3 MeGrawHil, Nog de Santos, Madrid, celona. ‘tte af desafio japonés, ecclones de las empre. n ainda, Plaza & ye the world, Rawson elona. CAPITULO 5 Lean Healthcare: Aplicando Lean en los servicios sanitarios ‘Carves Martin FuMADO 5.1, INTRODUGCION Allo targo de las tiltimas décadas nuevos conceptos de gestién se han ido im- plantando en el sector sanitario para intentar mejorar la calidad de la atencién proporcionada a los pacientes, intentando optimizar os limitados recursos de {que disponen las instituciones sanitarias, tanto publicas como privadas. ‘sin embargo, y de forma paralela, la insatisfaccién tanto de [os usuarios de jos servictos de salud come de los profesionales ha ido en aumento: Esto no significa que los enfoques actuales.sean totalmente erréneos, sino que atin queda mucho camino por recorrer. ¥ significa también que existen grandes oportunidades de mejora. Actualmente las organizaciones sanitarias deben_ woe") opueatidy ZorBOUUTEH ua] “SeMdED SO HUBS 0 i pehacer frente a problemas tan importantes como la escasez de profesionales Sanitarios, el grave déficit de financiacién o-el envejecimiento de la poblacién y su consecuente aumento de necesidades sanitarias. Hace afios, algimnos profesionates de la sanidad se fijaron en'la metodologia Lean (0 TPS; Toyota Production System), un sistema de mejorade-procesos que se inicié en el sector automovilistico, y que ha supuesto un gran cambio en fa manera de hacer las cosas.en empresas de producciGn y distribucidn, con gran. des procesos de manera correcta, en el momento preciso, en ta cantidad adecuada, en el lugar adecuado y con las minimos recursos, La base del Lean es crear flu- jo, lo que implica eliminar desperdicio. Y se trasiadé el enfoque Lean a la aten- cin sanitaria con el fin de obtener servicios libres de errores; con mayor énfasis ent condiciones la calidad de su puesto de trabajo. resultados. Grosso modo, Lean es una filosofia que comprende realizar los la calidad asistencial, asi ‘como en profesionales sanitarios, mejorando las. 7 Es posible pensar que, a primera vista, un paciente poco tiene que ver con § una pieza de automévil, y que un hospital en nada se parece a una planta de } produccién en cadena. Es cierto, pero en realidad los procesos pueden ser tra- i tados de similar forma, porque encierran importantes parecidds. Y-comio vere- | mos, el método Lean (sustentado por una importante base teérica y préctica) | |secentraen los procesos yno en las particularidades. Existen una serie de mitos sobre Ia asistencia sanitaria por los que, alguna gente, ha opinado que la metodologia Lean no es aplicable a la sanidad. Sin embargo, en respuesta a esos mitos, Daniel Jones, el principal gurti del Lean @ Healthcare a nivel mundial ha hecho una serie de apreciaciones muy interesan- 1 sonided es cohpee ibargo, Jones tecuer n mayoria dé los pe hosptsiaros, La amanda en ungene suliiente capacidad pe -embétgo, ciando se he Drogramada se ha cons made. Esis hecho no 5: ok seuconanen La polocaizacién dt = enloque-¢2 #2 piotocal + estandarizadi6n tbera al 4@ los pacientes. Otro fe luccion de las recla: Antes de empezar, a Jogta Lean en el sector : ‘tuacién (mejora continu 1. Mejora de ta mal {procesos) y el 4 del centro (sen ejemplo, median 2. -Redisefio. comple principio a fire Ve 3, Replanteamiento trayectos y sinere 5.2. AMBITOS DE AP La potencial aplicacién ¢ sanitario y ha demostrad un cambio'tan sustanclassez de profesionales anto de la poblacién y ‘ Lh ela os cant tras do she cnt & rated inte. Sn ‘embargo, Jones recuerda que & par de as miltples opciones que le sanded ofteco, la gran maya de os panies Sign un pods rua eomnes dono de tos cents hospitaaros, : La demands en urgencias & variable, Youll @ Suficlente“capacidad para soporter él aumento vo la variablidad 06 la'demanda, Sin’ ron ena metodologia sjora de procesos que tun gran cambio en la ible. No ay (ni habs munca} Sstribucén, con gran- ‘embargo. cuando se fia comiparado la variablidad-d la actividad Scnilaria urgento y la" omprende realizar los rogramada se ha constatzda que. existe una mayor variablidad en fa demanda progra~ fa cantided adecuada, sada, Ete hacho no supone nnn problema para su gestion lo que implica (y ha so : amplamento pbaco) que la asistencia médica urgent es predectle y programable, Cada paciénte 9s'ciférente. Sin embargo, 61 8% de los tralamientos que se realizan en: {os:contras sanitaries supone el 80% del tabalo total del centro. La protocolizacién dl trabajo acaba con la creativdad del profesional. Certo. Pero otro: enfoque de la protocolizacién defiende que sn:realidad’el:uso dala protocolizacion y ‘estandarizacién lxera al profesional durante-mucho tiempo lo qué parmiteatender mejat ‘alos pacianes. Otro efecto Innegable de le estancarizacon en la asistencia santaria‘es lareduccin de as zecameacones y denurcasprsentadas poy mala praxis médica, ‘del Lean es crear flu- ifoque Lean ala aten- “és, con mayor énfasis, ‘tarlos, mejorando las { | >co tiene que ver.con i srece a.una planta de = ‘casos pueden ser tra recidos. ¥ como vere- t ase tedrica y practica) | i } i i i j i i Antes de empezar, aquellos que opten por la implementacién de la metodio- logia Lean’ en el sector sanitatio deben conocer sus tres niveles basicos de ac- tuacién (mejora continua): la por ios que, alguna able a la sanidad. sin ‘incipal gurii del Lean ‘clones muy intetesan- 1, Mejora de fa manera en que se lleva a cabo.cada una de las actividades (procesos) y el