PUT LOLes AY Introduccién La retinopatia diabética, la degeneraci6n macular asociada a la edad y el glaucoma conllevan diagndsticos frecuentes en la practica de nuestra especialidad. Todas estas enfermedades tienen en comin un déficit en la circulacién a nivel de coroides, retina y/ © nervio dptico. La evaluacién de la circulacién en el polo posterior del globo ocular es critica en la valoracién clinica en pacientes con estas patologias. Contar con una técnica NO INVASIVA, rapida, precisa y sin riesgos para evaluar la circulacién en estas estructuras seria de gran ayuda para su entendimiento, su diagnéstico y su tratamiento. En la actualidad la angiografia con fluoresceina sédica (AF 0 REG) es la técnica de eleccién para el estudio de las anormalidades en la circulacién del polo posterior del globo ocular. Se trata de un estudio invasivo donde es necesario inyectar un medio de contraste (fluoresceina sédica) en la circulacién del paciente, con la rara pero inquietante preocupacién de que ocurra una reaccién anafilactica. Por otro lado, mediante la observacién de los patrones angiograficos convencionales, en ocasiones no es sencillo distinguir entre la circulacién coroidea y la retinal u observar en detalle la circulaci6n a nivel de la lamina cribosa del nervio dptico. En tiempos recientes el estudio de la coroides en pacientes con enfermedades retinales ha —adquirido_relevancia clinica. Debido a la presencia de vasos fenestrados el estudio de la circulacién coroidea es de dificil evaluacién por medio del uso de fluoresceina, lo cual hace necesaria la utilizacion de medios de contraste especiales como el verde de indocianina sabido que la adquisicién de imagenes de buena calidad por medio de estas técnicas requiere de un técnico especialmente entrenado en este tipo de estudios. En centros dedicados al tratamiento de pacientes con enfermedades de la retina normalmente deben coexistir la OCT (tomografia de coherencia éptica) y la camara para angiografia. Se ha lanzado al mercado una nueva tecnologia denominada SSADA (splits- spectrum amplitude-decorrelation angiography, por sus siglas en inglés). Se trata de un equipo que permite hacer angiografia de coroides, retina y nervio 6ptico basada en tecnologia de OCT. Al dividir la sefial completa del OCT en bandas estrechas se reducen significativamente los ruidos ¢ interferencias en la sefial, lo que se puede detectar de esta forma la circulacién, no solo en los grandes vasos de la coroides y de la retina, sino también en los capilares. Con esta tecnologia no es necesaria la inyeccién de medios de contraste en la circulacion del paciente para la adquisicién de imagenes angiograficas. Mediante la utilizacién de una OCT de 70 kHz de 840 nm se logran imagenes de angiografia de alta resolucién y en 3D. La circulacién a nivel del polo posterior puede estudiarse en diferentes profundidades, comenzando en la retina para luego ir siguiendo los vasos hasta la coroides. Al no requerir de la inyeccién de contraste, ademas de evitar la siempre molesta venopuntura, se eliminan los riesgos de anafilaxia u otras reacciones adversas. El equipo de OCT de campo amplio (40°) y estas novedosas imagenes de angiografia pueden obtenerse en el mismo momentoPUT LOLes AY por un técnico con un minimo de entrenamiento y —en muchos casos— incluso sin producir una dilatacion farmacolégica de la pupila. Al poder contar con ambos estudios en un solo dispositivo se produce un significativo ahorro del espacio fisico. Especificamente en los pacientes con diagnéstico de glaucoma existe evidencia creciente de que los cambios a nivel de la circulacién del nervio éptico preceden a la elevacién de los valores de la presién ocular, Poder realizar una angiografia tridimensional permite el estudio de la circulacién desde la cabeza del nervio dptico hasta los plexos mas profundos localizados por detras de la lamina cribosa, Esta circulacién puede cuantificarse por medio de un coeficiente de flujo o circulacién en la papila. Estos datos angiogrificos pueden correlacionarse con otros valores obtenidos por medio de la OCT convencional tales como el espesor de la apa de fibras nerviosas de la retina, del area del anillo neurorretinal, de la concentracién de células ganglionares y del espesor macular. En pacientes con diagnéstico de retinopatia diabética 0 degeneracién macular asociada con la edad es sencillo distinguir entre las zonas de retina perfundida y los sectores isquémicos. Los neovasos pueden detectarse en su localizacién intrarretinal y seguirse facilmente hasta su origen en la circulacién coroidea. Los tres estratos vasculares que conforman la coroideas (la capa de Ruysch o coriocapilaris; 1a capa intermedia o de Sattler, y finalmente la capa de Haller —la mas externa—, conformada por vasos de mayor calibre). De esta manera se puede realizar un detallado analisis de la circulacién retinal y coroidea sin la administracion de fluoresceina sddica 0 verde de indocianina. La OCT-A (angiografia por tomografia de coherencia éptica) es un nuevo método complementario que brinda imagenes angiograficas de alta resolucién de la circulacién coroidea y retinal. La visualizacién del flujo intravascular por OCT-A se obtiene sin la dinamica de un colorante. Se constituye una nueva interpretacién de las imagenes a partir de pardmetros diagnésticos de defectos vasculares. Esta nueva técnica requiere de un cuidadoso estudio y comparacién con la AF, que es el método que hasta el momento provee mas informacién. Proponemos evaluar ambos equipos destinados al anilisis de las patologias de la retina y la coroides a partir de la pregunta: joudles son las ventajas y desventajas entre ambos métodos complementarios? Anatomia e Histologia Retina La retina es la capa neuroreceptiva del ojo. Su area central es la macula, que se encuentra ubicada entre las arcadas vasculares y el nervio éptico, mide 5,5 mm de didmetro y tiene un espesor de 160-190 um. La depresién central que tiene la macula es la fovea (con 1,5 mm de didmetro). Con un didmetro de 0,35 mm y en el centro de la fovea, podemos apreciar a la foveola. El umbo es la Ultima estructura en el centro de la foveola, de un diémetro de 150 ym. En la fovea existe una zona sin presencia de vasos Iamada zona avascular foveal (ZAF). Este sera nuestro punto de referencia tanto en las angiografias con fluoresceina como en la OCT-A.PUT LOLes AY Alrededor de la fovea se encuentra un anillo de 0,5 mm denominado parafévea. Periférico a este iltimo se encuentra un anillo de 1,5 mm: la perifovea. Por fuera de la macula, la retina se divide en regiones. La periferia cercana es un anillo de 1,5 mm por fuera de las arcadas vasculares temporales. Luego continia la retina periférica, que se encuentra entre la periferia cercana y la retina ecuatorial. Aprender cada zona serd de utilidad para poder definir con claridad la localizacién de cada una de las lesiones. Ciertas patologias suelen presentar sus lesiones en un sector determinado de manera caracteristica. Histolégicamente la retina esta dividida en capas: + membrana limitante interna (MLI) + capa de fibras nerviosas (CFNR) * capa de células ganglionares (CCG) + capa plexiforme interna (CPI) pa nuclear interna (CNI) + membrana limitante media (MLM) + capa plexiforme externa (CPE) * capa nuclear externa (CNE) + membrana limitante externa (MLE) rece y Figura 1. Microanatomia de la retina. * segmentos internos y externos de conos y bastones. La microanatomia de la retina se puede visualizar gracias a la gran definicién de los OCT de dominio espectral de alta resolucion. Nos brindan imagenes comparables a cortes histolégicos, donde podemos encontrar cada una de las capas de la retina mencionadas anteriormente (fig. 1). La MLI, es la membrana basal constituida por los pies de las células de Miiller, Esta compuesta por: 1- fibras de colégeno; 2- glicosaminoglicanos; 3- laminina y 4- fibronectina. Tiene un espesor de 0,5-2,5 pm. En la embriogenesis, participa en el desarrollo de las CFNR. Es barrera para el factor de crecimiento del endotelio vascular (FCEV), células infiltrativas y rayos UV. Las células de Miller, son la principal célula glial de la retina de los vertebrados. Representa el 40% del total de masa de la retina, y presenta una disposicién vertical a través de la retina. Participa en cl metabolismo de los fotoreceptores y controla la homeostasis del espacio extracelular. ee capa de HierPUT LOLes AY Las células ganglionares son definidas como una neurona, con el cuerpo posicionado en la retina y su axén que se convierte en las fibras del nervio 6ptico. El cuerpo se encuentra formando laCG. Durante el desarrollo embrionario los astrocitos y vasos sanguineos son inhibidos de ingresar en al fovea. Los astrocitos son los encargados de producir el FCEV que cstimula el crecimiento capilar. Aumento en la concentracién del factor derivado del EPR (FD-EPR) inhiben