PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS MONDOKAN KECAMATAN MONDOKAN
Jalan Raya Jekani, Telp. ( 0271 ) 8851541 SRAGEN - Kode Pos 57271

Mondokan,17 Agustusr 2017

Nomor : 445 / / 112 / VIII / 2017 Kepada Yth :

Lampiran : Toko METRO JAYA
Perihal : Surat Pesanan Jl. RE Martadinata 20 Solo

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Puskesmas Mondokan Tahun Anggaran 2017, dengan ini
kami bermaksud memesan barang kebutuhan dapur sebagai berikut :

Jumlah
No Jenis Barang Satuan
Kebutuhan
1 Plato buah 10
2 Ember besar 60 liter bh 1
3 Gayung bh 1
4 Waskom bh 2
5 Wajan buah 1
6 Panci bh 1
7 Gelas dus 2
8 Tea cup doz 2
9 Entong bh 1
10 Sar victori buah 1
11 Irus buah 1
12 Kocokan telur buah 1
13 Thermos buah 1
14 Pc oc sg buah 1
15 Sendok makan dus 2
16 Tim kue ls royal / dandang buah 1
17 Tempat sendok buah 2
18 Sotel buah 1
19 Wajan bima buah 1
20 Telenan buah 1
21 Gelas takar buah 1
22 Ducing p kecil buah 1
23 Seal W buah 1
24 Serok buah 1
25 Waskom buah 2
26 Basket luky buah 2
27 Basket yskw buah 1
28 Praxis keeper buah 4
29 Kendil buah 1
30 Ppr mlm dus 1
31 Pr pssj dus 1
32 Handy c bah 1
33 Ember besar 60 liter biji 1
34 Rak piring buah 1
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Mondokan

drg. Budhi Wibowo

NIP.19690322 200212 1 003
 METRO JAYA
JL. RE MARTADINATA 20 SOLO
Telp. ( 0271 ) 656927

Solo, 18 Agustus 2017

Nomor : Kepada Yth :

Lamp : Kepala Puskesmas Mondokan
Perihal : Penawaran Harga Kabupaten Sragen
Di Sragen

Menunjuk Surat Saudara tanggal 17 Agustus 2017 Nomor : 445 / / VIII / 112 / 2017 perihal
surat pesanan dengan ini kami menawarkan barang dan harga sebagai berikut :

Jumlah Harga
No Jenis Barang Satuan Jumlah
Kebutuhan Satuan
1 Plato buah 10 Rp 193,950 Rp 1,939,500
2 Ember besar 60 liter buah 1 Rp 130,000 Rp 130,000
3 Gayung buah 1 Rp 10,000 Rp 10,000
4 Waskom buah 2 Rp 15,000 Rp 30,000
5 Wajan buah 1 Rp 80,000 Rp 80,000
6 Panci buah 1 Rp 140,000 Rp 140,000
7 Gelas dus 2 Rp 35,000 Rp 70,000
8 Tea cup doz 2 Rp 25,000 Rp 50,000
9 Entong bh 1 Rp 20,000 Rp 20,000
10 Sar victori buah 1 Rp 30,000 Rp 30,000
11 Irus buah 1 Rp 22,000 Rp 22,000
12 Kocokan telur buah 1 Rp 20,000 Rp 20,000
13 Thermos buah 1 Rp 60,000 Rp 60,000
14 Pc oc sg buah 1 Rp 152,500 Rp 152,500
15 Sendok makan duz 2 Rp 27,000 Rp 54,000
16 Tim kue ls royal / dandang buah 1 Rp 80,000 Rp 80,000
17 Tempat sendok buah 2 Rp 25,000 Rp 50,000
18 Sotel buah 1 Rp 10,000 Rp 10,000
19 Wajan bima buah 1 Rp 160,000 Rp 160,000
20 Telenan buah 1 Rp 40,000 Rp 40,000
21 Gelas takar buah 1 Rp 25,000 Rp 25,000
22 Ducing p kecil buah 1 Rp 20,000 Rp 20,000
23 Seal W buah 1 Rp 40,000 Rp 40,000
24 Serok buah 1 Rp 60,000 Rp 60,000
25 Waskom buah 2 Rp 17,000 Rp 34,000
26 Basket luky buah 2 15000 Rp 30,000
27 Basket yskw buah 1 13000 Rp 13,000
28 Praxis keeper buah 4 30000 Rp 120,000
29 Kendil buah 1 60000 Rp 60,000
30 Ppr mlm dus 1 45000 Rp 45,000
31 Pr pssj duz 1 55000 Rp 55,000
32 Handy c buah 1 70000 Rp 70,000
33 Ember besar 60 liter biji 1 160000 Rp 160,000
34 Rak piring buah 1 120000 Rp 120,000
Jumlah Rp 4,000,000
Terbilang : Empat juta rupiah.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
 METRO JAYA
JL. RE MARTADINATA 20 SOLO
Telp. ( 0271 ) 656927

