VIS. FRACTURILE. EXTREMITATII PROXIMALE A FEMURULUI DAN LEONARD NICULESCU Se pot clasifica din punct de vedere topografic Ih: |. Fracturi parcelare ale capului femural. I. Fracturi ale colului femural Ill, Fracturi de masiv trohanterian. VI5.1 FRACTURILE PARCELARE ALE CAPULUI FEMURAL Sunt leziuni relativ rare si se intdinesc, de obicei, tn cadrul unor fracturi-luxatii de gold. a) in cadrul luxatilor posterioare insoite de fracturi de cotil, se pot consiata leziuni, uneort limi- tate, la nivelul capului femural ca: fisurari ale cart lajului de tncrustare, “infundare” subcondrala sau echimoze prin hematoame subcondrale situate mai des in zona postero-superioara a capului femural. La examenul computer tomograf (CT) aper zone de fisuri sau chiar fracturi subcondrale, cu infun- dare de obicei moderata a zonei subiacente cartila- jului Evolutia lor este adeseori nefavorabila din cauza denivelérilor articulare si a necrozelor asep- tice polare superioare care pot evolua spre cox- artroz8 secundaras ) Tot in cadrul luxattilor de sold, mai ales tn cele posterioare, se poate produce detasarea unui fragment osos din partea infero-intena sau pos- tero-intemn& a capului femural. Fragmentul detasat raméne aproape ‘ntotdeauna in cotil si este adeseori solidar cu ligamentul rotund (fig. VI5.1 a). Ligamentul rotund si marginea cotilulul contri buie la desprinderea fragmentului In cazul unui traumatism grav, care continua si dupa luxarea capului femural din cotil sau, mei rar, {in timpul_unor manevre mai brutale si inadecvate de reducere ortopedica (A. Denischi), se poate desprinde si al doilea fragment supero-extern, practic restul de cap femural. Acest fragment raméne extraarticular (fig. VL5.1 b) \ S fe a b Fig. VISA ~ Precturd parcelard do cap femur. 1 cu feagnent infero-intem (si luxalie coxofemural); 2. cu fragment infero-in- tem g1 supero-exter. VIS.LA _ Simptomatologie in tipul “a” de fracturd, tabloul clinic este do- minat de tuxatia de sold (vezi capitolul VI.17. 341PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR: “Luxatille traumatice ale soldului"). Dupa reducerea luxatiei persist dureri fa baza triunghiului Scarpa, accentuate de mobilizarea _membrului_pelvin respectiv, In tipul "b" avem pozitile vicioase impuse de luxatile posterioare de sold. jn tipul “c’, sunt semne de fracturé de col femural si nu mai avem pozitile vicioase din luxatia de sold, VI5.1.2. Diagnosticul pozitiv Diagnosticul pozitiv este imposibil de facut numai pe baza semnelor clinice care preteaz’ la confuzit cu luxatia simpli de sold tn tipul "b’, sau cu fractura de col femural cu deplasare, tn tipul “c Examenui radiografic in pozitile standard de fata si profil este absolut necesar si trangeaza diagnosticul Examenul CT si eventual rezonanta magnetica nuclearé (RMN) precizeaz’ diagnosticul si orienteaza tratamentul VI5A3 Diagnosticul diferential Diagnosticul diferential trebuie facut cu luxatia de sold, fractura de col femural si cu osteocondrita disecanti a goldului. In acest din urma caz, fragmentul este, de obicei, in portiunea superioaré a capului femural si are delimitare neted’, nu neregulata ca tn fracturi VI5.1.4. Tratament Tratamentul este eclectic. a) In fracturile parcelare sau faré deplasare se impune tratamentul leziunii mai evidente, deci al luxatie. Dupa reducerea ortopedica urmeaza extensie ‘continua transosoasé timp de 6-8 saptamani. 342 De cele mai multe oF, aceste leziuni aparent minime ale capului femural Insotesc fracturile de acetabul mai mult sau mai putin grave. Cu toaté aparenta for benignitate, micile fracturi de cap femural pot evolua spre necroze aseptice de cap femural sau spre coxartroze grave. In caz de ireductibiitate, se intervine chirurgical pentru repunerea capului femural in cotil, cu care ocazie se rezolva si fractura de cotil. Si in acasta cazuri se va continua tratamentul ‘cu extensie continua transosoasa pentru 6-8 sapté- mani, Reluarea mersului cu sprijin este permisé numal la 3-4 luni de ta accident. ) In fracturile-luxatii_ cu fragment infero-intern se face reducerea luxaliel In urgent si, dac& se obtine o reducere buna a fracturi de cap femural, se instituie extensie continua pentru cea 6 sapta- mani si interdictia sprijinului pe membrul respectiv timp de cca 3 luni. Rezultatele tardive sunt ade- seori bune. Daca fragmentul infero-intern detasat este mic si nu se reduce ortopedic, se impune extirparea lui (fig. Vi.5.2 a). Incercérile de osteosintezA a acestui fragment cu suruburi “pierdute in cartlaj” tip Smillie (ig Vi6.2 b) nu au dat rezultat. Fragmentul se necrozat aproape intotdeauna $i a fost necesara 0 noua interventie chirurgicala pentru a-l extirpa. Kg | Fig. VI52 — Fracturd parcelaré de cap femural 4. cu fragmentul infero-ntern extiat; 2. cu fragmentulinfero-intom fixat (cu surub “pierdut” in carta) Smili) Postoperator se poate permite reluarea mersului cu sprijin la cca 6 saptimani, zona portanta find nefracturata.