Sub redactia OVIDIU POPA-VELEA LILIANA DIACONESCU IOANA NECULA CIOCA PSIHOLOGIE MEDICALA Baze teoretice si aplicatii practice pentru medici si psihologi Editura Universitara Carol Davila, 2006ISBN-10: 973 ~ 708-012 -2 ISBN-13: 978 - 973~708— 012-7 Editura Universitar§ Carol Davila” Bucuresti 2 U.M.F. ,,Carol Davila” Bucuresti este acreditatit de Consiliul National al Cercetarii $tiintifice din Invatimantul su (CNCSIS), eu avizul ne, 11/23.06.2004 EDITURA UNIVERSITARA CAROL DAVILA" BUCURESTI a UMP. ,CAROL DAVILA” BUCURESTI Cuvdnt inainte Psihologia Medical este wi: domeniu vast, de interdisciplinarttate, consacrat apliedirit in domeniul medical - in scopul vindeedirii sé prevenivli bolilor - a legeturilor substantiate intre somatic si psihie. Complexitatea si amploarea acestui domeniu sunt susfinute in primul rand de dezvoltarea impetuoasd, in ultimele decenit, a diferitelor ramuri ale Psihologiet Medicale ~ — Psihologia Stmiuatii, Psihosomatica, Medicina Comportamentald ~, dar si de cdmpul larg de acfiune al acestora. Intre obiectivele lor prioritare regasim, intre altele: studierea ponderii si dinamicti factorilor psihici in geneza si evolufia unor boli: identificarea unor telnici rapide si eficlente de interventie asupra pacienpilor cu probleme somatice generate de factori psihici, ca si asupra simptomelor psihice, recultate din defectuoasa funetionare sau din epuizarea mecanismelor de apirare; tmbundtirea relafiei medic-pacient si perceperea medicului si instituted medicale ca aliapi viabili nue mumai in situajii critice, dar si in prevenirea imbolndvirit; studiul comportamentelor nocive pentru sandtate, a izvoarelor tor psihologice si a celor mai eficient modalitati de interventie pentru diminuarea prevalenjei lor; menginerec la tun nivel decent a aderenjet la tratament, fare diminuarea calitéqii viet omului bolnay; utilizarea psihoteraplet, sinergic cw —interventia medicamentoasd, pentru maximizarea beneficiului terapeutic in diferite situatit clinic. Veizutdt prin perspectiva acestor oblective, nofiunile de psihologie medical reprezintd, in mod cert, wn suport util si necesar oricdrui medic care doreste sd Stahileascd in relajia en pacienpii sii, dincolo de rolatia strict terapeuticd, 0 relatie umana autenticd, incarcata de empatie si cdldurd. ‘ Jn faja unui asemenea subiect de studiu, nici stréidania de a serie 0 carte consacrata domeniulul psihologiei medicale nu a fost, pentru nici urul dintre autori, 0 intreprindere tocmai ugoaré, Acum, la momentul bilangula {ol ceea ce putem spune este cd a fost o experienté interesantd, care ne-a imbogatit si care, aldturi de feedback-ul pe care il astepidm de fa cet cérora Te este adresatd cartea, ne va ajuta in demersurile similare viitoare. Am soris aceasté carte gandinducne in primul rand la studentit nostri, carora dorim sa le oferim, pe de o parte un cadru sistematizat in vederea pregdtirii pentru examen, jar pe de alia parte un punet de plecarespre reflectie, la inceput de drum in profesie. in acelagi timp ins, credem ea lucrarea de fata poate beneficia de interes sé in randul specialistilor din domenit diverse ale psihologiei si medleini, pe care sperdin a-i sensibiliza astfel in a cunoaste si re-cunoaste si alte aspecte ale psihologiei medicale decdt cele cu care sunt obignuiti se lucreze cotidian. Nedorindu-ne strict 0 orientare teoretica a acestei cérji, am alocat flectrui capitol si un numar de exemplificari $i cazuri elinice, pe care le-am considerat wile in infelegerea mai muanfatd a anumitor nofiuni $i concepte. Oferind spre ilustrare, la fiecare tema, si un numér de chestionare si teste, ne-am dorit sé dim cititorilor nostri 0 postbilitare in plus de autacunoastere, ca si oportunitatea folosirit unora dintre aceste insirumente in practica medicald i de cercetare. Sperdim ca acest volum sa fie wil viitorilor medicl, si reuseasea sa sensibilizeze cadrele medicale gi sa-i determine pe tinerii imeresaji de acest domeniu sel pretulased, si- indrdgeased si sai reeunoased valentele. Dedicim acest volum Profesorulul nostru, doctor loan Bradu Tamandeseu, care, de-a lungul anilor, ne-a indrumat pasii, ew rabdare si Infelegere, in activitatea didactic si de cercetare Antorii Decembrie 2006 Cuprins Capitolul 1 Tntroducere in psihologia medicala (dr. Ovidiu Popa-Velea) Termninologie: psihologia sina, psibotogia clini, medicina eomportamentala, psihosomatica, 1 Obiectvele de maxima generalitat ale psihologie medicale. 3 Formarea de specialist fn domeniilepsihologiei medicale. 4 Metode de investigae side diagnostic in psihologia medical uv = Obseratia Wl = Interv 2 ~ Anchetele. . 3B ~ Testele psihologice. 13 + Studile de vz 20 = Meta-aaliza, 2 ~ Analizele emografce... 22 ~ Studiol documentelor(autobiografice (ex. jurnele), 2 Bibliografe. 2 Capitolul ‘Normal gi patologic. Principalele clasificdri ale tulburdrilor mintale (dr. Ovidiu Popa-Velea) Relativitatea conceptului de nomnaitatepsihic. 2B CCole wei perspeetiveasupra normalitii m4 Normaltaten, ea dervoltare ontalogic8 26 ‘Conceptiaclasiedasupratulburdifor mentale: elesifiarealor in newroze, poze si psihopati utltatepractic8 30 Reconsiderarea diagnosticului casi, din punetil de vedere al DSM-IV-TR.. 39 Aplicai practice: testo arborel 44 Biblicarofe 46 Capitolul 3 iressul psihie. Cauze, efecte gi interferente (psih. foana Necula Cioca) Deserier storie ale SP: Sindromul general de adapter... 47 Defiisia SP. Disney agent stressor ~ stress psi 48Coracteristcileagentitor stessori, Agent stressor prototipi Stress primar i secundar,Eustess si distress, Scenarii de adsptar la sess, Yulnerablitatea pica la stress, Trasitridsimunogese de personalitate + Anxieatea + Depeesia -Nevrozismul + Tipurile psihocomportamentale A. C si D. put psibocomportamenta A, Tiput psikocomportamertal C. + Tipu psibocomportamental D. Fectori eu rol protector i faa aegiunii distessuli ‘Trasiturile imunogene de personatitate, + Autoeicacitatea Locusul de conto inter. Robusterea, + Sentimental de cozrents ~ Stima de sin. Optimise -Credinta religions i Asigurarca nevolor psinofogice fundamental. + Reglarea optina a nivelului de aspieajié (NA) 3i «4 nivelului de postbiiagi (NP), = Suporte social 7 Aplicafi practice: Scalele Hotmas-Rahe si Lindemann. Chestionarele Jenkins, Angerin, Scheier-Carver, Schwarzer, Funk, Antonovsky, Rosenberg $i HAD, Bibliografie, - Cupitotal 4 Stressul psihic. Modalitii de coping, remedit (psih, loana Necula Cioca) Detinii si perspective asupra copingului ‘Mecenisme de coping “Mecenisme de apirare a Eulu, = Negares, + Refulares, -Proietin - Comutrea. cert = Regresa : : 48 50. 52 35 35 55 56 7 58 58 65 66 66 67 68 69 ” a R B 1B 16 7 a 8B 95 99 100 100 lol toa 103 Focsmafunea reactional, Tevclectuslizarea, Programe entdistess. + Programul Birkenbibl - Progeamol NEW START. + Programol Burns. « Programul Roy Masters Aplieasf procice: Chestionarul Columbia de analiza a stress Bibliograf Capitotul 5 indtate gi Boal (ar. Liliana Diaconesew) Definii ale bot Cites parametra sintatii i oti Moxtleexpliatve ale boli Asian fas de bola Efectlebelilornn : Aplieatipractce: Chestionarprivindreguli de baza pent sanatate, Sugesti penta pista starea de sndtate i pentru a face fata «at mai bine bot Bibliografe. Capitotul 6 ‘Conceptia psthosomatic’ in medicing (psih. Joana Necula Cioca) Concepts psihosomatica,sbordare holistic. ‘Teor pahosomaice classe. ‘Table manifesto clinic psihosomatce. Caracteristici generale ale balilorpsthosomatce. Cercetiri experimental asuora relate dine comportamentel cu rise gi apartia TPS / BPS, Studul Alameda Aplicai practice: Chestionarsl OBB (Giessner Boge Beschwerdeo), CCB (chestionaral pentru comportaentl balnavst). Bib O GPA Capitolul 7 Durerea —corelate medicale si psihologi (dr. Ovidiu Popa-Velea, stud, Bogdan Cernat) Denti ale dures Durerea, din perspectivafiziologics 16s 105 107 108 109 109 113 ns 6 U8 123, 123 126 128 140 143 145 146~ Declangarea senzaiel durerosse = Teansmiterea duet + Percepyia dueri Modularea dueci Tectia port de inrare” _ Factor psinologiei implica in percept durri + Factor cognitvi Factor afectvi + Factoricomportamentali, Beneficile aduse de psihoterapie in tratementul drei Forme concrete de inerventie psihoterapeuticd in sindroamele dureroase. Psihoterapia cognitiv-comportamentall + Terapiile prin relaxare si imageri dria ‘Terapia prin hipno, Aplicapt practice: De la teorie la practic8 ~Controlul durerit ‘ninterventite chirurgicale; metode de mésurare adureri; Jnventarul Multidimensional pentru Durere (MPI), ‘Chestionaral Durerii MeGill (MPQ). Bibliogrofi alta Capitol 8 Relayia medic-pactent (ar. Liliana Diaconeseu, dr. Ovidiu Popa-Velea) ‘Teor ale comunietri. Stausul socal al medicului versus ‘oll social al pacientuui, etal + Elemente de status si rol social al medicuhi, + Elemente privindrolul social al bolnavulu “Modalitay verbale /non-verbale de eomunicae. Calitaireafionale nevesare medicului in comunicarea ‘cu paciental (pentra optimizarea actului medical, ‘Modificai actual a plamulreajiel medie-pacient Comunicaree eu pacing’ dificil, Comuniceree in situi-limits, Carari speciale + Pacienyi cu boli cronice. 7 - Pacientii cu boli terminale (cancer, SIDA). ~Comunicarea cu persoane avizate, Partculaitay ale comunicari,funetie de vist Sindromul burn-out la medici Complianj terapeutics (aderenta la tratament) Aolicott practice: exerci de comunicare eronatd; chestionar de evaluare ‘a intensitisindromului de burn-out la mediet si personatul medicals modul de orpanizare a unui grup Balin. im im In 176 178 180. 183, 184 184 184 185, 185 188 191 19d Bibliografie ve 196 Capitolul 9 mente de psihoterapie (dr, Ovidiu Popa-Velea) ‘Considerafii generale asupra psihoterapiei. 18 Caltienecesare petra exercitarsa profess de piboterapout - 200 Coniractlterapentic (liana rape, zat Factor care conditoneaza efiviena psiboerapiet, 2 Note comune tuturor psihoterapiilor. 202 Obiectve comune tuo psioterapior. 203 Ctr de alegre nel trp sa lea, nnn, 208 Chern ipso 208 Princip i earacerstici de bara celor ‘mai reprezentative tehnici psthoterapeutice.... 205 = Psihanaliza + 205, = Psihoterapia cognitiv-comportamentale 210 - Psihoterapia experientiala. 214 - Pioterapiacesrata pe client (opersian). 215 = Psihoerapia seu entra pe obit 216 = Psinosrapia suport. 219 - Psihoterapiile de relaxare. 221 = Muzicoterapia. 227 = Hipnoza. 232 Aplicati practice: Studi de caz ~ aplicarea psinoterapiei ‘cogsitiv-comportamentale, relax hipnozei in ratamentul unor simptome depresive. sae 241 Bibliograjte. : 246 Capitolul 10 Tmplicafii psihologice ale tratamentulu fermacoloy (dr, Liliana Diaconeseu) i Balantafermacologie-psihoterapie (raportur,iteractiun, gel oll potentator al psthoterapied). A Elemente psihologice aferentetratamentului medicamentos ~ Efectul Placebo. Dependents de medicament. = Efectele psologice ale reacfilor adverse ale medicamentelor + Testele simp orb dubia orb os Aplicatit practice: interviu eu 0 pacient cu react alergice la medicament, ea 2 Biblicgrat 263Capitotal 1 INTRODUCERE IN PSIHOLOGIA MEDICALA Ovidiu Popa-Velea Terminologies psibologia sdnitai, pslhologia clinica, medicina comportamens psihosomatis Objectvele de maxima generaltare ale psihologiel medical Formarea de specialist! by domentile pathologies medicale. Relatit cu alte ramuri ale psihotogied saw cu domenit coneve: sociologie medical ‘aneropolegie medical, Aplicofi practice: Metode de investigare sf de diagnostic in psthologia medical Premize teoretice Psihologia Medicala reprezinti o ramuri a psihologici care a cunoseut o dezvoltare deosebits in ultimele decenii, aria terminologica gi de cuprindere a termenului, extinzdndu-se continu, Acest Incr reprezinta probabil 0 consecinti logich a trecerii de la modelul material” (bio- medical) al bolii la abordarile mai nuanfate ale acesteia (de tip bio- socio-existenfial), dar si un raspuns la necesitiqile practice din clinica, in masura in care tot mai multi absolvengi de facultii eu specific socio-uman - fie ei psihologi, sociologi, asistengi sociali, antropologi - sunt implicari in ‘mod direct in planul de tratament. Desi inifial umbrela termenului general .psihologie medicala” prea suficient& pentru a descrie intregu! domeniu, pe parcurs s-au realizat diverse stratificari si substratificdri taxonomice, astfel incdt la ora actuala exista cel putin cdteva direetii distincte desprinse din trunchiul originar (pentra referiri ‘nai ample, v. si cap. 5). : Tindnd seama sl de clasificarea realizata de lamandeseu (2002), cAjiva termeni ne apar relevangi pentru specializarile $i divizarile actuale ale psihologie! medicale: ssihologia sanittii (PS): reprezinté o arie a psihologiei medi- cale care se concentreazi in special pe mecanismele pistrarii singtajii, respeciiv fmbolnivirii, intr-o maniera in general inductiva. si teoretie- analiticd, Domenii de cercetare ale PS includ spre exemplu mecanismele psihologice ale incorporirii stressului, mecanismele de coping, componenta cognitiva a adaptirii la mediu, strategiile adaptative, ete Cémpul de actiune actual al PS reprezinté o restringere a cdmpului inal de actiune, care era mult mai general, dar desigur, mult mai vag si mai nespecific. Astfel, o definitie, rimasa clasicd, a,psihologici sindt2 Ovidiu Popa-Velea - Introducere in psihologia medicala formalata de Matarazzo, i 1982, vedea PS ca pe ,acel domeniu de cercetare stlingificd dedicat conjugirii clementelor de cunoastere —stiingifica, profesionald si educationala, in sprijimul promovatii $i menginerit sinatafii, prevenfici si watamentului bolilor, identificdrii corelatelor psihologice etiologice si patogenice ale diferitelor disfunctii ale organismului si analizei posibilititilor de imbunstajire a sistemelor de acjiune dedicate promovarii Sandtifii la nivel social sai politicilor de sanatate™, Desigur, acest tip de definijie reflect destul de exact viziunea slobala si generalizatoare din anii de ineeput ai PS, in care ,aveam o stints oud, der nu stiam ce sit facem prea bine cu ea”, Din fericire, cu timpul idcca initiala despre menizea PS s-a transformat, astfel incdt, in ultimele decenii, PS a