TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

03-09-2020 NO.RM 00188103 NENGAH 65

NO.RM 00039206 KARSONO 69
NO.RM 00700206 KASIAN 68
04-09-20 NO.RM 00280206 M.YUNAN 52
NO.RM 00183209 ARJUNA 55
NO.RM 00659201 SYAMSIAH 65
NO.RM 00558206 TITIN WAHYUNI 50
NO.RM 00701206 SUJARNI 55
NO.RM 00090201 ANIS MARFIAH 41
REZO 59
07-09-20 NO.RM 003410104 RIASIH 55
NO.RM 00391208 SUMINI 58
NO.RM 0002111 ROKIA 60
NO.RM 00140206 KARDI 43
09-09-20 NO.RM 00373108 SUNARDI 62
NO.RM 00373108 MANSER 51
NO.RM 00216205 MULYATI 39
NO.RM 00278207 YAHMI 59
NO.RM 00111205 JUAMI 62
11-09-20 NO.RM 00389208 SUPARMI 52
NO.RM 00390108 NURJANAH 55
NO.RM 00390108 SUTRISNO 30
KARTIYEM 55
NO.RM 00026206 SUMIATI 59
NO.RM 0069206 SITI MURYANI 57
NO.RM 00040206 TARSIH 55
14-09-20 NO.RM 00702206 TUGIYO 58
NO.RM 02106101 KOTIPAH 56
NO.RM 01209701 SARMI 69
NO.RM 00646104 MADHUN 80
NO.RM 01207101 BUSRIYANTO 69
NO.RM 01208201 SASINEM 61
NO.RM 00268201 UMARDI 90
NO.RM 00154201 SUYATNO 75
16-09-20 NO.RM 00988201 PONIJAH 80
NO.RM 00211201 PARIYAH 79
NO.RM 01210101 NURDIN 69
NO.RM 00165202 WARIYAH 58
 NO.RM 00446209 MAYEM 83
NO.RM 00490207 MUJINAH 61
NO.RM 00363110 SEMI 66
NO.RM 00388208 TUTIK 36
18-09-20 NO.RM 00690104 PONIJAN 70
NO.RM 00139206 KASINEM 80
NO.RM 00066203 PUTU MUNIJAH 61
NO.RM 00706206 YAMINEM 72
NO.RM 00707206 SUWANTI 65
21-09-20 NO.RM 00278207 YAHMI 60
NO.RM 00493207 JUMINI 60
NO.RM 00250207 HADI SUNARTO 65
NO.RM 00393205 SUPIAH 59
NO.RM 00446209 MAYEM 80
NO.RM 00021202 WARIS 72
NO.RM 00400204 SUPARNO 68
01-09-20 1811026311720003 SARIJEM 23-11-1972
1811025012750001 JUMIATI 10-12-1975
1811024107670001 KOMDANAH 01-07-1967
02-09-20 1811026809890001 MUJINEM 23-09-1989
1811025011740002 TASEM 10-11-1974
1811025687660001 SUKARNI 04-07-1961
1811021006670001 SISWOYO 10-08-1967
1811024508710002 SUWARTI 05-08-1971
180205450800005 DWI LUSIATI 05-02-1980
1811024305610002 YATEMI 03-05-1961
1811025808720001 SUKARMI 18-08-1972
1811025708820003 JUMIATI 17-08-1982
1811026538840005 SUGIAMI 15-06-1984
1811025804860002 INDRI YANTI 18-04-1986
03-09-2020 1811026311700001 PARTIYAH 13-11-1970
1811025408700002 MARYATI 14-08-1970
1811026504800004 NGATEMIN 15-04-1960
1811021701720001 JUARNO 17-01-1972
1811026992880001 SATIYEM 19-02-1956
181102570830001 MUSINEM 17-08-1963
1811026408930001 SELI FITRIANI 24-08-1993
1811020264650003 SUNARTI 12-04-1965
1811025594810006 DWI RAHAYU 15-04-1981
04-09-20 1808070406690005 SUTOYO 4-06-1969
1811025605650002 PARMINI 16-05-1965
1502104404840003 ANISA 07-09-1983
1811026702720001 RUMIASIH 27-02-1972
1811026208540002 MARIAH 09-10-1968
1811024605800001 SRI RAHAYU 05-06-72
 1811020607810003 SUCIPTO 06-07-1982
1811026405620001 RIASIH 24-05-1985
1811024212630001 SURATMINAH 02-12-1963
1811024801760001 PARTIWI 08-01-1976
1811027001880003 TUSIMAH 30-01-1988
05-09-20 1811020708790004 TRI PRASETYO 19-08-1979
1811020608710001 PURWANTO 06-08-1971
1811025312760001 JUMANI 13-12-1976
07-09-20 1811024605790001 NURLELA 06-05-1979
1811025904730001 MESIEM 12-05-1971
1811025206610002 SUMAITI 12-06-1961
18110246006630001 SITI MURYANI 20-06-1963
1811024707750003 ATMINAH 07-07-1975
1811021512780001 M.YUNAN 15-12-1978
1811020207780003 RATNO 07-07-1978
1811024304700001 TITIN WAHYUNI 04-03-1970
1811025012650002 TARSINI 10-12-1965
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) MENGIKUTI KAB.KOT
PUSKESMAS)

