OBEZBEĐIVANJE DISAJNOG PUTA KOD DECE

doc. dr Goran Rakić

Đurković Mladen
AIRWAY EVALUATION IN PEDIATRIC PATIENTS
1. UVOD

Obezbeđivanjem disajnog puta omogućavamo dotok kiseonika do plućnog parenhima, čime se

obezbeđuje adekvatnu razmenu gasova između krvi i spolјašnje sredine.

Poznavanje anatomije disajnih puteva je od značaja za pravilno izvođenje laringoskopije i

intubacije traheje, za održavanje prohodnosti disajnih puteva i obezbeđivanje oksigenoterapije i

ventilacije pluća. Dobro poznavanje anatomskih karakteristika je od značaja kada je u pitanju

komplikovan disajni put i kada je neophodno primeniti alternativne metode obezbeđivanja

disajnog puta, posebno invazivne. Takođe, potrebno je imati u vidu anatomske različitosti

izmedu adultne i pedijatrijske populacije, jer iz toga proizilaze i specifičnosti obezbedivanja

disajnog puta i ventilacije pluća kod dece.Ove specifičnosti su razlog potencijalnih problema kod

obezbeđivanja disajnog puta dece, intubacije, ventilacije maskom i mehaničke ventilacije.

Do druge godine života, disajni put kod dece značajno se razlikuje od disajnog puta odraslih po

veličini, obliku i poziciji, a u uzrastu od osam godina, disajni put dece postaje sličan disajnom

putu odraslih. Relativno velika glava odojčeta, odnosno njen okcipitalni deo i kratak vrat,

dovode do fleksije vrata kada leži na ravnom i potencijalne opstrukcije disajnog puta. Iz tog

razloga pri intubaciji kod njih nije potrebna dodatna ekstenzija glave u atlanto-okcipitalnom

zglobu jer bi to sprečilo vizuelizaciju glotisa.

Neonatusi uglavnom dišu kroz nos zbog bliskog položaja mekog nepca, jezika i epiglotisa i loše

koordinacije pokreta larinksa i disanja. Nozdrve novorođenčeta su uske i otpor u nosu čini 50%

ukupnog otpora disajnih puteva, pa i najmanja opstrukcija sekretom ili otokom sluznice

povećava disajni rad i kompromituje im disanje.

Sa pet meseci starosti, stiče se sposobnost disanja na usta. Jezik odojčadi i male dece je relativno

veliki, što često dovodi do opstrukcije disajnih puteva usled gubitka svesti.

Visoka i više anteriorna pozicija larinksa u nivou C4 vratnog pršljena (kod odraslih C6) olakšava

istovremeno sisanje i disanje novorođenčeta ali pri intubaciji otežava vizuelizaciju glotisa jer

povećava ugao između baze jezika i laringealnog ulaza. Relativno veliki epiglotis, oblika slova
U ili Ώ omega zauzima položaj pod uglom u odnosu na traheju, dok je kod odraslih njegova

osovina paralelna sa njoj.

Najuži deo gornjih disajnih puteva je krikoidni prsten (kod odraslih su to glasnice) gde lokalna

trauma trahealnim tubusom može da dovede do oštećenja.Smatra se da je dijametar nosnica isti

kao i dijametar krikoidne hrskavice, pa endotrahealni tubus koji prolazi kroz nosnice redovno

treba da prođe i kroz krikoidnu hrskavicu.

Disajni putevi su uži u apsolutnom smislu u odnosu na odrasle, pa najmanja količina sekreta ili

inflamacija u znatnoj meri povećavaju stepen opstrukcije. Dijametar traheje na rođenju iznosi 4

mm i on se do odraslog doba uvećava tri puta. U neonatalnom periodu edem sluznice od 1 mm

sužava disajni put za 75% (kod odraslih 44%) i povećava otpor disajnih puteva za 16 puta (kod

odraslih 3 puta).

Traheja je kratka (4-5 cm), pa zbog toga endotrahealni tubus lako ulazi u neki od bronha.

Hrskavica traheje je meka i podložna kolapsu pri negativnom pritisku tokom inspirijuma.

Dijafragma i međurebarna muskulatura neonatusa sadrže manji procenat mišićnih vlakana tipa I

koji su otporni na zamor (10% u odnosu na 50-60% kod odraslih), a takođe i manje depoe

glikogena i masti.Ove razlike dovode do bržeg zamaranja respiratorne muskulature. Rebra su

horizontalno postavljena, pa je disanje pretežno dijafragmalno, što je takođe uzrok neefikasnosti

međurebarnih mišića.
Novorođenčad dolaze na svet sa polovinom ukupnog broja alveola odraslih. Brza alveolarizacija

se nastavlja tokom prvih 2-4 godina života, nakon čega se umnožavanje alveola usporava, a rast

pluća nastavlja primarno uvećanjem postojećih struktura. Finalni broj alveola iznosi 250-500

miliona, veći je kod muškaraca i korelira sa veličinom pluća.

Značajne razlike u respiratornoj fiziologiji čine odojčad i malu decu podložnijim neželjenim

događajima tokom anestezije od odraslih. Brži metabolizam neonatusa i dvostruko veća

potrošnja kiseonika od odraslih (6 ml/kg/min) ogleda se i u povećanim ventilatornim potrebama.

Alveolarna ventilacija neonatusa iznosi 150 ml/kg/min u poređenju sa 60 ml/kg/min kod

odraslih. Odnos između alveolarne ventilacije i funkcionalnog rezidualnog kapaciteta (FRC) je

visok (5:1, kod odraslih je 1.5:1) stoga neonatusi ima manju ventilatornu rezervu i hipoksemija

brže nastaje tokom anestezije u slučaju respiratorne opstrukcije. Iako je generalno prihvaćeno da

je respiratorna frekvenca obrnuto proporcionalna starosti kod dece, normalne vrednosti kod

zdrave dece široko variraju, naročito tokom prva 3 meseca života.