evoluat edtre un domeni mult mai pragmatic si mai activ, fapt ‘ncurajat si de preeminenta, din ce in ce mai accentuata, in aceeasi perioada, a ,amedicinii centrate pe dovezi" (evidence-based medicine). Functionand in aceastt paradigma, PS a fost obligats si-si dovedeasca eficienja in plan curativ si preventiv, iar acest Iucru s-a realizat in principal eu ajutorul specialistilor ~ din ce in ce mai numerosi - formati in acest domeniu clinic si de cercetare. Denumifi in farile de limba engleza ,,tealth psychologists”, acesti specialisti sunt adesea implicati, dact lucreaza in clinica, in tratamentul tulburérilor de adapiare, al stressului post-traumatic, al diverselor forme de simptome reactive (ex. anxietate, depresii secundare), dar activitatea lor are si o eficienj& preventiva, in masura in care se pot construi ei pot contribui activ si pertinent, la elaborarea unor programe personalizate anti-distress sau de ameliorare a abilitatilor de coping; - ..psihologia clinica” (PC): desi inifial termenul a fost superpozabil celui_ de .psihologie medicala”, in ultimul timp psihologia clinica. si-a restrins domeniul de competenta cdtre comportamentele mai flagrante, fiind din acest punt de vedere, dupa unii autori, mai apropiata de psihiatrie, decat de psitologie (ar reprezenta optinnea nemedieamentoaca de abord al wnor cntitafialtfel psihiatrice: anorexia nervosa, automutilares, depresiile grave, de tip melancolie, etc.) Trebuie totusi menfionat cd aceasta acceptiune a termenului nu este unanima, fiind mai freeventi in farile anglo-saxone, unde se face distincfia neti inte , health psychology” (psihologia sAnatiii) si clinical psychology” (psihologie clinica). fn Romania, precum si intr-o serie de alte tari europene (Frana, Italia, ete), aceasté distinetie nu exist, cei doi termeni fiind practic sinonimi; medicina comportamentala” (MC): este wn termen mult mai general fafi de cei doi sus-mentionati; conform definifiei ISBM (International Society of Behavioral Medicine), MC este ,acel domeniu interdiseiplinar al cirui obicctiv principal este dezvoltarea si integrarea Ovidiu Popa-Velea~ Introducere in psihologia medical 3 psihosociale, comportamentale si biomedicale, in scopul sinataqii, prevenfiei bolilor si realizarii tratamentului/ ji", MC ar realiza o dubla integrare: a intrare”, a cunostinjelor din mai multe domenii (medicind, psihologie, sociologie), si la tesire” (sub forma evantaiului de modalitii de interventie: prevemtiva (primara / secundara / terjiara) sau curativa din diferite boli somatice, cu o accentuata etiotaogenica’ psihogent compere stowomatca (PSon): ese axatd pe studierea relafei de cauzalitate dintre factorul psihie si boald, inclusiv a mecanismetor psiho- fiziopatologice specifice fiecdrei boli in parte, precum si a fecal diversclor forme de psihoterapie asupra evolujiei difertelor tulburati si boli psihosomatice; ea cultiva preponderent actiunile efective in plan Siagrose si terapeutic, fiind direct implicaté in tratarea, intt-o manieri holisticd, a dolnavului. Obiectivele de maxima generalitate ale psihologie’ medicale Indiferent de varianta taxonomicd pe care o imbritisam, existi cateva obiective de maxima importanfa ale PM si pe care le regiisim, intr-o forma sau alta, in orice tip de abordare a conceptului: + rolul factorului psthie in patogeneza (relajia stress ~ imbolnavire, factorii psihocomportamentali de rise, mecanismele fiziopatologice de aparifie a bolilor si tulburdrilor psihosomatice, aprecierea gradului de rise i sonalitate, etc.); entra imbolnvire, functie de tipul de personalitate, ete); : Pen Ndeprinderea anor mijloace de comunicare optina cu pacientul (in plan verbal si non-verbal, in situafii particulare critice sau in relafia cu Pt encareres inpott eaogle of tame, melt a factortor suscepibii de a seadea aderenga Ja tratament, precuin. si finsusirea celor mai adecvate modalititi de contracarare a vectorilor responsabili de non-aderentd; ; Powinegrarea conceptului de caltate a viet ca fiind un element esenfial din planul terapeutic, si maximizarea arici beneficiilor pacientului, ca uemare a tratamentuluis : - construire de sirategii eficiente la nivel macrosoclal, $i care s& aib& drept rezultat asumarea si practicarea de conduite sanogenetice de un numar c&t mai mare de persoane sinitoase.4 Ovidiu PopaVelea —htroducere in pshologia medical Formarea de specialisii in domeniile psihologiei medicale Pe plan intemational, formarea de psihologi care si lucreze tn domeniile conexe sani si boli este o intreprindere foarte serioast, gi asta de mult timp, astfel inedt rezuttatele, exprimate tn scdderea ponderit bolilor Gu etiologic in comportamente nocive sau eu rise, nu au Tntirat separa Nu mai mid pe nimeni, astizi,faptal ca psihologul este o parte importanta a echipei interdisciplinare care vizeaza un caz-problem@, uneori ined de la primul contact eu institufia medicals a pacientului respectiv. Este de ‘emareat fn plus, deplasarea t mai accentuata dinspre rlul curati spre cel Preventiv in privinfa atributillor curente ale psihologului: acesta mu se maltumeste a identifica anumite simptome psihice apdrute la pacient pe Parcursul evolujiei boli sale, ci face tot posibilul pentru a aprecia, ined de ta bun inceput, posiilitatea unor astfet de riscuri, ea si pentru’ a depista Precoce fenomene nedorite, precum non-aderenfa la tratament sau, la nivelul ‘grupului de pacienti, contagiunea informational (v. si eap.3) Pentru a atinge aceste rezultate, formarea viitorilor specialigti de Psihologie medicala este foarte riguroast, cuprinzind de regula un mesterat ce profil, eventual efectuarea unui doctorat. Ambele forme de pregatire at 0 accentuatA component practic, implicénd ,.ucrul la patul bolnavului”, in cadrut unui vertabil rezidentiat clinic, un numar mare de ore, ea si asumerea Uunor responsabilitifi cét mai concrete si precise in legiturd ct: un vaz, Cu tidu de exemplificare redim mai jos curricula de formare in domeniul psibologiei sinatafii pentru dou universitati importante, din Statele Unite (University of Sciences - Philadelphia) si din Marea Britanie (City University of London) University of Sciences ~ Philadelphia Programul de master (Master. ‘of Science) cuprinde mai multe module dle cursuri stati practice si de cercetare, care totalizeaza 48 de eredite, CURSURE, Foams qe misurae event utilize in clined, precum cele specifice pene 65 ani “Imag Dine coral (Inire un an si jumitate gi trei ani). in aceasts perioada el se va confrunta cu Dignive Aces initia pomte fi inca sau din cote, intbat de arn, in ane E ij _Ovidiu Popa-Velea ~ Normal si patologie. Principalele clasifiedrt.. 29 Al cincilea stadiu apare Ia adolescenta (12-18 de ani), eénd adolescentul este conirunat eu conflict ite identtate si conficia de rol. Mulitudinea de rolurt soclate pe care le experimenteaza adolescentul, ca si apartenenfa sa ia diferte grupuri sociale presupun integrarea unei game variate si contradiciorii de percepiii despre sine i de Percept ale altora despre propriul sine ino structura coerent, unitara, espectiv propria identtae. Acest proces necesits timp si mu este intotdeauna uyor de reslizat, de aecen, th ‘mad idea, ar trebuiinsoft de tactul si infelegereacelor din jur. Atunei end acest huert na se imimpla, spre exemplu in condiile unor presiuni exterioare nefiesti, al nesigurantel privind propriu! vitor, al neasumirié de responsability, sau al asumndrii anor modele antisociale de gindire si comportament, deruta si confuzia adolescentului sporese, iar editicarea unei idemttii negative sau deviante a acestuia este aproape cer Ca tind adult 20-40 de ani), omul se confiuntt ew al saselea conflict, cel intre intimitare $1 clare. Intimitatea presupune capacitatea de fuzionare libers, fird teams a identi, eu o al pessoand, fr pierderea proprieiindividualti, in timp ce izolacea este adesea rezulatul eseculud incercrilor (repetate) de consttuire a intimititit sau et rneasumériiriscurilor/responsebilitilor pe care le presupune intmitatea, La aceasté vest perscanele normale i constiuie de obicei familia proprie, acest fucra find mult mai grew de realizat mai trziu. A La maturitate (40.65 ani), individul se confruntt cx conical intre generatvitate si stagnare. In aceasts etapa, majoritstea oamenilor se stdduiese 58 realizeze objective aflate dincolo de limitele propriutui sine si raportte la elemente ca familia, cariera profesionala, sau sovieistes in ansumblul ci, Lipsa realizari acestora aduce dupa sine Sentintentu rata plafontri Uitimol stadiv evidenfat de Erikson apare la vitste Inaatate, cand individul este confiuntat eu perspectiva propriei moni, pe care o poate inuimpina cu sentimental omplinirit personale, espectv cu vel al disperdri. Implinirea este asociats cw un grad de integrtate a Euv-lui personne, care poate priviretrospectv cu satisfacte propria existent, find capabil 8 eccepte att proprile realizar, cat si proprile insuecese. Cand situatia aceasta ni aja constatarea faprului cd nu exist timpal disponibil pent operarea wor schimbiri majore, pentru reformularea wnor noi obiective sau pentra realizarea acestora, duce a disperare $i sentimental de iosire a propriet vie In privinja punctului de vedere formulat de Carl Rogers (1980), acesta acordi o important deosebitd tendintei interne spre awoactualizare respectiv spre atingerea potenfialului de maxim de adaptare si functionare a flinjei umane. Aceasti tending& s-ar gisi si ar ciuta si se manifeste in fiecare dintre noi, towusi ia practic& ea poate fi limitata de cadrele de funcfionare sociala a individului, care fl forteazA st-si dezvolte anumite abilitigi si competenge, nui neapSrat congruente cu tendinja de autoactualizare. Astfe, se creeaz in timp premiza pentru autoinstrainare, necunoasterea propriilor resurse adaptative, adoptarea unor tehnici de apirare / evitare a realiti stima de sine redust si in final, aparitia de simptome psihice. Seovenja patologica a degradérii potentialului de dezvoltare si a aparitiei problemelor psihice poate fi abordata in cadrul psihoterapiei rogersiene (v. si cap.9), care are drept scop restaurarea normalitafii, prin repunerea persoanei in contact30_Ovidiu Popa-Velea ~ Normal si patologic. Principalele clasificari ERAN Normal si patologic, Principalele clasifiea Gu fesursele sale interne, capacitiile si dorinfele sale zefulate, autentictati, asenivitgi si spontaneitaii persoanei in causa Pentru Rogers, ermenut de ,pacient” este inadcevat, el preferind {Plesiea termenulu de yelient, toemai pentru a sublina impasul temporar, ¥f ae care fn orice caz nu poate fi flew pe de-a iniregul responcat a ersoanel care i cauiaidentitatea, implinivea si pan la unm, nommalitaten cresterea Cateva prin ipl de baz8 ale conceprietrogersione sunt, dupa Gorges (1989), urmatoaree: Datura nan este esenfalmente pozitivs; Sxistho disponibilitate nativa spre autodeevotares aceasta disponibiltate ecesitt relat umane poztive; ~ angoase,anxietatea, arcsismul, regress, agresi 0 deformate/ destigurare tendincior umane pozit ‘mediu natural sau social osil/ neprienie: {danmatea si dezvolurea armonioasi a Buti presupune constienzarea experientei proprii, diterenfei inte ex dela a tapulu cd propria persoana este dferil de cela dar a Indrtuit ta aceasta ditereniere; ac zgenismul manifesta reat propri, numite ,ceaetii organismice”: dact pote, ml fending de auosctualizare, ‘ele generar’ experene postive iar dack nu, experinte negative; tonalitatea experienther vee sirins legata de tebuinga de autoactualizare; coneniigntel (terion) despre experients propre este supetiorcriséror asupra acesteiexperiente; de aceea, este esenial ca persoana laze ceea ce isi dorest, i nu sd se mingineascd la a visa Ie iateatrebule privite ca ive, in conde unui acest Iuerus _ cent mel persone itcusv in aperture cu celal, presapane ca Fine a Suteate, respects actonezs in raport eu eoea ee site, sina tnraport cu ceea ce presupune c& se agteap dela eo Conceptia clasica asupratulburdritor mentale: elasificarea lor on nevroze psihoze si psihopatit; uititate practici, clasificare a ramas utili pind in zilele sa in psihiatrie, permite orientarea rapida si'a medieula; nepsibiatru (si in Pantcular a medicului de familie) in fata unui bolnav cu vadie tulburari de comportament, O sinteza a acestui algoritm de diagnostic si de atitudine diferentiate este realizata in urmatoarea schema explicativa: oe ney Ovidiu Popa-Velea ~ Normal si patologic, Principalele clasificdri.._ 31 Fig2.1 4 Algoritm de diagnostic diferenjial nevroze psi 12e-psihiopatit ‘Simptomatologia poate fi pusé in legaturd cu un eveniment psinotraumatizant sau cu un stress psihic? et NU : fa co EL cotton pT DA NU DA Vuinerabilitatea la stress = crescuté lene COPILARIE Virsta debutului bolt fe paliely sass Nomi “personae ae cent acamone Cieineart mutes al cu once ='eu dts de total ie” el" cl, Implied, 008 foriaath ‘de DSM-IV (v.toxt); xioasa,post‘raumatie, ete; + Sinptome deranjante pen- {eu boinav, dar uneor prev [compartmentelor viepl pst hice: Puen poe oop st preter ratte, In pores ecomansoreratoment re acanene,32 Ovidiu Popa Velea — Normal si patologic, Principatele clasifieari rin Asa cum reiese in parte si din schema de mai sus, conform ‘osografiei psihiatrice clasice, nevrozele reprezentau prin excelent tulburar reactive, survenite ea urmare a unorstressuri sau psihotraume care exceden capacitatea de adaptare a organismului, avaind o durata relativ scuria (ore He, sipiamani), si insoqive de pastrarea discemaméntului bolnavilui, eventual de doringa sa de a se debarasa de simptom (uncori extrem de acutt ca in obsesii, atacul de panica sau tulburarea de stress post-traumatic) Elementele definitorii de diagnostic ale nevrozelor erau grupate in functie de principalele sindroame nevrotice, astel (Gorgos, 1989) : ~ Sindromul astenic: astenie, fatigabilitate, cefalee, dispozitie tristl ~ sindromul fobie: fobii, conduite de asigurare / evitare, anxietate concentrica; - sindromal obsesiv: obsesii, compulsii riualuri, anxietate: ~ stndromul hipocondriae: cenestopatii, idci hipocondriace: ~ Sindromul isterte: sugestibilitate, demonstratvitate, hiperemoti- vitate, asocierea de simptome somatice polimortice si atipice. Prezenja discemaméntului bolnavilor nevrotiei avea © sonsecinya Practich extrem de importanta: adresabilitatea potentialé a acestora chive psiholog, si nu neaparat spre terapia medicamentoasi, cu rezultate bune 1 foarte bine (reversiiltate complet) la psihoteape. Aceasta din ur apa cum © va arita intr-un capitol ulterior (\.e9p.9), poate restractara Personalitatea sou contribu la insusirea unor nutine mai adaptative. ale Pacientului in acest mod puténdu-se realize profilaxia de duratd a reaparitiel simptomelor nevrotice. i sonttast, psihozele sunt considerate de nosografia psikiatrica clasicd, wendogenii”, boli in ctiologia cétora exicrh a mare dort de aibil, in sensul c& debutul lor nu poate fi pus in levatura directa ce un eveniment psthotraumatizant sau cu un sites psiie. Fectorl genetic ue juca un rol, fas8 unol in cadrul unui ,mozaic etiologic” (mpreun eu alt factori de rise), si oricum contribufia sa, in raport cu influenta mediulu, este Aifcl de evaluct, deoarece cei doi factor se ot intica substanyial,precutn in cazul familiilor cv antecedente psihotice dar si eu un stil de viata anormal, Psihiozs cea mai reprezentativi este desigur schizofienia, caracterizata deo alterare substantial a raporturilor ou lumea ale persenet afectate, pierderea discernamntului si coexistenta nor simptome erave, de care pacientul este prea putin constient (ex.delir, halucinafii, distorsiuni ‘importante in comunicare, discordanja in sfera afectiva sa Ovidiu Popa-Velea ~ Normal si patologic. Principalele clasificdri.. 