©) in caz oa s-a fracturat si fragmentul supero- exter al capului femural se impune inlocuirea capului femural preferabil cu o proteza bipolar, sau la varstnici cu proteza cervico-cefalica, V15.2 FRACTURILE DE COL FEMURAL Fracturile de col femural - prin frecventa si gravitatea lor -ridic’ probleme terapeutice deosebit de dificil. Cu toate progresele inregistrate de tratamentul chirurgical, prognosticul lor continué sa ramana gray. In fracturile cu mare deplasare se produc leziuni importante ale vaselor nutritive ale capului si colului femural. Ca urmare, se produc frecvent necroze aseptice de cap femural sau pseudartroze, in plus, aceste fracturi se produc cel mai frec- vent la indivizi varstnici cu osteoporoza si adeseori cu tare organice. VE5.2.1, Etiopatogenie Fracturile gatului femural reprezint& aproximativ 7% din totalul fracturilor. Se intélnesc mai ales ta femelle tn varsta la care, pe linga osteoporoza senila, se adauga si cea endocrina postclimacterica. Mecanismul de producere al fracturilor de col este de cele mai multe ori indirect. Prin mecanism de abductie se produce fractura cu_impactarea_postero-superioara a fragmentelor osoase, rezultand 0 pozitie de ‘coxa valga’ cu “angrenarea” fragmentelor. Prin mecanismul de adductie a membrului infe- ‘lor se produc fracturi dezangrenate, cu deplasare, cu aspect de coxa vara. In marea majoritate a cazurlor exist si o com- Ponenta de torsiune care explicé si o serie de variante anatomice si, de asemenea, explica comi- nutia posterioar’. Pentru o mai buna infelegere a acestor fracturi vom prezenta cdteva date de anatomie functional a extremitatii proximale femurale. Fracturileextremiti proximale a femurul Extremitatea proximala a femurulul a fost com- parata cu bratul unei macarale, in privinta soli- citarilor mecanice de la acest nivel (A. Denischi) (fig. V1.5.3). Fig, Vi5.3 ~ Structura functionala a capuiul si colulul femur: 4 Evantalul de sustinere Deldet. 2. Evantalul de spriin Duhamel 3. Nucleul dur, contra, al capului femural. 4. Sistemul ogivel Uwohanterian cu cei doi pier inter gi extern gi “cui lui Delbet (6). 5. Tiunghiul sau zona slaba Ward Substanta osoasd este dispusd in doua sisteme trabeculare mai importante, unul situat la nivelul capului femural, iar al doilea la nivelul masivului trohanterian. Sistemul trabecular de la nivelul capului femural este format din doua “evantaie”; cel de sustinere Delbet $i cel de sprijin Duhamel. Incrucisarea “evantaielor’ in centrul capului fe- mural duce la formarea nucleului dur central al capului si constituie un punet de sprijin solid pentru dispozitivele metalice folosite tn realizarea multiple- lor tipuri de osteosinteza practicate in prezent. De fapt, capul femural constituie partea cea mai rezistenté a extremitatii proximale a femurului si isi mentine aceasta rezistent& numai partial diminuata si la varsinicl, iueru deosebit de important pentru osteosintezele de la acest nivel A\ doitea sistem trabecular este situat la nivelul zonei trohanteriene si constituie a doua zona de rezistent& crescuta. Practic este situat la unirea colului femural cu marele trohanter si este format de “ogiva de sustinere" cu cei doi pilieri ai sai, care 0 sprijina pe lama corticala interna si, respectiv, externa a femurului 342PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Pllierii ogivei sustin compacta supracervicalé de la care coboara cuiul de bolté Delbet. Intre aceste doud sisteme de rezistenta: a capului femural gi a masivului trohanterian, exista o zona slaba (triunghiul sau zona Ward), cu mai putin esut osos trabecular, care constituie sediul de électie al fracturilor de col femural Dupa 60 de ani, se produce o resorbtio a traveelor osoase in special la nivelul sistemului ugival bolanterian. Resorbtia Intereseaza mal ales stélpul extern al sisteriului ogival si explica frec- venta mai mare a fracturilor bazicervicale si pertro- hanteriene dupa aceasta varsta VI5.2.2 Anatomie patologica Traieotul de fractura in portiunea sa superioaré este situat adeseori juxtacefalic. Daca incepe de la nivelul jonctiunii. cervico- cefalice, va provoca, de regula, leziuni ale princi- palului pedicul vascular, care este situat postero- superior. (La acest nivel, vasele din tralectul lor subsinovial patrund in colul si capul femural.) De fa acest nivel, traiectul de fracturd se men- tine in apropierea capului, dar adeseori detaseaza din partea inferioara a colului un mic pinten care ramne solidar cu capul femural Rezulta astfel o fractura subcapilard sau cor vico-cefalicd greu de tratat si cu prognostic deosebit de rezervat. Fracturile mediocervicale (sau transcervicale) au sediul In zona slaba (Ward) cuprinsa in zona millocle a colului femural intre sistemul ogival si evantaiul de sustinere a capului. Ele sunt cele mai frecvente. Traiectul lor de fracturé porneste din partea superioara tot din apropierea capului fe- mural, der mai extern, tn afara pedicululul vascular i coboara pe marginea inferioaré @ colului, cova mai extern decdt fracturile subcapitale, In primul moment, pediculul vascular nu este lezat, dar prin deplasarile ulterioare (ascensionari ale membrulul inferior cu deplasari de cca 2 om in focar) sau prin manevre mai energice poate fi lezat. Pediculul vas. cular superior fiind cea mai importants surs& vascularé a capului si colului femural, lezarea sa prezinta un risc major de necroza aseptica de cap femural sau de neconsolidare a fracturi 346 Traiectul fracturilor de col este