de fractura en estallido Traumatismos mandibulares 22868 Traumatismos frecuentes Ras wv ad “1 Frocira orbitarla er erialito Fractura orbitaria en estallido: los hallazgos OM ‘Traumatismes mandibulares, < SER Fuentes de error inserciones musculares, signe de la coja negra, asimetria att Radiografias estandar'? Regién meciofacial y érbita: una o dos proyeeciones OM; on ocasiones con una proyeccién lateral. !Jandibula: OPG, preferiblemente con una proyeccién PA. Lesiones que frecuentemente Abreviaturas pean desapercibidas ATM, Srlculacién iemporcmancitauler, OM, (proyeccidn) occipitomentoniana; Fractura en tripade, ‘OM15/0M30, proyecciones OM con Wh Fractuea on entallio: anguiacién de 15 ¢30° dal haz de rayos X; © Luxacién de la ATM, OPG, ortopantomogratia; PA, posteroanterior, See ee TC. tomografia computarizada. © 2015, Elsevier Espana, 8.L. Reservados tedos lea derechosAnatomia normal: region mediofacial y orbita Anatomia 6sea facial 54(© Elsevier. Fotocoplar sin autorizacién es un detito.. zAnatomia normal: mandibula Ortopantomografia (OPG) La.OPG ¢s una técnica para la valoracion de la mandibula, las articulaciones temporamandibulares y los dientes en un solo plano, El tubo de rayos X y el chasis Sarl pelican rte en fotn i etente 71k expostciin chrs ince nooos een, ‘Se obtiens una imagen panoramica. Cusrpe Sinfisis mentoniana: Articulacién temporomandibular (ATM) Conducto aucttive externo aia 56Radiografia PA directa (Elsevier. Fotocoplar sin autorizacién es un detito. 57Analisis: puntos que deben comprobarse Traumatismo mediofacial La anatomia de la regién mediofacial parece muy compieja. Intente esta aproximacién. Piensa en ef pomulo hueso malar}. como un taburete de cuatro patas en al centro de in cara, El asiento del taburete es muy fuerte. Las cuatro patas sen mucho mas débiles, de forma que hay que valorar cada una de ellas con mucho cuidado, Lista de comprobacién de cinco puntos \Valore las proyecciones OM de la manora siguiente: Concéntrese en ins patas del taburete, En cada una, compare el lado que ha sufrido el Iraumatisme Con él otro lado (normal). Busque asimetrias o cualquier diferencia entre al aspecto de los pares correspondientes de patas. Analice de la forma siguiente: 1, Pata 1; arco cigomitico, Pata 2: apdfisis frontal del pémulo. Pata 3: suolo/reborde orbitario. Pata 4: pared lateral del seno maxilar. Busque fracturas y busque: 1 Un nivel liquide (sangre por una fractura) en el sana maxilar. foe J (Aine de los Senos en Ios tejidos blancios o #n la Srbita, Aplique siempre esta regia: Si cualquiera de las patas esta rota, entonces compruebe siempre, sin excepcién, dos veces si alguna de las otras patas del taburete del centro de la cara esté intacta {v. mas adelante «Fractura en tripades).(© Elovier. Fotocoplar sin autorizacién os un delta.Region facial posde asemejar a a trompa de Un edefante [Esta es una localizacién frecuenta de fracturns, bien cceno lesion aisiaga 0 bien ‘como parte de una fractura en tripode. Esta Taburete de la region mediofaciat: patas 2y 3, © Pata 2; apétiaés trontal del pémulo lech). Laehea hice spat menudo madiotransparinte, Compare feknaheeaoe on wad ues © Pata 3: sualo orbitario (puntas de fecha). nee aatris y en sentida posterior reborde ortitario. Radiografia normal. 60(© Elsevier. Fotocopiar sin autorizacidn es un deiito, Region facial Taburote de ia regidn madiofecia: pata 4. Pared lateral del geno maxiar Radiegrata nommal, ePor qué no hacemos referencia a lon patrenes de frocturn de Le Fort? Las fracturas det terclo medio de la cara se clasitcan recuentermente cia acuerdo con los patrones de fractura de Le Fort!" Se trata de una clasificackén util para el cirujanc maxdiotacial a ia hora de planificar e! tratamianta. Sin embargo, los patronas de Le Fort no son Particularments dtiles a la hora de tlevar a cabo una evalueciin pato a paso de lax radiogratias simples en el servicio de urgencins. Eo 9 Gebe a que los patrones Oe Le For stectan a lag Liminas pterigoideas, y esto detale concreto solo ee logea fablemente con un eatudia da TC con Feconstruccién de las imigenes”. El diagnéstica da un pairin concreta de tractura de La Fort (ouando até presenta) ws, como poco, aventuracio cuando se estiin velorando radkogratias. Sospecha de fractura en estallido Analice la proyeccién OM iv. mas adelante}. Traumatismos mandibulares Analice la proyeccién OPG (v. mas adelante) 61Region facial Traumatismos frecuentes El conjunto de casos varia segdn ol tipo de hospital. Servicio de urgencias Centro de referencia que recibe y trata de un hospital general a pacientes con traumatismos de alta velocidad’ ante peleas de bar tos Principaimonte accidentes de trivfico sabados por la noche. de alta anergia. ‘Sobre todo traumatismos en los ‘Sobre todo fracturas mediotaciales huesos nasales y la mandibula, ‘en tripade. Menas traumnatismos de Pocas lesiones mediotaciales. huesos nasales, Traumatismos mediofaciales Fractura aistada del arco Es una losién frecuente (hechab.