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor :

Pada hari ini Sabtu Tanggal Sembilan Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Toko METRO JAYA

Alamat : Jl. RE Martadinata 20 Solo

Telah menyerahkan barang kepada :

Nama : drg. Budhi Wibowo

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Mondokan
Alamat : Jl. Raya Jekani - Mondokan, Mondokan, Sragen

Adapun jenis barang yang diserahkan sebagai berikut :

Jumlah Harga
No Jenis Barang Satuan Jumlah
Kebutuhan Satuan
1 Plato buah 10 Rp 193,950 Rp 1,939,500
2 Ember besar 60 liter buah 1 Rp 130,000 Rp 130,000
3 Gayung buah 1 Rp 10,000 Rp 10,000
4 Waskom buah 2 Rp 15,000 Rp 30,000
5 Wajan buah 1 Rp 80,000 Rp 80,000
6 Panci buah 1 Rp 140,000 Rp 140,000
7 Gelas dus 2 Rp 35,000 Rp 70,000
8 Tea cup doz 2 Rp 25,000 Rp 50,000
9 Entong bh 1 Rp 20,000 Rp 20,000
10 Sar victori buah 1 Rp 30,000 Rp 30,000
11 Irus buah 1 Rp 22,000 Rp 22,000
12 Kocokan telur buah 1 Rp 20,000 Rp 20,000
13 Thermos buah 1 Rp 60,000 Rp 60,000
14 Pc oc sg buah 1 Rp 152,500 Rp 152,500
15 Sendok makan duz 2 Rp 27,000 Rp 54,000
16 Tim kue ls royal / dandang buah 1 Rp 80,000 Rp 80,000
17 Tempat sendok buah 2 Rp 25,000 Rp 50,000
18 Sotel buah 1 Rp 10,000 Rp 10,000
19 Wajan bima buah 1 Rp 160,000 Rp 160,000
20 Telenan buah 1 Rp 40,000 Rp 40,000
21 Gelas takar buah 1 Rp 25,000 Rp 25,000
22 Ducing p kecil buah 1 Rp 20,000 Rp 20,000
23 Seal W buah 1 Rp 40,000 Rp 40,000
24 Serok buah 1 Rp 60,000 Rp 60,000
25 Waskom buah 2 Rp 17,000 Rp 34,000
26 Basket luky buah 2 Rp 15,000 Rp 30,000
27 Basket yskw buah 1 Rp 13,000 Rp 13,000
28 Praxis keeper buah 4 Rp 30,000 Rp 120,000
29 Kendil buah 1 Rp 60,000Rp 60,000
30 Ppr mlm dus 1 Rp 45,000Rp 45,000
31 Pr pssj duz 1 Rp 55,000Rp 55,000
32 Handy c buah 1 Rp 70,000Rp 70,000
33 Ember besar 60 liter biji 1 Rp 160,000 Rp 160,000
34 Rak piring buah 1 Rp 120,000 Rp 120,000
Jumlah Rp 4,000,000
Terbilang : Empat juta rupiah.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

TOKO METRO JAYA Kepala UPTD Puskesmas Mondokan

drg.Budhi Wibowo
NIP. 19690322 2002121 003
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS MONDOKAN KECAMATAN MONDOKAN
Jalan Raya Jekani, Telp. ( 0271 ) 8851541 SRAGEN - Kode Pos 57271

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor :

Pada hari ini Sabtu Tanggal Sembilan Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg.Budhi Wibowo

NIP : 19690322 200212 1 003
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Mondokan

Telah menyerahkan barang kepada :

Nama : Erni SetIawati, AMK

NIP : 19840130 201001 2 022
Pangkat / Gol : Pengatur Tk. I / II D
Jabatan : Bendahara Penyimpan Barang Puskesmas Mondokan

Adapun jenis barang yang diserahkan sebagai berikut :