trabajo de cada uno de los servicios 0 departamentos del centro (servicios de anatomia patoldgica, radiotogia, etc.), por ejemplo, mediante eventos Katzen. ‘areoighead ess onijdeg 2. Redisefio. completo del trayecto del paciente-en el centro santtario, de principio fin: Value Stream, TE 3. Replanteamfento de la manera en que las organizaciones gestionan estos trayectos y sincronizar las actividades de apoyo necesarias: Sistema Lean. ria oa 5.2. AMBITOS DE APLICACION La potencial aplicacién del Lean Healthcare abarca a la globalidad del sistema | sanitarioy ha demostrado su eficacia en la totalidad de su dmbito. Sin embargo, un cambio tan’sustancial no puede serabordado simultdneamente en la totali- | OUvees 5gdad del sistema. Como es I6gico, deben irse colonizando determinadas reas {eventos Kaizen), de manefa muy sectorizada y con un plan establecido hasta mutar todo el-sistema. En la préctica, eso significa que; para empezar el camino que el Lean Heaithcare sugiere, han surgido, de manera natural, unos departa. mentos 0 servicios més susceptibles al cambio de filosofia de gestion”, ya sea por Ia utilizacién en dicho servicio de unos procesos muy concretos y diferen. Gados del resto, ya sea por la aplicaciin de los conocimientos que otros han puesto anteriormente én practica con éxito en servicios de si res caracterts- ticas. Ast, los servicios de urgencias*, de laboratorio*, de farmacia’ o de ana- tomfa patolégica®® son los més usados para el inicio Lean. incluso éreas poco médicas como la lavanderi, el almacén o los archivos de un centro hospitalario. han sido utilizadas como base de pruebas del camino Lean. Sin embargo, la sugerenciz én el ir enunas determinadas dreas no significa que otros servi- cios no puedan verse beneficiados de su aplicacién o puedan ser los pioneros del cambio. De hecho, pueden citarse muchos ejemplos concretos llevados a cabo con éxitoren areas poco comunes para el inicio, como seria la reduccin de Tistas de espera para la practica dé pruebas de imagen en servicios de radiolo- gf, la reduccién del periodo.de ingreso hospitalario tras fracturas de cuello de ‘fémur en un servicio de traumatologia, la reduccién de la tasa de_nfeccionies i nosocomfales (intrahospitalarias) en servicios de cirugla’, etc. Ademés, es un | echo probado que la mefora eri un servicio repercute positivamente, sin inter- | venir directamente, en la mejora de otros servicio del mismo hospital o centro. ¥no solo localmente. A modo de ejemplo se ha observado una reduccién én ef | namero de denuncias o-reclamacfones por mala praxis médica presentadas en | centros en los que se aplica la metodologfa Lean. Para quien quiera ver mds alld, la-aplicacisn del método Lean no se detiene envlos muros de un centro sanitario. De hecho, los centros de asistencia prima- ! ria tlenen un mejor perfil para la mejora Lean”. Existen experiencias Lean en a USA en este campo desde 1994, mediante fa puesta en practica del acceso abjerto en centros de asistencia prirnaria", As{ lo entendié también un pionero = del Lean, el Dr Sami Bahri, aplicando el Lean @ una consulta de odontologia™. Y, i {por qué no su aplicacién en empresas farmacéuticas?, o en oficinas de farma- cia, 0 en call centers del sector sanitario. Para quien quiera ver més alld, el mbi- to. de aplicacién del Lean Healthcare es infinito, incluso en la construccién de s centros ‘sanitarios“**, i i 4 Be 5.3. 2COMO PUEDEN ——SANITARIOS INI independientémente de bién en el sanitario, fa mentales para su puesta 1. identificar los flujo: 2. Trazar dichos flujos 3: Identificar.e impler Un-flujo de valor (va afiaden como las que ne para llevar un producto. proceso de adicién de val La experiencia en lac do que existe una tender 0s similares. Probablemente el ori debe a una visién estricte Parece ser que al clinic agrupar a los diferentes | mo estan divididas las és siempre. Pero, teniendo « asistencia sanitaria a los désta clasificacién es tam| beneficiosa en algunos cz Plantearnos qué le intere: Para estos casos, lad patologlas Semejantes sin Un flujo de valor en ur tratar a un grupo de pach ceso de tratamiento glob: os en conjunto, sin tener sionales existentes: serér Procesos sencillos o proce ‘Trasla identificacién de exactamente lo que sucede te desde el ingreso hasta el» determinadas dreas an establecido hasta “2 empezar el caming: atural, unos departa- ide gestin™, ya sea concretos y diferen- entos que otros han + similares caracteris- 2 farmacia’ o de ana. 1. incluso dreas poco in centro hospitalario i fan. Sin embargo, la iifica que otros servi- £ dan ser los pioneros i concretos llevadosa | seria la reduccién de F ‘servicios de radiolo- j ‘racturas de cuello de ad 1 tasa de infecciones f t t i t | | ete. Ademés, es-un sitivamente, sin inter- mo hospital o centro. > una reduccién en el édica presentadas en © Lean no se detiene 3 de asistencia prima- experiencias Lean en 1 practica del acceso 5 también un pionero ade odontologia®. Y, en oficinas de farma- ver més allé, el ambi mn la construccién de 5.3. ,COMO PUEDEN LOS 'HOSPITALES Y DEMAS CENTROS SANITARIOS INICIAR EL CAMINO HACIA EL METODO LEAN? Independientementé del ambito én el que quiera aplicarse, y por tanto, tam- bién en el sanitario, la mayorfa de iniciativas Lean requieren tres pasos funda mentals para su puesta en marcha. Consisten en: 1. Identificar los flujos de valor. 