la migracion de astrocitos en la ZFA. La presencia de la red capilar perifoveal le confiere rigidez. a la regién central de la macula. La PIO, junto a un aumento de las fuerzas tangenciales asociadas al crecimiento del globo ocular estimulan el desplazamiento de las células ganglionares y la elongacién de los conos a nivel foveal dando lugar a la aparicin de la fovea. Cuando falla la inhibicién por parte del FD-EPR, los astrocitos y por ende también los vasos sanguineos no son inhibidos al ingresar a la fovea, ergo no tenemos zona avascular foveal. Las imagenes de la figura 2 corresponden a dos pacientes normales con agudeza visual de 10/10, el segundo paciente en el examen de OCT-A encontramos que no presenta ZFA. Figura 2. Ausencia de ZAF, por falta de desplazamiento de CPI, CNIy CPE. La CPI, es una regién estratificada que contiene contactos sindpticos de tres tipos de células: bipolares, amacrinas y ganglionares. La CPI es la segunda y ultima regién sindptica de la retina. Las células bipolares basicamente conectan los fotoreceptores con la CPI. Un dato destacable, es el hecho de que el plexo vascular intermedio (veremos mas adelante) se encuentra entre los procesos de las células bipolares. La CNI, es hiporreflectiva y esta compuesta por los nlicleos de cuatro células: 1- bipolares, 2- amacrinas, 3- horizontales y 4- Miiller. En el borde interno de la CNI, el nlicleo de las células amacrinas y plexo vascular intermedio, En el borde externo de la CNI, el nucleo de las células bipolares y plexo vascular profundo (fig. 3).PUT LOLes AY La CPE, es hiperreflectiva y presenta las sinapsis de las células bipolares, amacrinas y fotoreceptores (fig. 4). La CNE, esta formado por los nucleos de los fotoreceptores, los conos y bastones. , es una delgada linea iva. Esta formada por: 1- la base del segmento interno de los fotoreceptores y 2- el final de las células de Miller (fig. 5). Los fotoreceptores presentan tres zonas diferentes: 1- Zona Mioide, 2- Zona Elipsoide y 3- Zona de interdigitacion (fig. 6). La zona Mioide es tap a Figura 4. hiporreflectiva por la presencia de organclas intracelulares, la zona Elipsoide es hiperreflectiva por la presencia de las mitocondrias y la zona externa hiporreflectiva es la zona de Interdigitacién. Los FR requieren de mucha energia en este sector, para el procesamiento de los discos membranosos de los segmentos externos. El EPR junto con la Membrana de Bruch generan un complejo hiporreflectivo mas externo de la retina (fig. 6). Sinapsis de las células bipolares, amacrinas y fotoreceptores.PUT LOLes AY ‘= Membrana Limitante Interna %Membrana Umitante Sanolbiee Externa ais "a Membrana de Bruch Figura 5. Ubicacién de la Membrana Limitante Interna y Externa. Priegue dea Figura 6, Fotoreceptores. Asociacién de organelas intracelulares y reflectividad en el OCT.PUT LOLes AY La retina esta irrigada por la arteria central de la retina, la cual entra al ojo y se divide en cuatro grandes ramas. La arteria ciliorretinal -algunas veces presente- irriga la retina interna entre el nervio éptico y la macula. La necesidad metabdlica en todo el espesor de la retina se suple a partir de la division de las arterias en mas de cuatro capas de capilares. La mas superficial es la red capilar peripapilar, ubicada en la CFNR. La siguen en profundidad dos plexos capilares, el superficial y profundo de la retina, los cuales nutren sus dos tercios internos; por tltimo, una red coriocapilar que proviene del sistema capilar de la arteria coroidal irriga el tercio externo. La OCT-A divide a los plexos vasculares de la retina en superficial y profundo. El primero est localizado en la CCG y la CENR. Se evidencia la distribucién vascular sobre un fondo negro, representada por estructuras_ lineales blancas miltiples, en un patron centripeto que se origina en las arcadas vasculares largas convergiendo en la fovea. Alrededor de la zona avascular foveal los capilares forman arcadas perifoveales continuas en una malla regular. E! plexo profundo esta localizado entre la CNL y la CPE. Desde el punto de vista ‘anatémico, estos plexos consisten de dos plexos adicionales localizados en la CNT y en la parte externa de la CPE, respectivamente. Como esto no puede verse individualmente por OCT-A se los considera un plexo tnico. El espesor de los vasos es constante a través de todo el escaneo. También existen interconexiones verticales pequefias entre los vasos profundos y superficiales del mismo plexo profundo, El plexo superficial se representa por vasos retinales largos localizados en las capas mis internas, la cual se encuentra desde 3 um por debajo de la MLI hasta 15 pm por debajo de la CPI con una medida promedio de 120 um. EI plexo profundo se extiende entre las porciones externa y la mds interna de la capa plexiforme externa (CPE) que mide en promedio cerca de 60 ym (fig. 7). La evaluacién del plexo superficial (imagenes izquierdas) se selecciona en un espesor de 60 um desde la membrana limitante interna (MLD; los parémetros para el plexo profundo (imagenes derechas) se definen con referencia a la capa plexiforme interna (CPI) en unos 30 pum de espesor (fig. 8). En la AF, ambos plexos se superponen y por lo tanto no pueden distinguirse ni valorados separadamente1-2. Figura 7. Localizacién del plexo superficial y profundo de la retina.Atlas OCT: Figura 8. Plexo vascular superficial y profundo de la retina (arriba) y lineas Epitelio pigmentario de la retina (EPR) Son células derivadas de la capa externa de la copa 6ptica. Se continta hacia adelante con el epitelio pigmentario del cuerpo ciliar y del iris. A nivel macular estas células son mas delgadas y densas que en la periferia. La densidad esta dada por el actimulo de melanina a nivel intracelular. Esto se debe tener en consideracién, ya que la apariencia oscura de la févea en la AF estara determinada por la zona avascular de la fovea y por el bloqueo del EPR a la tincién coroidea. El bloqueo se debe tanto por el pigmento xant6filo de la fovea como por la mayor densidad de células del EPR en este sector. Las paredes laterales de las células se encuentran posicionadas fuertemente unas con otras por complejos de unién llamadas zénulas ocludentes, constituyendo de esta manera la barrera hematoocular externa. del OCT (abajo). Membrana de Bruch Esta membrana compuesta de contenido elastico y colégeno; se encuentra adherida al EPR y esta constituida por diferentes capas. Las capas son: la membrana basal del EPR, la zona colagenosa interna, las fibras eclasticas de la capa media, la zona colagenosa externa y la membrana basal del endotelio de la coriocapilar. Coroides La irrigacién de la coroides se produce a partir de las arterias ciliares posteriores. Podemos distinguir tres capas de vasos coroideos. La primera, més interna llamada capa de Ruysch o coriocapilaris, consiste en una malla de capilares fenestrados; una capa intermedia 0 capa de Sattler -de vasos de didmetro pequefio y arteriolas precapilares-; y por ultimo, la capa de Haller, la mas externa de los vasos coroidales de gran calibre, relativamente gruesa. El medio de contraste éptimo para la valoracién de este tramado vascular es el verde de indocianina.PUT LOLes AY Este contraste tiene una unién a proteinas del 98% que reduce su extravasacién desde los vasos fenestrados de la coriocapilar, lo que suele verse con frecuencia en los primeros tiempos de la AF. Mas adelante, incluiremos algunas imagenes con este medio de contraste para poder valorar algunas patologias. En la OCT-A, el EPR no_ presenta imagen angiogrifica por la ausencia de tejido vascular a este nivel (imagenes izquierdas); a su vez en la coriocapilar se muestra su caracteristico entramado fino (imagenes derechas)s (fig. 9). Figura 9. Epitelio pigmentario de la retina y coriocapilar. Imagen de flujos (arriba) y lineas del OCT (abajo). Plexos vasculares de la retina Nuestro entendimiento de los plexos vasculares de la retina estaban limitados a trabajos histolégicos, o podian ser discriminados entre plexo coroideo o retinal dependiendo la fase de circulacién del contraste en la AF. Pero recientes estudios a partir de la utilizacion de nueva tecnologia por OCT-A, nos permitié discriminar cuatro plexos vasculares a nivel macular. El plexo vascular superficial (PVS) se encuentra a nivel de la CCG y es suplido por la arteria central de la retina. Esta compuesto por largas arterias, arteriolas, capilares, venulas y venas de mayor calibre. Hay dos plexos vasculares profundos que se localizan sobre y por debajo de la CNI, que son el plexo vascular intermedio (PVI) y el plexo vascular profindo (PVP), los cuales son irrigados por anastomosis verticales desde el PVS, Actualmente sabemos que la zona avascular foveal (ZAF), a nivel de estos plexos profundos, presenta dafios precoces en los pacientes diabéticos, quienes tienen un aumento del tamafio de la zona avascular y