dintat, neregulat Multi autori sustin ca fracturile cervicale adevarate au un traiect usor spiralat, urmand directia traveelor osoase. Destul de frecent in partea posterioara a foca- rului de fractura exist 0 cominutie mai mare sau mai mica, vizibilé pe radiografile de profi, sau se evidentiaza si mai bine prin examenul CT. Ih formele mai ugoare, cominutia este limitaté la cdtova fragmente corticale mici, situate sub sinoviala intacta care le mentine si dupa reducerea fracturit jn cazurile tn care cominutia este importants sub forma de fragmente cortico-spongioase si tasairi ale marginilor fracturare, se poate produce, dupa reducere, un vid posterior cervico-cefalic care face fractura deosebit de instabila. La aceste le- ziuni osoase, se pot asocia leziuni capsulo-sino- Viale care méresc gradul de instabilitate al fracturi Fig. VLS.4 ~ Clasificere frectrilor de col femural dup Séhler. Cand acest vid posterior este mai mare decat 0 treime din grosimea colului femural fractura este deosebit de instabilé si trebuie finut seama de acest fapt la alegerea metodei de osteosinteza, VL Clasificarea anatomopatologica Dintre numeroasele clasificari ale fracturilor de col femural, prezentim numai pe cele care au importanta pentru conduita terapeutica. |. Clasificarea Delbet, sau anatomic, imparto fracturile de col in: fracturi subcapitale, mediocer- vicale si bazicervicale.Numai primele doua pot fi socotite ca adevarate fracturi de col (Basset). Fractura bazicervicala are mai multe asem@nari cu fracturle trohanteriene. Il. Clasificarea Béhler, sau patogenica, le Iimparte dup& mecanismul de producere: a) Fracturlle prin abductie - angrenate cu impactarea fragmentelor in zona_postero-superi- cara (li se mai spune si fracturi coxa-valga). Repre- Zinta_cca 15% din totalul fracturilor de col (ig Vi5S a). ) Fracture prin adductie, neangrenate, cu de- plasare, coxa-vara. Sunt mult mai frecvente repre- Zontand aproximativ 85% din totalul fracturilor de col (fig. VI.B.5 b). Fig. V5.5 ~ Clasifcarea ‘racturlor de col femural dupa Pauwels, Il, Clasificarea Pauwels. Autorul face o clasi- ficare biomecanica, cu rol in conduita terapeutica, Autorul le clasificé dupa unghiul pe care-| face ‘ralectul de fractura cu orizontala (fig. VI.5.6). Demonstreaza c& fracturile cu traiect mai ori- zontal vor beneficia de o presiune interfragmentara rescut In focarul de fractura, fapt ce va favoriza consolidarea. Pe masura ce traiectul de fracturé se apropie de vertical’, fortele de compresiune din focar sunt ‘nlocuite cu forte de forfecare si tractiune, cu tendinta la dislocare, la neconsolidare, si evolutie spre pseudartroza. Autorul descrie: - Fracturile de gradul |, la care unghiul dintre traiectul de fracturé si planul orizontal este mai mic de 30°, situatie favorabila consolidaril, Fracture extrema proximate @ femuruiul Fig. VI.5.6 ~ Clasiicarea fracturtior de col femural dupa Garder ~ Fracturile de gradul Il cu unghiul cuprins intre 30-50, Forjele de forfecare sunt relativ importante ‘si pot duce la deplasari si pseudartroze; ~ Fractura de gradul lll, la care traiectul de fractura face cu orizontala un unghi mai mare de 50°. Acest tip de fractura prezint& riscuri mari de evolutie spre pseudartroza sau alle complicatii Io- cale. 'V, Clasificarea Garden care a luat drept criteria de clasificare sistemul trabecular al colului. Clasifi- area face si o buna apreciere prognostica. Autorul Je-a Impanjt in patru tipurt (tig. VI.B.7): a wv Fig. VIE.7 ~ Cominulia posterioar8 in fractuile de col femurs! insta msPATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR = Tipul | - cuprinde fracturile incomplete si fracturile prin abductie, in coxa valga din clasi- ficarea Béhler. Traveele osoase ale capulul femural sunt inclinate si orientate in usor valgus, formand cu traveele colului un unghi deschis in afara. ‘Au prognostic favorabil si pot fi tratate chiar si ortopedic. - Tipul It — sunt fracturi complete, dar féré deplasare. Pe cliseul radiografic traveele osoase ale colului sunt intrerupte, dar in continuare, astfel incat isi pastreaza directia normalas + Tipul Ii - sunt fracturi complete cu deplasare Partiala. Sinoviala posterioara si repliul pectino- foveal (cu vasele ce fl strébat) mentine solidare fragmentele fracturare, conferindu-le 0 oarecare stabiitate. Avand asigurata o vascularizatie modes- 8 a capului prin repliul pectineo-foveal sunt sanse de evolutie favorabila Aspectul radiografic al traveelor osoase de la nivelul colului este de “arc frant’ gotic, deschis spre induntru, spre medial - Tipul 1V = sunt fracturi complete, cu deplasare total, Sinoviala colului femural este rupta; se re- duc foarte greu si au un grad mare de instabiltate Aspectul radiografic al traveelor osoase este de paralelism, dar decalate. Avand un grad mare de instabilitate, reducerea se obtine greu, iar conso- lidarea este relativ rara, chiar dupa operatii bine facute. Odat& cu ruperea sinovialei, se produce si rupe- rea principalelor surse de vase nutritive ale capului femural Clasificarea Garden are un mare interes prog- nostic si terapeutic. VI5.2.4. Simptomatologie Semnele unel fracturi de col femurat sunt dife- rite dup gradul lor de deplasare: ) Ih fracturile