33 comportamentului). in misura in care aceste distorsiuni sunt masive gi / sau extinse (sehizofrenia a fost de altfel comparati adesea cu un cancer al psibismului”), optiunile clinicianuai sunt limitate, iar psihoterapia jose’ un rol marginal, limitat la tentativa de resocializare sau de acordare a suportului emotional. In orice caz, psihoterapia nu isi poate propune in psihoze vindecarea, si nici macar infelegerea, de catre clinician, a Jogicii inteme” a simptomelor, deoarece acestea sunt in general absente, find uncori (raportindu-ne acum gi fa paradigma freudiana) rezultatul manifestisii unor forte si tensiuni de la nivel inconstient. Asistenja medicald a acestor pacienti este in general realizata de medicul psihiatru, psihologul avénd doar un rol auxiliar (consultativ), Principala optiune terapeutica in psihoze rimane tratamentul medicamentos, iar principala categorie de medicamente folosite riman neurolepticele, care au dovedit in ultimele decenii nu numai eficienta in dispatifia / ‘ninimalizerea simptomelor, dar si in ameliorarea calitiii vietii pagienjilor cu psihoze, ca si a anturajulut acestora, Psihopatiile sau tulburdrile de personatitate sunt a treia entitate fundamentala descrisa de nosologia clasica psihiatricd, si poate cea mai interesantd, fie si pentru faptul c2 se plaseazi la granifa dintre normal gi patologic, intr-o zond de ttanzitie, insuficient exploraté si poate chiar insuficient explorabila, Motivul este acela c& psihopatii nu se considera bolnavi si este posibil s& nici nu fie identificafi ca atare, in masura in care ‘mediul social le creeazi condifii in care dominanta comportamentului tor poate fi pust in valoare. Asada, unii psihopati pot pirea mai degraba persoane interesante” sau ,deosebite”, desi strict din punct de vedere al distributiei gaussiene amintite anterior, se plaseazd excentric, iar notele anormale ale comportamentului lor persist intreaga viata. Relativitatea sonceptului de apsiliypat” videgte astfel, inca dad, importanys luarii tn calcul si a vatiabilelor de ordin socio-cultural in definirea i identificarea anormalitati 7 Existé uncle note comune tuturot psihopatiilor, indiferent de forma lor de manifestate: egocentrismul, conflictul cronic cut lumea, ineapacitatea de a invaja din experienfa traita, lipsa empatiei, atasamentul de compertamentul derivat din psihopatie si lipsa dorinjei de a se schimba, Din acest punct de vedere, mulfi psikopaji au mai degrab’ o gandire de tip smagic” sau fantezist, dorindu-si ea mai degraba lumea si se schimbe, de dragul lor, deeat invers, Adresabilitatea acestor persoane la psiholog / psihiatra este mediocrd si temporara, in perioade de crizd (exacerbare a conflictului cu ceilalti), insa nici terapia farmacologie’ gi nici psihoterapia34 Ovidiu Popa-Velea~ Normal si patologic. Prineipaleteclasifieart ‘nu au in general un succes prea mare, fiind vorba de feful (ilzarmonic) de a fi al cuiva, fel de a fi eonstituit in copilarie (adolescen) si exersat, mai ‘mult sau mai putin cotidian, intreaga viata, Cateva psihopatii mai cunescute si mai freevente sunt utmatoarele: - fipnl parancid ~ caracteristici de baza: = nelnerederen: suspicios, hipervigilent, se asteapt la farse gi inselatorii din partea celorialti,ostil fa de anturaj, participa cu greutate Ia activitayile grupului si mumai daca i se ‘aranteazi controtul; ~ Tigidliatea psihicd: are tendinja la perseverare, pans la obstinafie, in proprile idei si convingeri, tn ciuda datelor obiective ale realitifi, care cer © schimbare; compromisul este ‘considerat 0 alternativa imposibila. in situatii noi, ereeteazi intens si minujios doar ce este util pentru Confirmarea asteptirilor proprii, riménind intotdeauna, la ipoteza initial. ~ interpretativiratea: tendinja la a acorda unor fapte anodine ~ semnificalii personale si intengionale (uneori ameninjatoare); = supraestimarea: atitudine dispretuitoare, orgoliu excesiv; autoritar, nu accepid critica. Dacit este pus in fafa unui e3ce. ¥a exagera dificultitile pe care le-a intampinat si va folos! Upie ca mecanism de aptrare, proiectiavinei asupracelorlaly / cireumstantelor; = reducerea moduldrii afective: lipsa simfului umorutvi, indecizia: se meaifesti ca nesigurantaafectiva, dar si cotidiand: Iuarea de decizii este aménata, tergiversatd, chiar acd este vitals > imposibilitatea cuprinderit realirajit: incapacitatea de sintez4 a percepfillor, atitudinilor si sentimentelor intr-o atitudine realist si activa in fafa lumii. Introspectia este freeventi, dar si dureroast si tristi, eliberarea de real Picdndu-se pe calea speculatiel intelectuale gi reverie = neinerederea in forfele proprii’ duce Ia perceperea obstacolelor ca fiind insurmontabile, Pentru contracararea nesiguranfei, psihastenicul isi cauta un referential absolut in exterior, in reguli, norme, instructiuni, care ofera psihastenicului un anumit grad de confort, dar pe de alti parte, fl fae si intre int-un cere vieios de tipul nesiguranga —> apel la regula / norma / principiu — relaxare de moment + indoialé obsesiva (,oare am ales regula care trebuia?” ,oare am respectat intrutotul regula?”) — anxietate secundara — sporirea nesiguranfei intile. ~ perfectionismul: se exprima in tendinja de a finisa la nesfarsit activititile incepute, si in ridicarea ordinii. si meticulozitatii la rang de principii vitale, Efortul pe care perfectionismul il cere i duce pe psihastenie la o oboseal’ Permanent, cur atat mai mult eu cat fusesi decizia gi trecerea la actiune se fac en greutate, jar momentele de rolaxare sunt eliminate in vederea ,cresterii randamentului” Ca pacient, psihastenicul este un pacient aflat la rise semmnificativ de non-compliantd, in maisura in care tinde si abandoneze precoce tratamentul (pe care oricur, nu il poate urma ,asa cum trebuie”), sau dimpotriva, apeleazi la mai mulfi medici sau chiar la terapii neconventionale (bioenergie, homeopatie, diet, acupurcturd), in ideea de a acoperi toate potenfialele modalititi de adresare a simptomelor sale, Psihastenicul mai poate fi dificil si prin obstinatia cu care se adreseaz medicului, pentru cele mai mici simptome sau incidente de-a lungul terapie (expunénduse astfel riscului de contratranster negativ), ca si, uneori, prin raporturile tensionate cu Ovidit: Popa-Velea ~ Normal si patologic. Principatele clasificari.. 37 familia sa, cdireia incearcat si ti impund aceleasi standarde rigide de comportament sau pe care o ,{erorizeazi” cu diverse exigente leg de tratanentul sau. -tipud sehizotd ~caracteristici de baza: = ineapacitatea de a forma si cultiva relajii sociale schizoidul se caracterizeaza prin retragere (din acest punct de vedere poate fi considerat un introvert bizar). lips4 de interes si consideratie fata de problemele celorlalgi, dar si £21& de propria sa imagine sociala (critica si lauda fl lasa, in egal masurd, indiferent); area: Se exptima atdt in activitifile cotidiene, cat si in hobby-uri sau distracfii, care sunt sotitare sau implied un numat minim de contacte (pescuit, astronomie, matematica, filozofie). Schizoidul are rar pricteni, si, din cauza lipsei sale de abilititi sociale, ajunge cu greu si se cisitoreasca sau nu 0 face nicioda + afectivitatea redusci: se manifests prin lipsa sa de umor, fenta depresiva a activitifi, incapacitatea de exprimare a sentimentelor (care oricum sunt minim dezvoltate): = insuficienga pulsionala: prefera reveria, visarea, inacfiunca. oricdrei implicdri concrete. ; Ca pacient, schizoidul este dificil prin nevoia sa de izolare si prin raporturile aseptice / reci pe care le stabileste cu medicul si alti pacienfi, in acest fel, schizoidul se expune ostilitatii, sau in cel mai bun caz, antipatiei, care, in cazul medicului, poate imbraca forma contratransferului negativ. De asemenea, este demn de stiut od schizoidul este genul de pacient care vine la medic numai daca este absolut necesar (Fespectiv daca simptomui este presant), si .cispare fn ceata” imediat dupa aceea, nemaivenind,la controale periodice gi nemenfindnd in nici un fel legitura eu terapeutul sau spitalul. Acest luceu constituie pentru medic o presiune suplimentara, el trebuind sa rezolve durabil, ined in decursul intemndrii in spital, si fd a conta deloc pe ajutorul pacientului, boala de care acesta sufera. -tipul euforte (maniacal) ~ caracteristici de bazi : ~ dispozitia bazald veseldt: in mod frapant pentru ceilalti, euforicul este mereu vesel, binevoitor. cu un optimism indestructibil, dar nefondat, nepistior la dificultafile i problemele pe care fe intdmpina; .38 Ovidiu Popa-Velea Normal si patologie. Prineipalele clasifiedri ~ superficialitate relajionata: stabileste cu usurin(& relafii sociale, fa care renunja cu tot atéta usurin{a. Promite cd poate face diverse lucruri pentru ceilalfi, lucruri de care uité eu prima ocazie, sau pe care nu le poste intr-adevar face Reacfiile sale faja de ceilalfi sunt foarte mobile, trecdnd la fel de usor cum au aparut; ~ hiperactivirate: este mereu gata de actiune, plin de inigiativa si creativitate, dar intentiile sale se sting foarte repede, comuténdu-siatentia asupra altceva, Astfel, la fel ca si psihastenicul, dar din motive diferite, maniacalului ii este imposibil s4 termine un lucru inceput, Tubeste foarte mult Varitia (are spit hidic); ~ imaginea buna despre sine: in linia general pozitiva a gindutilor sale, maniacalul nu poate avea decét o imagine Pozitiva asupra sa, imagine care din nefericire nu il poate face sa fnveye din greseli si eyecuri. Din acest punct de vedere, comportamentul maniacalului este adesea calificat drept iresponsabil, de catre ceilalti; + lipsa de conventionalism: este 0 petsoana de o familiaritate enanti, si uncori chiar vulgara. Daca este musirat. sau sanctionat in leg’turi cu asta, nu resimte sentimentul vinovatiei si nu face nimie pentru asi modula comportamentul la conventiile si regulile sociale. Pacientul maniacal reprezintd, pentru medic, —_prototipul itesponsabilitji si neseriozitifii. Este greu de abordat, din pricina atentiei sale flotante, care il tmpiedica sa dea prea mare atenfie explicatiilor medicului, Optimismul sau indestructibil il face sa subestimeze boala, iar spirit séu ludic 68 neglijeze tratamentul, pe care il pereepe va pe v joaca. Din aceste motive, maniacalul trebure supravegheat indeaproape pe parcursul tratarientului de ede familia acestuia sau de catre medic. Familiaritatea excesiva gi lipsa de convenfionalism il expun contatransferului negativ - tipul depresiv ~ caracteristici de baza + disporitia bazala wista: este mereu pesimist, in cel mai bun Caz seeptic, incapabil de a se bucura de viata, pe care 0 considera un fel de ,.dragoste nefericita”; ~ izolarea socialé: neincteritor in bunele intenjii ale celorlali, prefera izolarea, caracterizata prin medititi inutile supra inutlitaii viefi sia lipsei sale de sens; | Ovidiu Popa-Velea - Normal si patologic. Principalele clasifieéri.._ 39 - sintonie fata de evenimentele cu continut afectiv negativ. experientele sumbre sunt tri si analizate in detaliu; viitorul este perceput ca inearcat cu posibile nenorociti, iar trcoutul este vazut ca 0 suma de erori, de care se face in cea mai mare parte rispunzator; = exacerbarea conventionalufui: fata de anturaj sunt rigizi, rezervafi, ticufi, vestimentafia si stilul de viata sunt adesea manieriste, Folosesc din plin auto-observatia si autocenzura in relatiite cu ceitalti Ca pacient, depresivul aduce ct sine atat riscul de non-adresabilitate Ja medic (,boala ate un sens al ei, intr-o lume lipsiti de sens”), edt gi riscul de non-complianta (pacientul depresiv nu ate energia necesara si ducd pind la capat tratamentul, considera uncori ci merit suferinfa, iar lipsa sa generalizati-de interes il poate fage si nu acorde atenfie perspectivelor pe care le aduce vindecarea). Pentru medic, depresivul este genul de pacient descurajat, dar si descurajant, in masura in care explicatile si eforturile pe care le depune medicul pentru a-l mobiliza in directia vindecarii par s& fie inutile. Fiind vorba de o depresie ca tip de personalitate, si ma ca o reactie la un eveniment de viata, sansele de schimbare, via psihoterapie, a comportamentuli acestor bolnavi, sunt destul de reduse Reconsiderarea diaguosticului clasie, din punctul de vedere al DSM- IV-TR. Clasificdvile mai noi ale tulburatilor psihice depagese structurarea rigida inigiala a acestora in nevroze, psihoze si psihopatii. Asa cum am mentionat anterior, nu ttebuie desigur tnteles de aici faptul c& clasificarea clasiea