2. EVALUACIJA I PROCENA DISAJNOG PUTA

Održavanje prohodnosti i obezbeđenje disajnog puta jedan je od najvažnijih zadataka u

svakodnevnom radu anesteziologa i preduslov je za adekvatnu ventilaciju i oksigenaciju

bolesnika.

pre izvođenja intubacije i ventilacije bolesnika U cilju sprečavanja štetnih i fatalnih posledica

obezbeđivanja disajnog puta, potrebno je napraviti detaljnu evaluaciju i procenu disajnog puta,.

Zbog toga su kreirani brojni skrining – testovi i skale za predviđanje otežanog obezbeđivanja

disajnog puta.Za koje testove ćemo se odlučiti u konkretnoj situaciji, zavisi od vremena koje

imamo na raspolaganju i od specifičnosti anatomije i aktuelne patologije svakog pojedinog

bolesnika.

Elementi idealnog testa za procenu rizika od otežane intubacije i ventilacije bili bi: jednostavan,

praktičan za sprovođenje jasni kriterijumi, visoka ujednačenost kriterijuma kod različitih

posmatrača, visoka senzitivnost, visoka specifičnost, visoka pozitivna prediktivna vrednost.

Nema idealnog testa koji pokazuje sve parametre, zato je bolje uraditi više testova kako bi

omogućili veću specifičnost i bolju procenu disajnog puta.

Najpoznatiji i najčešće korišćeni skrining testovi su Malampatijev test i Vilsonova skala. Postoje

i testovi za procenu disajnog puta u hitnim stanjima, u Jedinicama intenzivne nege, u nekim

specifičnim stanjima (endokrini poremećaji), kao i neki noviji i neki ređe korišćeni testovi.

Skrining testovi mogu biti: kvalitativni (vezani za subjektivnu procenu) i kvantitativni (koji

podrazumevaju određena merenja). Takođe, mogu se koristiti i neke druge dijagnosticke metode,

koje nisu testovi, ali mogu pružiti pomoć u predviđanju problematčnog disajnog puta (Rtg, CT

traheje/grudnog koša, ORL nalaz).

Suština ovih testova je predviđanje teške laringoskopije, odnosno nemogućnosti vizuelizacije

glotisa prilikom laringoskopije. Vidljivost glotisa se gradira u 4 stepena (Cormack – Lihene):

Stepen I – vizuelizacija glotisa je kompletna

Stepen II – vidljiv je deo glotisa

Stepen III – vidljiv deo epiglotisa

 Stepen IV- ne vidi se ni epiglotis

Malampatijev test (MT) je jedan od najčešće korišćenih testova zbog jednostavnosti izvođenja, a

visoke specifičnosti i senzitivnosti. Indijski anesteziolog Rao Malampati (Mallampati) kreirao ga

je 1985. god. i imao je tri klase. Dve godine kasnije, modifikovan je od strane Samsona i Janga

(Samson,Young), tako što je dodata još jedna klasa i nazvan je modifikovan Malampatijev test

(MMT). Danas se smatra rutinskim testom koji se koristi u sklopu preoperativne procene

disajnog puta.

Ovaj skrining test se najčešće koristi u adultnoj populaciji, a Kod dece mlađe od 4 godine, zato

što je teško postići zadovoljavajući stepen saradnje, koristi se modifikovani Malampati skor tzv.

”najbolji orofaringealni prikaz” (Best Oropharyngeal View). On se izvodi tako što dete otvori

usta, bez foniranja (kao i kod odraslih), ali bez protruzije jezika (za razliku od odraslih), pa se

depresorom jezika (špatulom) potiskuje i fiksira baza jezika, pa se tako vizualizuje orofarinx.

Prikazane strukture se klasifikuju na isti način kao kod odraslih:

Klasa I: vizuelizacija tvrdog i mekog nepca i uvule široko (predviđa laku intubaciju)

Klasa II: vizuelizacija tvrdog i mekog nepca i uvule pod malo manjim uglom (mogući manji

problemi prilikom intubacije)

Klasa III: vizuelizacija tvrdog i mekog nepca i djelimicno vidljiva uvula (predviđa otežanu

intubaciju)

Klasa IV: nisu vidljivi ni tvrdo ni meko nepce ni uvula (gotovo nemoguća intubacija).

Vilsonova skala je najsveobuhvatnija skrining - skala jer uključuje najviše varijabila za procenu
rizika. Uključuje detaljan pregled: usta i zuba, mandibule, vrata i druge preglede. Sam Vilson
nije kreirao ni jedan od navedenih testova, nego je u svojim studijama koristio više ili manje
poznate testove, koji obuhvataju:

1. Razmak između gornjih i donjih sekutića (IIG - inter-incisor gap). Ukoliko je IIG <

3,5cm očekuje se otežana intubacija.

2. Subluksacija (S - lux) – maksimalna protruzija donjih sekutića preko gornjih (S -lux >

0; S - lux = 0; S - lux < 0). Ukoliko je ograničena ili nemoguća protruzija (S - lux > 0),

očekuje se otežana intubacija.

 3. Veličina i položaj zuba ( naročito sekutića ) procenjuju se subjektivno (npr.- dugački,

veliki, oštri, loši, klimavi, nedostaju ...).

4. Malampatijev test je takođe uključen u Vilsonovu skalu.

5. Dužina mandibule od temporomandibularnog zgloba do donjih sekutića (ML

mandibular length). Normalno iznosi oko 10,5cm (kod odraslih, standardno građenih

osoba), a vrednosti manje od 10,2cm ukazuju na rizik od otežane intubacije (po

Vilsonovom istraživanju).