los bordes se encuentran enrarecidos.PUT LOLes AY El cuarto plexo vascular es una red regional, Hamada plexo capilar peripapilar radial (PCPR). Este plexo tiene una organizacién anatémica énica porque corre paralelo con los axones de la CENR, opuesto a los plexos profundos que tienen una configuracién lobulillar. Esta configuracién lobulillar es mas acentuada en el PVP que en el PVI. EI PCPR tiene un rol importante en la imigacién del denso paquete de CENR en el haz papilomacular. Los plexos se encuentran distribuidos en la retina dependiendo la region, En la regién peripapilar, podemos encontrar el PCPR y el PVS, pero no hay una separacién evidente de estos plexos. En Rone Mec eee la region macular, tanto parafoveal y perifoveal, se encuentran el PVS, PVI y PVP. Los plexos pueden ser visualizados con el OCT-A, y podemos discriminar el PVI, a partir de hacer una segmentacién delgada del espesor retinal. Es de suma importancia hacer una correlacién de las imagenes de flujo y las imagenes Enface, que son los cortes topogrficos estrueturales que nos provee el equipo. En los tres plexos debemos analizar la ZAE. En la regién de la retina periférica, el PVLy el PVP generan una sola sefial de flujo, porque se unifican en un solo plexo, En la retina periférica encontraremos PVS y PVP (fig. 10). Parca red eee ter eas Cooney eet Figura 10. Plexos Vasculares de la retina. Angiografia con fluoresceina La angiografia con fluoresceina (AF) es un procedimiento diagndstico que nos permite estudiar la circulacién retinal y coroidea, Se utiliza como medio de contraste la fluoresceina sédica, un colorante naranja hidrosoluble, y se coloca via endovenosa (10% en 5 cc). Tiene un metabolismo renal y hepatico y se excreta en orina en 24-48 horas. Es un producto cconémico, de baja toxicidad, gran fluorescencia y circula libre en un 20%, La fluoresceina libre puede escapar a través de las fenestraciones de la coriocapilar, lo cual hace dificil la valoracién de estas capas vasculares, que son de fundamental importancia en la nutricién de la retina externa. Es importante conocer sus reacciones adversas, que son relativamentePUT LOLes AY infrecuentes, como nauseas y vomitos, bronco espasmo y edema de glotis. Las contraindicaciones relativas son bronquitis asmaticas y pacientes atépicos, madres en periodo de lactancia, tercer trimestre del embarazo e insuficiencia renal, La tnica contraindicacién absoluta es la hipersensibilidad comprobada a la fluoresceina, Este estudio nos permite ver el flujo a través de los vasos coroideos y de la retina, poner en evidencia detalles anatomicos del EPR y de la microcirculacién que no podrian observarse por otro medio y reflejar la integridad funcional de los vasos coroideos y de la retina. Las indicaciones son: + retinopatia diabética + degeneracién macular asociada con la edad + membrana neovascular coroidea + obstrucciones venosas y arteriales + coriorretinopatia central serosa + edema macular Figura 11. Fases de la angiografia con fluoresceina. + retinopatia hipertensiva, + distrofias retinales + tumores del polo posterior + enfermedades inflamatorias de la retina Este procedimiento se divide en fases (fig. 11) segin el tiempo de la circulacién del contraste: Fase coroidea 0 prearterial: comienza entre los 8 y 15 segundos después de la inyeccién, 1 0 2 segundos antes del inicio del Ilenado arterial. El llenado coroideo se realiza en parches y permite ver el relleno de las arterias ciliares cortas posteriores. Fase arterial: comienza | 0 2 segundos del llenado coroideo. Se completa con el Henado total del lumen arterial. Fase venosa temprana: comienza cuando se completé la fase arterial y el Menado de los capilares. La primera evidencia es el Ienado laminar de las venas. Fase venosa tardia: comienza cuando se completa el Ienado arterial. FinalizaAtlas OCT: cuando las venas estin completamente Ienas del colorante. Fase de recirculacién: representa el reingreso del colorante en el sistema vascular de la retina, Ocurre después del primer paso a través del rifion. Es de utilidad en el caso de que exista escape de colorante a través del sistema vaseulars. La presencia de las arterias ciliorretinales puede encontrarse en el 16% de la poblacién general. Esta se evidenciaré en tiempos tempranos debido a que se origina de la circulacién coroidea (fig. 12). Terminologia Fluorescencia: la propiedad de emitir luz de una longitud de onda mayor al ser estimulada por una luz de una longitud de onda menor. Hiperfluorescencia - Preinyeccién de contraste Autofluorescencia: Drusen de la cabeza del N.O. (fig. 13) Astrocitoma de la retina Pseudofluorescencia: Exudados Duros Fibras de Mielina Nervio éptico Hiperfluorescencia - Transmitida Defecto en ventana del EPR: (fig. 14) Atrofia Reduccién congénita Hiperfluorescencia - Fenémeno de escape (fig. 15) Figura 12. Arteria ciliorretinal. Dibujo y angiograffa con fluoresceina. Existen solo 4 espacios donde puede depositarse el colorante: Cavidad vitrea Espacios intrarretinales (quistes) Por debajo de la RNS Por debajo del EPR Hiperfluorescencia - Acumulacién (fig. 16) Acumulacién en el espacio subretinal Acumulacién en el espacio sub-EPR Hiperfluorescencia - Tincion (fig. 17) Cicatriz coroidea Hiperfluorescencia - Vasos anormates (fig. 18) Retinales. tortuosidad y dilataciones anastomosis neovascularizacién telangiectasias y aneurismas vasos tumorales Subretinales neovascularizacién vasos en cicatricesPUT LOLes AY Hipofluorescencia - Defecto de llenado Hipofluorescencia - Fenémeno de bloqueo defecto retinal: (fig. 22) (pigmento, hemorragia o exudados) arterial 0 venoso Retinal: (fig. 19) capilar ‘material en segmento anterior mixto ‘material en vitreo disco: Epitelio pigmentario de retina (fig. 20) falla en el llenado capilar Coroideo. defecto coroideo: (fig. 23) ‘material en Ia retina profunda fisiolégico ‘material subretinal (fig. 21) obstruccién de la arteria ciliar posterior ausencia de los vasos coroideos Figura 13. Drusen primario de nervios épticos. Figura 14. Hiperfluorescencia. Defecto en ventana.Figura 15. Arriba a la izquierda: Hiperfluorescencia:fenmeno de escape (intrarretinal); Arriba a la derecha: Neovascularizacién hacia el vitreo; Imagenes inferiores: escape perivascular. en ventana. Figura 16. Acumulacién subretinal (izquierda). Acumulacién subEPR (derecha).PUT LOLes AY Figura 17. Hiperfluorescencia por tincién. Figura 18. Hiperfluorescencia: vasos anormales y anastomosis.PUT LOLes AY Figura 19. Hemorragias en retina. Figura 20. —_Redistribucién del EPR. Figura 21. Hemorragia subretinal.PUT LOLes AY Figura 22. Obstruccion de rama arterial. Figura 23. Obstruccién de arterias ciliares cortas posteriores.PUT LOLes AY Angiografia con _fluoresceina (AF Angiografia_por OCT (OCT-A): ventajas y desventajas En nuestra experiencia, la OCT-A ha adicionado varias nuevas posibilidades a nuestra practica para complementar la informacién que se retne en la angiografia con fluoresceina. Es importante entender cuanta informacién nos provea uno y otro estudio para argumentar un diagnéstico. Mientras la AF utiliza un medio de contraste para documentar la red vascular, la OCT-A usa el movimiento de las células sanguineas dentro de los vasos. La AF necesita de mas aprendizaje para su realizacién. La OCT-A puede tomarse en pocos segundos con una técnica facil y répida. La curva de aprendizaje en la OCT-A esté relacionada en aprender a ver nuevas caracteristicas de las lesiones vasculares: la falta de fuga, de tincién y de acumulacién. Tener una imagen con mejor definicion y més “seca” -de igual modo con las neovascularizaciones- es una de las sorpresas més frecuentes observadas con esta nueva tecnologia. Por otro lado, con la OCT-A el campo de vision es pequefio bajo el sistema disponible comercialmente, por lo que un campo mas largo requeriria de un sistema de velocidad més alta. Segundo, esto no puede proveer informacién dindmica, como lo era el tiempo de trinsito y el cambio en el patron de fluoresceina. Sin embargo, es posible en el futuro que se combine la informacién desde estructura de OCT, como con fluido, segmentacién del EPR y la informacion de la OCT-A, permite tener imagenes clinicas mas comprensibles. Introduccion La angiografia con fluoresceina (AF) es frecuentemente la técnica mas usada para la evaluacion de la red vascular en la investigacin y en la practica clinica. Esto es extensamente usado en los estudios, diagnésticos y planificacién de tratamiento y el seguimiento posterior al tratamiento en una gran variedad de enfermedades oculares, algunas de las cuales requieren de repetidas imagenes. La OCT-A es una reciente técnica diagnéstica que presenta ventajas y desventajas comparadas con la AF. La AF usa inyeccién de contraste de fluoresceina para obtener el mapa vascular del ojo, La OCT-A utiliza el algoritmo del SSADA para exaltar todas las estructuras en movimiento en un