& SOMNARUM CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACION DE ESTUDIOS DE SUENO Fecha 41. IDENTIFICACION Y DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO La Polisomnografia (PSG), es método para diagnosticar algunas alteraciones que sélo aparecen cuando docmimos, como por ejemplo las pausas respiratorias (apneas), y otras. Se registran una serie de sefales fisiol6gicas como son la actividad cerebral, el ritmo cardiaco, la respiracion, la actividad muscular, movimientos corporales, posicién del paciente, la cantidad de oxigeno en sangre, los movimientos de los ojos y los ronquidos. Se colocan una serie de electrodos superfciales en el cuero cabelludo, cara y cuerpo pegados con una cinta adhesiva, y otros sensores. La informacién registrada es almacenada y ‘analizada posteriormente por el médico especialsta : 2, OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO Y BENEFICIOS QUE SE ESPERAN ALCANZAR El objetivo principal del Polisomnogramas es el diagnéstico y estudio de las enfermedades que alteran o se manifiestan principalmente durante el suefo. El resultado de la polsomnografia debe entregario a su médico, quien le explicara los resuitados del mismo de ser necesario o orientara en el manejo y conducta a segut . 3. ALTERNATIVAS RAZONABLES A DICHO PROCEDIMIENTO én la actuaidad esta prueba no puede susturse por otras que proporcionen una informacion similar sobre el estucio del sueio y sus alteraciones. #:CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU REALIZACION No tiene ninguna consecuencia negativa previsble 5. CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU NO REALIZACION En caso de no realizarse se perderia informacion diagnostica o de seguimiento que podria ser importante para el desarrollo y tratamiento cortecto de su posible enfermedad §. RIESGOS FRECUENTES Eola prueba no tiene ningun riesgo en si misma T.-RIESGOS POCO FRECUENTES Durante la exploracion permanecera ‘monitorzado y asistido por personal especializado, Reramente puede ccurirligera iritacion de la piel por la colocacion de los electtodos, que desaparecera en horas 0 dias. El uso de la mascara en caso de CPAP, el riesgo de lesion por puntos de presion alergia, 8, RIESGOS EN FUNCION DE LA SITUACION CLINICA DEL PACIENTE El Polsomnogramas esta indicado y debe realizarse en pacientes clinicamente estables, lo cual se vetlica en la confirmacion de la cit, El servicio y el personal especializado que lo asiste estén capacitados para atender cualquier eventualidad que se pueda presentar 8, DECLARACION 0 REVOCACION DE CONSENTIMIENTO Yo. Con C.c.N° De OSiaSr [eon C.C NE De en calidad de (representante legal, familar o allegado del paciente, DECLARO: Que se me ha explicado claramente el estudio de polisomnografia, sus conexiones, posibles complicaciones y consecuencias asi como el riesgo de NO practicarlo y he informado de todas mis, condiciones médicas. ACEPTO, NO ACEPTO. Firma del Paciente © Repfesentante Fima de Terapeuta, CCN