6. Prednja dubina mandibule je dužina od baze donjih sekutića do vrha brade (AMD

anterior mandibular depth). Normalno iznosi oko 3,4cm, a vrednosti > 3,7cm

predstavljaju rizik za otežanu intubaciju.

7. Zadnja dubina mandibule je dužina mandibule merena kroz kožu tik iznad trećeg

molara (PMD- posterior mandibular dep th). Normalna vrednost je oko 3,1cm, a

manje vrednosti < 2,9cm ukazuju na rizik od otežane intubacije.

8. Tireomentalna distanca (TMD) je jedan od najčešće korišćenih skrining testova i

predstavlja rastojanje od tireoidne hrskavice do vrha brade u položaju maksimalne

ekstenzije vrata. Ako je rastojanje manje od 3 poprečna prsta (6cm) teško se može

postići poravnavanje osa disajnih puteva, a manje prostora je na raspolaganju za

pomeranje jezika u usnoj duplji. Naziva se jos i Patilov test (normalno je kod odraslih

TMD >6,5cm; TMD < 6cm predviđa otežanu intubaciju).

9. Sternomentalno rastojanje je rastojanje od manubrijuma do vrha brade pri kompletnoj

ekstenziji glave. Normalno rastojanje je 12 poprečnih prstiju. Ukoliko je manje,

prvenstveno se očekuje problem u ventilaciji na masku.

Pokretljivost atlanto-okcipitalnog zgloba (tj. pokretljivost vrata) je često korišćeni skrining-test

za procenu disajnog puta dece i odraslih. Ograničena ekstenzija vrata (LEN, limited extension of

neck, engl.) je jedan od najvažnijih prediktora otežane intubacije, koji je jednostavan za

izvođenje, pa se koristi i u hitnim stanjima za procenu disajnog puta. Normalna ekstenzija vrata
je 35° stepeni. Normalna fleksija je kada vrh brade dodiruje grudni koš. Smanjenje ekskurzija

ovog zgloba, ograničava pokretljivost vrata, a samim tim i adekvatnu laringoskopiju i intubaciju

jer osovinu larinksa pomera prema napred.

Detaljna evaluacija disajnog puta, uzrastna dob bolesnika i kombinacija sledećih skoring testova:

rastojanje između sekutića, pokretljivost vrata i sternomentalno rastojanje izdvajaju se kao

prediktori otežane ventilacije na masku. Kombinacija skoring testova modifikovani Malampati i

tireomentalno rastojanje, uz uzrastnu dob pacijenta i detaljnu evaluaciju disajnog puta, izdvajaju

se kao prediktori otežane intubacije.

LEMON je akronim za procenu disajnog puta (odraslih) u hitnim stanjima, a može se koristiti i

kod dece. L = Look externaly- Pogled spolja (facijalna traume, veličina sekutića, veličina i

položaj brade, veliki jezik). E= Evaluate 3-3-2 rule. – Evaluirati pravilo 3-3-2 (procenjuje se:

rastojanje između sekutića, tireo–hioidno rastojanje i hioido-mentalno rastojanje). M =

Mallampati score (Malampatijev skor). O = Opstrukcija i/ili Obesitas (prisustvo stanja kao

epiglottitis, peritonsillar apsces, trauma ili prisustvo jednog od četiri kardinalna znaka

opstrukcije, pre svega stridora). N = Neck mobility – pokretljivost vrata.

Što se tiče ostalih pregleda, podrazumeva se pozitivna anamneza tj podatak o prethodnim

otežanim intubacijama, telesna težina odnosno BMI kao validniji pokazatelj. Ukoliko je BMI

2
veći od 30 kg/m to je prediktor otežane intubacije, jer je osoba gojazna.

Pored pomenutih, postoji još čitav niz skrining testova koji služe za predikciju problematičnog

disajnog puta. Iako ima blizu pedeset prediktora, ni jedan od njih pojedinačno (izolovano) nema

dovoljnu prediktivnu vrednost. Zbog toga je preporuka da se koristi kombinacija više testova,

kao i da se izbor testova prilagođava patologiji, tj. morbiditetu specifičnih subpopulacija

bolesnika (npr. urgentna stanja, gojazni bolesnici, dijabetičari, endokrini poremećaji, urođene

anomalije...).

Uprkos uvođenju sve većeg broja prediktora za procenu disajnog puta, još uvek nije pronađen

idealan skrining test koji bi imao visoku specifičnost, senzitivnost i prediktivnu vrednost. Ovaj

problem je još veći u pedijatrijskoj nego u adultnoj populaciji, budući da kod dece postoji i
dodatno ograničenje, vezano za nedovoljnu kooperabilnost prilikom izvođenja skrininga u tom

uzrastu. Preporučuje se detaljna evaluacija disajnog puta jer kombinacija više skoring sistema

daje bolju predikciju otežane intubacije i/ili ventilacije na masku.

OPREMA ZA OBEZBEĐIVANJE DISAJNOG PUTA

Izbor opreme i tehnike, zavisi od anatomskih i fizioloških osobina pacijenta, njegovog stanja i

vrste operacije kojoj podleže. Pored toga, veliki uticaj na izbor opreme za obezbeđivanje

disajnog puta zavisi od vrste ventilacije pluća koju, u konkretnoj situaciji, želimo da primenimo.