isi pierde utilitatea. Din contra, ea rdméne un instrument util de lucra rapid pentra medicii nepsihiatr, si in pentru spegial medicti de familie, care au nevoie uneori de o orientare rapida in fafa unei tulburari de comportament, $i au in prineipiu nevoie s& stie incotro € cel mai bine si-1 indrume pe pacientul purtitor al acesteia. Regula generala este, aga cum rezulta si din subcapitolul precedent, folosirea psthoterapiei in nevroze (deci indramare mai degraba cdtce psiholog), a tratamentului medicamentos in psihoze (deci indrumare catre psihiatru) si a unor tehnici speciale de comunicare in psihopatii (deci asumarea in regim propriu a unui astlel de caz, pentru simptomele sale somatice intercurente, eventual consultul ocazional cu psihologul/ psihiatrl).40 Ovidiu Popa-Velea - Normal si petotogic. Principatele clasificari ne Wee > Normal si patologic. Principalele clasificatri._ In contrast cu aceste considerente de naturd strict pragmatic, DSM- IV-TR (Diagnostic and Statistic Manual of Mintal Disorders editia a 1V-a, revizuitl (Text Revision)) reprezinti un sistem multiaxial complex de diagnostic si evaluare al tulburarilor psihice, care fine seamia nut numai de seuzele propriu-zise, dar gi de posibila coexistenta a unei tlbutied de Personalitate, a altor tulburari (psihice / somatice), a unor afectari semnificative ale calitijii vietii sau a unor variabile socio-culturale Semnificative, Toate aceste variabile adifionale sunt incluse separat.in Clasificarea DSM-IV-TR, in cadrul unor asa-numite axe” separate Clasificarea DSM-IV-TR (APA, 2000) include in total Saxe gi anume: Axa I~ tulburdri clinice: include toate tulburisile psihiatrice clasice, cu exceptia retardului mintal si tulburdilor de personalitate. Are in componenta: ~ tulburaile diagnosticate in copilitie si adolescents ~ delirul, demenja, amnezia, alte tulburati cognitive; ~ tulburirile mintale datorate unei conditii medicale generale; + tulburatile produse de abuzul de substante; ~ schizofrenia si alte tulburdri psihotice; ~tulburatile de dispozitie; + tulburirile somatoforme; + tulburatile factice; ~ tulburatile disociative; + tulburirile de comportament sexual side identitate sexual; ~ tulburirile afimentare; ~ tulburirile de somn: + tulburitile privind controlul impulsului (neclasificate in alta parte); ~ tulburdile de adaptare; ~ alte conditii care pot ff deme de atentia clinics Diagnosticele puse pe axa | au in general (cu exceptia situatilor cand Se Precizeazd expres altfel) valoare de diagnostic principal. Exists ins& i situalii end diagnosticele puse pe axa I, spre exemplu, pot fi motival Principal al consultafiei sau motivul preeipititii simptomelor, in acest caz acest Jueru fiind preeizat separat Axa IT — tulburtir de personatitate, retard mintal - euprinde: - tulburirile de personatitate din clusterul A (numitor comun: comportamentul ciudat-excentric): includ tipurile paranoid, schizoid si schizotipal; ~ tulburatile de personalitate din clusterul B (numitor commun: com- portamentul drematic-emofional): inchid tipurile antisocial, borderline, isterie si narcisic; - tulburirite de personalitate din clusteral C (numitor comun: com- portamentul temator-anxios): includ tipurile evitant, dependent si obsesiv- compulsiv, - - tulburarea de personalitate nespecificata (neclasificabila in unul din clusterele de mai sus}; + retardul mintal Se remaredi pastrarea unor tulburati de personalitate din clasificarea clasica (isteric, paranoid, schizoid), dar i ineluderea, in aceasta axa, a unora mai noi, precum cea evitanti, narcisica sau dependent, precum si a retardului mintal, Axa II ~ coniitii medicale generale este 0 axé folosit& pentr taportarea (adtugarea la dignostiul strict paiatrie) a condiilor medieale generale care pot avea sau nu o contibutie in etiologia wulburtrii de comportament. Atunci cénd aceasta contribufie este semnificativ’, ea se raporteaza si in cadrul diagnosticului de pe axa I (spre exempl, ,tulburare de dispozitie pe fond de hipotiroidism”), dar rimane mentionata si pe axa UL, ca boala de sine-statétoare, cu implicayii dincolo de tulburatea de dispozitie ect medicele generale raportte pea Il (conform IcD9-CM): «boli infectioase gi parazitare (001-139); ~ cancere (140-239); ~ boli endocrine, de nuttitie, metabotice si tulburiti imune (240-279); = boli hematologice si ale organelor hematopoietice (280- 289); ~ boli ale sistemului nervos si organelor de sim (320-389); + boli ale aparatului circulator (390-459); ~ boli ale aparatului respirator (460-519); + boli ale aparatului digestiv (520-579);42 Ovidiu Popa-Velea — Normal si patologic, Principalele clasificari ~ boli ale aparatului genitourinar (580-629); ~ complicati ale gravidicaii, nasterit sau perioadei post-natale (630-676); - boli dermatologice gi ale tesutului subcutanat (680-709); ~ boli ale sistemului osteamuscular si fesutului conjunctiv (710-739); = anomalli congenitale (740-759); ~ boli cu debut in perioada prenatalai (760-779); ~ simptome / semne nespecifice de boala (780-799); + traumatisme $i intoxicafii (800.999) Axa IV ~ probleme psihosociale si de mediu: vizeaza diverse conditii de mediut natural si social care pot influenta aparitia, evolutia, diagnosticul si Uatamentul diverselor boli sau tulburdri psibice. in general, sunt iagnosticate numai problemele cu debut in anul precedent evaludrii ccurente, ins este acordatd atentie si problemelor cu debut mai vechi, daca acestea au 0 contributie vadita in aparijia bolii sau au constituit motivul Pentru un tratament anterior. Inventarul acestor probleme include: = probleme in interiorul grupului de suport primar (ex. decesul unui membru al familie, probleme de sdnatate in interiorul familici, divort, separare, abuz fizie sau psibie in interiorul familiei); - probleme legate de mediul social (ex. moartea unui prieten apro- plat, singuratate, discriminare, adaptare dificilé la emigrarea intr-o alta cultura); probleme educationale (ex. nereusite geolare, tensiuni (conflicte) ‘cu profesori sau colegi de clasd, mediu scolar impropriu); probleme ocupationale (ex. gomaj, amenintarea cu pierderea lo- cului de munca, insatisfactii protesionale, bumout, relafii tensionate cu sefli sau cu colegii de serviciu)s = probleme legate de locuinsd (ex. tipsa unei locuinte, amenintarea Pierderii locuinfei, conditii improprii de locuit, vecindtate nesigura, relat tensionate / conflictuale cu vecinii); ~ probleme economice (ex, siticie exirema, suport financiar inst. ficient / instabil); = probleme privind accesul la servieii de sdndtate (ex. probleme privind transportul, costul consultatiei /tratamentului); - probleme legale (ex. arestare, incarcerare); - alte probleme care jin de medi (ex. dezastte naturale, rizboi, catastrofe, etc.) Ovidln Popa-Velea~ Normal si patologic, Principalele clasifiedri.._ 43 Asa cum se observa din enumerarea de mai sus, axa IV cuprinde de fapt o enumerate a principalilor agenti stressor care fn de miediu, cunoscuta fiind implicarea acestora in etiopatogenia unci mari varietiti de boli psihice si de tulburari de comportament. Ava V — evaluarea functionalitayii globale: are in vedere caleularea unui scor care, in viziunea elinicianutui, exprima nivelul global de adaptare si de bund fumesionare a persoanei, in eadrele reaitiii, Caleularea scorului se face pe baza unei scale numiti Global Assessment of Functioning (GAF) Scale, care evalueaza, pe de-o parte, prezenta si gravitatea simptomelor, gi pe de alta, nivelul functionAri. In general, daci exist neconcordante intre cele doui, se ia in calcul cel mai mic scor obfinut de catre subiect la parametrii’ de mai sus. Scoral GAF este cuprins intre 1 si 100 © 70: simptome eyoare /tranzitori, funefionare bund; 50-70: simptome moderate, dificultaqi moderate in functionarea sociala / profesional; 30-50: simptome serioase (dificult in testarearealitai, halucinati, difeulaji majore de comunicare), inabilitate serioasd de funcfionare socialé ji profesional; 21- 30: inabilitate de functionare in activitajile curente; 11-20: potential antisocial sau suicidar serios, dificultiti de mentinere a igienei personale, absenta comunicarii; 1-10: potential antisocial sau suicidar extrem). Exprimarea multiaxiald a diagnosticului psihiatric Diagnosticul psihiatric, dup’ DSM-IV-TR, se face obligatoriu pe toate cele 5 axe, acest Iucru constituind un punet de referinfd pentru aprecietea evolutici sub tratament, nu numai din punctul de vedere al simptomelor de baz, dar si al inserfici sociale si profesionale gi al calitatii viefii pacientnhii respeetiv Citeva exemple de diagnostic psihiatricy multiaxial (DSM-IV-TR, 2000) (in paranteza codul ICD9-CM): Exemplut 1 FEE ‘Axa I; Tulburare depresiv majord, episod uni, fir% simptome psihotice (296.23); abuz de alcool (305.00); Axa Il: Tulburare de personalitate de tip dependent (301.6); (Axa Il: - Axa IV: Ameninfare de pierdere a serviciului; Axa V; GAF = 35.44 Ovidiu Popa-Velea - Normal si patologic. Principatele clasificari Exemplul 2: Axa I: Tulburare distimiea (300.4); tulburare de ci Axa Th Axa IIL: Otité medie reeurenta (382.9), Axa IV: Victima a violentei familiaie in eopilacies Axa V: GAP. (315.00); Exempla 3 Axa f Tulburare de dispozitie pe fond de hipoparatiroidism, cu manifestiri depresive (293.83); Axa Ik Componente (nesistematizate) ale tulburirii de personalitate de tip isterie; Axa IIL: Hipoparatiroidism (244.9), glaucom eronic (365.23); Axa lV: - Axa V: GAF © 45 (la intemare), GAF= 65 (la extemare). Aplicatii practice Testul arborelut Testul Arboretui a fost conceput de psihologul elvetian Carl Koch, prima publicare @ acestuia avaind loc in anul 1949. Reprezinta un test Projectiv, foarte util pentru aprecierex tipului de personalitate, dar sia dezvoltisii normale a acesteia, din acest punet de vedere el avind avantajul posibilitijii sale de aplicare de la o varsta fiageda. Instructajul sau de aplicare este foarte simplu (Pe aceasta foaie de hartie Ad, vd rog s8 desenati un arbore fructiter. incereafi si-l desenati cét mai bine posibit”), in schimb interpretarea acestui test este relativ complexd, necesitind multa rabdare si sim clinic din partea psihologului Ideea de bazd care st la baza construirii acestui test este dati de simbolistica arborelui. Acesta reprezinta un element al naturii foarte incarcat de semniicaji, un simbol al devenirii, ascensiunii i verticaliati, ale cérui componente pot fi asociate cu diverse aspecte ale vieii psihice. Astfel, riddcina reprezinta simbolic ceea ce este necunoscut, ascuns, subteran, latura noastra nevazuta, legatura cu trecutul, si de accea poate fi asociata cu dimensiunea bazala, pulsionala a omului. in acelasi timp, ea asigurd insertia si stabilitatea arborelui, deci poate deveni un simbol al nevoii de atasament, de sprijin sau de dependent’. Trunchiul este clementul de stabilitate al arborelui care, asemenea corpului uman, face legitura intre coroand si ridicina, puténd simboliza Eul subiectului, instanfa care mediaz8 intre SSS ee Ovidiu Popa-Velea — Normal si patologic. Principalele elasificari.. 45 pulsiunile inconstientului si aspiratiile constiente ale acestuia. Coroana e: ‘cdmpul de expresie al persoanei, find asimilata legaturil acesteia cu viitoru dorinjelor persoanei de dezvoltare gi devenite, fiind, pe de alta parte, si 0 zona extrem de sensibila la starea afectiva de moment a persoanei in tulburarile de personalitate sau in diverse afectiuni psihice serioase (ex. in schizofienie), expresia .normala” (totusi extrem de variabila) a arborelui poate suferi modificdri semnificative. care vizeaz toate clementele acestuia, dar si aspecte de ordin mai general, precum forma, simetria, inaltimea sau pozitionarea in paging. Ua studi comparativ destisurat de Inadomi et al. (2003) pe bolnavit eu schizofienie ara ch existd diferene semnifi- cative th privingaraport Jui trunchi-coroana fate pacienti cu schizofrenie fon ~ paranoid (13.1 3.0), paciengii cu schizo- frenie. paranoida (8.8 = 4.6) si subieett sinatosi (43.4). Langimea trunchiali De asemenea, varianta C de de- senare a arbore- lua fost cea mai recveni la sent zotrenit_parano- ii. in timp ce varianta A a fost cea mai prezenta {a normal, ‘in privinta functiei testului arborelui de apreciere a gradului de retard rmintal 1a copil, se citeaza unele particulartati ale desenului care sunt relativ specifice anumitor varste. Cu titht de exemplificare, redam aici céteva din acestea (Rozorea & Sterian, 2000): 7Vormal si patologic. Principalele clasificari. 2 ani -mazgatitur de sus in jos, unele de mare amplitudine, altel scure 3 ani ~ arbre pons n deaya 4 Jos imputl gre senate 0 presiune puternic’; trunchi cu ramuri intinse arizona: Pee ; 4 ai ~ arbre poionat mais rapa uch i amu dt ine ramuri din linii oblice ascendente; a ‘i ‘ ra 5 ani ~ cunehi i muri din tine unict: rari implantate fn echer™ arbore ozitionat a jumsatea foi ete 6 sai ~ sebore cu ramuti in cher”, de dows ori mai mare: fructe pe tur Figurate in negra; 9 ani amu desc deta sparen dese tia so aicrea Tage Cirachi de tra 8 oi disparate Jn ech" spat in desen anh in ‘ in dese rancid ini dal: coeana este deseaté dela extemtta siperned a teh tun ea cae printr-o linie orizontala; 7 Hout 9 an = dispar ramuie din tne uit; tunchil i ramus pic ‘realizate din linie dubia; ramurile au forma rectilinie; A Freee apt ani sabiaates astro dese frit (oblice in raport cu ramura principal) de Ia linia trunehiului pe diretie vertiala eee Bibliografie 1. 1 - DSMV.AR (igo ad Sie Man of Mil Dire) 4° Edition, American Psychiatric Association, Washington, DC, 2000. 7 Enon EH'= Chonda Soy New Yor Noean, 1350 5 Enkaon EH ny Yeh ant re Nw ron 4 Gras c(i ear) Disha necepdie dep ME Ed. Medicala, Bucuresti, 1989; a bs ao Inno, Tan, Oa Y.~ Charest of ws ro Toa, eres of res dav by tots wk partldsehiepteni, Paychay tn Cnial Newser f = 2 td Cline Newson Laps Zan Sooo all, Tpgaia INF Cs. ,Tporafa IME Ca Ngoc, 158 Masiow!A°1 —Tovard a Peycholegy of Being, Van Nusa New York, 198; Minus, “Conca de ommaliag padi Labs Mes 8 Tunandsca 1.3 (ub red) ~ Dinersinen parcels Set ea Ed.nfomedica, Bucuresti, 2002 a 9, Rogen, CR ~A Was of Bein Hugo Min, Seton, 1980 10, Roaaea A Sern M.