Pr LAMPUNG Kab. Mesuji

Lk LAMPUNG Kab. Mesuji
Lk LAMPUNG Kab. Mesuji
Lk LAMPUNG Kab. Mesuji
Lk LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Lk LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Lk LAMPUNG Kab. Mesuji
Lk LAMPUNG Kab. Mesuji
Lk LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Lk LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Lk LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Lk LAMPUNG Kab. Mesuji
Lk LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Lk LAMPUNG Kab. Mesuji
Lk LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Lk LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Lk LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Lk LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr LAMPUNG Kab. Mesuji
Lk LAMPUNG Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
LK Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Lk Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Lk Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Lk Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Lk Lampung Kab. Mesuji
Lk Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Lk Lampung Kab. Mesuji
Lk Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
Pr Lampung Kab. Mesuji
SMAS

STATUS STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

MARGOJAYA Petani Kawin

EKA MULYA Petani Kawin
EKA MULYA Petani Kawin
EKA MULYA Wirawsata Kawin
TANJUNG MENANG Petani Kawin
MARGOJADI Petani Kawin
EKA MULYA IRT Kawin
EKA MULYA Dagang Kawin
TANJUNG MENANG IRT Kawin
T.KARYA MANDIRI Petani Kawin
MARGOJADI Petani Kawin
MARGOJADI Petani Kawin
MARGOJADI Petani Kawin
MARGOJADI Petani Kawin
DKM Petani Kawin
MARGOJAYA Petani Kawin
MARGOJADI IRT Kawin
MARGOJADI IRT Kawin
MARGOJADI IRT Kawin
MARGOJADI IRT Kawin
MARGOJADI IRT Kawin
TANJUNG MENANG Petani Kawin
TANJUNG MENANG IRT Kawin
TANJUNG MENANG IRT Kawin
EKA MULYA IRT Kawin
EKA MULYA Petani Kawin
EKA MULYA Guru Kawin
MARGOJADI Petani Kawin
MARGOJADI Petani Kawin
MARGOMULYO Petani DUDA
MARGOMULYO Petani Kawin
MARGOMULYO Petani Kawin
MARGOMULYO Petani DUDA
MARGOJAYA Petani Kawin
MARGOJAYA Petani JANDA
MARGOJAYA Petani Kawin
MARGOJADI Petani Kawin
MARGOJADI IRT Kawin
 MARGOJADI IRT Kawin
T.MENANG RAYA IRT Kawin
T.MENANG RAYA IRT Kawin
WONOSARI IRT Kawin
WONOSARI Petani Kawin
T.KARYA MANDIRI Petani Janda
MARGOJAYA Petani Kawin
EKA MULYA Petani Kawin
MARGOJADI Petani Kawin
MARGOJADI Petani Kawin
MARGOJADI Petani Kawin
MARGOJAYA Petani Kawin
MARGOJAYA Petani Kawin
MARGOJAYA Petani Kawin
MARGOJAYA Petani Kawin
MARGOJAYA Petani Kawin
margojadi SD IRT KAWIN
margojadi SD Petani KAWIN
margojadi SD IRT KAWIN
margojadi SD Petani KAWIN
margojadi SD Petani KAWIN
margojadi SD IRT KAWIN
margojadi SD Petani KAWIN
margojadi SD IRT KAWIN
margojadi SD IRT KAWIN
margojadi SD Petani KAWIN
margojadi SD Petani KAWIN
margojadi SD Petani KAWIN
margojadi SMP petani KAWIN
margojadi SLTA petani KAWIN
Margojaya SD petani KAWIN
Margojaya SD petani KAWIN
Margojaya SD petani KAWIN
Margojaya SD petani KAWIN
Margojaya SD petani KAWIN
Margojaya SD petani KAWIN
Margojaya SD petani KAWIN
Margojaya SD petani KAWIN
Margojaya SLTA wiraswasta KAWIN
Tanjung Menang Raya SD Petani KAWIN
Tanjung Menang Raya SD Petani KAWIN
Tanjung Menang Raya SMA KAWIN
Tanjung Menang SD Petani KAWIN
Tanjung Menang SD Petani KAWIN
Tanjung Menang SLTP IRT KAWIN
Tanjung Menang SLTP Petani KAWIN
Tanjung Menang SD Petani KAWIN
Tanjung Menang SD Petani KAWIN
Tanjung Menang SD Petani KAWIN
Tanjung Menang SD IRT KAWIN
Tanjung Menang SLTA Petani KAWIN
Tanjung Menang SD Petani KAWIN
Tanjung Menang SD Petani KAWIN
Eka Mulya SLTP Petani KAWIN
Eka Mulya SD Petani KAWIN
Eka Mulya SD Petani KAWIN
Eka Mulya SD Petani JANDA
Eka Mulya SLTP Petani KAWIN
Eka Mulya SLTA Petani KAWIN
Eka Mulya SD Petani KAWIN
Eka Mulya SLTA IRT KAWIN
Eka Mulya SD Petani KAWIN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI

GOLONGAN
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
DARAH

YA
YA
YA
YA YA YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA YA

YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA
YA YA
YA
YA
YA YA
YA
YA
YA YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
 YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA YA
YA YA
YA
YA YA
YA
YA
YA
YA YA YA YA YA
YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA

YA YA
YA YA

YA YA
YA YA
YA YA

YA
YA
YA
YA

YA

YA YA
YA YA
 YA YA
YA YA
YA YA YA YA

YA
YA
YA

YA YA
YA YA
YA YA YA
YA
YA
YA YA
YA YA YA YA
YA
AKIT TIDAK MENULAR
FAKTOR RISIKO
DIRI SENDIRI
POLA MAKAN
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK GULA GARAM LEMAK
AKTIFITAS FISIK
BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN

YA YA

YA
YA YA
YA YA

YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA

YA YA
YA YA YA
YA YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA YA
 YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA YA
YA YA
YA YA YA
YA YA
YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA YA
YA YA
YA
YA
YA YA
YA
YA YA
YA YA
YA
YA YA
YA
 YA
YA YA
YA
YA YA
YA YA
YA
YA YA
YA
YA YA
YA YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
 TEKANAN DARAH IMT

MAKAN
KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL BADAN(CM) (KG)
DAN SAYUR

YA 150 90 71.00
YA 140 80 62.00
145 70 46.00
120 80 59.00
150 100 63.00
160 90 68.00
150 100 81.00
150 100 67.00
YA 140 80 51.00
YA 145 100 51.00
YA 150 100 74.00
YA 160 90 42.00
YA 170 80 63.00
YA 180 80 60.00
YA 110 80 71.00
YA 120 90 80.00
YA 100 90 51.00
YA 110 90 59.00
YA 100 80 50.00
YA 150 100 51.00
YA 140 87 52.00
YA 145 61 42.00
YA 170 100 53.00
YA 180 100 52.00
150 100 53.00
YA 170 100 66.00
YA 160 90 57.00
YA 170 90 52.00
YA 170 110 58.00
YA 150 100 60.00
YA 161 100 57.00
YA 167 100 55.00
YA 174 77 55.00
YA 160 80 50.00
YA 180 90 45.00
169 100 50.00
YA 180 90 48.00
YA 150 100 49.00
YA 200 80 44.00
YA 161 90 47.00
YA 222 100 58.00
YA 130 90 40.00
YA 160 90 43.00
180 80 49.00
YA 160 80 50.00
YA 200 90 53.00
YA 189 77 55.00
YA 190 87 48.00
YA 225 89 58.00
YA 170 90 40.00
160 100 50.00
YA 160 90 60.00
YA 145 80 59.00
YA 146 80 47.00
YA 172 90 160 59
YA 170 100 153 74
YA 150 100 154 55
140 77 139 60
180 93 144 53
YA 178 99 143 52
YA 170 129 170 64
YA 222 116 140 65
139 80 160 83
YA 161 99 139 39
YA 154 79 144 66
YA 185 112 143 40
YA 135 95 162 58
YA 158 87 142 50
150 90 152 65
YA 153 92 151 52
YA 160 84 146 49
141 91 151 42
164 82 147 53
YA 132 82 164 46
YA 156 98 157 67
YA 237 147 152 48
YA 144 99 156 87
YA 141 92 157 63
YA 162 97 146 52
YA 144 110 152 56
YA 180 100 154 58
YA 180 100 155 56
YA 140 90 154 53
YA 150 100 162 60
YA 160 100 148 48
YA 150 90 153 53
140 90 160 68
180 100 159 77
YA 149 99 178 67
YA 150 91 159 61
YA 140 90 158 62
YA 140 94 149 60
YA 159 89 140 54
YA 120 86 136 80
YA 138 87 135 60
YA 109 66 144 61
YA 130 82 150 57
YA 154 103 157 60
YA 166 95 144 74
YA 160 89 137 56
 DIAGNOSIS