escaneo, sombreando las estructuras inmoviles. El OCT adquiere cinco rapidos B-scans en un mismo punto y mide la diferencia de movimiento. Ventajas generales de la AF Es una técnica bien conocida y por lo general de eleccién para la angiografia de retina. Desventajas generales de la AF La AF tiene un ligero efecto adverso: las nauseas y los desmayos son frecuentes. Los efectos adversos mas serios son raros, pero pueden ser peligrosos o en casos extremos comprometer la_vida: alergia, rash cutaneo, infarto, edema de pulmén, anafilaxia o shock. Los efectos adversos son mas frecuentes si la AF se repite frecuentemente, La AFPUT LOLes AY no deberia usarse en embarazadas, en nifios 0 en pacientes con enfermedades renales 0 cardiacas. En razon de los riesgos no deseables de los efectos de la fluoresceina, este examen invasivo no debe ser realizado. Ventajas de las imagenes de la AF La angiografia con fluoresceina permite la visualizacion de la fuga de fluoresceina, la acumulacion del contraste en cavidades como microaneurismas y la tincién de tejidos. La fuga es el sintoma mas importante en la retinopatia diabética y en las oclusiones vasculares: desde anomalias microvasculares de la retina, microaneurismas, neovascularizaciones y en la corioretinopatia central serosa (fig. 24). La neovascularizacién y la terapia antiangiogénica intravitrea influye en la permeabilidad vascular, lo que afecta la medida del tamajio de la lesion por AF. Las imagenes de AF pueden mostrar con gran precision la red capilar alrededor de la zona avascular foveal en los primeros tiempos de la examinacién. De forma similar, cuando se estudia la cabeza del nervio optico, la alta permeabilidad de la red de capilares ciliares a la fluoresceina puede enmascarar los detalles vasculares que son detectados en la OCT-A. La fuga del contraste, la acumulacién en cavidades y la tincién de tejidos es de gran ayuda para el diagnéstico en las enfermedades vasculares e inflamatorias. Ventajas generales de la OCT-A Esta no es invasiva y por lo tanto se utiliza para el seguimiento de la evolucién de enfermedades vasculares en intervalos de frecuencia, sin conllevar problemas para el paciente. Esto puede repetirse facilmente, lo que permite un frecuente seguimiento con imagenes para la evolucién de una patologia. Desventajas generales de la OCT-A No hay ningun disconfort asociado a la realizacién de este estudio. Ventajas de las imagenes de la OCT-A Un procedimiento de imagenes no invasivo, como es la OCT-A, es frecuentemente una buena alternativa de la AF para el monitoreo, en casos de pacientes cardiolégicos, embarazadas y nifios. La OCT-A puede estudiar la red capilar foveal en multiples planos en diferentes capas del tejido de la retina, Se visualiza la circulacién usando el contraste del movimiento de la sangre y tiene la ventaja de las imagenes en tres dimensiones, ademas de representarlo en varias capas vasculares. Los capilares en las arcadas capilares foveal y macular son mejor observadas que en la AF, donde ellas pueden verse Gnicamente en marco de los tiempos tempranos. La falta de fuga de contraste permite ver anormalidades capilares y neovascularizacién coroidal mejor que en AF. La falta de tincién de las paredes permite observar mejor anormalidades de la columna de sangre. La OCT-A provee mas informacién vascular, por ejemplo, en shunt arteriovenosos, colaterales y vasos sanguineos dilatado: Mientras que la OCT-A no revela fugas, la técnica puede como consecuencia,PUT LOLes AY proveer una evaluacion significativa del tamafio de la lesion, la cual puede ser sobreestimada por la AF cuando es importante el contraste que se fuga. El seguimiento de algunas MNVC posterior al tratamiento con antiangiogénicos es complicado debido a que con AF el tejido fibroso empieza a tefiirse sin poder cuantificar un posible remanente vascular. La dificultad se origina en que no podemos diferenciar con claridad entre la hiperfluorescencia de la fuga de la MNVC contra la tincién del tejido fibrovascular, que posiblemente este respondiendo al tratamiento. Con la OCT-A esto no es una dificultad, ya que solamente nos brinda imagenes del tejido vascular, pudiendo apreciar con claridad qué remanente de la MNVC persiste posterior a los antiangiogénicos. Desventajas de las imagenes de la OCT-A Actualmente los equipos de OCT permiten inicamente un campo limitado de vision. Las hemorragias esconden ligeramente los capilares. Los exudados no se ven con facilidad, Microaneurismas no son todos vistos, pero si los grandes, probablemente aquellos con mas fuga en la AF. Cuando on la AF hay fuga de tincién, la OCT-A muestra una ligera falta de los capilares. Las paredes teftidas no son vistas por OCT-A, pero vemos paredes de los vasos anormalmente oscuras. En nuestra consulta diaria, dependiendo la patologia retinales decidimos la utilizacién de AF 0 de Angio-OCT (fig. 25). Figura 24. CRCS. Arriba: AF, con punto de fuga. Abajo: OCT-A, con aumento del flujo vascular a nivel de la coriocapilar.PUT LOLes AY Guando si OCT-Ai + MAE : + Membrana neovascular coroidea + RAP ver + Retinopatia Diabética + Retinopatia Hipertenstva + Obstrucciones vasculares + Distrofia Retiniana + + MacTet + crs ma Macular Inflamaciones retinacoraideas Figura 25. Decision entre AF y OCT-A, segiin patologias retinales. Angiografia por tomografia de coherencia éptica (OCT-A) La OCT-A es un nuevo estudio basado en imagenes de alta resolucién de la circulacién coroidea y retinal. Lo novedoso de esta nueva tecnologia es que se realiza sin la inyeccién de un medio de contraste, lo que aporta la ventaja de no ser invasivo como lo es la angiografia con fluoresceina (AF). La OCT-A determina el flujo intraluminal de manera independiente del tiempo, el cual es una variable de suma importancia cuando se realiza la AF. Segin el tiempo de transcurso del medio de contraste, en la AF se podra saber si la vascularizacién implicada es coroidea 0 retinal. La visualizacién del flujo intravascular por OCT-A se obtiene sin la dinamica de un colorante. Una nueva interpretacién de las imdgenes se constituye a partir de parametros diagndsticos de defectos vasculares. Esta nueva técnica requiere de un cuidadoso estudio y comparacién con la AF, que es el método que actualmente provee mds informacién. La AF es un estudio dinamico, con diferentes tiempos iniciales, medios y tardios. En el caso de la OCT-A el estudio es estdtico, no muestra diferencias en el tiempo. Incluso a pesar de que el estudio esté basado en el movimiento de la sangre, el argumento basico -la retina- permanece estatico. La AF muestra imagenes en dos dimensiones mientras que la OCT-A brinda las tres dimensiones, se logran escaneos en cubo, los cuales se extraen paralelos a la membrana de Bruch o al epitelio pigmentario de la retina. Una gran ventaja del equipo de OCT-A es que se puede realizar de forma reiterada en el paciente, sin traer complicaciones 0 efectos secundarios, a diferencia de la AF que presenta una limitaci6n en esta cuestion. El estudio de OCT-A se puede utilizar para diferentes patologias tales como: + retinopatia diabética + retinopatias congénitas y adquiridasPUT LOLes AY + degeneraciones maculares juveniles y seniles + desprendimientos hemorrdgicos del EPR + edema macular de diferentes origenes + oclusiones arteriales y venosas + neovascularizacién subretinal, intrarretinal y prerretinal + malformaciones vasculares + angiomatosis + glaucoma + enfermedades del disco dptico La gran diferencia que se establece entre este procedimiento y la angiografia por fluoresceina verde de indocianina es que no existen fugas, tinciones o acumulacién. Tampoco tenemos una diferencia en tiempos tempranos y tardios del examen. Las ventajas de las fugas, tincién y acumulacién es que exaltan las alteraciones de la pared vascular. Sera nuestro desafio la nueva mirada e interpretacién de estos eventos en la OCT-A. El examen con OCT-A es sensible y confiable. Puede hacerse de manera ripida por cualquier operador y aporta un diagnéstico inmediato para decidir el tratamiento que requiere el paciente. serosos 0 Breve Historia sobre Angiografia por ocT Desde la Ilegada del OCT en 1991 a la practica clinica, ha obtenido un desarrollo considerable. Las primeras dos generaciones de OCT — de dominio tiempo y de dominio espectral— son estructurales (fig. 26). El uso de los OCT de dominio espectral de alta resolucién (OCT-DE) proveyeron informacién que se compara con un corte histolégico. A pesar de la rapida evolucién de las imagenes, incluso los mas modemos OCT no proveen una adecuada visualizacion de los vasos de la coroides. Esta frecuente limitacién pone al paciente en la situacién de tener que recibir tanto un OCT como AF para estudiarse debidamente la _retinopatia diabética, la degeneracién macular asociada con la edad, las oclusiones vasculares de la retina, ete. Los OCT de tercera