-Y Paes Beery 200 1 Biomass ates cues aT een dees Stele, F-Soilaie medal, Libre Armand Cli Pasa 6 8 STRESSUL PSIHIC - cauze, efecte 5 Capitolul 3 interferente Toana Necula-Cioca Descrier istoriee ale SP: Sindromul general de adaptare Defirgta SP. Distneya agent stressor ~ stress psibic Caracteristide agenorsressori Agent stressor: protaipick Sires primar ssecundar.Eusiress 9 sre. Sires $4 adaptare Viinerabitea la sires, Trasitur’imunogene sé dsimunogene de personolitete, Tipurile psinocomportamenate 4, C sD. Rolojadiure veal de aspire i el de posiilcy Nevole pathologie fuandamenle. Super socal AAplicait practice: Scalele Holmes-Rahe si Lindemann. Chestionarele Jenkin, Anger-in Seheier- Carver, Schwarzer, Funk, Antonossy, Rosenberg i HAD. Premize teoretice Neam obismuit si numim enervarea, furia, dezgustul, teama, frustrarea, oboseala, care fac parte mai mult sau mai putin din fiecare zi a viefii noastre, intr-un singur cuvnt: stress. Conceptul de stress a fost introdus de catre Hans Selye (1973), cel caruia ii datoram nojiunea de “sindrom general de adaptare” (S.G.A.), Pomind de la distinctia fundamental intre reactiile adaptative specifice si nespecifice, Selye defineste stressul ca find suma raspunsurilor nespecifice la orice solicitare a organismului S.G.A. evolueaza, dup’ Selye, in trei stadiidistinete: J. stadiul de alarmd, care presupune mobilizarea generalé a forfelor de aparare ale organismului, Acestei faze a sunt specifice anumite modificiri de naturi fiziologica si biochimicd, determinate de asctiunea simpaticd gi eliminarea hormonilor corticosuprarenali in fluxul sanguin, Cuprinde doua forme: de “joe” (cu hipotensiune, hipotermie, cregterea permeabilitifii vasculare), contracarata in faza de “contragoc” de diverse Fispunsuri, in special endocrine (eresterea ACTH, cortizolului, adrenalinei, slicemiei); 2. stadiul de rezistensd, care apare ulterior actiunii_ prelungite a agentului stressor, corespunde unei_aparente adaptiti (individu! ‘comporténdu-se aparent normal), insa in fapt sunt forfate mult peste medie48 loana Necula-Cioca - Stressul psihic: cauze, efecte $4 interferente resursele adaptative ale organismului. Tipic, aceasta fazd este asociata cu un nivel ridicat in sénge al hormonilor corticosupratenali; 3. staditd de epuizare, cate apare daca stressorul continu’ st actioneze iar adaptarea nu mai poate fi mentinuta, Simptomele seamznd cu cele caracteristice reactiei de alarmd, ins clementul care diferentiaza cele doua stiri este si cel crtie: rezistenta organismului seade sub medic, iar daca resursele (“energia de stress”) se epuizeazA, viala inceteaza Caracterut .rifazie” al 8.G.A. s-ar explica prin faptul ca “energia de adaptare” a organismului este finita gi epuizabila. Acest stoc de energie de adaptare nu este masurabil, dar diferd in limite largi de la un individ ta altul Exist in literatura un numar impresionant de definitii ale stressului, Una dintre cele mai cuprinzatoare este cea dati de Iamandescu (2002): siressul psihic (SP) ar reprezenta “un sindrom constituit de exacerbarea dincolo de nivelul unor simple ajustéti homeostatice, a unor reactii psihice si a corclatelor lor somatice (afectind cvasitotalitatea compartimentelor organismului), in legaturé cu excitafia extern’ sau interna exercitata de o configuratie de factori declansanfi (agenti stressori), ce actioneazA intens, surpringator, bruse gi / sau persistent si avand uneori un caracter simbolic “de ameninjare”, altcori un rol extrem de favorabil pentru subiect (percepufi sau anticipati ca stare de subiect). Alteori, agenfii stressori reprezi excitanti psihiei cu rezonanta afectiva majora (pozitiva - eustress, negativa distress) sau surse de suprasolicitare a proveselor cognitive si volifionale, dar cu menfiunea c& SP are 1a baza in primul rind o participare afectiv’ pregnanta”. 7 Aceasti definitic Kimureste, intre altele, notele distinctive ale agentilor stressori, care pot fi extrem de variafi (fizici, chimici, biologici) si Sunt reprezentati in general de acele circumstanfe care determina prin sefiunca lor asupra urgauismului, reacyla de stress a acestura. Ki au cfteva particularitafi care le confert importanti: ~ bruschefea; ~ intensitatea crescutd; -nocivitatea, Agent stressori se pot constitui in sitnatil prototipice generatoare de stress, dine care cele mai cunoscute sunt: ~ ameninjarea (anticiparea unui pericol); + frusirarea (situayia in care un obstacol se interpune in realizarea unui seop); Ioana Necula-Cioca ~ Stressul psihic: cauze, efecte si interferente 49 = conflierul (sitwafia creat de interferenfa a dowd sau mai multe solicitéri cu motivatii opuse). in societatea noastra, conflictele cele nis generale si mai dificil de rezolvat apar intre urmatoarele motive: + independenga versus dependenj; + intimitate versus izolare; ~ eooperare versus competitie; ~ exprimare a impulsurilor versus standarde morale; < rezolvarea nor probleme dificite sau imposibile suprasolicitarea peste limitele capacitiiintelectuate: = remanenja unor stari afective negative (de exemplu: pierderea unei fiinfe dragi) sau redesteptarea lor sub actiunea unor excitanti conditional); subsolicitarea (de exemplu prin deprivarea senzoriala, lipsa de informatie, lipsa de activitate, insatisfacerea unor trebuinte sociale, lipsa capacitajii de autcafirmare, ipsa comuniearit interumane) 0 clasificare cuprinzatoare a evenimentelor stresante o fae Smith si colab. (2005), ei icine distinetia intre ~ evenimente traumatice dincolo de nivelul obignuit (situatii de pericol extrem care se situeaza in afara gamei obigmuite de experiente uumane), si = evenimente ,obigmuite” care pot fi percepute ca generatoare de stress: evenimente incontrolabile sau imprevizibile, evenimente care reprezinta schimbri majore in condifile de trai sau confflicte interne, Perceptia noastra despre controlabilitatea unui eveniment este la fel de importanta in evaluarea caracterului ei stressant ca si controlabilitatea real a acestui eveniment. Credinfa c& putem controla evenimentele pare st reduc impactul acestora, chiar dac& nu exercitim niciodata acest control, (ex. locusul de contro! intern). Predictibilitatea unui eveniment, gradul tn care stim dact gi cind va avea loc afecteazi, de asemenea, caracterul stressant al acestuia. Faptul de a putea prevedea aparitia unui eveniment generator de stress - chiar daca individul nu-l poate controla ~ reduce severitatea stressului (ex. legdtura cu anxictatea moderata, cu rol de tampon. calea agentilor stressori). De exemplu, una din problemele majore eu care se confrunti bolnavii de cancer este nesiguranta legata de vindecare. Astfel, ei trebuie s se confrunte in fiecare zi cu incertitudinea unui potential viitor dezastruos. in mod similar, dar pe alt plan, victimele care pot s4 prevada momentul si tipul de tortura’ pe care le traiesc in timpul detentiei se recupereazd mai usor dupa ce sunt eliberate decat victimele care percep tortura ca fiind complet imprevizibila (Basoglu si Mineka, 1992).30_foana Necula. loca ~ Stressui psihi cauce, efecte yi interferente In termeni de durata a stressului, 0 distinctie importanta este aceea tte stressul psthie: ~ primar ~ rezultatul unei agresiuni receptionate in stera psihicului (conflicte ‘si suprasolicitiri psibice induse de stimuli verbali — ex “eutremurl™, si realizate prin concentrarea atenjiei ctr evocarea snu persistenta unor imagini, sentimente, ete} secundar ~ reactie de SP care survine in continuarea unui stress Drimar, si care poate fi generatd spre exemplu de reanalizarea .la rece” a circumstanfelor care au dus fa un SP primar Boala poate genera atat SP primar, prin semnificatia initiald a boii Ge pericol pentru viaké sau pentru inserfia socio-profesionala., eit si SP secundar, prin recul somato-psihic (vezi si cap.5) Din punctul de vedere al calititi afective a stressului, se subliniaz dihotomia distress - eustress Disiressul desemneaza stressurile care au un potential nociv pentra organism gi sunt declangate de agenji stressori negativi. in literaturd, dar si in limbaj comun, distressul acoperd, in general, sfera nofiunii de strese Principalii hormoni eliberafi in stirle de distress sunt cortizolul. si catecolaminele. Eusiressul repreainta tot o stare de stress, validata printr-o reacfie imoderati catecolaminicd si cortizolies. Diferenja fafa de distress este fundamental atét din punct de vedere al agentilor stressori (stimuli cu semnificatie benefica pentru individ, excitanti pkicufi ai ambianei sau train! Psihice pozitive) cét si al consecintelor sale, care sunt, in general, favorable (desi pot exista si exceptii, de genul aparitiei unor tulburari grave la un cardiac in urma unei reacfii catecolaminice generate de eusttess sau declangarea unei crize de asim in cazal unui acces de ras (lamandeseu, 2000) Din punet. de vedere hormonal, tn cursul eustressului are loc crestere a seeretiei de adrenalina si, mai specific, o efestere a secrefiei de endorfine. Pe termen lung efectele fiziologice ale eustressului nu au fost studiate, poate si pentru faptul c eustressul are prin excelenta o durata seurta, Este insi unanim acceptat fuptul c& repetarea frecventa a custressurilor se insojeste de o crestere a imunitijii antiinfecfioase si antitumorale — ca urmare a acfiunii stimulante a endorfinelor asupra celuletor natural killer -, fapt ce constituieo premisd a longevitai Desi eustressul nu trebuie confundat cu orice emotie placuta, exist foarte multe situaii care pot genera ~ cel pun teoretc,custtess, inepand ow Fevederea unei persoane foarte dragi alarca vest eusitel la un examen, Joana Necula-Cioca ~ Stressul psihie: ccuze, efecte si interferente__ 51 un speetacol comic, o excitatie sexuali, sau sentimentul de dmgoste impartasita, Chiar si contemplarea unei gradini inflorite, a unci expozitii de ari ori auditia unei simfonii i pot face pe individ sa vibreze la aceste mesaje attistice si si intreintr-o stare de eustress. | Anumiti_ mediator’ implicati in eustress pot fi cultivali_prin comportamente specifice (de exemplu, cfort fizie, auditie muzicala, accese de ras). Cuttitla de cxemplificare, euséressul generat de andijia muzicala s-at concretiza (dupa famandescu, 2002) in: + relaxarea sau stimularea psihi cale preferate; ~ potenjarea stitilor euforice sau nostalgice; - stimularea memoriei, atengiei si ideatiei; + rafinatea perceptie ; imbogitirea imaginatiei, cresterea creativitaqié; ~ consolidarea voinjei; ~ eresterea pragului pentru perceptia dureriis + favorizarea comunicérii interumane, la care se adauga efectele pozitive in plan psihosomatic: ~ diminuarea freevenjei cardiace si a tensiumii arteriale; - vasodilatatia; ~ regularizarea ritmului respiratiei ~ scdderea consumului de O>; + stimularea seeretiilor digestive: ~ cresterea toleranjei Ia durere 3, inerenta audifiei unor piese muzi- La rindul stu, rdsu antrencaza peste 60 de funcfii ale urganismiului in timpul rasului se elibereaz’ endorfine cu rol in stimularea celulelor NK ca si aanticorpogenezei (n special Ig A, cu rol protect antiinfecfos la nivelul Iucoaselor). Efecte apropiate ar avea si zdmbetul, fiind demonstrata declansarea de citre acesta a unor emofii pozitive si a corelatelor lor psihosomatice. ; Bfecte pozitive demonstrate ale résuluk ; ~ antistress, prin decuplarea in plan mental de acjiunea agentitor stressori; + energizant, stimulator; ~ eresterea functiilor cognitive; ~ stimularea capacitaii de comunicare si favorizarea acesteia.52_loana Necula-Cioca ~ Siressul psihic: cauze, efecte si interferente Efectele sus-mentionate reprezinté argumente pentrt menfinerea conceptului de ,custress” in sfera de interes prioritar a psihologici medicale. Acest concept aduce in diseutie elemente psihofiziologice, neuroendocrine si psihologice implicate in longevitate si pastrarea sanatafi, impulsioneazd tentative din domenii paramedicale si psihologice de crestete gi mentinere a arezervei de stress” gi ofera sansa recchilibrarii eleetelor negative ale distressului, Nofiunea de eustress are implica in structurarea unor tehniici psihoterapeutice capabile sé-1 produca, ca $i in modelarea comportamentulti uman tn ditectia producerii freevente a unor eustressuri de tipul emotiilor artistice (muzic&, contact cu natura) precum si utilizarii polivalente a Scenarii de adaptare la stress Reacjiile oamenilor ta evenimentele siressante sunt foarte diferite luni oameni care se confrunté cu. un eveniment generator de stress. pot dezvolta probleme grave psihice sau fiziee, in timp ce alte persoane confiuuntate cu acelasi eveniment pot considera chiar c& evenimentul este stimulator si interesant. Funcjie de modul predominant de reactie a individului la agenti stressori, dar si in de functie de proeminenta eustressurilor sau distressurilor in viata sa cotidian’, adaptarea la stress poate fi constructiva sau distructiva. Astfel, inregistrém, in cazul in care subiectul @ reusit sd domine situatia inductoare de stress, cresterea rezistenfei fafé de solicititi_ultericare identice sau similare, iat in cazul in care confruntarea initial’ cu agentul stressor s-n soldat cu un esec adaptativ, tnregisirim aparitia unei adevarate “vulnerabilitiyi” fata de stressuri ulterioare. Un important mecanism implicat in acest proces este cel de condifionare, dar exist’ diferente generate gi de anumifi parametti ai agentilor stressori (intensitate, durat’, repetabilitate) si de particularitatile individuale de reactic la stress, care genereaza semnificatia conferita acestor agenfi. Asupra acestor din urma factori, care se manifesta spre exemplu sub forma trasiturilor ,imunogene” si ,disimunogene” de person: reveni in cadrul acestui capitol Existd unele tipuri de evenimente pe care majoritatea oamenilor le resimt ca stresante. Stressul poate avea atdt efecte directe, cat 5i efecte indirecte asupra sAnstafii, Stressul psihic se poate constitui in factor de rise jn urmatoarele tipuri de boli = boli psihice, spre exemplu elasicele nevroze (in care existi 0 declangare aproape exclusiva prin SP a boli. Un exemplu ar constitu