2. Trazar dichos flujos de valor, 3: Identificar e implementar mejoras a corto, medio y targo plazo. Un flujo de valor (value stream) son todas aquellas acciones (tanto las que afiaden como las qué no affaden valor) e informaciones asociadas necesarias para Jlevar un producto (en nuestro caso, un paciente o cliente) a través del proceso de adicidn de valor desde el principio hasta el fin. La experiencia en la abservacién de diferentes centros sanitarios ha revela- do que existe una tendencia natural a agrupar a los pacientes por cuadros clini- cos similares. Probablemente el origen de la agrupacién de pacientes de esta manera se debe a una vision estrictamente clinica del funcionamiento del centro sanitario, Parece ser que al clinico le interesa (0 le parece de mayor sentido comiin) agrupar a los diferentes pacientes segtin las patologlas que padece. Asi es co- mo estan dvdias las especialidades melas y ast es cémo se ha funcionado |p siempre. Pero, teniendo en cuenta que el abjetivo de un servicio santtario esta & asistencia sanitaria a los pacientes deberiarnos planteat la siguiente pregunta: 5 Esta clasificacién es también beneficlosa para’el paciente? Probablemente seré | berieficiosa en algunos casos y en otros no. En estos tiltimos casos deberiamos | plantearnos qué le interesa-al paciente. | Para estos casos, la diferencia con el método Lean es que no secentra en i patologfas semejantes sino en pracesos semejantes. Un flujo de valor en un centro sanitario es el proceso de principio a fin para / ‘tratar a un grupo de pacientes (una familia de paciente-tratamiento) cuyo pro- | ceso de tratamiento global tiene lo suficiente en comin como para considerar- Ez los en conjunto, sin tener en cuenta el diagndstico clinico o las barreras profe- & sionales existentes:, serén tratados como procesos cartds o procesos largos, |= procesos sencillos o procesos complejos. f ‘Tras la identificacién de un flujo de valor, el desafio entonces consiste en trazar | exactamente lo que sucede en cada paso y etapa a lo largo del trayecto del pacien- te desde el ingreso hasta el ata, y redisefiar los sisternas para facllitar este flujo. Baus iLiegados a este punto deberemos trazar’el mapa de cada acciéin que ac- tualmente lleva un particular flujo de valor, tanto necesario como innecesario, para que el paciente avance a través del sistema de una etapa a otra. :Quién hace qué, cuéndo, y cuanto tarda en hacerlo? :Qué material o equipo necesita? 42Qué informacién utiliza, aporta o traslada? del proceso necesi- 1el paso precedente ‘olucién de continut- as y estandarizados, Je cada nueva mefo- LFARRO- hacen la mayoria de aizaciones sanitarias nvierten 0 transfor- se adaptan a las ne. puestos a pagar por aciente en urgencias recesaria para el sis- tuales, pero que no '0 0 para la satisfac- de los datos perso- “coumarin i i { 3. Despilfarro (waste): Actividades, procesos, tiempo, espacio, materiales, etc, que no-aumentan el valor del producto o servicio y que no son ne- cesarios para el sistema o proceso: Debemos eliminarlas, Ejemplo. E! tiempo que permanece el paciente en la sala de espera de urgencias antes de ser visitado. 5.6.1] Despilfarro en Ia atencién sanitaria Pensemos en el recorrido que debe seguir un paciente dentro de un centro sanitario cualquiera en ef caso de requerir un control de una intervencidn qui- rargica y la postbitidad, segdin Ia evolucién de la misma, de recibir una sesién de uun tratamiento especifico. Una vez el paciente ha llegado al centro sanitario, el primer paso que debe hacer es dirigirse a la recepcién del servicio, en la planta baja. Tras ser atendido le derivan a la sexta planta, luger donde le harén una prueba de imagen que es Indispensable para evaluar la idoneidad del tratamiento que debe recibir, Ervta_ sexta planta, tras esperar su'turno, le realizan las pruebas de imagen oportu: | nas, : Los resultados de dichas pruebas de imagen deben supervisarse por el es, pecialista, que visita'en la segunda planta, Sin embargo, el paciente debe espe- / Tar para la visita del especialista. En primer lugar porque el médico tiene otras visitas programadas y en segundo lugar porque las.pruebas de imagen deben g liegar-a la consulta de la segunda planta. in Cuando llegan las pruebas de Imagen y el espectalista esté disponible, se vi B sita al paciente. Sf la evaluacién es positiva, se da-el visto bueno para la aplica- ! cién deltratamiento. i El tratamiento se reatiza en la octava planta del centro sanitario. Sitodo va & i i bien, después de una corta espera, el paciente recibe el tratamiento y tras ello, puede irse a su domiaitio. Una jornada de este calibre ocupa’ para un paclente unas sels horas. Es inaceptable ocupar seis horas daun enfermo que acude a un hospital para reci bir tratamiento, mas teniendo en cuenta su posible estado de salud y enferme- dad de base. Si nos fijamos tinicamente en los periodos de tiempo en los que el enfermo ha recibido alga cuidado o fase indispensable para el tratamiento y" Jos sumamos todos, nos damos cuenta que sdlo eran necesarias dos horas. Eso; significa que le hemos hecho perder cuatro horas al paciente.Asi, en la actividad sanitaria (como en cualquier otro tipo de actividad) pue- den identificarse miltiples procesos que son incontestablemente despilfarros y {que su eiminacién produciria un innegable beneficio al servicio y al paciente. Con animo didéctico pueden citarse ejeniplos frecuentes de despilfarros en {a actividad sanitaria, muchos de ellos de facil deteccién y solucién: 4. Despilfarros por correccién. Son despilfarros por correccién los que, por error, nos obligan a repetir algin proceso. En la realizacién de analiticas, sanguineas, por ejemplo, cuando una muestra sufre algun defecto en el Procesamiento o ha habido defectos en su almacenamiento que propi- cian la alteracién de la muestra nos vemos abligados a repetir todo el proceso desde el inicio para obtener los resultados analiticos. Lo que’ habiamos hecho no ha servido para nada, ha sido tiempo perdido. 