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS
PERUT(CM)
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3

HT
HT
HT
259 DM POLYURI
HT
HT
HT
HT
HT
300 HT DM
HT
HT
HT
HT
285 DM
300 DM
250 DM
279 DM
285 DM
HT
HT
HT
HT
261 HT DM
HT
HT
289 HT DM
HT
HT HIPERCHOLESTEROL
HT ASMA
HT
HT
HT
HT
HT
HT
HT
300 HT DM
 HT
HT
HT
253 DM
HT
HT
HT
HT
250 HT DM
561 HT DM
HT
HT
HT
291 HT DM
HT
HT
85 294 HT DM
100 98 HT
88 198 HT SETR0KE
90 75 HT
120 120 HT OBES
79 348 HT DM
82 92 HT
94 179 HT
97 81 HT
80 89 HT
100 197 HT
67 85 HT
75 89 HIPERCHOL
72 81 HT
91 243 HT DM
88 107 HT
77 82 HT
66 98 HT
93 95 HT
77 349 HT DM
99 109 HT
149 100 HT
115 100 HT
95 101 HT
85 148 HT
83 85 HT
91 243 HT DM
92 103 HT
84 61 HT
 86 101 HT
78 91 HT
93 430 HT DM
90 262 HT DM
95 93 HT
80 105 HT
87 82 HT
91 79 HT
78 82 HT
87 169 HT
100 117 HT
88 120 HT
92 84 HT
80 259 HT DM
98 251 HT DM
82 117 HT
82 LO HT
 KONSELING, GANGGUAN PENGLIHATAN
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN KATARAK
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
 GANGGUAN INDERA