Ioana Necula-Cioca ~ Stressul psihie: eauze, ofecte si inerferente _ 53 eclansarea unui episod depresiv in urma unui eveniment psihotraumatizant (cum ar fi decesul unei persoane dragi) ~ anele boli endocrine (boats Basedow, amenoreca de stress, disfunctiile sexuate la barbat, hipercorticismul reactiv): = bolile psihosomatice (jn care SP joacd de obicei_un rol preponderent, dar nu exclusiv, fiind importante gi existenfa unui teren de organ vulnerabil, ca si a unui anumit tip de personalitate a bolnavulu, receptiv la siress); - unele bolt infectioase eu componenta psihogend importanta, de ex tuberculoza, hepatita virala A: ~ unele boli metabolice: ex. diabetul zaharat, obezitatea; = anumite cazuri de neoplasm in care exist’ argumente convingstoare (experimentale si epidemiologice) in favoarea implicarii unui SP major in apariia busca faze clinic ori in diseminarea metastatic fulgeratoare Stressul psihic poate: ~sd participe la constituirea botit - aparent exclusiv: boala este declangati de faetorul psihogen (ex. debutul bruse al HTA dupa un stress major): = sumativ: boala este produsi si declansata de un complex de factori etiologici, cate acfioneazi concomitent cu SP (ex obezitatea ca urmare a bulimiei de stress, dar si eonfinutului hiperprotcic al alimentajiei propriu-zise); - sd participe la ritmarea puseeelor evolutive ale unor boli deja constitute + aparent exclusiv: de exemplu, puseele atipice ale uleerului duodenal, in sesiunile de examene de vara gi de iam, la studenfi, in contrast cu ritmarea clasicd a bolii (primévara, toumnd) (lamandescu, 2000); + alterativ: declangarea bolii se poate face atat de SP, edt gi de citre unul din factorii etiBlogici specifici bolii (organospecifici”) (ex. reintrarea in puseul dureros ulceros se poate face atét din cauza unei conduite alimentare defectuoase, cat sia unui abuz medicamentos antiinflamator, pe fondul unei vulnerabilitati de organ); - sd participe la intrefinerea evolufiei prelungite sau cronice a unei boli si inducerea aparifiei unor complicatii (ex. cronicizarea unei urticarii aparute acut la un alergen (de exemplu, alimentar) si prelungita prin coexistenfa ulterioard a unui SP);54 Toana Necula-Cioca ~ Stressul psihic: cauze, efecte sé interferente ~ sd participe ca factor declansetor direct al decesulu ~ intr-o boala ajunsé in stadiul evolutiv final, o gam larga de agenti etiologici —intze care si SP - pot precipita sfarsitul ei letal. De exemplu SP acut intens poate genera un edem pulmonar acut la un vechi cardiac sau infarct miocardic, cu evolutie rapida spre exitus. Privitor la reactile in plan psihic ale stressului se stie c& situaiile generatoare de stress produc reac}ii emofionale de la euforie, 1a anxietate, furie, descurajare si depresi. Cel mai obisnuit rispuns la actiunea unui agent stressant este anxietatea, Oamenii care sunt supusi in mod prelungit, imprevizibil aejiunii lunor agenfi stressori sau care trec prin evenimente care depasese nivelul normal al suferintei umane pot dezvolta uncori simptome grave legate de anxietate, cunoscute sub numele de tulburare de stress post-traumatic (PTSD ~ post-traumatic stress disorder). Dintre simptomele majore ale acestei tulburairi menfionam: ~ profunda detasare de viafa cotidiana; ~ retrirea repetata a traumei; + tulburari de somn, dificultaji de concenirare si stare de incordare exayerata; - sentimente de culpabilitate puternice, Cele mai multe studii referitoare la tulburarea post traumatica de stress au fost intreprinse in uma unor rlzboaie, dar si a unor calamity haturate. Traumele provocate de fiinte umane, cum ar fi agresiunile sexuale seu fizice, atacurile teroriste 5i rizboaiele, au 0 probabilitate mai mare de a cauza PTSD in comparajie cu dezastrele naturale (Ianofl-Bulman (1992), citat de Smith), Explicatiile ar fi pe de o parte, faptol ed astfel de intamplén; Pun sub semnul intrebarii credinfele noastre fundamentale despre bundtatea Vietii si a celorialti oameni, pe de alté parte, dezastrele provocate de oament afecteaza indivizi sau mici grupuri dar nu largi comunitaji de oameni, iar suferinfa provecatd de o trauma taita in singurdtate pare si creascd riscul expunerii persoanelor la PTSD. O alt reactie freeventa la o situatie generatoare de stress este furia, care poate duce Ia ogresiune. Dar agresiunea directa indreptaté. impotriva Sursei de frustrare nu este intotdeauna posibila sau recomandabila, De accea, de multe oi, are loc o deplasare a agresiunii etre o persoand sau un obiect nevinovat. La polul opus furiei, exista si reacfia opust de apatie care poate ajunge pana la depresie. Unele fiinje umane dezvolta, atunci cand sunt ne | | Joana Necula-Cioca ~ Stressul psihic: cauze, efecte st interferenje __ 35 expusi la evenimente dificile, ceca ce se numeste .neputingi invajaté", caracterizata de apatie, retragere in sine si lipsé de actiune in fafa unor cevenimente incontrolabile. Tot in cadrul reactiilor la stress in sfera psihologie’, trebuie mentionate sf dificultatile cognitive: dificultaji de concentrare , deferiorarea omganizitii logice a gindurilor, un blocaj al ganditii, care pot duce Ta seaderea eficientei in executarea anumitor sarcini complexe. Aceste dificultati cognitive sunt responsabite de punerea in apticare a unor pattern- uri rigide de comportament, care se dovedese total nepotrivite cu situatia generatoare de stress. Vulnerabilitatea psihicd la stress 1. Trasdituri disimunogene de personalitate . Ansietatea Notele definitorii ale anxietatii, asa cum apar ele raportate de catre pacienfi, cuprind trei deserieri mai frecvente: : ~ sentimentul iminenjei unui pericol nedeterminat, sentiment de obieei acompaniat in patologie de fantasme negative, care pot amplifica totul pana Ja proportiile unei reale tragedii; 7 = slarea de atenjie fat de un pericol, o veritabi alerta psihied care cuptinde individul in intregime, ca si cum orice altceva ar inceta si totul converge spre o iminenta si inevitabila catastrof’; ia + (Gn formele mai grave) convingerea de neputinga absoluta, insoyita de sentimental de dezorganizare si aneantizare tn fata pericolului. Din pnnetul de vedere al psihologniui, anvietaten poate fi ‘mai multe perspective ; + ¢a trasaturd de caracter (siren prigstioasit’) sau ca tip de rsonalitate accentuat, is simptom propriu unei boli sau care complica 0 boald pre- cexistenta (in cadrut ,recului somato-psihic” al bolii respective); ; = ca boalé de sine statétoare (sub forma mai multor entititi nosologice, precum tlburarea de panicd, tulburarea anxioas’, tulburarea anxioasi-fobica, atacul de panic’, etc.) ; Caracteristicile comune ale anxietifii ar fi starea de neliniste, de tcama, chiar fried, nemotivata de existenfa unui pericol real, identificabil. in felul acesta se face demarcajia neta tntre anxietate yi fobie, definite ca 0 teama anormal fa4 de un object anume (ex. agorafobie = teama de locuri vith din56 Ioana Necula-Cioca —Stressul psihic: cauze, efecte si interferente deschise, claustrofobie = teama de locuri inchise, arahnofobie = teama de paianjeni, ete.) Funcfie de arealul cultural, exist mai mulfi temeni care definese anxietatea: anxiety” (engleza), Angst” (germand), .angoisse” (francezA), ste. Ultimul termen ar introduce preponderenta planulu: simptomatologiei somatice, asociate anxietatii: disfunctii respiratorii si cardi paloste, relaxarea intregii musculaturi sau din contra. ale unor segmente musculare, et. Ca tip de personalitate preconstituit, firea anxioas asociata cu un stil perceptiv vigilent-evitant poate avea un rol favorizant pentru imbolnaviri, dar numai cdnd are valori extreme. in acest eaz, ea are un rol dezorganizator asupta comportamentulai $i constituie 0 sursi important a unui exces de hormoni de distress (lamandescu, 2002), Anxietatea moderatd are dimpotriva, un rol de “tampon” in fata agentilor stressori. Accasta, deoarece © stare de neliniste moderata permite subiectului si anticipeze realist 0 situatie adversi pe care o are de infruniat si in felul acesta ingrijorarea acjioneaz§ ca un sistem de alarma cu efecte benefice. , dispnee, mntracturi violente Depresia Depresia insoeste freevent unele boli (recul somato-psihic) gi este demonstrat c& poate juea un rol declangator al unor boli, prin efectul imunosupresiv asupra celulelor NK. Poate fi privita si ca tip de personalitate accentuatd (tipul distimic - vezi cap. 2), dar gi ea o boala psihied de sine statatoare in toate aceste entititi, simptomele principale sunt reprezentate de dispozitia disforica, lipsa pldcerii, gindirea pesimists si energia redusa Aspectul exterior al pacientului este earacteristic: imbracamintea si tinuta pot fi neglijente, tristturile fefei aunt ,inghcjatc sau ,coboad", leuloarea psiho-motorie este freeventa (desi ocazional wali pacienti sunt mai degraba agitati_ prin asocierea anxictafii). Pacientul poate merge sau indeplini sarcinile cu incetineala, iar entoarea gandirii se rflecta in vorbirea acestuia, Dispozitia pacientului este caracterizati prin suferinta, nefericire. Acensti dispozitie nu se imbundjeste substantial in Imprejurari in care sentimentele obignuite de tristete s-ar alina, de exemplu la aflarea unei vesti bune. Un alt simptom intilnit in depresie este iritabilitatea, care const in tendinja de a raspunde cu o supirare exagerata ta solicitari si frustrari minore. Lipsa interesului si a plicerii este freeventd. Energia redusd, senzatiile de neputints, fatigabilitatea, sentimentele de autoreprog si desconsiderarea proprici valori sunt relativ caracteristice. In cazurile grave, inregistrim 0 Toana Necula-Cioca — Stressul psihic: cau efecte si interfereme _ 57 veritabild,bradipsthie”, care implied incetinirea tuturor funetiilor psihice, cu hipomnezie (sciderea capacitatii de memorare). hipoprosexie (seaderca ‘atenfiei), hipobulie (seaderea vointei). Un element evident in momentul anamnezei depresivului sunt ideile depresive de diverse intensitati. Acestea se refera la: : + prezent: depresivul nu are incredere in sine gi desconsiderd aries sucees, considera ea tot ceea ce face este sortit eseculuiy : = vitor: pacientul se asteapta la tot ce poate fi mai rau: esecuri in ‘mune’, ruinarea veniturilor, nenorociri in familie. Pentru pacientul depresiv viaja nu are nici o valoare, iar moartea poate fi privita ca o binevenita cliberare; de aici siriscul suicidar neneglijabil al multor depresivi; = trecut: pacientul prezintd sentimente de vind si autoaewzare pentru motive minore, ajungind uneori, in depresiile majore, la idei delirante, in care se considera, spre exemplu, vinovat pentru tot raul din lume, ti citeva corelate somatice importante ale depresiei, cum ar fi: cderea sau pierderea apetitului: insomnia sau hipersomni: = mumeroase gi variate forme de dureri (cenestopatii); - constipatia; ~ pierderea libidouluis ~ amenoreea, ete. PE Malte dintre simptomele anxietatii gi depresiei sunt investigate prin intermediul testului HAD (Hospital Anxiety and Depression) (vezi part practic’) fevrozismmul Nevrozismul a fost demumit, de catge Eysenck, ,instablitate cemotionala” si definit ca asocierea intre anxtetate, depresie, autoapreciere scazuta sitimiditate. Reaciile emojionale poternige ale insabilului interfera cu adaptarca sa slaba, conducindu- spre reactit itajionale, uneori rigide. Manifestiri clinice freevente includ ~ anwietatea: = ostiitatea; area: impulsivitatea; culpabititatea; - stima de sine seazutas - fobia sociala,58 loana Necula-Cioca Stressul psihie: cauz efecte $i interferent Eysenck (1981) deserie persoana caracterizata de nevrozism drept .0 Persoand sub medie ca inteligent’, voinfa, control emotional, acuitate senzoriala si capacitate de a se afirma si de a se adapta, Este sugestibila, lipsita de persistenya, lenta in gandire si actiune, nesociabila si tinde si reprime faptele neplacute”, Prezint® hipersensibilitate, hiperreactivitate i are dificultati in restabilirea echilibralui psihie dupa un soe emotional. Nevrozismul a fost asociat freevent cu boli somatice, fiind considerat un amplificator al simptomelor gi reprezentind o personalitate fnclinata catre ineorporarea stressului Tabel 3.1 Trasaturi disimunogene de personalitate Concept Relevanga pentru sinditate __ Ghestionar “omatizeaz& intenss 1 + favorizeazi contagiunea informajional: Ansietate | » poate eribi prezemtarea la medic, dar gi pelul la medicina aliemativa; + txpectanje negative privind evoluyia boli ~ lipst de interes si motivagie in desfégurarea terapieis + ssumarea sufecingei ea find merits; i Depresie | - compliant terapeutica scazuta fhoneeat Atay set + favorizeazapatogeneza prin comporta- | Depression (HAD) | mente de rise asociate (fumet, consuin de | i Hospital Anxiety and | Depression (HAD) alooete). ~ preocupiefnicase penin finajonaiea pro piu cor | x ipohonde Eysenck Personality | Nevrociom | - cenestopatis Inventory * anvistate ‘eP)) + compliant’ terapeuticd sc&zut8; + pacienti cronofagi 2. Tipurile psihocomportamentale A, C si D Tipul psihocomportamental A Rosenman, Friedman & Jenkins (1974) au pus in legitura apartenenja la acest tip de personalitate cu predispozitia spre boli cardiovasculare, prin suprasolicitareacompartimentelor —_psihice motivational, volitional, afectiv si cognitiv, mai ales daca accasta este Joana Necula-Cioca —Stressul psihic: cauce, efecte si interferenje__ 59 coroborata cu nerespectarea unui regim de vial’ sanogenetic sau cu 0 vulnerabilitate innascuta de organ. Toi posesorii tipului psihocomportamental A constituie adevarati “colectionari de stressuri” si se caracterizeaza printr-o serie de particularitai metabolice prin care se realizeazi convertirea factoruluipsihogen in ‘tulburéri psihosomatice (PS) si, ulterior, in boli psihosomatice (BPS). Persoanele care apartin acestui pattern comportamental sunt foarte ambifioase si orientate spre realizarea personal; ele au sentimentul c& timpul este foarte valoros si de aceea, se fortea7 si realizeze din ce in ce ‘mai multe lucruri intr-un timp eét mai scurt si nu-si permit” sa se relaxeze; pot experimenta sentimente de culpabilitate atunci cfnd ajung si se relaxeze; devin nerabditoare si furioase