2. Despilfarros por movimiento de material. Es un despilfarro del sistema perder tiempo desde'un paso de un proceso hasta el siguiente paso. Es: un despilfarro obtener una muestra sanguinea para analizar en la quinta planta de un hospital y tener que trasladarla a un edificio anexo para su procesamiento. De la misma manera, es un despifarro de tiempo tener que trasladar un pacienie en silla de ruedas desde un servicio a otro para realizar una interconsulta a otro especialista. Es tiempo perdido. que tendremos que buscar lamanera de eliminar. El Dr. Sami Bahri, relata su experiencia en.Follow the Learner. The role ofa Leader in Creating a Lean Culture®. En su consulta de odontologis se dio cuenta que se necesitaban para la mayor parte de intervenciones s6- Jo unos utensilios basicos. Sin embargo, ante cualquier intervencién (ya que se pensaba que no se podia prever cuando serfs necesario usar el instrumental menos utilizado) se esterilizaba todo el material y se tenfa ‘todo preparado para ser usado, con la consecuente pérdida econémica y de-tiempo. Tras'su anilisis dise/ié unis kits basicds con el utillaje necesa- rio para el 95% de las intervenciones y preparé algiin kit con utensilios de uso poco comtin preparados para ser utilizados. De esta manera, el grueso de las'intervenciones se realizaba con el kit de material necesario, no sé perdia tiempo ordenando el material y no se perdia dinero estarili- zando instrumental no utilizado. En el mismo sentido, tenlendo en cuenta que el tiempo es un recurso valiosfsimo en un quiréfano, algunas.empresas de proveedores:de ma- terial quinirgico como Mélnlycke HealthCare han Ideado unos kits he. cchos a medida para cada intervencién (que incluye todo el material ne- cesario para realizar una intervencidn concreta) e-incluso kits hechos.a medida segiin fa demanda toncreta de cada Servicio. El uso de estos kits Lan Management La ges fete de la realidad empresa evita fa pérdida + racién del mater (reduce secunda la praxis médica’ ‘ello significa ens lar los residuos productos de de némica y logistic ambiente, 3. Despilfarros por ‘tamos para llevar su bisqueda. En rramientas que-e bien ordenadas » ccuras ambulatori: para cada acto n que desplazar at : Ccesitamos estar: : indi. i 4 y i 5 Figura 5.1, Ejemp ‘que permite urpo de actividad) pue- amente despilfarros y vicioy al paciente. :e8 de despitfarros en solucién: otreccién los que, por alizacién de analiticas e algtin defecto en el snamiento que propi- dos a repetir todo el 0s analiticos. Lo que empo perdido. espilfarro del sistema vel siguiente paso. Es 2 analizar en la quinta adificio anexo para su ‘arro de tiempo tener an servicio a otro para tiempo perdido que vv the Learner. The role ilta de odontologia se de intervenciones s6- guier intervencién (ya erfa necesario usar el vel material y se tenia 2 pérdida econémica y con el utillaje necesa- inkit con utensilios de - De esta manera, el de material necesar perdia dinero esteril Itiempo es un recurso © proveedores de ma- 1 ideado unos kits he- 'e todo el material ne- + incluso kits hechos a jo. El uso de estos kits i 3B evita la pérdida de tiempo y personal que antes se dedicaba a la prepa- racién del material, evita los errores en el momento de su preparacin (reduce secundariamente problemas quirtirgicos y reclamaciones de ma- la praxis médica), se reduce el stock de material quinirgico con lo que ello significa en cuestién de espacio y se reducen de manera espectacu- lar los residuos que se generan en el quiréfano (envoltorios y otros productos de desecho) con lo que ello representa para la gestién eco- inémica y logistica de los residuos, ademas de las ventajas para el medio ambiente. Despilfarros por movimiento. Cuanto més cerca tenemos lo que necesi- ‘tamos para llevar a cabo un proceso menos tiempo perdemos yendo en su busqueda. En un lugar de trabajo debemos disponer de todas las he- rramientas que el proceso nos va a requerir. Y ademas debemos tenerias bien ordenadas para su répida localizacign. Si una sala la destinamos a curas ambulatorias debe disponer de todo el material para realizarlas. Si para cada acto médico que debamos realizar en esa sala nos tenemos que desplazar a un almacén adosado para disponer del material que ne- cesitamos estamos despilfarrando mucho tiempo de manera totalmente indtil. Figura 5.1. Ejemplo de roseta informativa en unos archivos médicos ‘que permite una répida localizacién de aquello que se necesita i i i z s & 3 i : B [Figura 5.2. Punto del inicio del recorrido estandar de 10 pasos en un archive médico . Despilf ‘que permite un uso adecuado del mismo sin una formacién excesiva. 