NGGUAN PENGLIHATAN GANGGU

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
A

GANGGUAN PENDENGARAN
(OMSK/CONGEK) SERUMEN
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING CAR

HASIL IVA HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM

RUJUK UBM KONDISI

 TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

8-09-2020 1811024303670001 KASMINI 03-03-1967

1811026107740002 TEJO WATI 21-07-1974
3521091312710003 KESMI 13-12-1971
1811020709710005 SAHARI 07-09-1971
1811020506660002 MUKIYAR 05-06-1966
1811021507580002 ASNGADI 15-07-1961
1811020306750001 WURWANTO 03-06-1975
1811024603780002 MARYANI 06-03-1978
1811024110650002 SUJARNI 01-10-1965
1811021404640002 TUGIYO 14-04-1964
1811024712940002 SITI NUR HALIMAH 07-12-1994
1811024407700001 KASRI 04-07-1970
09-09-2020 1811025211630001 SUTARMI 12-11-19963
181102524203690002 MUJINAH 02-03-1969
18110222010950002 EDI MUHLISIN 20-10-1995
10-09-20 1811014507850001 MUJIAH 05-07-1985
1811024502730003 YAITUN 05-02-1973
1811024003840003 SITI KHASANAH 08-03-1984
1811024504750005 SULISTIOWATI 05-04-1975
1811024707800003 SARTI 07-07-1980
11-09-20 1811025204840004 TUMIYEM 12-04-1984
1811026311650001 KASMINI 23-11-1965
1811024805940003 ISWATI 08-05-1994
1811025102840001 TUTIK PURWANTI 11-02-1984
1811025010830004 MARLINA SARI 10-10-1983
1811024508250003 SITI FATIMAH 05-08-1975
1811024207860002 WAGIYA 02-07-1986
1811020812690002 ISTIYAR 08-12-1969
12-09-20 1807184508780001 ASEH AYEM 05-08-1978
1811024507700005 SUPARMI 05-07-1970
1811025407650006 WARTEM 14-07-1965
18110212073710002 SUMIJO 12-03-1971
1811021412800002 CIPTO 14-12-1980
1811024303690001 TUSILAH 03-03-1969
1811025304690001 USLANIAH 13-04-1969
1805206802780003 SURIP 28-08-1978
1811025401620002 MUSINI 14-01-1962
22-09-20 1811020104700002 BASLI 81
1811620711650001 MAHFUD 07-11-1965
1811024110650001 SULASTRI 01-10-1965
1811021708770001 NURWASIS 03-03-1979
1811024804860001 LILIS ZURIYAH 08-04-1986
1811024707660001 KASINEM 07-07-1966
1811025010800001 SUMIATI 05-10-1980
1811021111700003 IWAN 11-11-1970
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN
(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * ALAMAT*
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI KAB.KOT
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
Pr Lampung Kab. Mesuji Eka Mulya
Pr Lampung Kab. Mesuji Eka Mulya
Lk Lampung Kab. Mesuji Eka Mulya
Lk Lampung Kab. Mesuji Eka Mulya
Lk Lampung Kab. Mesuji Eka Mulya
Lk Lampung Kab. Mesuji Eka Mulya
Lk Lampung Kab. Mesuji Eka Mulya
Pr Lampung Kab. Mesuji Eka Mulya
Pr Lampung Kab. Mesuji Eka Mulya
Lk Lampung Kab. Mesuji Eka Mulya
Pr Lampung Kab. Mesuji Eka Mulya
Pr Lampung Kab. Mesuji Eka Mulya
Pr Lampung Kab. Mesuji Dwi Karya Mustika
Pr Lampung Kab. Mesuji Dwi Karya Mustika
Lk Lampung Kab. Mesuji Dwi Karya Mustika
Pr Lampung Kab. Mesuji Dwi Karya Mustika
Pr Lampung Kab. Mesuji Dwi Karya Mustika
Pr Lampung Kab. Mesuji Dwi Karya Mustika
Pr Lampung Kab. Mesuji Dwi Karya Mustika
Pr Lampung Kab. Mesuji Dwi Karya Mustika
Pr Lampung Kab. Mesuji WONOSARI
Pr Lampung Kab. Mesuji WONOSARI
Pr Lampung Kab. Mesuji WONOSARI
Pr Lampung Kab. Mesuji Wonosari
Pr Lampung Kab. Mesuji Wonosari
Pr Lampung Kab. Mesuji Wonosari
Pr Lampung Kab. Mesuji Wonosari
Pr Lampung Kab. Mesuji Wonosari
Pr Lampung Kab. Mesuji Wonosari
Pr Lampung Kab. Mesuji Wonosari
Pr Lampung Kab. Mesuji Wonosari
Pr Lampung Kab. Mesuji Wonosari
Lk Lampung Kab. Mesuji Wonosari
Lk Lampung Kab. Mesuji Wonosari
Pr Lampung Kab. Mesuji Wonosari
Pr Lampung Kab. Mesuji Wonosari
Pr Lampung Kab. Mesuji Wonosari
Lk Lampung Kab. Mesuji talang batu
Lk Lampung Kab. Mesuji Pasi Jati
Pr Lampung Kab. Mesuji Pasi Jati
Lk Lampung Kab. Mesuji Pasi Jati
Pr Lampung Kab. Mesuji Pasi Jati
Pr Lampung Kab. Mesuji Pasi Jati
Pr Lampung Kab. Mesuji Pasi Jati
Lk Lampung Kab. Mesuji Pasi Jati
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
PADA KELUARGA