atunei cdnd interactioneaz cu persoane pe care nu le considera competente, ‘Se considera e& tipul comportamental A, dominat de sengimentul ‘urgentei gi cel al competitie, este intalnit cel mai adesea la gefi sau la cei eu veleititi de sef. Aceasta predispozitie este justificata de faptul c& la nivelul managerilor putem regisi un comportament specific, detenminat de: = eomplexitatea, diversitatea si carsctenul de noutate frecventi a sarcinilor cu care se confrunta; + responsabilitile ridicate; - solicitiri contradictorii, situafie in care presiunile apar din dorinta de a impaca interesele organizatici cu cele ale diferitelor categorii de persoane: actionari, angajati, client, fumizori; = preocuparea pentru viitorul organizatiei, care presupune rezolvarea in timp util a problemelor importante si complexe; + presiune exercitata de schimbarile frecvente din mediu, ceea ce conduce la luares de decizii intr-un ritm alert; ~ centralizarea excesiva a autorititi - prelungirea excesiva a programului de Iucru, pentru a duce la bun sfasit sarcinile. . Unele caracteristici ale tipului psihocomportamental A au fost descrise de cétre Thorp (1992) (citat de Iamandescu, 2000), Dintre acestea, enumerdim: = competitivitate excesiva; ~ initabilitate; - agresivitate si ostilitate (interiorizate); - obsesia urgentel timpuluis ~ insecuritate; « sinsetat de razbunarea nedreptatii";60 loana Necula-Civca ~ Siressul psihiec: cauze, efecte si interferente suecesul economic este tinta fui constanta; - ambitia excesiva si comportamentul impuilsiv il imping si realizeze tot mai mult sisi se bucure tot mai putin: + nelimitata doringa de aprobare si recunoastere: ~ incheierea unei lucrari aduce prea putind tibnd si satisfac. aveste caracteristici putem adduga pe acelen descrise de Friedman si Rosenman (1974), citafi de Smith 2005), si care pot fi reg cchestionarul Jenkins (vezi partea practica): ~ se gandesc la sat fac dou lucrusi in acelasi timp; = mu observa sau nu sunt interesafi de mediul inconjuritor sau de ucturile frumoase; ~ fi grabesc pe ceilalti atunci cdind vorbesc; ~ cred c& daca dorese ea un lucru s@ fie Rieut bine, trebuie s insisis ~ devin ivtafi atunei cdind sunt obligaié s astepte la rnd sau in trafic transforma punctualitatea intr-un fetis; ~ joaca aproape flecare joe pentru a castiga: ~ masoari suecesul propriu si al altora in termeni de numere; = Je vine gteu s stea sisi nu facd nimi: ~ plesnese din buze, dau din cap, string pumnii, clipese rapid, leagaind genunchii, lovesc cu degetele in masa, ete 1 facd Evident, un astfel de comportament are numerozse corelate, atét i plan biologic, cét si plan psihologic. Dintre sunt: estea, cele mai importante - in plan biologic ~ valori crescute ale trigliceridelor si colesterolutui plasmatie: Aspuns hiperinsulinemic la administrarea de glucoz3; + seerejie ditumma crescutii de noradrenalina (NA): ~ reducerea timpului de coagulare; ~ cresterea nivelului corticotropinelor; + reducerea concentrajiei STH din ser. ~ inpplan psihologic. ~ anxietatea; - depresia; + fiustrarea; - ostilitatea; ~ lipsa de liniste sufleteasea: | | | | Joana Necula-Cioca - Stressul psihic: cauce, efecte sh interferenfe _ 61 - reactiile de adaptare la agentii stressori mult mai prelungite si mai fieevente decdt la oamenii obisnuiti, cu nerespectare fazci de recuperare post-stress. Dintre aceste caracteristici, in ultimul timp se pune tot mai mult accent pe rolul nociy pentru sanatate al osifitayi, Un stadiu longitudinal durata de 25 de ani, realizat pe 118 barbati avocati, a constatat €& accia care au obfinut un punctaj ridicat la ostilitate in inventarul de personalitate completat in anii studenfiei erau de cinci ori mai predispusi la deces inaintea varstei de 50 de ani decit eeilaiti colegi. (Barefoot, 1989, citat de Smith, 2005), intr-un studiu similar de urmarire a medicilor, punctajele de ostilitate objinute in timpul facultafii de medicind anunfau incidenja bolilor coronariene ca si mortalitatea prematurd din diverse cauze (Barefot, Williams si Dahlstrom, 1983). Exist’ dovezi cd atunci cénd furia este interiorizata sau blocata, ea poate fi chiar mai distructiva decat atunct cand este exprimati (Spielberger, 1985, Wright, 1988). Exteriorizarea unot stati afective negative, non-violente si de scurti duratd, pare SA se coreleze, din contra, cu un eftct protector fata de boa Datele de mai sus releva faptul c& tipul psihocomportamental A se inserie ca un factor major de rise al bolii coronariene, algturi de: - factorii genetic, ilustrati printr-o istorie familiald a bolii; = factorii biochimici, caracterizati prin concentrafii ridicate ale colesterolului,trigliceridelor, glucovei si acidului uric; - factorii dietetici, alimente cu inalta saturafie lipidied gi ew mare valoare caloric: Refatia dintre comportamentul de tip A si afectiunile coronariene poate fi explicata prin: ~ reactivitatea crescutd la stress a indiyizilor cu acest pattern comportamental gi modul in care sistemul nervos simpatic rspunde la stress (majoritatea persoanelor de tip A reacfioneaza prin furie, iitare si tensiune atunci cand sunt ameninjate de un exec, 0 hirfuire sau o atmosfer’ de concurenta)s + afluxul sporit de singe in muschii scheletici, neconsumet (datorita sedentarismului), cu depunere vascularé consecutiva de colesterol; + slabirea sistemului inuniter; - faptul ci indivizii apartindnd tipului A sunt fiziologic mai reactivi, la ei constaténdu-se o crestere dubla a hormonilor de stress intr-0 situatie stressantas :62_foana Necula-Cioca — Siressul psthie: cauce, efecte si imerferenge ~ constatarea ci persoanele ostile declara si o freevenfa mai mare a conflictelor interpersonale $i, in consecin(4, mai putin suport social din partea celordin jur ~ predispozitia acestor indivizi la adoptarea unor comportamente de rise pentru séndtate (de exemplu, lipsa unui mic dejun consistent, fumat, consum de alcool in exces, sedentarism, lipsa exercifiului fizie, ee.) Recent (lamandescu, 2000) a fost deseris in literatura asa-numitul snucleu toxie al tipului A”, care euprinde: ‘A= ambitia maxims, nevoia de timp; S= nelinistea, nerabdarea; H competitivitatea, tamental I= implicarea profesional majora (“workaholic”). ostilitatea cognitiva si compor- jn planul relafici medic-pacient, existenja tipului A perieliteaza relafia terapeutic8, posesorii acestuia fiind bolnavi hipocomplianti, cu expecialii nerealiste de la institujia medicala si neangajati- activ in recuperarea sau plistrarea stiri de sanitate (“an alte prioritaji") (lamandescu, 2000). .»Vestea buna” in ceea ce priveste tipul A este totusi aceea ed el poate 4i modificat prin programe de terapie si, in felul acesta, persoanele posesoare ale acestui tip pot prezenta un rise mai scdzut de afectiuni coronariene. {n relationarea medicului cu acest tip psikocomportamental este bine sli se find cont de céteva ,clemente-cheie”, De pilda, este recomandabil sf fii punctual, intrueét tipului A ii displace si devine irtabil dacs este lasat sA astepte, De cate ori incearca sa-i impund punctul de vedere, medicu! trebuie sd-si sustina propria teorie eu argumente pertinente, deoarece tipul A are tendinja de a avea o ,,teorie proprie” cu privire la boal, teorie care exclude de multe ori interventia medical sistematicd, Evident, medicul ar trebui sa ajute un astfel de pacient s& descopere bucuriile adeviratei destinderi. Acest lucru se poate face de pilda prin insusirea unei tehnici simple de relaxare. {n nici un caz nu este recomandabil ca medicul si negocieze cu tipul A “la cald”, finind cont de faptul c& 0 caracteristicd importanta a fitit lui este competitivitatea, Tot din acest punct de vedere, medicul nu trebuie s& se Jase antrenat in competitii inutile, dar nici sa dramatizeze conflictele. in vederea atenuarii componentei fiziologice a reactiei la stress se poate avea in vedere obiectivul deprinderii recuperéei in urma unui efort, in special prin intermediul relaxdrii. In cea ce priveste diminuarea Ioana Necula-Cioca~ Stressul psihic: cauze, efecte si interferenge 63 comportamentelor agresive se recomandi un antrenament in vederea comunicarii. Paciental trebuie invajat s4 relativizeze si sa se dezimplice, prin analizarca, de cele mai multe ori, impreund cu un psiholog, a convingerilor tipului A. Pentra sparirea rezistenfei la stress si diminuarea altor factori de rise cardio-vasculari, pacientul trebuie indemnat, atét de catre medic, dar mai ales de eatre psiholog, si: urmeze un regim alimentar exist% 0 variabilitate transculturald, care este determinatt de nomele culturale si sociale specifice unui anunit tip de societate (ex, LCI ~ exprimabil in autonomie timpurie, independent’, responsabilitate si strategiile agresive de coping sunt recunoscute in societijile modeme de tip occidental iar LCE si strategiile pasive, de tip “capul plecat, sabia nu-{ taie” sau “ce fi-e seris in frunte ti-e pus”. in societiite de tip teadiional). Antonovsky (1991) considers cd, pe de o parte, extemnalitatea poate fi defensiva (cénd persoana atribuie esecul factorilor extern, protejandu-se astfel pe sine) si pasiva (cind domina perceptia lipsei de control, cu efecte negative) iar pe de alt’ parte, internalitatea, se poate manifesta, la randul ei, {in dowa moduri: responsabila (exprimand dorinta de a-si asuma controlul si responsabilitatea pentru succes si egec) si culpabilizanti (subiectul se autoblameazt pentru egecuri dar. in acelasi timp, nu acorda suficient’ importanta succeselor). Autorul sugereazi c& doar internalitaiea responsabila este 0 sursi de sanogenezi. Robustefea Conceptul de robusteje a fost introdus de Kobasa (1979) ca find o variabila ilustrativa pentru rezistenta Ia sttessul psibie, Robustefea a fost dcfinita ca o dispozitie de personalitate manifestaté Ia nivel cognitiv, emotional si comportamental. Are trei componente: - convingerea ca evenimentele pot fi controlate si influenfate datorica capacitafilor si aptitudinilor subiectului (LCI implicarea, angajarea si persistenja in scopul propus, convingerea cA evenimentele au sens gi semnificajie; - perceptia schimbarilor de viata ca pe niste provocari si nu ca pe nite fatalitayi .70 foana Necula-Cioca ~ Stressul psihic: cauze, efecte si imerferenge Prin cele trei caracteristici ale sale, robustefea are atit efecte de mediere a evaludrii evenimentelor cat si de moderare a consecinfelor stressului Un studi longitudinal (Kobasa, Maddi si Kahn (1982), citati de Atkinson si Hilgand (2003) care a analizat earacteristicile de personalitate ‘le unor angajafi, inaime de a se imbolnavi si apoi au monitorizat stressul prezent in viata lor si gradul de imbolnivire in urmitorii 2 ani, a aratat ¢& éngajatii cu funetii executive, a cdror aitudine fata de vinja putea fi evaluat ca implicare ridicata, sentimente de control si reacfii pozitive la schimbare, au Tamas mai sindtosi de-a lungul timpului decat angajatii care au prezentat Punciaje mai se&zute pentru aceste dimensivni Sentimentul de a avea controlul asupra evenimentelor din viata reflecti senzatia de competenia si influenfeazs, in sens pozitiv, modul de pereepere a evenimentelor stressante Deschiderea spre provociri implic& credinta ca schimbarea este ormala in viafé si tebuie s& fie priviti ca o oportunitate de dezvoltare si nu ca o amenimtare la adresa securtitii personale. De altfel, oamenii spun adesea ci remaré o dezvoltare a personalitajii lor ea urmare a evenimentelor prin care tree, descoperind noi forte, pe care mu sliau cA le au, Se pare ca gisirea unui sens sau o evolufie pozitiva intr-o trauma fi ajutd pe joameni si se schimbe atat fizic cat si psihic. Studiile realizate pe persoane aflate in suferinfi, pacienti cu cancer, cu infarct miocardic, cu transplant de maduva, vietime ale lovitusilor, persoane infectate cu HIV au arfitat cf, in lurma experienfelor lor, acesti cameni simt c& viefile lor au mai mult sens si cc s-au dezvoltat in direct importante Gasirea unui sens pare si fie in tegitur’, pe de o parte, cu optimismul (optimistii sunt mai predispusi s4 declare schimbati pozitive, beneficii sau dezvoltiri personale in urma unor evenimente generatoare de stress) dat, pe de alti parte, are legiturd cu robustefea, cu taria psihica, Humeroase studi demonstrénd faptul c& camenii cu tarie psihick par si Perceapa mai multe beneticii din experienjele lor traumatizante, gasese sau dau sens acestora Sentimentul de coerenja Sentimentul de coerenfa este definit de Antonovsky (1991) ca 0 crientare cognitivé globalé ce exprima gradul in care 0 persoand are convingerea ca situatile interne si externe sunt explicabile si predictibile, ca are resurse de @ face fafa situatiior iar solictarile mediului at sens gi seop, deci implicarea si investtia de efort sunt justificate” r Joana Necula-Cioca ~ Stressul psihic: cance, efecte si imerferenfe__ 71 Sentimentul de coerengt se siructureaza din copilirie si adolescenga si se stabilizeazd in jurul varstei de 30 de ani. Are «rei componente: = comprehensiunea, care se referi la gradul in care persoana poate {nfelege situatia prin care trece, ii poate atribui un sens; ~ controlul, definit ea abilitatea persoanci de a percepe existenga nor resurse disponibile in vederea confruntacii cu evenimentele stressante; + scopul, perceptia unei finalitaji nevesare sau dorite. Ar exista trei surse majore care condue la formarea acestui sentiment: consistenja expetienfelor care reflect nevoia uman’ de stabilitate, echilibrul dintce dificultatea sarcinilor gi resursele individului de a participa la luarea deciziilor. Persoanele cu sentiment de coerenfa tind sisi mentina starea de sinatate, chiar in condifii de stress acut, in timp ce persoanele cu sentiment de coerenja slab sunt mai vulnerable Ia stress si boala. Sentimentul de coerenta puternic ar fi asociat cu starea de sinatate si cu o imunitate mai bbund, prin faptul ci evaluarile cognitive mai pusin ameninjaioare ale factorilor de stress determin’ 0 reactivitate emofionala si fiziologicd mai redusd, prin adoptarea unor forme de coping adecvate situatiei si prin practicarea unor comportamente sanatoase (alimentafie, exercitiu