4 Despilfarros po Profesional sani Paciente, los res guinea o cualqu tiempo. Y lo mis innecesariament 5. Despilfarros po cuando algo (ge | tenido en algunz | y orientacién di: espera (generall con la siguiente i otra prueba diag eficaz si la sigui, mismo signo esp 6. Despilfarros por aquel que tiene! en marcha el pro luciona la situaci: | Figura 5.3. Ejemplo de registro de entraday/salida en archivos médicos. un proceso que Accesible y de facil uso comin. cias, al rellenar |i cidn independier ‘cuenta algunas ¢ que sature al ser andlisis del antige realizaré un trab ningun beneficio 7. Despitfarros por que es innecesari Hacer un doble r. a criterios obsole dad, debe revisar que se hace. Prot destinado exclus consulta, no es n« trada (de manera mas facil) en algé 8. Despilfarros por que genera y ala i i i: : 6 2hivos médicos, 7 | i & Despilfarros por espera. Es de sentido comin pensar que cuando un profesional sanitario espera cualquier cosa, ya sea material, el siguiente aciente, los resultados de una prueba de imagen, de una analitica san- guinea o cualquier otra circunstancia para actuar se estd despilfarrando. ‘tiempo. Y lo mismo sucede para el paciente, si espera, despilfarra tiempo Innecesariamente. Despilfarras por inventario. El despilfarro por inventario se produce cuando algo (generalmente material, pero también pacientes) queda re- tenido en alguna fase del proceso. Cuando en urgencias el ingreso, triaje y arientacién diagnéstica de los pacientes es muy eficaz se produce la espera (generalmente en los pasillos) de los pacientes para continuar con la siguiente fase del proceso’ (en'este caso, fa realizacién de una. u otra prueba diagnéstica). No-nos sirve de nada una fase del proceso muy eficaz sila siguiente no absorbe la demahda, Para el paciente tiene el mismo signo esperar en la sala de espera o en el pasillo, Despilfarros por procesamiento.. Un despiifarro por procesamienta es aque! que tiene lugar cuando ante'una situacidn determinada no se pone ‘en marcha-el proceso adecuado. Incurrimas en un error ya que no Se s0- ¢ luciona la situacién planteada al mismo tiempo que utilizamos en exceso lun proceso que no debia ser utilizado para ello. Si un médico de urgen- clas, al rellenar Ia hoja de peticion de analiticas, marca por igual fa peti | cién independientemente de la orientacién diagnéstica o sin tener en | cuenta algunas condiciones particulares del paciente, lo més probable es | que sature al servicio de laboraforio. Si se marca la casilla para solicitar el a ~anélisis del antigeno prostatico, en ef 50% de los casos (en las mujeres) se 'S. realzard un trabajo inecesero, se agotarén recursos y no se aportaré ig ningun beneficio al paciente. i Despilfarros por sobreproduceién. Es un despilfarro producir aquello | que es innecesario, cuando no se necesita y en una cantidad innecesaria. Hacer un doble registro y archivo de documentacién médica atendiendo a criterios obsoletos es una grandisima pérdida de tiempo. Con regulari- | ‘dad, debe revisarse [a docimentacién que se archiva y la manera en la = que se hace. Probablemente en nuestro centro sanitario existe personal 3 destinado exclusivamente a archivar o registrar informacién que no se |3. consulta, noes necesatia o en el peor de fos casos, es doblemente regis- = trada (de manera mds sencilla y con otros medios que hacen la recogida més facil) en algiin otro lugar del centro sanitario. 3 Despilfarros por burocracia. Debido al exceso de burocracia y papeleo que genera y a le que se ve. sometida cualquier actividad sanitaria que se arealice hoy en dia, el Lean Healtticare se asemeja a otra ramd del Lean que se denomina Lean-Administrative (u Office), donde la burocracia y el apeleo juegan un papel importante en la creacién de despitfatro, 5.7. EJEMPLOS PRACTICOS Y USO DE HERRAMIENTAS LEAN La metodologia Lean dispone de multitud de herramientas para su aplicacién. No es el objetivo de este capitulo hacer una explicacidn de todas ella, nica mente se mostrard alguna de ellas, El lector vide de mayor conacimiento so- bre Lean lo encontrard en la bibliograffa recomendada. 5.7.1 Enfocando los cambios Como ya ha quedado comentado, el émbito dé aplicacién del Lean Healthcare &s Infinito. Sin embargo, para nuestro inicio, debe enfocarse el proyecto en fa _ Consecucién de determinados objetivos concretos, en areas concretas o ever- | tos'Kaizen. Veamos dos ejemplos en un servicio de urgenclas y otro en la pro- | gremacién de visitas en consultas externas. | | Ejemplos priicticos de fa asistencia médica en un servicio de urgencias ' Un aspecto crucial de la asistencia sanitatia, en el que ta aplicacién del Lean Healthcare ha demostrado ser de gran utilidad, es la prestacién de asistencia || sanitaria urgente. preseil || _Un ojo experimentado en Lean (e incluso fa observacién que pueda hacer | cualquier usuario) es capaz de detectar procesos muy mejorables en nuestros | servicios de urgencias. Pero iho todo son malas noticias. Estos servicios, acos- ‘tumbrados al cambio continuo, son susceptibles de ser renovados a fondo por el Lean. En otros paises y alll donde se ha aplicado, la implementacién del Lean ha tenido un gran éxito. data rosa ory Elemplo 1. Diferentes flujos (el ejemplo del Hospital de Flinders) En el documento Lean Thinking en ef sector Sanitario, de Dan Jones y Alan Mit- ‘hell (Lean Enterprise Academy)” se aborda el clasico problema de la ceteccién co- recta de los flujos de cada uno de nuestros servicios, aquellos que deben ser abor dedos. En ef servicio de urgencias del Flinders Medical Center (en Adslaida, Australia) se atendian cerea de 50.000 pacientes al affo, con una tasa de ingreso hospitalariode un 40k. 1B _seorcenent ape Ei complicado sis. cexistente. El sistema rias posibles de urge: determinado para at: carga de trabajo: cad: consecuentemente u ‘trabajo. Cada vez que enti recta: pacientes de lz hacia