Jumlah Harga
No Jenis Barang Satuan Jumlah
Kebutuhan Satuan
1 Plato buah 10 Rp 193,950 Rp 1,939,500
2 Ember besar 60 liter buah 1 Rp 130,000 Rp 130,000
3 Gayung buah 1 Rp 10,000 Rp 10,000
4 Waskom buah 2 Rp 15,000 Rp 30,000
5 Wajan buah 1 Rp 80,000 Rp 80,000
6 Panci buah 1 Rp 140,000 Rp 140,000
7 Gelas dus 2 Rp 35,000 Rp 70,000
8 Tea cup doz 2 Rp 25,000 Rp 50,000
9 Entong bh 1 Rp 20,000 Rp 20,000
10 Sar victori buah 1 Rp 30,000 Rp 30,000
11 Irus buah 1 Rp 22,000 Rp 22,000
12 Kocokan telur buah 1 Rp 20,000 Rp 20,000
13 Thermos buah 1 Rp 60,000 Rp 60,000
14 Pc oc sg buah 1 Rp 152,500 Rp 152,500
15 Sendok makan duz 2 Rp 27,000 Rp 54,000
16 Tim kue ls royal / dandang buah 1 Rp 80,000 Rp 80,000
17 Tempat sendok buah 2 Rp 25,000 Rp 50,000
18 Sotel buah 1 Rp 10,000 Rp 10,000
19 Wajan bima buah 1 Rp 160,000 Rp 160,000
20 Telenan buah 1 Rp 40,000 Rp 40,000
21 Gelas takar buah 1 Rp 25,000 Rp 25,000
22 Ducing p kecil buah 1 Rp 20,000 Rp 20,000
23 Seal W buah 1 Rp 40,000 Rp 40,000
24 Serok buah 1 Rp 60,000 Rp 60,000
25 Waskom buah 2 Rp 17,000 Rp 34,000
26 Basket luky buah 2 Rp 15,000 Rp 30,000
27 Basket yskw buah 1 Rp 13,000 Rp 13,000
28 Praxis keeper buah 4 Rp 30,000 Rp 120,000
29 Kendil buah 1 Rp 60,000 Rp 60,000
30 Ppr mlm dus 1 Rp 45,000 Rp 45,000
Jumlah Rp 3,595,000
 Jumlah Pindahan Rp 3,595,000
31 Pr pssj duz 1 Rp 55,000 Rp 55,000
32 Handy c buah 1 Rp 70,000 Rp 70,000
33 Ember besar 60 liter biji 1 Rp 160,000 Rp 160,000
34 Rak piring buah 1 Rp 120,000 Rp 120,000
Jumlah Rp 4,000,000
Terbilang : Empat juta rupiah.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Kepala UPTD Puskesmas Mondokan Bendahara Penyimpan Barang
Puskesmas Mondokan

drg.Budhi Wibowo Erni SetIawati, AMK

NIP. 19690322 2002121 003 NIP. 19840130 201001 2 022
 METRO JAYA
JL. RE MARTADINATA 20 SOLO
Telp. ( 0271 ) 656927
Solo, 19 Agustus 2017

Kepada Yth,
Puskesmas Mondokan
di tempat

Nota Pembelian :
Jumlah Harga
No Jenis Barang Satuan Jumlah
Kebutuhan Satuan
1 Plato buah 10 Rp 193,950 Rp 1,939,500
2 Ember besar 60 liter buah 1 Rp 130,000 Rp 130,000
3 Gayung buah 1 Rp 10,000 Rp 10,000
4 Waskom buah 2 Rp 15,000 Rp 30,000
5 Wajan buah 1 Rp 80,000 Rp 80,000
6 Panci buah 1 Rp 140,000 Rp 140,000
7 Gelas dus 2 Rp 35,000 Rp 70,000
8 Tea cup doz 2 Rp 25,000 Rp 50,000
9 Entong bh 1 Rp 20,000 Rp 20,000
10 Sar victori buah 1 Rp 30,000 Rp 30,000
11 Irus buah 1 Rp 22,000 Rp 22,000
12 Kocokan telur buah 1 Rp 20,000 Rp 20,000
13 Thermos buah 1 Rp 60,000 Rp 60,000
14 Pc oc sg buah 1 Rp 152,500 Rp 152,500
15 Sendok makan duz 2 Rp 27,000 Rp 54,000
16 Tim kue ls royal / dandang buah 1 Rp 80,000 Rp 80,000
17 Tempat sendok buah 2 Rp 25,000 Rp 50,000
18 Sotel buah 1 Rp 10,000 Rp 10,000
19 Wajan bima buah 1 Rp 160,000 Rp 160,000
20 Telenan buah 1 Rp 40,000 Rp 40,000
21 Gelas takar buah 1 Rp 25,000 Rp 25,000
22 Ducing p kecil buah 1 Rp 20,000 Rp 20,000
23 Seal W buah 1 Rp 40,000 Rp 40,000
24 Serok buah 1 Rp 60,000 Rp 60,000
25 Waskom buah 2 Rp 17,000 Rp 34,000
26 Basket luky buah 2 Rp 15,000 Rp 30,000
27 Basket yskw buah 1 Rp 13,000 Rp 13,000
28 Praxis keeper buah 4 Rp 30,000
Rp 120,000
29 Kendil buah 1 Rp 60,000
Rp 60,000
30 Ppr mlm dus 1 Rp 45,000
Rp 45,000
31 Pr pssj duz 1 Rp 55,000
Rp 55,000
32 Handy c buah 1 Rp 70,000
Rp 70,000
33 Ember besar 60 liter biji 1 Rp 160,000 Rp 160,000
34 Rak piring buah 1 Rp 120,000 Rp 120,000
Jumlah Rp 4,000,000

Hormat Kami
Rp 969,750