incomplete sau angrenate, semnele sunt discrete. impotenta functionala este moderata, membrul inferior este intr-o usoard ro- talie externa pe care bolnavul si-o poate corecta. Durerea este moderata, situaté la baza triun- ghiului Scarpa. Este amplificaté de palparea la acest nivel sau prin mobilizarea membrului inferior respectiv 346 ) In fracturile complete de col femural, simpto- matologia este mai zgomotoasa. Subiectiv. Durerea este prezenté intotdeauna si este ampiificaté de palpare si de tentativele de mobilizare pasivé a soldului. Impotenta functionala este totald, bolnavul nu poate ridica calcaiul de pe planul patului Obiectiv. Primul lucru care se constaté este atitudinea vicioasé a membrului inferior de partea fracturii si const in: adductie, rotatie externa si scurtare ‘a membrului inferior. La inspectie si la palpare, se constaté proeminenta ca o tumora la baza triunghiului Scarpa. Este fragmentul distal al colului femural care, prin rotalia extern’, proemina si constituie semnul Laugier. Ascensionarea marelui trohanter se poate pune in evident si printr-o serie de masuratori si manevre si anume: - marele trohanter se palpeazd deasupra liniei suprasimfizare Peter, = inclinarea liniei Schémaker, care in mod nor- mal trece prin varful marelui trahanter si spina iliac anterosuperioaré, intalneste linia median’ a corpului la nivelul ombilicului. In cazul fracturii de col cu deplasare prin ascensionarea marelui tro- hanter linia va trece sub ombilic; - ‘riunghiul Bryant este mai mic de partea bolnava. El este format de o linie ce prelungeste marele trohanter in axul femurului si o alta linie care coboaré pe prima perpendicular din spina iliac’ antero-superioara (SIAS), A treia latur& (ipotenuza) acestui triunghi drept- unghie isoscel este linia care uneste SIAS cu varful marelui trohanter. In ascensionairile din fracturile de col femural este scurtata cateta verticala (ce prelungeste axul femurului) Diagnosticul de certitudine este cel radiologic. Radioyrafia de fala si de profil este obligalore. Radiografia de fal trebuie fécutd tn rotatie interna de cca 20° pentru a corecta anteversia colulul fe- mural. Radiografia de profil a gatului femural per- mite aprecierea cominutiel posterioare. Prin amanuntele asupra traiectului de fractura pe care le furnizeazé examenul radiografic permite incadrarea in una din clasificarile prezentate si furnizeaza indicatii pentru tratament.VI5.2.5, Evolutie si prognostic Fracturile far deplasare sau cu angrenarea in coxa-valga au 0 evolutie buna, dar nu sunt scutite Intotdeauna de complicatii tardive, in spefa cox- artroza posttraumatica: Fracturile cu deplasare, in coxa vara, neangre- hate, nu vor consolida niciodata fara tratament. Dar chiar dupa un tratament bine efectuat, 0 mare parte dintre ele evolueaz c&tre una din complicatile tardive. Colul femural neavénd periost, consolidarea se va face prin calus endosteal. De aceea, conso- lidarea nu este posibila decat in absenta oricdrui diastezis intrafragmentar. Este necesara 0 reducere anatomied a fracturii utmaté de o osteosintez’ impecabilé, preferabil cu compresie in focar. VL5.2.6 Complicatii Dintre complicatiile imediate trebuie {inut seama c& fractura de femur este socogena in primele ore, poi poate fi trombogena. Pot apérea decompen- sri ale unor afectiuni preexistente ca: diabet, in- suficient& renala, insuficient& cardiac, reteniie de urn la prostatici etc, Se pot acutiza afectiuni pulmonare sau suferinfe renale. Se pot produce fenomene de sevraj etilic la alcoolici inveteraji, cu crize de delirium tremens, ce pun in pericol viata bolnavului. Un numar mare de bolnavi varstnici sufera si de afectiuni neurologice sau sechele dup AVC. La acesti bolnavi, riscul operator este mult mai mare, jar recuperarea postoperatorie foarte dificila. © mare parte dintre ei fac postoperator com catii rodutabile gi evolueaza grav. In zilele urmatoare pot aparea complicatii pre- coce determinate mai ales de pozitia de decubit ca: bronhopneumonia, escarele, infectile urinare, trom- boflebitele cu risc de embolie pulmonara etc. Complicatile tromboembolice sunt deosebit de redutabile si se previn printr-un complex de masuri igicnico-medicale. Dintre complicatille tardive locale cele mai importante, prin frecventa dar si prin gravitatea lor Fractuneextronit&i proximate 2 femurutl sunt: pseudartroza, necroza aseptic a capului femural si coxartroza. Pseudartroza este regula in tratamentul orto- pedic al fracturilor de col cu deplasare. Dar ea se ‘intalnegte $i dupa tratamentul chirurgical al frac- turilor, ‘chiar corect executat, intr-o proportie de pana la 30% dintre cazuri, Cauzele pseudartrozelor sunt legate Indeosebi de afectarea vascularizatiei capului si colului femural, prin traumatism dar si de Unele imperfectiuni ale tratamentului chirurgical In mod conventional, consideram c& pseudar- troza este constituité atunci cand apare spatiu clar radiografic interfragmentar la 6 luni de la accident. Tratamentul pseudartrozelor de col femural este laborios, costisitor si cu rezultate incerte. in final se alunge, de reguld, la proteza totalé de sold. Necroza asepticé de cap femural este determi- nat de tulburari severe ale circulafiei, aga