atrds dela cola, En septiembre de genclas durente més « 80 pacientes que espe Después det andi uno, sino al menos do: 4 Pacientes que p: tez. 2. Pacientes quer onal, Asi decidieron sep: los lteralmente en ais "a. Con tal de que no? eran juzgados como "y iban entrantio (base Fl erablemente el proce espera medios del serv Gentes con alta a dor Ha del servicio sin ser Un cambio demas ‘comente hay que saber servicio fueron eapacer Flemplo 2. Trigje Unaspecto muy co cvalificacin profesionz ‘uencias qua de ello ze Usualmente, cuand tia, ya sea un call cente suele prestarse desde e Este principio tiene hospitales. Es una préct fermeria o Ia persona ¢ Persona que contacta < cepto de sentido comut3 otfa rama del Lean nde la burocraciay ef de despilfarro, ENTAS LEAN 's para su aplicacién, Ae todas ellas, inica- yor conocimiento so. del Lean Healthcare Tse el proyecto en la as concretas 0 even- dias y otro en la pro- urgencias \ aplicacién del Lean stacion de asistencia ion que pueda hacer jorables en nuestros istos servicios, acos-. jovados a fondo por ementacién del Lean Dan Jonesy Alan Mit- sma de la deteccién co- 2 que deben ser abor Center (en Adelaida, n una 'tasa de ingreso El complicado sistema de trigje utilzado no era copaz de:asumir la demanda existente. dl sistema utilzado clasificaba a cada paciente en una de cinco catego tas posibles de urgencias, y a cada categoria de paciente’se Je suponia un tiempo determinado para atender la visita. El manejo de este sistema requerfa una gran carga de trabajo: cada paciente tenfa que ser valorado y asignado a una categoria y consecuentemente una franja temporel. También implicaba mucha repeticion de! trabajo. Cada vez que entraba un nuevo paciente, tenia que ser reubicado en la cola co- srecta: pacientes de las categorfas menos urgentes eran empujados continvamente hacia atrés dela cola. En septiembre de 2003, ¢nds de 1.000 pacientes esperaban en el servicio de ur gencias durante mas de 8 horas antes de ser tratados. Ocasionalmente, habla hasta 80 pacientes que esperaban en el servicio. Después det andliss, s¢ detects que el servicio de urgencias no representaba tung, sino al menos dos fiujos de valor: 1. Pacientes que podtan ser tratados y dados de alta més o menos con inmedia- tez, 2, Paclentes que requertan ser ingresados en planta para un tratamiento adl- ional. ‘Asi decidieron separarlos, en el trigjé, atos dos grupos de pacientes, colocdnido- ; los Iiteratmente en distintas localizaciones fisicas y traténdoles de diferente mane | a. Con tal de que no hublera amenaza para la vida o para el érgano, los pacientes «eran juzgados como “probablemente para ser dados de alta” y eran tratados segiin {ban entrando (base FIFO-Fist In, First Out), de tal modo. que se simplificaba cons derablemente ef proceso de triaje. Los efectos fueron inmtediatos. Los tiempos de espera medios del servicio de urgencias descendleron en un 25% (con un 70% de pa- ientes con alta a domictlo en el plazo de 4’horas) El nimero de pacientes que sa- "fr Pa lian del se io sinser visitados por un médico descendieron en un 41%. iUn cambio demasiado simple? Las buenas soluciones suelen ser simples, tini= i «camente hay que saber mitar y buscartas. Mejorando el flujo,del trabajo a través del. |S ‘servicio fueron capaces de realizar un mejor uso de su capacidad. ii g Ejemplo 2. Triaje 8 Un aspecto muy conereto de la prestacion de la asistencia médica urgente es la 1 «ualifcacién profesional del personal encargado del traje diagndstico y las conse- |z ‘cuencias que de elfo se derivan. Usualmente, cuando se requiere un servicio, en cualquler ambito de la vida die a, ya sea un call center o'una asistencia médica urgente, la prestacién de servicios suele prostarse desde e! personal menos cuaificado al de mayor cualifcacién:. Este principio tiene una total aplicacién ent las urgencias médicas de nuestros ; hospitales, Es una practica habitual que el residente de primer afio, personal de en: : fermerie 0 a persona de menor cualficaciin del equipo asistenclal sea la primera |B persona que contacta con el paciente y efectia el cribaje de los casos. Es un con- Q Sonia a a wes OD: cepto de sentido comin; si a persona de menor cualificacisn profesional del equ |realidad empresa doe esiinofcent Loan Masaqement Lag | oan B) aa ae 5 po logra solucionar algunas urgencias, los més cualifcados estarén reservados para tareas de mayor relevancia clinica, Estd practica es de sentida comtin pero, a nue’. ‘tro entender, es totalmente errénea. £n ocasiones, las propuestas planteadas pior e! Lean Healthcare para [a resolu- cion de determinados problemas pueden parecer, a priori, contrarias al sentido comin. Sin embargo, fa vasta experiencia acurnulada corroborah estas hipétesis de trabajo. Sélo debe vencerse la resistencia al cambio, a sabiendas de-que esto no es tarea fac Se ha comprobado y también es de sentido comuin que, ya sea en un call cen- ter, en un taller mecdnico o én unas urgenclas médicas hospitalarias, la persona en cargada del eribaje es una pieza fundamental. Entonces, zpor qué asignamos la ta- rea dle mayor valor a la persona menos cuslificada? Qué consecuencias acerrea ste hecho? Sin dudar de la capacitacién profesional de unresidente de ptimer afo, a priori, 1s légico pensar que un profestonal con muchos més afios de experiencia serd ras acertado y répido en el dlagndstico diferencial, solictaré con. mayor acierto tas Pruebas diagnésticas complementarias y, er definitiva, encaminaré