Opstrukcija disajnog puta je relativno čest uzrok insuficijentnog disanja i potrebe za

obezbeđenjem disajnog puta i asistirane ventilacije. Opstrukcija disajnog puta može biti veoma

složen, kompleksan i životno ugrožavajući problem, koji zahteva hitnu hirušku intervenciju.

najčešći uzrok osptrukcije je položaj baze jezika kod bolesnika bez svesti ili strani sadržaj

supraglotično. U slučaju te opstrukcije, dovoljna je jednostavna oprema ili jednostavni

manevri.Jezik je najčešći uzrok opstrukcije gornjih disajnih puteva, naročito kod bolesnika bez

svesti.Kod pacijenta bez svesti, baza jezika ,,zatvara" hipofarinks iz sledećih razloga:

1. U komatoznom stanju cervikalni pršljenovi teže ka položaju semifleksije i na taj način

smanjuju rastojanje izmedu jezika i farinksa

2. Epiglotis se gravitacijom spušta ka glotisu

3. Ventilatorni negativni pritisak od ventilatornih pokreta povlači bazu jezika ka nazad tj. ka
dole i zatvara vazdušni put

Za rešavanje ovog problema, najčešće je dovoljno postaviti glavu pacijenta u pravilan položaj i
plasirati oro- ili nazofaringealni tubus (tzv. Air-way).
Kada je u pitanju opstrukcija disajnog puta izazvana prisustvom stranog sadržaja supraglotično

(strano telo, sekret, krv), kao razlog insuficijencije ili prestanka disanja, onda je uglavnom

dovoljno ”osloboditi" disajni put te opstrukcije, da bi se uspostavilo spontano disanje. To se

nekada može postići i bez bilo kakve opreme, primenomm različitih tehnika i manevara

(zabacivanja glave i podizanja brade, trostruki airway manevar, podizanje mandibule,

odstranjenje stranog sadržaja prstom).Ukoliko je u pitanju strano telo, njegovoj ekstrakciji se

može pristupiti jedino ako je vidljivo u ustima, ili izvođenjem različitih manevara u cilju

potpomaganja refleksa kašlja.

Orofaringealni i nazofaringealni tubusi koriste se za očuvanje disajnog puta kod bolesnika bez

svesti koji spontano diše, za kratkotrajne inhalacione anestezije i kako bi sprečili da bolesnik

intubiran endotrahealnim tubusom, zagrize tubus i onemogući prolazak vazduha. Pravilno

postavljeni, kroz usnu ili nosnu šupljinu, odmiču bazu jezika od zadnjeg zida ždrela i na taj način

osiguravaju prolazak vazduha.

Danas se mnogo češće se koriste orofaringealni. Oni se postavljaju u usta konkavitetom prema

nepcu i tokom postavljanja vrši se rotiranje tubusa za 180°, tako da u krajnjem položaju

konkavna strana naleže na jezik. Kod budnog i nedovoljno anesteziranog bolesnika postavljanje

tubusa može izazvati kašalj, laringospazam, povraćanje i aspiraciju. Tubusi mogu biti gumeni i

plastični

Indikacije za postavljanje nazofaringealnog tubusa su nemogućnost otvaranja usta i različite

deformacije lica. Oni se uvode kroz nos u ždrielo. Postavljaju se kod osoba sa konvulzijama,

trizmusom, povredom vratne kičme itd.

Prilikom plasiranja nazofaringealnog tubusa, potrebno je podmazati spoljašnju stranu tubusa

anestetičkim gelom i lagano ga uvoditi kroz nosni hodnik, imajući u vidu mogućnost krvarenja.

Pravilno plasiran tubus bi trebao da se nalazi 1cm iznad epoglotisa. Kao orijentaciju, pri odabiru

veličine tubusa, koristimo rastojanje od nosnica do ulaza u spoljašnji slušni kanal.

Standardna maska za lice i samošireći reanimacioni balon. Za veštačku ventilaciju

bolesnika ovim načinom, obavezna oprema je standardna maska za lice (face mask) i samošireći

(ambu) balon, a poželjna je i dodatna oprema, orofaringealni i nazofaringealni tubusi (airway).

Maske su obavezni deo opreme namenjene ventilaciji bolesnika tokom izvođenja

kardiopulmonalne cerebralne reanimacije (KPCR) i anestezije. Koriste se za ventilaciju

kiseonikom tokom reanimacije, za preoksigenaciju, ventilaciju tokom uvoda u anesteziju i za

inhalacionu anesteziju neintubiranih bolesnika. Izrađuju se od različitih materijala (plastike,

gume), i različite veličine u zavisnosti od uzrasta pacijenta. Poželjno je da budu prozirne

(providne), kako bi se moglo uočiti povraćanje ili regurgitacija tokom izvođenja ventilacije.

U dečjem uzrastu koriste se "mirišljave maske", obogaćene različitim prijatnim mirisima (npr.

voća), kako se deca ne bi plašila stranog tela na svom licu i sarađivala tokom primene ove vrste

ventilacije.

Samošireći reanimacioni balon (Ambu-balon) je kreiran 1953. godine od strane nemačkog

inženjera Holgera Hesea i danskog anesteziologa Heninga Rubena. Ovaj pronalazak nazvan je

BVM (Bag valve mask) i patentiran je pod zaštićenim imenom AMBU, koje se i danas koristi.

lndikacija za primenu maske i ambu-balona je dostava kiseonika kod bolesnika koji ne mogu da

dišu uopšte ili dišu insuficijentno, a ne postoji mogućnost da se obezbedi drugi, bolji način

ventilacije i oksigenacije.

Za uspešnu ventilaciju bolesnika maskom potrebni su iskustvo i spretnost. Maskom je nekada

veoma teško postići dobru adaptaciju na lice bolesnika, tj. potrebno je ,,zaptivanje”. Gubitak

vazduha (gasova) između maske i lica je nekada toliko veliki, da potpuno onemogućava

adekvatnu ventilaciju. Ovo može biti slučaj kod osoba bez zuba (kod kojih su uklonjene zubne

proteze), kod osoba sa bradom i brkovima, kod deformiteta lica ili kada je maska neadekvatne

veličine.

Glava bolesnika mora biti zabačena, a brada podignuta. Maska se pritisne uz lice pomoću palca i

kažiprsta leve ruke, dok ostala tri prsta podižu bradu, a desnom rukom držimo ambu balon.