(© Elsevier. Fotocopiar sin autorizacién es un delito. Fractura en tripode. En esta lesiin combinada, #/ hueso malar (a cigama) aparece separado de: sus. cuatro puntos de fjackin al resto de! esqueleto facial’. Ura fractura an tripode incluye: © Frectura en ol arco cigomitica (pata 1. de! taburete de custro patas). © Ensanchamiento (didstasia} de la sytura cigomaticotrorial (pala 2). © Fractura dat reborde orbitario inferior ipata 3}. © Fractura de in pared lateral ded seno maxitar (pata 4) Se puede discutir que seria més precise denorninarta tractura en cumdripada**. Lartactura en tripode 28 conoce también como fractura complaja ckgomsticomactar, tractus cigomatcotacal y tactura trmatar En tripode o en cuadripade? Discusién terminolégica El término sfractura en tripodiee #5 de uso cominmente aceptado, que se deriva de la analogia con un taburete de tres patas que describe fa anatomia de la region modiofacial'*", Estamos de acuerdo con Daffner’ en que realmente son cuatro lis patas Que Soportan é! taburete (pomulo), de forma que évaluamos las cuatro (v. anteriormente}. Otres autores dascritien un taburete de tres patas dela manera siguiente: La eminencia malar de! pémullo (hueso malar) ¢s considerada como e! asiento del taburete™*", © Las tres patas son: 1) el arco cigomatico, que se dirige en sentido posterior, 2) ta apéfisis frontocigomitica, que se dirige on sentido superior, y 3) la apéfisis macxilar, Qué se dirige en sentido anteromedial. Esta tercera pata #s visuakzada como una estructura en cierto mode ancha y hueca* que forma el sualo de la orbita, asi como: \a pared lateral del seno maxilar. 63Fractura orbitaria en estallido Tras un traumatisme cerrado, esta lesion puede aparecer sislada o acompahada de otras fracturas laciales mayores.o menores", Se debe a una fuerza de compresién directa sobre ¢! globo ocular (¢s decir, #! ojo), habitualmente con @! pufo, e! code, @! salpicadero.o el asiento del coche, @ un abjato pequerio, como una pelota de squash. El didmetro det abjeto que comprime el ojo ¢s invariablemante mayor que el cel propio globe ecular, El golpe produce un aumento repentino de la presién intraorbitaria por Getris de! globo ocular, lo que causa una fractura o fracturas de las finas y delicadas laminas de hueso que constituyen el suele y la pared madial cle la Gebita. Aproximaciamente el 20-40% de los pacientes con una fractura en estallide del suato ‘orbitario también presentan una fractura en la pared medial de la orbita"’, Directrices de impacto clinico © Pruebas de imagen ante la sespecha de una fractura en estallide orbitaria: solo los. pacientes con una indicacién clara de cirugia precisan somaterse a pruebas de imagen”. La evaluacién ecografica es preferible, en general, a las radiografias. © Si parte del contenido de la Grbita se hemia en sentide descendente a través del suelo orbitario, puede quedar atrapado el musculs recto inferior, Su fijacién producira diplopia/ottaimoptojia. © Las decisiones respecto ala necesidad de cingia giran en toro a: ‘Alrapamniento muscular qué produce oftalmioplejia, | Enoftalmos. 645 8 Eevee dhs seaweeds ¥y provocado una tractura de ta fina a pe fedrlgne raha choker minster tierlenee short al el techo del it rece rar peg tester ore br etmoidel (sombreado claro}, pera: las radiogratias. @ 65Region facial Fractura orbitaria en estallido: los hallazgos OM El fuerte reborde orbitario inferior se mantiene intacto cuando la fractura en estallido es una lesién aisiada. Parte del contenide orbitario (grasa y/o misculo recto inferior) puede herniarse en. sentide interior a través del fino suelo orbitario. Esta apariencia ha side comparada con la de una gota opaca qua colgara del techo del seno manilar’. Esta gota puede ser la Unica evidencia radiogréfica de la fractura en estallido. El fragmento éseo (del suelo orbitaric) es muy fino y raramente se ve, A veces se puede interir que hay una fractura en estallido porque ha entrado aire del seno fracturado en la érbita. Este enfisema orbitario puede localizarse por encima del globo ocular. El aire aparece nagro en las radiografias. Ello ha dado origen a la descripcin del signo de la »ceja negra». Fractura en estallido.con ligrima. Se puede ver un aumento de tejcios blandoa que cusiga del echo del seno maxilar derecho. 66(© Elsevier. Fotocopiar sin autorizacién es un dedito, Regién facial Fractura en estallido con una coja negra. Observe ol gna de la cea negra par encima det globo ocular inquierda, asl como la ligrima aa al techo dal sano maxilar, Fracturas en estallido aistadas, Se pusden ver todas, aigunos 0 ninguna de los siguientes sigricas: (1) Légrima en ef wana manta 2) Nivel lquicio en el sano maxilar (3) Una fina Kimina Geen eet sueto ortvtano \Gesplazada al interior del seno macdiar. Hi) Signo de la coja negra. () Gelaita etmoidal opaca fiena de sangre). 67