cum 0 indica si numele. Se adauga si unele greseli de tratament care incetinesc sau chiar impiedica pro- cesul de revascularizare @ capului femural. Pune probleme deosebite de tratament. In cele mai multe cazuri, se impune inlocuirea capului femural necrozat cu 0 proteza “bipolara” la indivizii mai tineri sau cu o proteza tip Austin-Moore pentru indivizii mai varstnici Sunt interventii deosebit de costisitoare si uneori este nevoie s& fie urmate de alte interventi la fel de costisitoare ca protezarea cu proteza totala de sold cimentaté sau nu Practic, sa constatat c& inlocuirea capului femural cu 0 protez& cervico-cefalica dupa consti- tuirea NACF sau pseudartroza, produce cotiloidita precoce. Asfel, din ce in ce mai mulfi autori ple- deaza pentru protezarea total “per primam’. Coxartroza posttraumaticd. Apare tardiv si duce la deteriorarea intreaii articulatil. Tratamentele me- dicamentoase gi paleative sunt foarte putin eficiente. De aceea se impune, ori de cate ori starea ge- nerala si locala © permit, aplicarea noi protoze tolale de gold, necimentaté la indivizii mai tineri sau cimentaté la varstnici VL5.2.7 Tratament Tratamentul fracturilor de col femural este prin excelen{a chirurgical. Se va opera de cate ori oarPATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR starea general si locald a pacientului o permit. De multe ori, la varstnici cu tare organice moderate operatia poate fi socotité o manevra de reanimare, de salvare. Bolnavul imobilizat la pat isi recapata ‘norederea in posibiltatle de vindecare si este salvat de la riscul numeroaselor si gravelor complicatit determinate de imobilizare. Multi autorl afirma, pe buna dreptate, c& dintre toate fracturle, cele de col femural sunt cel mai greu de tratat. Tratamentul fracturilor de col femural a trecut prin mai multe etape, de la ablinere pana la tratamentele chirurgicale cele mai sofisticate Ablinerea si aplicarea tratamentului functional const in mobilizarea precoce a bolnavului cu “abandonarea” premeditata a focarulul de fractura Imediat ce faza dureroasi a trecut, se asazé bolnavul intr-un fotoliu pentru a preveni leziunile de decubit, in continuare, la 2-3 s8ptimani de la acci- dent, cand durerile au diminuat, bolnavul se mobili- zeaz& cu carjele. Practic se merge in mod deliberat la pseudartroza, dupa principiul c& trebuie sa fle salvata viata dac& nu putem salva functia Metoda este aplicaté cu totul exceptional la batani foarte larali, la bolvvit inecuperabill si care ‘nu pot suporta anestezia. S-a folosit la un numar foarte redus de bolnavi, sub 1% din numarul celor spitalzati (dupa diferite statistic). Tratamentul ortopedic. Simpla imobilizare ta pat pentru fracturle prin abduotie, ou “angrenarea” fragmentelor este o metoda nesigura. Fragmentele se pot “dezangrena” si se poate produce deplasarea secundara a fragmentelor, fransformand o fracturé cu prognostic favorabil (prin operatie), intro fractura cu vitor nesigur. In plus, nu permite mobilizarea precoce a bolnavilor varstnici cu toate riscurile ce decurg din imobilizerea prelungité. De aceea, cei mai multi autori recurg la osteosinteza. Exteneia continud, de rogulé, nu poate duce la reducerea unei fracturi de col femural cu deplasare, ci cel muit la imobilizarea ei, O consideram drept 0 metoda de temporizare si pregittire a bolnavulul Pentru interventia chirurgicala Extensia continua nu se aplic& niciodata bol- nravilor cu fracturi Garden | sau Il si este foarte discutablla si in gradul I in fracturile Garden 1V se aplicd mai ales in situatile mal vechi cu ascensionarea trohanterului 348 mare, la care este de presupus o reducere cificila la protezare, Imobilizarilo in aparat gipset pelvipodal au rémas de domeniul istoriei. Tratamentul chirurgical. In ultimil ani, a inlocult practic in totalitate metodele ortopedice, Un prim argument este cel statistic. Se constata ©& mortalitatea - chiar la bolnavii foarte varstnici - este mult mai mic la cei operati decat la ne- operat Interventia chirurgicalé mai avantaje de necontestat - complicate de decubit, consecinte ale imobi- lizarit prelungite, apar incomparabil mai rar; = se scurteaza perioada de spitalizare cu efect psihio deosebit de bun asupra bolnavului, - prin disparitia dureri, oferé pacientului un con- fort incomparabil mai mare si micsoreaza riscul de agravare a unor boli preexistente = mareste sansele de consolidare a fracturi Chiar in fracturile fara deplasare sau cu “angre- narea’ fragmentelor este recomandala osteosinteza “de securitate”. In acest fel, se previne riscul de deplasare a fragmentelor prin “dezangrenare” si, la fel de important, se poate face mobllizarea precoce a boinavulu. Fracturile cu depiasare, prin adductie (tip Ill si IV dupa Garden) vor fi operate prin osteosintezé cat mai precoce, daca este posibil chiar la prezen- tare, in urgenta (fig. VI.5.10). prezinté si alte Fig. VL5.10 — Radiograie de fracturS de col femural cu mare deplasere ~ Garden IV. Reducerea cat mai anatomic a focarului de fracturé este 0 conditie esentiala pentru conso- lidare,Pe masa ortopedica se face reducerea fracturi prin manevre extere sub control Rontgen ~ TV. Osteosinteza se va face pe cat posibil faré artrotomie, prin introducerea