Vazduh ne treba suviše snažno insuflirati (uduvavati) zbog moguće insuflacije vazduha u

želudac i posledične distenzije želuca (moguća je čak i ruptura želuca!). Zbog prejakog pritiska

maske na očne jabučice može doći do oštećenja rožnjača i značajnijeg porasta intraokularnog

pritiska. Izvođenje kontrolisanog disanja prekomernim pritiskom pri ventilaciji maskom, može

da dovede do gluvoće usled obostrane perforacije bubne opne. Ukoliko se maskom ne može

omogućiti adekvatna ventilacija bolesnika, potrebno je intubirati bolesnika ili primeniti neki

drugi postupak.
Kod dece je jako važno naučiti tehniku pravilnog držanja maske jer prsti lako skliznu i pritisnu

pod usne duplje, kada se jezik potisne i opstruira disajni put. Kod novorođenčadi i odojčadi

takođe prsti lako skliznu jer je vrat kratak i pritisnu traheju, pri čemu takođe može doći do

opstrukcije disajnog puta. Zbog svega ovoga, prsti (od trećeg do petog) treba samo da podižu

ramus mandibule

Oprema za intubaciju traheje može biti osnovna (standardna) i napredna. Ovu opremu čine

laringoskop (standardni ili video- laringoskop) i tubusi različitih veličina, vrsta i namena.

Takođe, za intubaciju traheje, poželjno je posedovati i pomoćnu opremu (mandreni, bužije,

izmenjivači tubusa…).

Standardni laringoskop Laringoskop omogućuva laringoskopiju, tj. vizuelizaciju glotisa.

Postoje različite vrste i veličine laringoskopa, a odluka o izboru zavisi od konkretne situacije.

Osnovni delovi laringoskopa su rukodržač (drška), u kome je smeštena baterija i špatula, na

čijem se vrhu nalazi izvor svetlosti.

Špatule mogu biti krive i ravne ili prave. Prilikom laringoskopije ravnom špatulom, vrh ravne

špatule laringoskopa podiže glotis, dok je prlikom laringoskopije krivom špatulom, epiglotis

ispod vrha špatule. Najviše, čak u 65% slučajeva, se koristi Mekintošova (Macintosh) kriva

špatula za laringoskopiju odraslih. Ona se koristi još od 1943. godine za standardnu

laringoskopiju i intubaciju pacijenta sa normalnom anatomijom. Može biti različitih veličina, od

najvećih (br. 5) - za laringoskopiju izuzetno korpulentnih pacijenata, do najmanjih (br.1) za

laringoskopiju dece. Najveće i najmanje špatule koriste se u svega 2% slučajeva, dok se

najčešće, u 70% slučajeva, koristi srednja veličina špatule (broj 3). Ravne špatule se više koriste

kod novorođene dece, i to najčešće Miler-Filips-Viskonsinova (Miller, Philips, Wisconsin), u

20% slučajeva, i Foreger-Magilova (Foregger Magill), u 3% slučajeva.

Kod novorđenčadi epiglotis je relativno duži u odnosu na usnu duplju, te postavljanjem vrha

špatule u valekulu iznad njega, on nastavlja da "visi" i ometa vizuelizaciju otvora traheje. Stoga

ga treba ponekad vrhom ravne špatule poduhvatiti i podići, te tako omogućiti vizuelizaciju.
postoje i specijalne pedijatrijske špatule, koje se koriste u 2% slučajeva. Postoje i plastični

laringoskopi za jednokratnu primenu. Poslednjih godina u upotrebi je i špatula sa pokretnim

vrhom, Mek-Kojeva špatula (McCoy), koja je pogodna kod otežane intubacije, jer omogućava da

se vrh "podvuče" ispod i iza epiglotisa.

Noviji modeli laringoskopa imaju ugrađene video-kamere i monitore, pa se nazivaju video-

laringoskopi. Oni pružaju mogućnost bolje vizuelizacije glotisa. U nekim zemljama spadaju u

obaveznu, standardnu opremnu za intubaciju traheje. Postoji više vrsta video-laringoskopa.

Glajdskop (GlideScope) je prvi video- laringoskop koji je konstruisan je 2001.go-dine od

strane vaskularnog i opšteg hirurga Džona Alana Pecija (John Allen Pacey). Prva upotreba bila

je radi trahealne intubacije bolesnika na mehaničkoj ventilaciji pluća i radi odstranjenja stranih

tela u disajnom putu.

Glajdskoop poseduje digitalnu video kameru visoke rezolucije, koja je preko video-kabla

povezana sa LCD monitorom, takođe visoke rezolucije, koji może biti veliki i fiksiran sa

strane, ili manji, portabilan i smešten gde najviše odgovara lekaru koji intubira (npr. na

grudima bolesnika).

PREDNOSTI NEDOSTACI

Oko i disajni put ne moraju biti u istoj ravni Intubacija može trajatí duže zbog nedovoljne

obučenosti osoblja za rukovanje opremom

Plasman tubusa može bití teži, uprkos

Bolji je pogled kada je limitirano otvaranje odličnoj vizuelizaciji glotisa, pa su često
usta i kada je ograničena pokretljivost vrata stileti (mandreni) neophodni

I druge osobe mogu da vide i prate Vizuelizacija glotisa može biti otežana zbog

laringoskopiju i da pomognu ako treba sekreta i zamagljivanja kamere

Gubi se osećaj duboke percepcije (lekar

nema
Omogućeno je aktivno učestvovanje ostalih precizan osećaj gde se, u dubini, nalazi vrh
članova tima spatuje jer to prati na ekranu)

Generalno, veća je uspešnost intubacije nego Skuplji je i komplikovaniji od standardnog

 kod standardne laringoskopije, naračito u laringoskopa, pa je potrebno duže vreme za
situacijama problematičnog disajnog puta pripremu

Tabela 1. Prednosti i nedostaci video-laringoskopa

Tubusi mogu biti (endo) trahealni i (endo) bronhijalni. Endotrahealni tubusi su plastične ili
gumene cevi koje, postavljene u lumen traheje, osiguravaju prohodnost disajnog puta i
omogućavaju sprovođenje ventilacije i oksigenacije. Standardni tubus sastoji se od konektora
za ambu-balon i numerisane cevi na čijem se distalnom kraju nalazi balončić povezan sa
sigurnosnim balončićem.