STATUS STATUS GOLONGAN

NO.TELP/HP PEKERJAAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PENDIDIKAN PERKAWINAN DARAH

SD IRT KAWIN
SLTP IRT KAWIN YA
SLTA Wiraswasta KAWIN YA
SD Petani KAWIN
SD Petani KAWIN
SD Petani KAWIN
SLTP Petani KAWIN YA
SLTP IRT KAWIN
SD Pedagang KAWIN
D4 Guru KAWIN YA
SD Petani KAWIN
SD IRT JANDA
SD IRT Kawin
SD Petani Kawin
SMA Petani Kawin
SD IRT Kawin
SD IRT Kawin
DII Guru Kawin
SLTA Guru Kawin
SLTP Petani Kawin
SD IRT Kawin
SLTP IRT Kawin
SLTP IRT Kawin
SMP IRT KAWIN AB
SD IRT KAWIN B
SD IRT KAWIN
SD IRT KAWIN
SMP Petani KAWIN
SLTP IRT KAWIN
SD IRT KAWIN YA
SD IRT KAWIN AB
SLTP Petani KAWIN
SD Petani KAWIN
SD IRT KAWIN YA
SD IRT KAWIN
SD Petani KAWIN B YA
SD Petani KAWIN YA
SD Petani KAWIN
SD Petani Kawin YA
SD IRT Kawin
SLTP Petani Kawin YA
SLTP IRT Kawin YA
SD IRT Kawin O
SD IRT Kawin YA
SD Petani Kawin YA
AKIT TIDAK MENULAR RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO
POLA M
KURANG
RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK GULA
AKTIFITAS FISIK
BERLEBIHAN

YA
YA
YA YA
YA

YA YA
YA YA YA
YA YA YA
YA YA YA
YA YA YA
YA
YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA

YA
YA

YA YA
YA
YA
YA YA
YA YA
YA
YA

YA YA YA YA
YA YA

YA
ya ya
YA
YA
 YA
YA YA
YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA
FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN
KONSUMSI TINGGI
GARAM LEMAK KURANG MAKAN SISTOL DIASTOL
ALKOHOL BADAN(CM)
BERLEBIHAN BERLEBIHAN BUAH DAN SAYUR

156 96 150
YA 127 78 155
154 84 168
147 77 166
152 87 162
184 102 160
159 97 177
149 95 158
137 92 153
199 118 164
146 104 161
165 100 149
170 80 155
170 90 146
155 70 170
154 98 162
140 94 164
153 100 155
140 64 166
150 100 148
147 99 140
YA 144 99 155
YA 123 89 139
YA 123 89 139
140 96 141
140 92 142
140 94 139
150 73 157
143 91 161
143 90 147
125 88 151
146 83 165
156 82 154
158 94 148
159 98 147
150 90 145
204 122 136
ya 140 80 140
140 90 153
120 80 163
 120 80 156
YA 140 70 154
140 90 150
140 100 155
YA 120 70 157
IMT DIAGNOSIS

LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK RS

BERAT PERUT(CM) GULA DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3
BADAN (KG)

65 99 95 HT
83 94 104 HIPERCHOL
51 77 291 HT DM
67 89 110 HT
58 83 92 HT
58 85 91 HT
67 87 101 HT
56 88 88 HT
56 87 241 DM
63 80 265 HT DM
59 81 80 HT
60 81 111 HT
70 105 HT
45 77 91 HT
68 68 84 HT
67 105 93 HT
53 78 88 HT
52 66 49 HT
57 66 139 HT
61 94 104 HT
46 76 78 HT
40 87 78 HT
45 77 287 DM
45 88 338 DM
54 90 84 HT
57 82 90 HT
54 92 82 DM
56 92 79 HT
65 87 401 HT DM
68 96 108 HT
56 83 573 DM
72 86 113 HT
57 78 76 HT
54 81 216 HT DM
46 82 68 HT
64 94 65 HT
59 81 137 HT
50 80 155 HT
47 78 122 HT
62 84 76 HT
64 95 265 HT DM
60 86 136 HT
49 59 110 HT
36 61 98 HT
64 92 227 DM
 KONSELING, GANGGUAN PENGLIHATAN
TERAPI
FARMAKOLOGI
INFORMASI DAN KATARAK KELAINAN REFRAKSI
EDUKASI KESAHATAN
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
 GANGGUAN INDERA
HATAN GANGGUAN PENDENGARAN
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK
MATA KIRI RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN
 PEMERIKSAAN IVA
GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA
(OMSK/CONGEK) SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING CAR RUJUK UBM

POSITIF HASIL SADANIS SADANIS
UBM

KONDISI