et caso con me- yor eficacla, Y-ésta es precisamente Ja propuesta det Lean Healthcare; encargar el ‘rlaje diagndstico al profesional més cualificado del equipo asistencial. Las veritajas que'se vislumbran son muchas, en primer lugar, la asistencia méde- ‘a'serd de mayor calidad dado que el proceso diagndstico serd més veloz. Punto far vorable para el paciente. Por otre lado, el tempo de espera del enfermo serd tam- bién menor con el aumento de satisfaccién que esto hecho determina, al ser o} cribaje mas répido, Punto favorable para el paciente, para ef equipo asistencial y para el centro hospitalario. Ademés, seré més econémico, al solicitarse estricta- thente las pruebas comiplementarfas necesarias. Punto favorable para el paciente ¥ para el centro sanitario (y, en ocasiones, para.el Estado). Podriamos titar innume- Tables ventajas, estamos seguros de que cualquier buen gestor 0 buen dlinico sa- brfa ver mas ventajas de las que aqut pudieran enumerarse. Sin embargo, los resistentes al cambio Wentifican répidamente una gran des- ventajar el profesional cualificade que se encarga del cribaje perder mucho tiempo con as visitas de menor entidad y esto haré que la estrategia no tenga sentido. Na- dda mds lejos de la realidad. Con el sistema tradicional, el residente de primer afio empieza todos los-cribajes diagndsticos y solucicna Jos que esté cepacitado, avi sando a-otro profesional de mayor cualificacién pata los que no se ve cuzlificado. ‘Asi, el tlempo se pierde. {En el sistema propuesto, adems de evitar la duplicidad de visitas en los casos que consideramos que el menos cualificado no podria resolver, al profesional dé ‘eribafe no debe solucionar tas urgencias, debe redireccionarias. Las quie considere de menor entidad (probablemente el grueso de las visitas) deben ser enviadas al profestonat de menor cualficacién (antes encargado del tria: je) permitiendo su formacién progresiva y liberando al sistema de urgencies de los casos clasificadas como leves, de tedrica fécl resolucién pero con una gran capac dad para saturarel sistema. ‘Se sugiere que el ‘culificacién, si bien ne asi reservarse para la: gencla profesional. Efemplo 3. Problemas en el Un problema simp se plantea como conse clones de gran ndmerc ‘nuestras consultas m obliga a visitar mucho solution a esta necest -chos pacientes para vi Irremediablemnent: programacién o el cur del médico por retrasc {masiva asistencia en inesperadas de pacien nes de agenda porpar Acdiferenciz de to. desde el punto de vist: eso trmplique més dies Para ello, abordar Ag Report. Ag Report. BAR uso de un formate de simulténea del probler las aéciones encamina gréficos. Puede decirs ‘esoluciin de problerr LA Report nos | vos, lasituactén inklal £2, los responsables d los indicadore’ de rest cumpliends. Enmuestro caso d aumento de la produc ‘Tras el andiisis de médico en funci6n del concluirse que ocupat doble de vistas y que nacesidad del servicioestaran reservados para Se sugfere que el encatgado det triaje sea un profesional del equipo con gran ‘do comtin pero, a nues- cualificacién, sf bien no es necesario que lo sea ef de mayor cualificacién, que podré asf reservarse para la supervisién general del servicio y para casos con mayor ex ealthcare para la resolu- gentta profesional. oran estas hipdtesis de f | lendas de que esto no es jeriplo 3. Problemds en ef cumplimiento de fa agenda programada de visitas. Un problema simple y muy arraigado en nuestras consultas médicas es el que se plantea como consecuencia de la existencia dé agendas de visita con programa- pitalarias, la persona ene clones de gran ntimero de paclentes (programacin con grandes lotes), Hoy en da, 30 qué asignamos te tar huestras consultas médicas estén sometidas 2 una gran presién asistencial que Econsecuencias acarrea ‘obliga a visitar muchos pacientes en un corto espacio de tiempo por visite. Como solucién a esta necesidad, y usando el sentido comin, se crean agendas con mu- i cchos pacientes para.vsitar por dla, en menos tiempo. | °5, contrarias al sentido ' | ® ya sea en un call cen- i i ade primer afio,aprion, = | deexperienciaseré més = Irremediablemente, cada dia se plaritean una serie de problemas que alteran la icon mayor acierto las: programacién o el cumplimiento de las visitas programadas tales como la espera mina’d el caso con ma- del médico por retraso de los pacientes, la espera de los pacientes por horas punta Healthcare; encargar el (Masiva asistencia en un momento concreto), espera del médico por anulaciones asistencial. inesperades-de patientes, problemas surgides con cambios imprevistos (anulacio- ugar; Ia asistencia rhéde nes de agenda por parte del médico por miltiples causas, ete). erd mas velo2. Punto fa- A diferencia de lo que ¢! sentido comin parece indicar la estrategia a aplicar | a del enfermo seré tam- desde el punto de vista Lean pasa por la reduccidn del tamafio de los fotes (aunque ! tho determina, al ser el ‘es0 implique mas dias ~o intervalos horarios- de visitas programadas). | vel equipo asistencial y Para ello, abordariamos el problema mediante la herramienta conocida como j dy al solicitarse estricta- Az Report. | irable para el paciente y. g *odrfamos citar innume- ‘A3 Report: EI A3 Report es Una herrramienta tisada en Lean que consiste en el estor 0 buen dlinico sa- uso de un formato de informe (tamaiio A3) que permite la visuaizaciin completa y |S, simulténea det problema que pretendemos solventar, su-andliss (estado