Pri vrhu tubusa (na distalnom kraju, ispod balončića) obično se nalazi otvor, tzv. “Marfijevo

oko”, koji osigurava ventilaciju u slučaju okluzije završnog dela tubusa.Balončić ili kaf (cuff) je

veoma važan deo endotrahealnog tubusa. On služi za dobro zaptivanje traheje, kako bi se

sprečilo "curenje" vazduha u ekspirijumu, a ujedno sprečila aspiracija regurgitiranog sadržaja iz

želuca u pluća. Pri tome, pritisak u kafu ne sme biti ni suviše veliki ni suviše mali, kako bi se

sprečile moguće komplikacije zbog neadekvatnog pritiska.Uobičajeno, pritisak u kafu ne prelazi

25 cm H2O ni kod odraslih ni kod dece. U cilju prevencije tihe aspiracije preporučen je pritisak

u kafu do 34 cm H20 (i ova granična vrednost se odnosi i na adultnu i na pedijatrijsku

populaciju). Povećan pritisak u kafu može dovesti do pucanja kafa, oštećenja zida traheje,

pomeranja kafa koje može dovesti do opstrukcije disajnog puta.

Kod male dece, do skoro se smatralo da je u uzrastu ispod 8 godina neophodna upotreba tubusa

bez kafa u cilju sprečavanja oštećenja mukoze traheje. To ujedno predstavlja i problem jer

traheja nije idealno zaptivena. Tim pre što unutrašnji lumen traheje nije uvek pravilnog,

okruglog oblika (u 48,6% slučajeva). Češće je (51,2%), lumen traheje različitih oblika.Brojne

studije pokazale su da upotreba tubusa sa balončićem nije praćena višom incidencom

respiratornih komplikacija kod male dece ili odojčadi. Zbog toga se smatra da je upotreba tubusa

sa kafom bezbedna u uzrastu preko mesec dana. Uprkos ovim rezultatima, endotrahealni tubus sa

kafom još uvek nije široko prihvaćen od strane dečjih anesteziologa. Ako se ovaj tubus koristi

kod odojčadi i male dece, potrebno je kontinuirano kontrolisati pritisak u kafu, koji mora biti

ispod 25 cm H20.
Veličina tubusa koji ćemo plasirati u traheju mora biti pažljivo izabrana, jer se smanjenjem

promera tubusa povećava otpor u disajnim putevima. Uvek treba odabrati najveći tubus koji bez

poteškoća prolazi kroz traheju. Veličina se odreduje unutrašnjim prečnikom, a označava se sa ID

(inside diameter) u mm.

Kod hitnih intubacija, u pogledu izbora veličine tubusa kod odraslih, iskusni anesteziolozi

koriste i jedan ,,trik": unutrašnji lumen traheje obično je jednak obimu malog prsta ruke tog

bolesnika, pa pogled na mali prst može da posluži za brzu orijentaciju.

Tubusi za novorođenčad su dugački 12 cm, a prečnik im je 3,5 mm. Preporuke za veličinu

endotrahealnog tubusa i poziciju kod dece, zavise od godina, a opisane su u tabeli broj 2.

Uzrast ID (mm) Distanca između zuba Distanca izmedu nozdrva

i sredine traheje (cm) i sredine traheje (cm)

prematur 2.0-3.0 6-8 7-9

us
neonatus 3.0-3.5 9-10 10-11

3-9 mes. 3.5-4.0 11-12 11-13

9-18 4.0-4.5 12-13 14-15

mes.
1.5-3 4.5-5.0 12-14 16-17
god.
4-5 god. 5.0-5.5 14-16 18-19

6-7 god 5.5-6.0 16-18 19-20

8-10 god. 6.0-6.5 17-19 21-23

11-13 6.0-7.0 18-21 22-25

god.
14-16 7.0-7.5 20-22 24-25
god.

Tabela 2. Preporuke za veličinu endotrahealnog tubusa

Vrste tubusa
Armirani tubus je vrsta gumenog tubusa u kojem se

nalazi spiralno savijena metalna žica koja onemogućava

presavijanje (,.knikovanje") tubusa. Naročito je pogodan

kod okretanja bolesnika u položaj na trbuh, radi

izvođenja nekih operacija.

Tubusi obloženi metalom ili omotani aluminijumskom

folijom koriste se kod hiruških intervencija gde se

upotrebljavaju laserski zraci. Takvi tubusi štite

sluzokožu disajnog puta skrećući i reflektujući laserske

zrake.

Tubusi sa linijom za subglotičnu aspiraciju se najčešće koriste u Jedinicama intenzivnog

lečenja, kod bolesnika koji su dugotrajno intubirani, radi toalete traheobronhijalnog stabla, a u

cilju prevencije komplikacija, pre svega aspiracije i pneumonije udružene sa ventilatornom

potporom (VAP).

Bronhijalni tubusi mogu biti dvolumenski i jednolumenski. Jednolumenski bronhijalni tubusi

prave se za levu ili desnu stranu pluća, tj. za intubacije levog ili desnog bronha i koriste kada

želimo da ventiliramo samo jedno plućno krilo. Osnovna namena im je odvajanje ventilacije

desnog od levog plućnog krila. Indikacije za plasiranje bronhijalnog tubusa su sledeće:

 Izolacija jednog plućnog krila

 Infekcija, krvarenje, otežana ventilacija

 Kontrola distribucije ventilatornog volumena

 Traheobronhijalna oštećenja

 Jednostrana bronhopulmonalna lavaža.