generacién son funcionales y fueron los que generaron la OCT-As. Podemos dividir este método en dos grandes grupos: 1) basado en superficie (Enface) y 2) basado en amplitudes (escaneos A). Algunas técnicas basadas Enface incluyen la OCT-A y la variante Doppler. Fingler y Kim fueron los primeros en usar la variante Enface para mostrar la microvasculatura. La imagen capturada es una topografia de la retina o de la coriocapilar en diferentes niveles. Este método muestra las imagenes en movimiento en un B-scans contra las ar estaticas vecinas. Tanto en la retina como en la coroides la estructura en movimiento es el contenido intravascular, que difieren de los otros tejidos que se pueden considerar estructuras estaticas (fig. 27). Los repetidos B-scans se comparan numéricamente y se calcula una seiial de decorrelacién que muestra cudntas estructuras cambiaron entre los repetidos B-scans. El flujo y el movimiento de los eritrocitos causa cambios entre los diferentes B-scans y la sefial de decorrelacion mide estos contrasts de movimientos (fig. 28). En el caso del Doppler OCT captura imagenes de la microvasculatura por los cambios en la posicién de las diferentes tomas. Esta informacién se usa para calcular el flujo que es paralelo a laPUT LOLes AY direccion de imagen (llamado flujo axial). Makita y Hong (2006) reportan por primera vez la posibilidad de obtener imagenes de la circulacién, coroidea y retiniana, utilizando la tomografia de coherencia 6ptica (OCT) sin la inyeccién de medio de contraste. > Carl Zeiss - Meditec > Panorama > Imagenes de los vasos de la retina y la coroides son obtenidos de forma simultinea, reemplazando la necesidad de utilizar fluoresceina sédica y verde de indocianina, compensando los artefactos ocasionados por movimientos involuntarios utilizando algoritmos matematico: 1990 1994 1995 1996 1997 2000 2002 2007 Investigacion Aplicacién Prototipo OCT-1 OCT-1 OCT-2 Stratus Cirrus Pre basica Paciente Temprano (Herramienta (Actualizado) TO-OCT $D-OCT Laborataria) ler generacion Stratus ™ Cirrus ™ Figura 27. La variante Enface de la OCT-A prove cortes topograficos de la retina superficial y profunda, del EPR y de la coriocapilar. Arriba: imagen vascular. Abajo: el corte estructural.PUT LOLes AY Figura 28. Momento del estudio cuando se produce la decorrelacién entre las estructuras en Wang y colaboradores (2011), patentan por primera vez dos estrategias para la obtencién de imagenes de angiografia por OCT (OCT-A). El primer prototipo, fabricado por la casa OPTOVUE, estaba disponible para el afio siguiente. Ese mismo afio, la tecnologia SSADA (Split Spectrum Amplitude Decorrelation Algorithm) es utilizada con éxito en el mismo prototipo. En la Academia Americana de Oftalmologia (2014) se lanza el primer dispositivo comercial para la realizacién de OCT-A (AngioVue)®. 2015 y 2017 fueron dos afios importantes en el desarrollo de la tecnologia debido al lanzamiento de AngioAnalytics, el primer software que permite la cuantificacién de lesiones maculares y la cantidad de capilares en area macular, y de la OCT-A de la alta definicion (HD - OCT-A). Esta dltima provee de imagenes de alta definicion de Ja circulacién retiniana y del nervio éptico. En el momento la mayoria de los fabricantes de sistemas de OCT cuentan con una versién que realiza toma de imagenes de OCT-A (fig. 29). Angiografia y split-spectrum amplitude decorrelation angiography (SSADA) Los tomégrafos de coherencia 6ptica estructurales convencionales no pueden movimiento (en rojo) y las estructuras estaticas (escala de grises). proveer informacién directa del sanguinco. Desde cl flujo 2007, varios métodos de OCT-A se describieron para mapeos no invasivos de la vasculatura en forma tridimensional a nivel microcirculatorio. Un grupo de ingenieros desarrollo el algoritmo del SSADA. La OCT-A usa el flujo vascular como un contraste intrinseco; por lo tanto no es necesario inyectar un contraste extrinseco. El flujo se detecta como una variacién sobre el tiempo en un patron de puntos, formado por interferencia de luz difusa desde las células sanguineas y el tejido estructural adyacente. Varias técnicas han sido desarrolladas para detectar el flujo, basadas en variaciones en amplitud o Enface de las sefiales de los OCT en la misma localizacion sobre el marco de imagenes consecutivas. Estas técnicas son sensibles al flujo en una direccion transversal como axial. Esto lo diferencia desde el OCT Doppler, el cual tinicamente mide velocidades axiales. El SSADA se basa en decorrelacién de amplitudes y no usa informacién Enface. La informacién en amplitudes es mas confiable que la informacién Enface, la cual puede estar degradada por los ruidos desde los movimientos de tejidos por detras de este.Atlas OCT: En la técnica de SSADA, la sefial de la OCT se divide primero dentro de varias bandas espectrales (cuatro 0 mas), por lo que en lugar de un simple cuadro de imagen con una resolucién axial alta se obtienen varias imagenes de resolucién baja. La resolucién axial baja promedia una entrada de coherencia ancha sobre la cual las sefiales reflejadas desde una célula sanguinea en movimiento pueden interferir con las estructuras adyacentes; por lo tanto incrementa el punto de contraste. Ademas, cada banda espectral forma un patrén de contraste diferente y provee de informacién independiente al flujo. Cuando las imagenes de amplitud decorrelacionadas desde bandas espectrales multiples se suman en conjunto, la sefial de flujo esta incrementada. La resolucién axial baja del OCT de espectro-dividido también disminuye los ruidos desde los movimientos axiales del ojo por las pulsaciones retrobulbares. La angiografia de SSADA puede trabajar con cualquier OCT de alta velocidad. La informacién cuantitativa, como de la densidad vascular, el area vascular y el indice de flujo, pueden obtenerse ahora. El patrén de escanco y el procesamiento del SSADA pueden implementarse en los OCT de dominio espectral sin ninguna modificacién especial en su estructura. | Ophthalmic OCTA Development Time Line 4: Makita, Hong Yornamarl M, Yatagai, Yosunt V. Optical coherence anwlography, Optics Express 2006; 14:7821. 2- Wane TK etal, Three dimensional optical anglegraphy. Optics Express 2007; 25:4083, Heidelberg || Heidelbere oProvue Pototype || Clea Studies eee Topeon Toren OTA Ruikang Wang, Pototype Clinical Studies ‘Spectralis ‘OHSU = 4, LOMAS ZEISS: THIS ‘TEISS. | eae: Potetype Cinical Angioplex T 555 | ee [| orrowe J omer | prov |corcar|| ma Clinical Angowwe: “AngiaAnalytics vetiswegowcaie | Gina | Anew spond ‘SSADA tet OPTOWUE US patent: LGnecastionst | ‘AngiaVue zona/taeasea T WoOCTA fe = - — JL b + 4 + 4 + +> 2011 2012 20132014 20152016 2017 Figura 29. Linea del tiempo de la evolucién del Angio OCT.Atlas OCT: Detalles en el diseno: visualizacién Enface Esta modalidad de visualizacién se basa en la anatomia de la retina. Debido a que ésta es una técnica basada en OCT, podemos usar informacion del OCT para realizar la segmentacién de las capas que nos interesan del ojo y generar una visualizacién Enface de los vasos de las diferentes capas de la anatomia, como los capilares superficiales y profundos y los capilares de la coroides (fig. 30). Detalles en el diseno: correccién de los movimientos La idea detrés de la correccién de movimientos es muy simple: por el ajuste de dos imagenes complementarias y secuenciales, un artefacto sacddico no evitable puede removerse después por un algoritmo de correccién de movimiento sofisticado. Esta técnica fue inicialmente desarrollada en laboratorios académicos donde el tiempo de procesamiento de la correccién de movimiento puede tomar de 5 a 10 minutos para completarse. Nosotros usamos una plataforma computarizada paralela para acortar el tiempo de procesamiento a menos de 10 segundos. Esto hace al OCT-A un equipo factible y prdctico clinicamente. Figura 30. Visualizacién Enface: plexo retinal superficial (izq.), corte topografico (derecha). Limitaciones + Solo escaneos del polo posterior. * Tamafios de 2x2, 3x3, 6x6 y 8x8 (fig. 31). * Requiere de una buena dilatacion + Requiere de medios dpticos transparentes * Suele disminuir la calidad de las imagenes en casos de edema u opacificacion comeal, opacificacion del cristalino, turbidez o hemorragia vitrea. Al no observarse fuga, tincién y acumulacién de contraste, existe una limitacién en la valoracién de algunas patologias del segmento posterior. La presencia de dichas caracteristicas en la AF realzan las alteraciones de las paredes vasculares. Por otro lado, la OCT-A no provee informacion en uveitis y coroiditis. Usos + Diagnéstico * Indicaciones de intervencién + Documentacién de imagenes * Cuantificar lesiones con su volumen, extensién y grosor. * Constatar la evolucion de tratamientos con inyecciones intravitreas y otros.PUT LOLes AY eth Figura 31. Tamafos de presentacién: 2 x 2 y 3 x 3 (arriba), 6 x 6 y 8 x 8 (abajo). Terminologia Nivel (profundidad) Un elemento esencial es la localizacién de la imagen de la OCT-A y su relacién en la profundidad de la retina y la coroides Los niveles de segmentacién estén generalmente localizados en la membrana limitante interna (MLD, la capa plexiforme interna (CPI), el epitelio pigmentario de la retina (EPR) y la membrana de Bruch (MB). En la practica clinica la CPI sufte deformacién, engrosamiento y puede volverse irreconocible Los niveles de referencia son usualmente la MLI, la posicién ideal del EPR y MB. Una interpretacién inequivoca del OCT Enface (corte topografico) y de la OCT- ‘A requiere de un cuidadoso y preciso examen de los diferentes niveles. La presencia de patologias retinales produce errores de los softwares, errores de segmentacién y reconocimiento incorrecto de las diferentes capas. La interpretacién correcta puede requerir del examen de las imagenes Enface y analizar imagenes de seccién cruzadas a través de la region de la patologia en orden a la interpretacién clinica (fig. 32). Reflectancia Es el contraste para las estructuras del oct.PUT LOLes AY En un OCT estructural, la densidad del tejido se muestra por la variacién de la reflectancia. Existen anomalias de reflectividad baja debido a un efecto de enmascaramiento denominado efecto pantalla. Los elementos anémalos que pueden bloquear o disminuir la visién en la EEN Vine OCT-A pueden estar representados por hemorragias en varios niveles de la retina, microaneurismas trombosados, acumulacién de pigmento, exudados o cuerpos extrafios, entre otros. Este efecto pantalla en la OCT-A es menos evidente y menos marcado que en la AF (fig. 33). Figura 32. Lesién vascular a nivel del plexo superficial. Arriba: representacion angiografica (izquierda) y topografia retinal Enface (derecha). Abajo: los cortes lineales para una mejor interpretacién. Figura 33. Paciente con oclusién venosa temporal superior. La fluorescencia se ve atenuada Por las hemorragias retinales en la AF (izquierda). En la OCT-A (derecha) existe una disminucion de la reflectividad pero las estructuras vasculares son evidentes. Las areas no demarcadas corresponden a zonas isquémicas, pero no a espacios enmascarados por la hemorragia.PUT LOLes AY Flujo, seal de movimiento de eritrocitos y senal de decorrelacién El flujo o el movimiento de los eritrocitos crea un contraste en la OCT- A y este contraste en movimiento es diferente desde la reflectancia como se ve en las estructuras de la OCT. Una sefial de decorrelacion mide el contraste en movimiento. Podemos llamarla sefial de decorrelacién 0 sefial de OCT-A. El equipo de OCT-A genera contraste en movimiento por repetidos B-scans en la misma posicién de la retina. La informacion de la OCT-A 3D volumétrica se genera entonces por la realizaci6n de muchos B-scans en un area del fondo ocular. Los repetidos B- scans se comparan numéricamente y se calcula una sefial de decorrelacién, la cual muestra cudntas estructuras cambiaron entre los repetidos B-scans. El flujo y el movimiento de los eritrocitos causa cambios entre los diferentes B-scans y la sefial de decorrelacién mide estos contrastes de movimientos. La OCT-A tiene la ventaja de que puede visualizar los vasos sanguineos transversales y perpendiculares al haz de luz del OCT. El Doppler OCT no puede visualizar el flujo sanguineo perpendicular. Senal de decorrelacién vascular Es el movimiento de los critrocitos y el flujo sanguineo que genera una sefial de decorrelacién, la cual produce contraste y permite visualizar tridimensionalmente la vasculatura de la retina y la coroides. Seftal de decorrelacién no vascular: son sefiales de decorrelacién que pueden generarse por estructuras que no estan en movimiento en la sangre. Las patologias que presentan una estructura interna no homogénea 0 muy fina son: exudados duros, acumulacién de pigmento, aneurisma trombosados y hemorragias retinales. Esto puede ser el resultado de pequefios movimientos oculares durante las tomas repetidas de B-scans que detecta pequefios cambios en la estructura (fig. 34), Velocidad de flujo y senal de decorrelacién: si el flujo de vasos sanguineos es muy lento o bajo, la sefial puede estar por debajo del limite de sensibilidad y no pudiendo detectar pérdidas 0 atrofia de la vasculatura 0 flujo reducido. Velocidad de flujo La sefial de decorrelaci6n tiene un rango dindmico limitado en respuesta al flujo. Por lo tanto, uno deberia tener el cuidado de no interpretar sefial de decorrelacién como velocidad de flujo. El flujo mas lento (limite de sensibilidad) que puede detectarse se determina por el tiempo entre los repetidos B-scans. Si el tiempo de las repetidos escancos aumenta, entonces la sefial de decorrelacion es mas sensible a un flujo lento. Sin embargo, un largo tiempo entre B- scans hace a la sefial de decorrelacion mas sensible para los movimientos oculares y tiene mas ruido. Para los vasos largos, los flujos son siempre més rapidos y generan la misma sefial de decorrelacién. El flujo es més rapido, el limite de saturacién y la sefial de decorrelacién esté saturada. Sin embargo, para los vasos pequefios, los capilares oAtlas OCT: coriocapilar, el flujo puede ser mas lento y puede estar por debajo del limite de sensibilidad. Estos vasos podrian no ser visibles en la OCT-A aunque estén presentes en la retina, Por lo tanto, no necesariamente la falta de visualizacién de algunos vasos represente la falta u atrofia vascular 0 que hay un flujo reducido, No debemos usar el término reflectividad como se lo hace para describir la reflexion de la luz desde un espejo o desde un superficie lisa. Este término puede Ilevarnos a la confusién. Intensidad de sefal de decorrelacién La velocidad de flujo puede cambiar la sefial de decorrelacién. Esto es también importante para notar que la sefial de decorrelacién tiene un rango dindmico limitado de respuesta al flujo. Figura 34. Presencia de exudados duros en disposicién circinada. Produce una sefial de decorrelacién no vascular. Se debe diferenciar estos depésitos en el plexo profundo de la retina de la estructura vascular. Es Util la comparacion entre la imagen angiografica (izquierda) y la topografica Enface del OCT (derecha). Morfologia y arquitectura de la red vascular Forma y curso de los vasos de la red vascular EI plexo superficial retinal tiene vasos de espesor uniforme en todos los escaneos. En el plexo profundo estén mas compactos y ordenadamente distribuidos alrededor de la zona avascular foveals. Una condicién patoldgica es la presencia de forma regular o irregular y el curso puede ser curvo, estirado, deformado © retoreido. Estas formas pueden coexistir en una misma patologia. También se puede determinar la densidad de los capilares como dispersas 0 densas. Las anomalias morfolégicas de la red vascular pueden ser bucles, anastomosis © puentes, La arquitectura se puede diferenciar en imregular, enredada, desigual, bifurcada ancha 0 estrecha, rarefaccién con pérdida de capilares 0 proliferacién.PUT LOLes AY La presencia de microoclusiones podria marginar algunos capilares. Esto puede verse a nivel del polo posterior o media periferia en una retinopatia diabética. Suele afectarse la periferia de la retina en patologias que producen isquemia, como por ejemplo oclusién de vena, vasculitis, enfermedad de Eales, talasemia, anemia de células falciformes u otros desérdenes sanguineos; estas ltimas son dificiles de valorar con OCTA. Al aumentar cl cdema en ciertas oclusiones, se deforman las redes vasculares dificultando su visualizacién. Anomalias de la red capilar perifoveal En pacientes diabéticos, el hallazgo de una evidencia particular en la forma de la red capilar macular puede sefialarnos una retinopatia incipiente. Ciertamente, los cambios ocurren en la red capilar macular ya en los inicios de la retinopatia diabética, cuando ésta atin no es evidente clinicamente. Estas caracteristicas se ven con el incremento en el tamafio y la morfologia de algunos capilares (largos 0 pequefios, irregulares, dilatados, microaneurismas Figura 35. Alteracion de la ZAF y presencia de aneurismas en paciente diabético. © macroaneurismas), mientras otros se encuentran cerrados y ademas muestran una pérdida de la red capilar con una malla esparcida y larga. Hay un incremento en el tamafio del rea foveal avascular, que normalmente es de 500 jum. Esto es un sintoma clinico temprano y es reversible. Segin como vaya evolucionando Ia retinopat ia de edema que altera la morfologia normal, la red capilar perifoveal comenzara a incrementarse y las alteraciones empezaran a ser mas marcadas, con congestién de los capilares y algunas dilataciones (fig. 35). La presencia de zonas de isquemia pequefias en el polo posterior lleva a pensar en oclusiones de ramas vasculares pequefias; la red comienza a perderse en las primeras instancias y mas tarde estas areas de isquemia crecen y