Centrul Roman pentru Pregatirea si Perfectionarea Personalului din Transporturi Navale Ya ceronay Constanta, St. Pescaror 694, 900581 Constanfa- ROMANIA Te: +4024 69585, Fax +4024 63145, Ema: feencerenauo Gola, St Pet $4, 809213 Gal - ROMANIA Tels¥49 236-1677, TeljFx:e40 29647101, mat Mee gu seeront Ar de operator 172712004, scopal find tnrepstrarea, formare, dreptul de acces, dreplul la reetiieare, DATELE DE IDENTIFICARE ALE CURSANTULUI : : Numele__ RELEHV 2! inifiala tatilui_b- Prenumele__ANARE ¢ Data nasterii 24. OF 14349 Locul nasteri PANGALTA Jud CONSTAHTA —— Buletin/Carte de identitate: seria Ke nr. 674030 cod numeric personal? GO%2F% 133 927 Brevet/Certificat/Calificare/Studii__ OF £2 ponte Adhvsa aviuaia_SOSFACA COW STATE, BLOC Pea, SCA, ETT, APS Tel. OF23 395 434 /Email HAWEACEA. BECE Hue! @ YAHeO.C OM ATENTIE!!! Prin prezenta declar pe proprie riéspundere cit mé aflu in fara si ma voi prezenta la sediul CERONAV, ori de cite ori va fi nevoie , la cererea coordonatorului de curs. Codcurs___ 3 965° Program BTOCT ~A Perioada__2#.08. 1020 24.0%. 2020 Data incepericarast:__ 27. 09-2020 Semodtura slant ka ore. 1880ie. Absenja dela curs conduce la exmaticulare, fr rambursare trflui fe. Absenja de | nd : ursazea 4 panicipare, fn cazui Justiicatve evident, cusani pot replant facta cr cu arobarca Disc de ull, Pentru programele de instruire tre cursant a unei adev uire care conjin demonstafi practice cu efortfizieintens, condi erinje medicale Valubile, care si atestecapacitatesrezistenfeicursantil ionatea partcipirii se va face prin prezentarea de unei a a lor Inefort fzic inten. In loculavizuli medical se ponte accepia si copie dup’ Cametul de Marinar, pagina corespunzatoare datelor medical personale si pagina ce atest valeiltateaacestuin Al ‘AA Pentru programele de instrure practicd de siguranga pentru platforme petrliee, pe linga adcverinja medicala men{ionat tn paragraful de ‘mai sus se va solicita completarea unei declaratii medicale pe propierispindere (formula tipiza) in evea ce prveste starea de sanatate. A.S.Participarea Ia programele de instrure care contin si aplicafi practice care se desfigoard in baza de insure pratich a CERONAV, respectiv in bazele de instruire contractate cu teti este conditionata si de efectuarea unui instructaj de sindtate gi securitate a muncti (.SM,} situatii de urgen(f (S.U,) de utilizarea unui echipament adcovat. ‘A.6.Fumatul este interzis, cu excepiialocuritor special amensjate. ; ‘AT Acoesul cursanfilor in edie CERONAV face in nutd. decent si pe baza unui ast de indents, B._ CERONAY: unc condi de desfigurae a cursurlor pe bara regulamentslorinteme gi metodologiei aprobate. : ae Sa hal deprive on cantor cn #snlaorlgnerarae me B2.Asigurd curs tului Ja inseriere fn seopul optimiza perionde dedesfigurare a cursulor. Ofer co tu e& observatile si propunerile sale vor fi uate in considerate in scopal imbundtifriacivititii CERONAV. 4 ASRONAY deine dep de utr per ote materiel diac ditibuite, tit CER B. E: Pe ar sohyiona pe cae amiablt sau, In oxz conta, lao insta judeeoeasc. CLEven ‘de parteipare se consider acceptate prin scmnarea prezentului formular, incheiat in dou exemplare, cite unul pentru fiecare C.2.Con (e. ere, cunsanr Data tere care 41,08, 2.020 a bor Opera