Najčešće korišćeni dvolumenski tubusi su Karlensov, Robertsšouvi Vajtov tubus (Carlens,

Robertshow,White)
U pomoćnu opremu pri intubaciji traheje spadaju intubacioni vodiči (stileti, mandreni), gumene

bužije i izmenjivači tubusa, Magilove hvataljke, manometri za merenje pritiska u kafu, zavoji,

flasteri, špricevi …

Intubacioni vodiči (stileti/mandreni) predstavlja metalnu žicu presvučenu plastikom koja se

stavlja u endotrahealni tubus kako bi oblikovala vrh tubusa i time olakšala intubaciju. Vrh

mandrena nikada ne sme prelaziti vrh tubusa jer se može perforirati traheja ili ozlediti druga

tkiva tokom izvođenja endotrahealne intubacije.

Bužije i izmenjivači tubusa su dugačke, tanke, elastične, najčešće gumene cevi koje mogu

znatno pomoći pri obezbeđivanju otežanog disajnog puta. U poređenju sa stiletima

(mandrenima) imaju daleko veći znača. Bužije imaju lumen/otvor pomoću koga se bolesnik

može ventilirati, za razliku od stileta i izmenjivača tubusa, preko kojih se ne može vršiti

ventilacija, već služe samo kao vodiči za plasiranje tubusa. Zbog toga je njihova primena

preporučena i sadržana i u Vodičima za rešavanje otežanog disajnog puta.

Indikacija za primenu bužije je smanjena vidljivost glotisa pri laringoskopiji. Ostala pomoćna

oprema pri intubaciji traheje su Magilove hvataljke (Magill)- metalne, posebno oblikovane

hvataljke, čija je uloga usmeravanje vrha tubusa u traheju. Najčešće se koriste kod nazotrahealne

intubacije (ponekad kod orotrahealne intubacije) i postavljanja gastrične sonde.

Supraglotična sredstva (SAD - Supraglotic Airway Devices) za obezbeđenje disajnog puta i

ventilacije pluća su, ustvari, različiti tipovi laringealnih maski (LM). Od prve jednostavne,

klasične, laringealne maske, koja je dizajnirana pre 35 godina, do danas došlo je do značajne

evolucije i unapredenja ovog sredstva za obezbedivanje disajnog puta i ventilacije pluća.

Laringealna maska se sastoji od konektora za AMBU balon i prozirne silikonske cevi (tubusa)

koja se na svom distalnom kraju nastavlja na plitku masku sa naduvavajućim kafom. Lumen

tubusa je povezan sa lumenom maske.

LM nije prvobitno bila namenjena za endotrahealne intubacije, ali danas postoje specijalne

larinhealne maske kroz koje se može plasirati endotrahealni tubus. Postoje različite veličine LM,

od l do 6, prema uzrastu i konstituciji bolesnika. Prilikom izbora veličine laringealne maske

potrebno je rukovoditi se principom: što veća laringealna maska sa što manje mililitara u kafu.

Standardne LM mogu se sterilisati u autoklavu i do 40 puta.

Danas su na raspolaganju tri generacije LMA:

Prva generacija LMA se sastojala od jednostavnog gumenog ili armiranog tubusa sa obeleženim

veličinama i silikonske maske. One su i danas u upotrebi jer se veoma jednostavno plasiraju,

jeftinije su od narednih generacija i mogu se višekratno upotrebljavati (moguća je sterilizacija u

autoklavu). Tu spadaju: klasična LMA (Classic), fleksibilna (Flexibile) i tzv, "Kobra" Cobra.

Druga generacija LMA se uglavnom odlikuje boljim prijanjanjem (seal) i dodatkom drenažnog

kanala/tube, što je velika prednost, jer su odvojeni respiratorni i gastrointestinalni trakt. Tu

spadaju: prosel (ProSeal), I-džel (i-gel), suprim (LMA-supreme).

I-džel maska ima osobinu da formira-prilagođava svoj oblik prema usnoj duplji u koju je

plasirana, tako da dobro prijanja, ali zbog ove svoje osobine, primenjuje se samo jednokratno.

Preko Suprim LMA može se izvršiti intubacija traheje, pa je to intubaciona LMA (The

intubating LMA).

Treća generacija LMA predstavlja još veće usavršavanje laringealnih maski. Predstavnik je tzv

Baska maska, koja ima dva kanala bez kafa.

U ostalu opremu za rešavanje disajnog puta i obezbeđivanje ventilacije pluća spadaju različiti

ezofago-trahealni tubusi (kombi tube), raš-tube i setovi za invazivno rešavanje disajnog puta (za

hitnu krikotiroidotomiju, perkutane traheostome, traheotomije).

Ezofagotrahealni tubus (Combitube) se koriste za uspostavljanje i održavanje disajnog puta u

hitnim stanjima, kada se bolesnik ne može intubirati. Građen ie tako da omogućava ventilaciju

bolesnika, bez obzira da li je vrh tube ušao u jednjak ili traheju, jer na proksimalnom kraju ima

dva lumena, a na distalnom dva kafa koji onemogućuju aspiraciju. Ukoliko je kombituba

plasirana u traheju, onda se ventilira preko jednog lumena, na uobičajen način. Ukoliko je

plasirana u jednjak, što je češći slučaj, onda se ventilacija vrši preko drugog lumena, koji se

slepo završava (tako da da je onemogućena insuflacija vazduha u želudac), pa vazduh prolazi

samo kroz perforacije na lateralnom delu tube, čime je omogućen njegov prolazak ka traheji.
Oprema za invazivno rešavanje disajnog puta U slučaju nemogućnosti intubacije traheje i

ventilacije pomoću standardne maske za lice, kao i nemogućnosti plasiranja supraglotičkih

sredstava, disajni put se obezbeđuje različitim invazivnim metodama, za koje postoji posebna

oprema. Najčešće se izvode hitna krikotiroidotomija za koju postoje posebni setovi i perkutana

traheostomija koja se može izvesti samo sa dilatatorima (bez forcepsa, čime se tkivo traheje više

traumatizuje) ili metodom sa forcepsom, koja je nešto manje traumatična.