sub control radiologic, a doua suruburi, transtrohantero-cervico-capital. Suruburile pot fi plasate paralel (fig. VI5.8 a) sau “in triangulatie” (fig. VI.5.8 b) pentru a fixa cat mai bine fragmentele si a impiedica tendintele de rotafie ale fragmentulul proximal Fig. V5.8 — Osteosineza ge ool temural eu gurubun parelele — pozifa | I tn tlangulatie ~ pozifa I Fig, VLS9 ~ Radiografie de fractura de col femurat_ cu impactare posterioara tip Bohler (si Garden I) - operaté cu doua surubir Fracture extremitéi proximele @femuruli Mobilizarea cu cétjele se face la 2-3 saptamani cu interdictia de a calca pe membrul respectiv mini- mum 4 luni de la operatie Este proforabil ca la cca 2 luni de la operatie sa se fac un control scintigrafic al goldului gi, daca sunt semne de consolidare, se mentine aceasta fixare cu suruburi (fig. VI.5.9). Daca nu sunt semne de consolidare, se va Inlocui capul ferural cu o protez& bipolaré sau, in cel mai réu caz, cu o protezé cervico-cefaliva Ue tip Moore (fig. VI..11) Fig. VLS-11 ~ Hemisrtoplastio cu endoprote28 carvic-cefalica tip Moore. La_bolnavil foarte varstnici cu osteoporoza severd, trebuie ca aceste proteze sa fie cimentale pentru a nu se “infunda’ in femur (proteza Thomp- son) Trebuie mentionat c& ‘endoprotezele” do gold prezentate mai sus au pref de cost destul de ridicat, "Implantarea’ lor este, de regula, o operatie ampla si impune pregatirea corespunzatoare a bol- avului si 0 echipa operatorie antrenata, Avantajele hemiartropiastiei cu endoprote: lalic’ tip Moore de la inceput sunt = permite mobilizarea rapid’ a articulatiei si a bolnavului, cu reluarea mersului dup8 3-4 s8pté: mani: me- 349PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR ~ scurteaz’ spitalizarea si convalescenta, facil teaza reeducarea si recuperarea bolnavului; = elimina riscul pseudartrozei si al_necrozei aseptice de cap femural; = evité © noua operatie, cu riscuri destul de mari, la bolnavii tarati, ce ar evolua spre complicatil tardive locale (pseudartroza, necroza aseptica de ‘cap femural) - “rezolva’ fracturile de col ce nu pot fi reduse sau fixate solid; - este una din solutille acceptabile pentru frac- {uri pe os patologic (mai ales in metastaze neo- plazice); ~ in fracturile-tuxatii sau fracturile de cap ferural cu deplasare, constituie una din cele mai bune solutii pentru bolnavii cu boalé Parkinson sau cei expusi la crize convulsive: epileptici etc.; ~ este 0 solutie de necesitate in caz de dete- riorare @ montajului metalic, cu deplasarea secun- dara a fragmentelor, = tn fracture prezentate tardiv la medic (mai vechi de 2-3 s&ptimani); prin disparitia durerii usureazd ingrijrle pa- clentului si are un efect psihic deosebit de favorabil supra bolnavului FRACTURILE TROHANTERIENE Fracture tronanteriene intereseazi zona un- ghiului cervico-diafizar femural si cuprinde trei zone: baza colului femural la unirea cu trohanterul, in afara insertiei anterioare a capsulei articulare; ~ masivul trohanterian; - segmentul femural situat imediat sub micul trohanter (fig. VI.8.12). Aceste fracturi 6e doosoboce atét do fracturile de col femural, cat si de cele diafizare, atat din unctul de vedere anatomoctinic, cat gi din punctul de vedere al evolutiei spre consolidare. Diferite ca sediu si ca traiect, aceste fracturi produc modificari prin varizare ale unghiului cervico-ciafizar femural. Dup’ producerea fracturi, grupurile musculare duc la micsorarea unghiului cervico-diafizar, cu scurtarea si rotarea externa a membrului inferior. 350 Fig. VI.6.12 ~ Fracturle tronanteriene: 1, bazicorvicala; 2 Peerrohanteriang; 3. Interrohanteriand; 4. subirohanteriand (schema). VIS3.0 Etiopatogenie Fracturile trohanteriene sunt destul de frecvente, ai ales la persoanele de peste 65 de ani Sunt mai frecvente la femei, datorité osteopo- rozei endocrine si longevitatll mai mari Majoritatea lor sunt accidente “casnice” si se produc prin c&dere pe sold. La adulti tineri ele sunt produse de traumatisme violente prin accidente de circulatie sau cadere de la inaltime, Producerea lor este favorizata si de unele boll ca: hemiplegia, metastazele osoase, boala Parkin- son, distrofille osoase etc, VL5.3.2. Anatomie patologica. Clasificare Din punctul de vedere anatomopatologic si ana- fomoctinic, fracturile trohanteriene se pot clasifica in: fracturi cervico-trohenteriene, fracturi pertrchan- teriene simple si complexe, fracturi intertrohante- riene si fracturi subtrohanteriene.La ele se adaugé fracturile de mare si mic trohanter. ') Fracturile cervicotrohanteriene sunt situate la unirea colului femural cu masivul trohanterian Traiectul lor de fracturé trece in afara fosetel digitale spre deosebire de fracturile bazicervicale al cAror traiect trece medial de foseta digitala. Aceast& diferent are 0 importanjé mai mult teoretica. Din punctul de vedere practic, ele se aseamana foarte mult. Fragmentele osoase so intrepatrund la. partea lor posterioara, determinand “angrenarea™ lor si totatia extern a membrului inferior. Se produce si © ascensiune @ trohanterului cu. scurtarea mem- brului inferior fracturat ii) Fracturile pertrohanteriene simple (stabile) in care traiectu! de fractura pleacd de la marginea superioara a marelui trohanter