se unen entre si; estas interrupciones en las arcadas capilares maculares se extenderan progresivamente en el tiempo. Las venas pueden presentar anomalias en su dimensién y forma, dilatadas 0 estrechas, pueden tener ectasia segmentaria o forma en collar de perlas 0 como salchichas.PUT LOLes AY En sectores de isquemia pueden observarse anastomosis arteriovenosas formadas por capilares preexistentes dilatados en zonas para crear circuitos cortos entre las arterias y las venas; mientras que otros capilares estan cerrados y no pueden ser visibles. Las duplicaciones estén formadas por venas NE: IX Figura 36. Textura Es un nuevo concepto en OCT-A. Se usa en técnicas radiolégicas modernas, necesita ser evaluada capa por capa y esté relacionada con la presencia o ausencia de capilares que pueden estar alterados 0 ausentes. Puede ser gruesa, granulada, fina, manchada o grisdcea. Debemos tener cuidado en la manera en que definimos estas caracteristicas debido a que esto cambia con el promedio de imagenes. Por ejemplo, la textura fina cambia en las capas retinales segiin el equipo con el cual estemos trabajando. La textura gruesa es menos sensible a los efectos de este promedio de imagenes. Las diferencias de texturas son mayormente apreciables en isquemia y Zonas de isquemia (arriba a la izquierda) en paciente con trombosis venosa. colaterales que corren paralelas al tronco venoso que comienza a alargarse progresivamente hasta que terminan por reemplazar el vaso ocluido. Las alteraciones venosas estén casi siempre asociadas con areas de isquemia (fig. 36). edema: en la isquemia se muestra una total desaparicién de los capilares: las areas tienen un aspecto grisaceo y la textura es mas 0 menos fina o granuiada. Los shunt pueden Iegar a verse entre ambos plexos en isquemias severas. En zonas isquémicas los margenes estan bien definidos. En hipoperfusién o defectos de Ilenado vascular es caracteristico ver un sector griséceo con una textura granular fina que es diferente a lo normal. El edema es un espacio grisdceo relacionado con la tortuosidad de la red vascular y la rarefaccin de los capilares finos. Los margenes del edema suelen estar bien definidos y son menos oscuros que la retina normal (fig. 37).PUT LOLes AY Resolucién de problemas Errores que pueden evitarse: + El uso de un campo 6 x 6 nos dara menos resolucién. Evitarlo en patologias foveales.(fig. 38) + La modalidad de espesor completo frecuentemente provee confusion en la informacién. Proporciona una superposicién de las capas que deberian estar separadas para una mejor legibilidad. Esta modalidad no ofrece informacién de las capas por debajo del cpitclio pigmentario de la retina (EPR). No utiliza medio de contraste, por lo que presenta dos limitaciones que no debemos olvidar: a) artefactos de superficie y b) efecto en espejo del EPR (fig. 39). El primero se salva habitualmente al complementar el examen oftalmolégico con un fondo de ojo. Mientras que el segundo se vincula con el sistema de algoritmos; por lo tanto la solucién no es ni tan facil ni tan rapida. Esto tltimo requiere de la evolucién de los softwares de procesamiento. Es frecuente ver un error en la segmentacién del EPR que no esta seguido de un perfil ideal pero es un perfil real. Los errores que deben evitarse cuando comparamos las imagenes de la angiografia con fluoresceina (AF) y el verde con indocianina con las imagenes de la OCT-A son: + No deberian compararse directamente. La AF es equivalente a una OCT-A de espesor completo donde todas las capas estén representadas de una manera confusa. La OCT-A entrega buenos resultados si las capas se estudian de manera separada. Hay una pobre concordancia 0 inversa a lo que considerabamos como hiperfluorescencia o hipofluorescencia. ‘Algunos operadores probablemente no tomen en cuenta el hecho de que la OCT-A no es absolutamente una angiografia con fluoresceina y, por lo tanto, uno no debe tomar una comparacién directa entre las imagenes de dos técnicas diferentes, pero si establecer una comparacién entre las representaciones de las lesiones elementales ya conocidas. Por ejemplo, los microancurismas: en la AF son una hiperfluorescencia que se debe a la acumulacién, tincién y fuga del contraste. La informacién propia de esta técnica es la localizacién (en un plano bidimensional, XY) y la continencia funcional de la lesion (cuanto mas grande la difusién, mas grande la imperfeccin de la pared vascular). La limitacién es que no provee figuras de un tamafio real de la lesién, que parece estar alterada por la fuga y difusion del contraste. Tampoco se puede determinar en qué profundidad de la retina se encuentra la lesion. En la OCT-A, los microancurismas no son evidentes en el 100% de los casos. Para ser vistos y estudiados, la lesion debe ser perfundida y detectable con la técnica. Inicialmente localizada por el B-scans, y luego obtener una buena imagen en la OCT-A para encontrarse por tiltimo en un espesor determinado de los escaneos. El espesor de escaneo debe ser igual o mayor al tamajio del aneurisma para que esté contenido en él (fig. 40), Es evidente que no se puede hacer una comparacién directa entre las dos técnicas, por lo que no es factible. Hay algunos aspectos que necesitan tratarse con cuidado antes de unificar la informaci6n. Por lo tanto el conocimiento de la tercera dimensién se requiere para unPUT LOLes AY extracto de una imagen de OCT-A que ser yuxtapuesto con la AF. Los estudios deben ser complementarios entre si. Recomendaciones generales Examen general: modo espesor completo desde MLI a EPR. Figura 37. Diferencia entre isquemia y edema macular. Izquierda: isquemia en paciente con oclusién arterial. Abajo: corte lineal de OCT. Derecha: edema macular posquirtirgico. Abajo: corte topografico por Enface donde se ven los espacios quisticos por el edema. La correlacién con los cortes del OCT ayuda a diferenciar los espacios sin sefal de flujo. Red vascular superficial: segmentacion MLI, espesor de 60 um Red vascular profunda: segmentacién CPI, espesor de 30 um MNVC: segmentacién de EPR, espesoreae Figura 38. Mejor resolucién de las lesiones foveales en 3x3 mm (derecha) que en los 6x6 mm (izquierda). Figura 39. centro de la fovea que corresponde al reflejo del EPR.PUT LOLes AY Figura 40. Anilisis de la OCT-A Pasos analiticos Localizacién de la profundidad del eseaneo. Hay cuatro principales pasos para el seguimiento durante la fase de reporte: 1, Plexo vascular superficial 2. Plexo vascular profundo 3. Epitelio pigmentario de la retina (EPR) y la membrana de Bruch (MB) 4, Coroides Una interpretacién correcta requiere del examen de las imagenes en fases de miltiples niveles de profundidad y de ‘Microaneurismas en AF (superior) y en la gion OCT-A (inferior). imagenes de seccién cruzada en orden para confirmar una interpretacién clinica de las imagenes de OCT-A en un nivel especifico. Para cada caso y cada nivel nosotros tenemos que analizar: * Flujo y decorrelacién: la OCT-A se genera por contraste de movimientos. El movimiento de las células sanguineas se detecta usando una sefial de decorrelacién desde una intensidad o fase. El flujo sanguineo puede ser rapido © lento, Las direcciones de estas pueden ser transversales 0 verticales; los vasos pueden ser finos o gruesos.PUT LOLes AY * Morfologia y arquitectura vascular: la arquitectura de la red vascular puede ser regular o irregular, y puede ser densa, esparcida, dilatada, enrarecida, débil o densa. Las mallas vasculares pueden estar formadas, ser distinguibles o indistinguibles, pueden estar amputadas, dilatadas, estrechas, enrarecidas, ensanchadas, densas, compactas, débiles, enredadas, formadas o indistinguibles. Se debe también evaluar la forma de los vasos que pueden ser regulares 0 irregulares y la densidad de los capilares que pueden estar esparcidos o densos. La seccién de corte de los capilares muestra su didmetro que puede ser pequefio, largo, regular o irregular. * Textura: la textura es un nuevo concepto en este estudio. Las caracteristicas dependen del fabricante. Estan basadas en la densidad vascular. Esto puede ser gruesa, larga, granulada, fina, débil, moteada, sutil, delgada y grisice: Anilisis de la macula Tanto en los niveles de escaneo de 6x6 y 3x3 mm, las imagenes de la OCT-A son capaces de entregar gran nitidez de los vasos, pero para una verdadera observacién en detalle, nosotros recomendamos usar escaneos en 3x3 mm. Sin embargo, especialmente cuando los médicos estén familiarizados con este sistema, también recomendamos usar el escaneo de 8x8 mm. Ademas, estos pueden dar una visién mds amplia; también hard mds facil la diferencia entre este sistema y la AF. Los mds pequefios tamafios del escaneo tendrén mejores detalles En nuestra experiencia, algunos puntos oscuros capturados en los 8x8 mm no estan necesariamente en ese lugar cuando buscamos con una imagen de 3x3 mm. En la figura 41 (izquierda), el circulo verde superior en el escaneo de 8x8 mm es indicative de reas no perfundidas; el circulo verde inferior es una posible zona no perfundida Pero al tomar la imagen derecha de mayor detalle, la imagen de 3x3 mm confirma la cuestién de que no existe la zona de no perfusién. El cfrculo azul muestra el sector que fue inicialmente pensado para scr un lugar no perfundido; se trata de una situacién reversible de un espacio con disminucién de capilares. Hay detalles para tener en cuenta, Lo primero es revisar las Areas de no perfusién. Las imagenes de la OCT-A nos mostrardn éstas como zonas negras, sin red de capilares y esto también corresponde a lo que nosotros acostumbrabamos ver al usar una AF. Lo segundo, es que los aneurismas se presentan como dreas redondas oscuras, una diferencia obvia desde los vasos regulares. En este caso, los escaneos de 8x8 mm proven igual informacién que los de 3x3 mm. Anilisis de la coroides Antes de la aparicién del OCT-A estabamos sujetos a la utilizacin de medios de contraste para visualizar los vasos de la coroides. Dependiendo de las lesiones que sospechéramos, podriamos dilucidar su morfologia con fluoresceina o tener mayor definicién con el verde de indocianina. La utilizacioén de ambos medios de contraste nos posibilitaba Iegar al diagnéstico de sospecha, pero establecia el pasaje de dos colorantes y mayor costo para el paciente.PUT LOLes AY La incorporacion de la OCT-A nos permite cn un mismo escaneo tener con gran claridad la vasculatura de la retina como de la coroides. Se puede ver la coriocapilar, la capa de Sattler y la capa de Haller. Estas estructuras son mas fécil de apreciar a través de una atrofia geogrifica (fig. 42), con o sin presencia de la coriocapilar por sectores; se ven los vasos de mayor didmetro que conforman la red vascular externa de la coroidesr. En el angiograma en fase de la OCT-A, la coriocapilar y 1a vasculatura coroidea sé observan por un ajustado corte seccional del OCT, un escaneo volumétrico y segmentario de informacién angiografica tridimensional para multiples profundidades por debajo del epitelio pigmentario de la retina. Esta técnica de imagenes toma tres B- scans en la misma posicién, alineados estos en una direccién axial, calcula el promedio de intensidad y los cambios de fase, para lucgo moverse dentro de un cilculo de variante de fase. (o — 3(der.)Atlas OCT: Lo ultimo en OCT-A Angio-Analytics en OCT-A Todo lo analizado hasta aqui del OCT-A fue un andlisis cualitativo de la vasculatura retinal y coroidea. Existe desde el afio 2015 un software denominado “Angio - Analytics” el cual fue desarrollado por la empresa de OPTOVUE, a través del cual podemos hacer un andlisis cuantitativo de la vasculatura tanto a nivel retinal como coroideo del 4rea macular. Para llevar a cabo esta observacién cuantitativo el software nos brinda tres tipos de andlisis: * Densidad: Evalia la densidad vascular del plexo superficial en el drea macular. El software divide el 4rea macular en nueve cuadrantes y en cada uno de ellos nos brinda un valor cuantitativo del porcentaje de la densidad vascular. Ademas realiza una representacion grafica en donde utiliza una escala de colores, representando las zonas con falta de capilares en colores frios y en aquellas con mayor densidad vascular con colores calidos. Por i Figura 43. Densidad vascular en paciente normal. Tabla de valores por cuadrante. otro lado de forma comparativa podemos evaluar la densidad vascular y el espesor macular en los nueve cuadrantes (fig. 43-44). Al brindarnos valores cuantitativos nos permite un seguimiento mds preciso de diferentes patologias (fig.45), como por ejemplo, en la evolucién de la retinopatia en pacientes diabéticos. Incluso es de suma utilidad en determinar la magnitud del dafio en oclusiones vasculares (fig. 46). Podemos aplicar esta herramienta en aquellos pacientes con degeneracién macular asociada a la edad, on donde como sabemos tanto en el tipo htimeda como seca, presentan perdida de capilares. Este software es de importancia en hacer el diagnéstico, y asimismo en el seguimiento y la evolucién de la patologia. Nos ayuda en el diagnostico diferencial con distrofias maculares (como ser la distrofia en patron en alas de mariposa y la distrofia de Best del adulto), las cuales no presentan perdidas de capilares (fig. 47-48).Atlas OCT: ‘G18 mee Veneto (8) ahd nan Vent Doty m2 232 3 ET] 3649 4487 4688 5291 an3i 5383 sas war 3017 $355 S5.A2 55.03 5132 763 3630 Figura 44. Densidad vascular en 9 cuadrantes. Izquierda, normal. Derecha, isquemia macular. Normal Nanoftalmo Figura 45. Densidad vascular en diferentes pacientes sanos y en algunas maculopatias. Es marcado el aumento de colores célidos en el nanoftalmo con respecto al normal, debido a la mayor densidad vascular en una menor superficie.Atlas OCT: Figura 46. Oclusién de rama venosa temporal superior, Arriba de izquierda a derech: Enface y Densidad vascular. Abajo: cortes lineales y porcentajes por cuadrante. OCT-A, OWAE tipo 1 0 Seca Figura 47. Diferencias entre DMAE y Distrofia en Patron. OCT-A, corte lineal y Densidad vascular.PUT LOLes AY Figura 48. Diagnésticos diferenciales de la DMAE. Las distrofias en patrén no presentan la pérdida de capilares intrarretinales que caracteriza a la DMAE seca. Areas sin flujo: El software nos permite determinar las zonas en donde no hay flujo vascular a nivel del plexo superficial. Como resultado del andlisis obtenemos un valor numérico en mm? del total del drea sin flujo vascular en el area macular. Es util para determinar el grado de isquemia en maculopatias isquémicas de pacientes diabéticos, como asi también para determinar las secuelas de diferentes oclusiones vasculares (fig. 49 y 50). Areas de flujo: Con las areas de flujo, podemos estudiar el flujo vascular a nivel coroideo y del epitelio pigmentario, Como resultado del andlisis obtenemos un valor en mm? del rea en donde existe flujo vascular. Para determinar dicha area de flujo el equipo nos permite: 1) determinar um area de forma circular a eleccién; como asi también podemos analizar II) el flujo en un area dibujada, por ejemplo alrededor de una membrana neovascular coroidea (fig. 51). Es de gran utilidad en membranas neovasculares coroideas, ya sea en el contexto de una degeneracién macular asociada a la edad, miopicas o de otro origen. Nos permite un seguimiento preciso de la respuesta del paciente a un determinado tratamiento, como pueden ser los antiangiogenicos (fig. 52 y 53).PUT LOLes AY Normal ORVR Non Flow Area (mm*): 0.102 Non Flow Area (mm): 13.441 OVCR Diabético Non Flow Area (mm*}- 3.732 Figura 49. Areas sin flujo, son las reas sin flujo. En diferentes patologias, podemos ver pintado en amarillo las areas que se expresan en mm?.PUT LOLes AY Figura 50. Areas sin flujo, el seguimiento de vasculopatias. paciente diabético con aumento progresivo de las areas de isquemia. ejemplos de pacientes con diagnéstico de trombosis venosa isquémicas Figura 51. Areas de flujo, a nivel coroideo. Arriba: Medida en area circular de paciente sano y medida en area circular de MNVC con vaso nutricio. Derecha: delimitacién del inicio de una MNVC.PUT LOLes AY Figura 52. Areas de flujo, a nivel coroideo. Evolucién de una MNVC. Arriba: Angio-OCT de una MNVC en cuatro controles. Centro: Medida en area delimitada de MNVC. Abajo: Area circular de flujo y cortes lineales.Atlas OCT: ‘Angi Retina Muli Scares View Figura 53. Areas de flujo, a nivel coroideo. Seguimiento de la respuesta a los antiangiogenicos en una MNVC (flujo en amarillo). Angio-HD Las imagenes angiografias obtenidas del frea macular podian ser de 3x3mm, 4x4mm, 6x6mm y de 8x8mm. En los comienzos del OCT-A se podia obtener a menor campo de anélisis mayor resolucién, pero actualmente contamos con un nuevo software el cual nos brinda imagenes en alta definicion (HD). La presentaciones en HD brindan imagenes de mejor resolucién en Soliamos tener cierta dificultad para capturar buenas imdgenes en aquellos pacientes en los que no mantenian una buena fijacién. Tal es el caso de patologias que comprometen el rea macular. Hoy podemos obtener campos de mayor superficie, Tanto a nivel macular, como asi también, a nivel del nervio éptico (en campos de 6 x6 mm). Por otro lado el equipo permite realizar Montage con o sin HD (fig. 54-55), lo cual logra conjugando la imagen angiografica del érea macular junto con la del nervio dptico. De esta forma podemos realizar un analisis conjunto de los distintos plexos vasculares, en todo el polo posterior. excelentes imagenes, gracias a los avances en el desarrollo del sistema de eyetracking. Este sistema se encuentra en los equipos de OCT-A de ultima generacion y la calidad de sus imagenes son destacables.PUT LOLes AY Figura 55. Montage HD y Densidad Vascular. Paciente con retinopatia diabética. Podemos obtener la densidad en 5 sectores de la macula.