ZAKLJUČAK

Podaci iz literature ukazuju na to da je veliki broj prijavljenih perioperativnih respiratornih

problema, povezano sa otežanom intubacijom, kada je u pitanju pedijatrijska anestezija. Ovaj

podatak pokazuje značaj predviđanja i procene otežanog disajnog puta kod dece. Studije o

proceni otežanog disajnog puta kod pedijatrijskih bolesnika, bez vidljivih anatomskih urođenih

anomalija, još uvek nisu dale jasne odgovore na pitanje egzaktne procene problematičnog

disajnog puta.

Uprkos uvođenju sve većeg broja prediktora za procenu disajnog puta, još uvek nije pronađen

idealan skrining test koji bi imao visoku specifičnost, senzitivnost i prediktivnu vrednost. Ovaj

problem je mnogo veći u pedijatrijskoj nego u adultnoj populaciji, budući da kod dece postoji i

dodatno ograničenje, vezano za nedovoljnu kooperabilnost prilikom izvođenja skrininga u tom

uzrastu. Preporučuje se detaljna evaluacija disajnog puta jer kombinacija više skoring sistema

daje bolju predikciju otežane intubacije ili ventilacije na masku.

Prediktori koji se koriste u proceni disajnog puta i otežane intubacije kod odraslih bolesnika su

opisani i razvijeni, dok u pedijatrijskoj populaciji nisu u toj meri razvijeni.

Priprema i kontinuirana edukacija anesteziologa i njegovog tima u prepoznavanju i zbrinjavanju

disajnog puta kod pedijatrijskih bolesnika, od suštinske je važnosti i stoga ključ uspeha u

upravljanju kompromitovanim disajnim putem kod dece.

LITERATURA
Jovanović SV, Jeličić N. Anatomija čoveka, Glava i vrat. Drugo izmenjeno izdanje. Beograd-

Zagreb: Medicinska knjiga; 1983.

Simić DM. Osnovi dečije anesteziologije. Drugo izdanje. Beograd: Obeležja; 2005.

Simić D. Kardiopulmonalna reanimacija dece. U: Simić D, urednik. Novine u dečijoj

anesteziologiji. Beograd, Obeležja, 2011.p. 299-307.

Kalezić N, Palibrk I, Videnović N, Sabljak V, Janjević D, Simić D. Disajni put i arteficijalna

ventilacija pluća. U: Kalezić N: Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini, Medicinski

fakultet, Beograd, 2013;1:21-84

Kalezić N: Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicine, (2 izmenjeno i dopunjeno izdanje),

Medicinski fakultet, Beograd, 2016.

Respiratorni sistem i anestezija (Prvi kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji,

Kopaonik, 12-13.2012.)

Kalezić N, Palibrk I, Nešković V, Grković S, Subotić D, Ugrinović Đ. Otežana intubacija kod

bolesnika sa tireomegalijom, u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih

poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski

fakultet, Beograd, 2009; 7:125-50

Negus V. 1958. The comparative anatomy and physiology of the nose and paranasal sinuses.

Edinburgh/Lon don: Livingston.

Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anesthesia. 1984; 9:1105-11

Mallampati SR, Gatt SP Gugino LD, Lui PL. A clinical sign to predict difficult intubation: a

prospective study, Canadian Ana- eth. Soc.Journal, 1985; 32:429-34

11. Lundstrom L. H., Vester-Andersen M, Mo- ller A. M. et al. Poor prognostic value of the

modified Mallampati score: a meta- analysis involving 177 088 patients. Br. J. Anaesth. 2011;

107 (5): 659-67.

Ittichaikuthol W Chanpradub S, Amno mdetchakom S et al. Modified Mallampati Test and

Thyromental Distance as a Predictor of Difficult Laryngoscopy in Thai Patients. J Med Asso

Thai 2010; 93(1): 84-9.

1Adamus M, Fritscherova S, Hrabalek L et al. Mallampati test as a predictor of laryn- goscopic

view. Biomead Pap 2010; 154(4): 339-44.

Bullough A, Carrareta M. A United Kingdom national obstetric intubation equip-ment survey.

Int J Obstet Anesth. 2009 Oct; 18(4):342-5.

Anestezija sa perioperativnom medicinom: udžbenik za studente medicine/

urednica Biljana Drašković. - Novi Sad : Medicinski fakultet, 2014 (Petrovaradin : Futura). - 215

str. ilustr. ; 24 cm. - (Udžbenici Medicinski fakultet, Novi Sad; 121)

Palibrk 1, Kalezić N, Bumbaširević V Jovanović B, Veličković J. Tehnike u obezbedenju

disajnog puta: video laringoskopija, laringealna maska, fiberoptička intubacija, SJAIT, 2012;

34(1-2): 103-14.

Dr Sanja Ćirić; Intubacija-tehnika intubacije, set za intubaciju, lekovi: IKVB Dedinje

Scott DB. Endotracheal intubation: friend or foe. BMJ. 1986; 292:157-8

Doc. dr Radmilo Janković, Doc. dr Biljana Stošić, Asist. dr sci Ivana Budić; Anestezija i

reanimacija

Macintosh RR. A new laryngoscope. The Lancet 1943; 1 (6): 20-5

Cook TM, Tuckey JP A comparison between the and the MeCoy laryngoscope blades.

Anaesthesia 1996: 51(10):977-80.

48