si se Tndreapta in jos si inauntru trec&nd fie deasupra, fie sub micul {rohanter sau chiar prin el. Adeseori micul tronanter se detaseazé, deplasandu-se supero-intem prin aciiunea muschiului psoasiliac (fig. V1.5.13). Fig, VLS.13, ~ Fractura perohanteriand cu deplasare, ili) Fracturile pertrohanteriene complexe (instabile) sunt fracturi cu mai mult de tei frag- mente si sunt adeseori cominutive. In afara frag- mentelor principale: cervico-cefalic si trohantero- diafizar se mai detaseaz& si alte fragmente osoase Fracture extrem proximate a femur jin focar; micul trohanter si creasta_intertro- hanteriané uneori fragmentata si tractionaté pos- tero-intern de c&tre muschiul patrat femural. Fractura este instabila si pozitia vicioasa a membrulul inferior va fi si mai accentuata (fig Vi5.14), Fg, VLS.14 ~ Fracturd cominutiva de masiv trohanterian iv) Fracturile intertrohanteriene, Sunt mult mai rare. Traiectul de fracturé pomeste de sub creasta de insertie a mugchiului vast lateral gi se indreapta spre medial, ajungand deasupra micului trohanter. Pozilia vicioasé a membrului inferior este mai putin accentuata ca la precedenta fracturd. V) Fracturile subtrohanteriene. Sunt mai frec- vente ta adultii tineri, tn_urma unor traumatisme violente si se intainesc indeosebi in accidentele rutiere side munca. Sunt de doua feluri: cu traiect in jos si inéuntru sau cu traiect in jos si in afaré. In a doua varianta, deplasarile fragmentelor vor fi mai mari si pe radiografie fragmentul proximal ia forma de "maner de pistol” (fig. VI.5.16). vi) Fracturile trohantero-diafizare simple sau cominutive. Coboara de la nivelul marelui trohanter si ajung la cca 3 cm sub micul trohanter. Sunt mai frecvente la indivizii tineri_politrau- matizati in urma unor accidente grave. De aici si nota de severitate. 351PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Fig. VL5.16 ~ Fracturd subtrohanteriana cu mare deplasere vil) Fractura marelul trohanter se poate pro- duce atét prin mecanism direct, c&t si prin meca~ nisin inliect care consta In smulgere determinata de contractia violent& a fesierului mijlociu. Poate fi cu sau fra deplasare, vill) Fractura micului trohanter este aproape Intotdeauna cu deplasare, prin tracjiunea exercitata 1c. Ascensiunea este mode- Simptomatologie Durerea este mai accentuat’ decat la fracturile de col femural, Impotenta funcjionala este totala. La inspectie se constaté tumefactia bazei coap- sel $i @ goldului cu adductie, rotatie externa si scur- tarea membrului inferior. In fracturile subtrohanteriene se produce defor- marea “In crosa” a coapsel prin deplasarea frag- mentului proximal th abductie si flexia, iar a celui distal in adductie. Scurtarea coapsei se accentueaz’ tn zilele urmatoare si ajunge la 7-8 cm, genunchiul este in usoard flexi. 352 Examenul obiectiv trebuie efectuat cu mare prudenfa pentru @ nu provoca leziuni vasculo-ner- voase in focarul de fractura Examenul radiografic va preciza diagnosticul de varietate, amploarea deplasarii fragmentelor si aventualelor afectiuni osoase locale preexistente sat osteoporoza, distrofii osoase, metastaze neo- olazice etc. VLS. Evolutie si prognostic 4. Tratate chirurgical prin osteosinteze ferme, toate aceste fracturi au tendinta s& consolideze, datorité zonel de fesut spongios foarte vascularizat. Prognosticul vital este tsa rezervat datorita dificultatilor de mobilizare ale varstnicilor. VL5.3.5, Complicatii Fractura este socogend in primele ore si trom- bogena in zilele urmatoare. De aceea, transfuzia do sénge si proflaxia anticoagulanta preventiva tre- buie s& constituie regula de conduits. Complicatile de decubit sunt frecvente gi grave la bolnavii varstnici Cea mai frecventi complicatie tocalé tardiva este calusul vicios tn coxa vara; se produce fie din cauza unei reduceri insuficiente, fie din cauza unei sinteze Instabile co permite redeplasarea secun- dara. VI5.3.6, Tratament Tratamentul de electie este chirurgical, Trata- mentul ortopedic este aplicat foarte rar in fracturile incomplete de masiv trohanterian. Cu totul exceptional la batranii cu stare generala precar’, se poate face mobilizarea in fotoliu, ca pentru fracturile de col femural si sacrificéim prog- nosticul functional in favoarea celui vital Extensia continua sub forma de tractiune-sus- Pensie se poate folosi de necesitate, atuncl candsunt contraindicatii locale operatorii sau pentru Pregéttrea interventiei chirurgicale. Tratamentul chirurgical a reusit in ultimii ani s& reduced mortalitatea ia jumatate; mobilizarea pre- cove postoperatorie a fost una din cauzele scéderi mortaiitatii mai ales la varstnci Dintre multiplele posibilitati de osteosinteza folo- site in aceste fracturi se recurge indeosebi la fixari cu; lama placa monobloc, DHS (Dynamic Hip Screw), Gamma Nail sau tije elastice controme- dulare tip Ender. Implentele A.O. sunt reprezentate pentru frac- turlle trohanteriene de: a) Lama-placéi (monobloc). Are avantajele asi- guraril stabilit8ti antirotatorii si ale unei cantitst mici de material osos dislocat. Este folosita mai ales la pacientii tineri, cu os de buna calitate si fragmente osoase mari in focar (fig. VI.5.17). Fig, VIS.A7 Frocturd tohenterodiafzerS cominutiv’ operat cu lamé-placa si gurubur b) Dynamic Hip Screw (DHS). Este un montaj Geosebit de robust si permite compactarea axiala a fragmentelor. Este indicat mai ales la pacienfii cu osteoporoza si cu fragmente mici in focar la care este de preferat si se faci mobilizare precoce, chiar cu pretul unei oarecare scurtari a membrului pelvin datorité impactarii specifice montajului Fractunile extremal proximele femurul Osteosinteza cu DHS are dezavantajul dislocairi tunei cantitati mari de os din colul femural Toate aceste implante impun o refacere cét mai buna a corticalei interne prin osteosinteza, cu con- tact direct intre fragmentele principale ale fracturi Altfel montajul, orieat de robust ar fi, se va dete- riora.. Tia (cuiul) Gamma se foloseste cu tija scurta centromedulara pentru osteosinteza fracturilor tro- hanterione. Tijele lungi co folocese in fracturile tro- hantero-diafizare sau atunci cand este esocialé o fractura de diafizé femurala (fig. VL5.15). Fig. VLS.AS — Fracturd instabil de masiv trohanterian gl dafiz8 femuraté operat cu Gmma-nal Tija introdusé tn diafiza, dupa alezaj prealabil, este solidarizata cu colul femural prin componenta cervicala, care se va opune fortelor de varizare. Avantajul biomecanic al acestui sistem const’ intr-o transmitere a forelor mai apropiata de cea fiziologic& si anume in centrul axei femurului, datorits componentei intramedulare, Postoperator se face mobilizare precoce, cu inceperea sprijinului dupa coa trei séptamani, Osteosinteza cu tie elastice centro-medulare. Metoda consti in osteosinteza fracturii cu. focar {nchis, sub control Réntgen TV, cu tiie clastice Ender, paralele, introduse supracondilian intern. 353PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR ijele sunt introduse pana in zona densa (pe cat posibil subcondrala) a capului femural, evitandu-se plasarea lor in zona portanta. Metoda este rezervat fracturilor pertrohan- teriene stabile, cu doua sau trei fragmente (c&nd al treilea fragment este micul trohanter). La politraumatizati sau in cazurile cu risc anes- tezic si chirurgical crescut se poate aplica aceasta metoda de necesitate, dar cu grija de a umple pe cal posibil canalul medular cu tle. Desi nu realizeaza 0 reducere anatomica sau 0 stabilitate comparabilé cu a implantelor descrise anterior, are avantajul unei traume operatorii mi- nime pentru pacient si faptul c& nu se deschide focarul de fractura. Interventia chirurgicala este de scurta dural’, cu sangerare minima si cu isc femboligen foarte mic. Metoda mai poate fi aplicata ta fracturi pe os patologic prin metastaze osoase la bolnavi tarati ce ‘Nu pot suporta interventii mai ample. In acest caz, este denumité “osteosintezi de confor’ si este efectuaté indeosebi in scop de nursing. Postoperator mobilizarea se incepe cat mai re- pede, in functie de stabilitatea montajului, iar soriinul este permis dupA cea 6 sAptamani de la operatie. Fracturile marelul trohanter Fracturile izolate ale marelui trohanter sunt felativ rar intainite. Se pot produce prin mecanism direct ca la batréni prin c&dere pe sold. Dar mai frecvent se produc prin mecanism indirect, la tineri, printr-o contractie musculara violenta. De obicel, sunt fracturi faré deplasare. Cand elementele fibroperiostice sunt rupte, fragmentul 80s este dislocat cranial prin actiunea fesierului mijlociu. Semnele clinice sunt mai putin importante tn fracturile f€ré deplasare si consta in tumefierea re- giunii, durere vie si impotenta functionelas 358 In fractura cu deplasare, semnele sunt mult mai evidente, uneori fragmentul detasat se poate palpa jn regiunea supratrohanteriana. Diagnosticul este precizat prin control radiografic. Tratament. in fracturile fra deplasare este suficient& 0 imobilizare fa pat pentru 3 saptamani Bolnavul nu va face eforturi de mers incd 3-4 saptimani La copil, este de preferat o imobilizare in aparat gipset pelvi-gambier cu coapsa in abductie pentru 3-4 saptaman in fractura cu deplasare, este de preferat osteo- sinteza cu 1-2 suruburi sau, mai bine, fixare cu broge si sérm& dupa principiul hobanului, Astfel imobilizarea se reduce la 2-3 saptamani. Fracturile micului trohanter Fractura izolata a micului trohanter se intaineste la adulti tineri. Este o fractura prin smulgere si se produce prin contractia violent a mugchiulu il psoas. In timpul contractiei musculare, daca o alt& fort se opune, ca tn “placajul" de la rugbi, mus- chiul detaseaz& inserlia sa osoasai de pe femur. Simptome. Impotenta functionala este partial si este descrisé ca “semnul Ludloff. Bolnavul culcat poate s8-si ridice membrul inferior de pe planul patulul, dar in pozite sezanca cand singurul tlexor al coapsei pe bazin ramane psoasul iliac, el nu mai poate ridica genunchiul Controlul radiografic precizeaza tioul de fracturé si gradul de deplasare a fragmentului. Tratamentul este ortopedic. Se face imobilizare la pat cu membrul inferior in ugoarai flexie si rotatie externa pentru 3-4 saptamani, Se vor interzice eforturle 5-6 saptémani de la accident. Chiar daca micul trohanter este ascensionat, el este fixat repede de diafiza femurala printr-un tesut cicatriceal care permite contractia eficace a mugchiulul. Interventia chirurgicals nu este indicat