actual. damente una gran des- Jas acciones encaminadas a su resoluctén y el plan de accid perderd mucho tiempo gréficos. Puede decirse que ¢s el método estdndar para resumir las estrategies de | janno tenga sentido, Na. resolucién de problemas. sidente de primer afio ELA Report nos permite una visvalizacion répida y precisa de nuestros objeti- |= 4e esté capacitado, avi vos, la situacién inicial desde ta que partimos, los cambios propuestos para la mejo- 2 Je no se ve cualificado. ra, los responsables de cada una de las fases que implica el proyecto de cambios y | los indicadores de resultados que nos permitirén ir evaluando si los objetivos se van iB 4 de visitas en tos casos ‘cumpliendo. g olver, el profesional de En nuestro caso de'ia programadén de visitas, nuestro principal objetivo es el | as. aumento de le productividad del médico en los pacientes progremados. 21 grueso de las visitas) Tras el andlisis de le situacién inicial, se propone evaluar fa productividad del !! tes encargado del tri médico en funcién del tamario de fas lotes de visites programadas. Tres ello, puede |= mia de urgencias de los ‘conciuirse que ocupar al médico el dable de tiempo no es equivalente a hacer el “8 0 con una gran capact- oble de visitas y que, ocupar al médico la mitad del tiempo permite flexibilizar la 1s inécésidad del servicio y realizar rhds visitas en el mismo tiempo.fla resided emmpresariy La goattn eficente de @ ees AZ REDORT ntbctecay aepeer anea Y Busimers cate = feeaeare boone Pubverivity on cenmdace) Restore, eee RES HE oW-TIKE Rat PER ScHRDALG) PavIERT: — becemate THe PeTIENTY aukwey riye . 2) vinta, endinions VC itt B occapcek woes BR voerosh pany Bee wert A Cl uwere teew varny Bo trm, wists “ A a A cecthove} + , ble aD] MehBn ns Bre BATCHES 3) 2h Vih_peport fre We seouti] ——SaT AREA, 3) PRODI CMB TloNS ae - hk ; ane by be vetaek melt. : dacble Bet, eS i nea aR, ‘| Q set wene te eedite, ‘the Heri ‘ Ska e the he ee a“ 4 aceubel HIvRE x : fonnevash pray . LA ve so ndph wen anes), Tt WRITING i fark abe 4 deesa teen vain i 5) Pegg a RENT Caprede ban Me as * ot a i saiacrnrtnioe teres. r nent Pee : ey fi ometl befeed = WME OD tia |e : Hod td war to tbl vot "a tarphia |S a2 Bart meerurtinnilt Ften, eam ee G | Divbitaters bilenk Ftc 2 i tea niet bu oH g bi i Wet tahaled co s s i aad 3 ° istn ects do resid whores yank: La gett | Lean Menagoms @ eceudsel yover | Wl venrovagh pene] GB nme ware Dlumerg teen vag B pom, vilite Cscutbvrd) rt Ph get a 2 BG BATCHES ayes ane te Sa Lotes grandes Horas expats Piclenas programe ses las (ora) li Tiempo te sera | isa irovsas eas competes actentes programas | ies reales (oragaradas ‘lena de weyers | sites peo Para profundiza ‘king Hospitals Work hospital's resources, Poka Yokes. Lo: va'son altamente st cen la administraciot os, en tratamiento cialmente peligroso éstos.ocurran. Los poka yokes ena realizacién de zaise correctament. certo y solo debemnt te de esa formacon enteral o parentera se ovitaria que se a ‘tra. Ast, si hacerloSS ' 1 ah Letes equate Paras cespad Pashntes programades istarreaae (oragramscas) Tinige de espa ‘sas amprevisas Para profundizar en el uso de ésta herramienta puede consuitarse el libro Ma- king Hospitals Works How to improve patient care while saving everyone's time and hospital's resources, del bibliografia recomendada. Poka Yokes. Los errores que se cometen en el contexta dela asistencia sanita- | ria son altamente susceptibles de producir consecuencias fatale, Asi, ante.errores ie fa administracion de la meccacin, en transfusiones de componentes hemi: os, en tratamientos recibidos y un largo sinfin de actos.médicos que son poten Gialmente peligroios debemos deponer de algin sistema efca para orevenir que éstos ocurran. ig Los-poka yokes son mecanismos fisicos que impiden que se produzca un error en fa realizacin de una tarea. Son sistemas que Impiden que una tarea pueda reali | zarse Correctamente de varias formas. Solo debe existir una forma correctade ha- (© cerlo y sélo debemos poder obtener el resultado perseguido actuando exactamien- '& te de esa forma concreta. Por ejemplo, en la administracién de alimentatién por via |& enteral o parenteral dableren-existir utilljes distintos para uno u otra situacidn. Ast 1 8 evltrfa que se administrare un tipo de alimentacién cuando estuvieraindkcadala ‘tra. Ast, s hacerlo no fuera posible podrian evitarse errores fatales. 1 epi a . & iB t‘Mis informacién sobre Lean Healthcare. El Lean Enterprise Institute se.creé en los Estados Unidos en el afio 1997, para ayudar a las empresas a instaurar este particular modelo. de gestidn y extender- lo después a otros paises, entre los que se halla Espafia con su Instituto Lean ‘Management (ILM) que fue creado en @l-afio 2006 (www.institutolean.org y http://mylean.org), estando desde entonces afiliado y siendo miembro offi de fa Lean Global Network. La primera drea de Lean Healthcare también fue creada'en Estados Unidos y en Espafia se creé dicha érea (dentro de! ILM Espa- fia) en el afio 2007 (sanidad@institutolean.org). Dentro del movimiento Lean Healthcare, Daniel Jones, del Reino Unido, es hoy-en dia el maximo exponente de esta filosofia (www.leanuk.orgiheaith). Agradecimientos Al Dr. Julio de Caso Rodriguez, miembro del Instituto Lean Management, Area Lean Senidad. Fotos cortesia de Clinica Bofil (Girona), en la que el lean thinker Raul Ortega esta deser- rollando su propio programa Lean. 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