fizic, con- sum redus de alcool, tutun, ete.) ‘Stima de sine Stima de sine a fost definita de catre Rosenberg (1965) ca reprezentand ,caportul intre valoarea proprie individului, perceputa de cAtre acesta si abilitatile sale de a atinge scopurile dorite”. Ea este o atitudine care descrie gradul in care persoana are tendinga de a se autoevalua povitiv side a respinge atributele negative. Stima de sine are atét componente cognitive eat si afective si se dabindeste in procesul socializari, ednd persoana devine constienta de valoarea proprie, prin raportazea la cei din jurul su. Caracteristicile cognitilor si sentimentelor despre sine sunt de cele mai multe ori rezultatul experienfelor anterioare ale unui individ. Stima de sine seAzuta este asociata cu o vulnerabilitate creseutd la depresie sau poate fi un indicator al acesteia. Persoanele cu tendinje de autocvaluare negativa, datorita anticiparii egecului, tind sa experimenteze afecte negative de genul depresiei, anxietatii, maniei. Stima de sine crescutd este asociat cu expectanfe pentru sucees, cu optimism privind performantele viitoare, cu lupta pentru atingerea scopului si persistenga in depasirea obstacolelor.72. foana Necula-Cioca — Stressul psihie: ca efecte $f interferente _ Stima de sine influenteazs evalvarea stimulilor, a resurselor de coping si modereazi efectele conftuntirii cu. circumstanfele stressante Astlel, persoanele cu stim de sine erescuté prezinta un nivel redus de distress. Totusi, persoanele cu stint de sine creseuta dar instabila pot fi mai Vulnerabile Ja stress, deoarece percep anumite circumstanfe de viata ca amenintari fa adresa valorii personae si devin in felul acesta deosebit de sensibile la evalutrile negative ale celor din jur, Optimismaul Scheier si Carver (1989) definese dispozijia spre optimism ca -tendinfa generala, relativ stabill, de a avea o conceptie pozitiva asupra viitorului si experienjelor viefi”. Optimismul presupune minimalizarea eravititii evenimentelor si supraestimarea propriilor resurse de a face fata avestora Persoanele care privese viata cu optimism evalueaza pozitiv mediul social si investese mai mult efort pentru a preveni problemele sau pentru a le transforma, Ele savureazi viata, isi procur’ eustressuri diverse, se ajusteaza mai eficient ta stress gi boald. Astfel, se gtie c& optimismul are un rol predictiv pentru longevitate si se coreleaza cu prognosticul favorabil al ‘unor boli grave (ex. cancer). In schimb, persoanele pesimiste au expectante negative privind efectul actiunilor intreprinse, reacjioneazd la situafii problematice si ezamégiri prin remuntare sau evitare, Oamenii care sunt pesimisti tind s& perceapa evenimentele ca fiind mai stressante, fapt ce poate duce la o sinatate mai precara prin provocarea unei incordari cronice a corpulwi in reactia Jupta sau fugi”, intr-un studiu de monitorizare zilnied a tensiunii arteriale a pesimistilor si a optimistilor, timp de 3 zile, ea demonstrat ci pesinipiii aveau In petmanenté 0 tensiune arterial mai ridicaté decit optimisti (Raikkonen, 1999), Pesimismul a fost, de asemenea, asociat eu 0 functionare mai scizutd a sistemului imunitar. De exemplu, un studiu asupra unor adulli @ constatat ed aceia care eran pesimisti dovedeau o fimeionare mai precard a sistemului imunitar decdt cei care erau optimisti (Kamen-Siegel, Rodin si Seligman, 1991), Optimism influenjeaza prin mai multe modalitatisAndtateafizicd i psihica. in primul rind optimismul influenteaza efortul oamenilor de a evita bolile prin atentia acordata informatiilor legate de factorii de rise (in felul cesta persoana evitd cumulul peticulos al factorilor de tise pentru sinatate ‘iengionafi in studiul Alameda); in al doilea rand, optimismul este asociat ctu copingul activ, vigilent $i exclude wtilizarea copingului evitant in situatile = Joana Necula-Cioca~ Stressul psthie: cauze, efecte si interforente de stress; nu in ultimul rand, optimismul presupune inclusiv tendin! persoanei de 2-si mentine o disporitie afectiva povitiva, chiar in situaile de stress acut. De asemenea, optimismul este des asociat cu umorul, care poate Ai privit ca o strategie de ajustare capabila si reduca impactul evenimentelor stressante. Chiar si avtoironia poate juea un rol benefic in detayarea persoanei fafa de o situatie irezolvabila, frustrantd, penibila sau chiar fafa de un eee. Persoanele optimiste au si un mai mare sucees interpersonal i astfel, pot obfine un mai bun sprijin social. Suportul social este recunoscut ca un factor de reducere a predispozitici 1a imbolnavire gi de sprijinire a recupericii si astfel, persoanele optimiste igi pot procura aceste rezerve speciale pentru actiunea asupra stressului gia boli Trebuie menfionat. totusi ed optimismul inceteaza si mai fie o {risdturd imunogend, in momentul in care optimismul este dublat de delisare (caz in care se transforma intr-o ,.visare de cai verzi pe pereti"), sau in cazul {n care este asociat eu locusul de control extem, subiectul adoptind un comportament pasiv in asteptarea extrem de increzatoare ci lucrutile se vor seaolva de la sine, cu ajutonul Divinitatii, ete. Optimismul este de asemienea periculos atunci cand, pe fondul LCI, se transformi in incapatinare (subiectul persist cu tenacitate in schimbarea unot situafii care sunt netransformabile) Unii cameni de gtiinga (Weinstein, 1988) cred ed optimismul este rau Pentru stindtate mai ales atunei cand el poate fi catalogat drept un optimism nerealist, Dar alti cercetatori (Epstein si Meier, 1989) sunt de parere c& ‘majoritatea optimistilor sunt ,optimisti construetivi”. care fae eforturi active Pentru a-si proteja sindtatea si sigurania. Doar unii optimisti, putini In hhumar, sunt .optimisti naivi care cred cd totul se va rezolva cw bine fird eforturi active din partea lor. Asadar, daca exista optimisti on rise ridieat de Probleme de sinatate, este vorba de acest grup restrins de indivizi care se adapteaza prin evitare. In concluzie, inainte de accataloga optimisrmul ca find nerealist, ca acela care fi .orbeste” pe oameni in privinta riscurilor reale cu care se conftunti, trebuie si Iuim in calcul mai ales beneficile optimismului, faptul c& acesta fi menfine pe oameni mai sinatogi si mai SA se refaca in urma bolilor. Credinta religioasa in pofida multor sceptici, diverse cercetari subliniazd la unison faptul cA increderea in Dumnezeu si frecventarea bisericii cu regularitate crese longevitatea, imbunatajesc calitatea morald si sociala a viet si influenteazaJA Ioana Necula-Cioea ~ Stressul psihie: cauce, efecte si interferenge pozity Sandtatea fizicd si psihicd, genereazA 0 ajustare mai buna la gxenimentele taumatice, nivele de satisfacie si feicite mai inalte viata intr-un studiu personal (Necula, 2000) a iesit la iveala faptul ca gradul de depresie este invers proportional cu nivelut piindir morate si religioase al pacientilor depresivi Religit poate juca un rol foarte important in modalitaile de a face fafa stressului. Exist eredinia conform citeia, eu cat nivelul de stress este inal idicat, cu alétstrategile de coping includ mai mult religia, Cu one sila este Peteeputd de citre individ ca fiind fart spevanid Fi incontrolabilt, cu atat individul va apela mai mult si mai des la credinja sa Cu cit o persoand se simte mai ameninjata sau rnita cu atit ce ne gist alinare in religie, in credinga Futerea crednjei in Divinitate dar si in unele valori morale, estetice 5 stinjfice reprezinta categoric un element de stabilitate emofionala. Acest esiabil element de_proteciic este corelat cu o secretie ereccun de éndorfine, in special in timpul rugaciunii, aceasta din wma avdnd $i un rol de inducere a unei sperante capabile si mediere discrepanta dintre sarcina Lene Si capacititile reduse dea i se face fata de estre individ lamandescu (2002) considera religia ca o eomponenta filtelor antistress dar si ca pe un element inductor de distresuri eonttolate, menite ce creasca ‘ealstentaindividulu a distressurle mai mari pe cae ile ezerva Vata Spre FAcmPlu, exigentele posturilor religioase impuse de majoritatee religiilor Fundamentale il determina pe individ ca gn acest mod sf rezio tentatilor (de ordin alimentar simu numai). care pot avea urma negative asupra Sanat {Convingerle si comportamentele religioase detemnini in mod brofund modul in care oamenii se raporteazs la einatae, boals suferinta si citat de lamandescu (2002) a aratat c& persoanele Sructura sociala de suport, inclusiv uafilerea ca aembri al unei biserici, realizeaza o protect sau imunitate mai importante fafa de tulbucari fizice si psihice. Sentimentul aparienenfei la un grup ‘cligios spores sentimental de siguranfa si de asemenca, are un rol in imbunatajirea comuniedrii, crescand in felul acesta te stenta individului la verse eveniment stressante,neprevazute gi sau intens traumationgts Sintetizand principalele trisdturi de personalitate cu rol pozitiv imunogen si sanogenctic, acestea se regasesc in tabell 3.2: foana Necula-Cioca = Stressul psihie: cauze, efecte i imerferene _ 75 Tabel 3,2 Trascturi imunogene de personalitate iesicnar eleva pone sndlte ~~] -Camcepe Nivel halal imunocomipetntllimibeslor F- | ~ Auto Schwarer & Jerusalem Tae nBE ‘Loc de | Reais reset a tess, adrenal buns | LEE SE Cumpkin Ja tratament, intern Efect “de mediere asupra— evaluarii Fk evenimestelor, rol in modelare conseinelor | Rabustte esl phic Anionovsky | Rezistena crescuit i condi de ess aeut | Course Vabherabitiate seizut Te depresic,reisenii| Sma de Rosenberg | crescutd Ja sess: sine Scheier & | Atenfie crescutt acordata factorilor de riscy Optimism Caner coping activ. dsporte pazitvg 2. Asigurarea nevoitor psihologice findamentale In anii 1970, a facut cariera celebra .piramida a lui Maslow”, numita Si piramida motivatiitor sau a nevoilor umanc, Ea cuprindea o serie de nevoi umane, ierarhizate crescdtor in secventa: nevoi biologice (ex: foame, sete, sex); ~nevoia de securitate pe termen lung; = nevoia de afiliere: ~nevoia de stima si recunoastere socialA: nevoia de autoimplinire (autuicilizare), in paradigma lui Maslow, aceasta ierarhizare nevoilor presupune faptul c& atingerea teptelor superioare ale pitamfiei este condifionata de satisfacerea nevoilor aflate pe treptele inferioare ale acesteia, Ralph Linton (1968) selecteaza si completeaza o parte din trebuintele «de mai sus, postuldind existenja a doar trei nevoi psihologice fundamental: I nevoia de afliere; 2, nevoia de securitate pe termen lung: 3. nevoia de noutate a experientei Nevoia de afilere este sau ar trebuisatisficuta ined din primele zile de viata, prin contributia mamei sia celorlalti membri ai familiei. Ulterior.76 loana Necula-Cioca ~ Stressul psihic: cauce, efecte si interferente aceasti nevoie este satisficulé prin intermediul prietenilor, colegilor, Ea trebuie pusd in legaturd cu suportul social, acela prin intermediul edruia se Poate satisface inclusiv nevoia de afiliere, dar in acelasi timp accla cate © capabil si absoarba stressurile zilnice inerente fieearui individ, Prin satisfacerea acestei nevoi persoana reuseste sa reduc impactul situatiilor stressante si amploarea reactiei de stress Nevoia de securitate pe termen lung teprezinta una dintre cele mai importante nevoi psthologice, a carci satisfacere constituie o redutabila arma antistress. Fa se refer la sigurana pe care persoana simite nevoia sto aibé referitor la sandtatea sa, a profesia sa, la familia sa. Accasti nevoie poate fi ‘implinita in masura in cate individul acorda sufieienti atenfie alegeri profesiei, partenerului, evalutiii propriei sanatati, Un om care isi ingrijeste sanatatea, mai ales pe termen lung, are mati ganse si seape de primejdia ‘mor stressuri majore reprezentate de viitoare imbolndviri severe sau de complicatiile, adesea redutabile, ale bolilor de care deja sufera (lamandescu, 2002), Nevoia de noutate a experienje’ este sinonima cu nevoia de ,senzafii noi”, fie ele, intelectuale, afective sau spirituale, Aceasta nevoie poate duce in timp Ia formarea unui reflex de evadare dintr-un prezent care, prin definitie, este incareat de stressuri minore nenumétate. Acest reflex poste funcjiona ca atenuator al stressului, chiar in cazul concomitengei unor drame existenfiale, Ingelegem acum, de ce asigurarea din timp a celor tei nevoi Psihologice fundamentale constituie premniza unor conduite de gestionare 2 ‘tressului, iar implinirea lor este pusa in legaturé cu buna funefionare fizica 3i psibicd @ organismului si cu o vulnerabilitate sodzuta la stress. si imbolnavire a individulu 2. Reglarea optima a nivelultut de aspiratii (NA) si a celui de posibiicagi (NP) Conform: psthologiei dinamice a lui Kurt Lewin (1967), orice individ ar trebui, pentru a atinge un prag de implinire sau macar de ulfumire in legaturd cu viafa sa, si-gi evalueze gi reevalueze periodic raportul dintre NA si NP. Ar exista patru posibile raporturi intre cele doud niveluri 1, NA >> NP, relatic soldaté fie cu frustrarea individului, cauzata de faptul cd isi propune mai mult deedt poate, fie cu suprasolicitarea acestuia determinata de mulfimea sarcinilor necesare indeplinini scopurilor, Joana Necula-Cioca ~ Stressul psthic: cauze, efecte si interferenfe _ 77 2. NA NDP, situatie ideala, determinata de faptul ca persoana igi propune putin mai mult decdt poate, lucru extrem de benefic pentru progresul si satisfactiile subiectului. Aceasta relatie presupune un stress de suprasolicitare moderat, care ar costa pe fermen lung mai pofin decat resemnarea Cea de-a patra variant poate fi obfinuta prin aprecierea lucida a scopurilor, evaluarea cat mai exacta a posibilitajilor si prin evitarea stabilirii unor finte inadeevate sau absurde, Aceste aspecie trebuie avute in vedere si in relajia medic-pacient. De exemplu, in bolile cronice, in care pacientul trebuie si-si modifice stitul de viata, acesta trebuie sfatuit s& find cont de acest reglaj optim, obiectiv intre .ceea ce vrea in mod ideal” si cea ce poate” Suportul social Suportul social poate fi definit ca ,ansamblul relafilor interpersonale ale unui individ care ii procura acestuia o legaturd afectiva povitiva, un ajutor practic sau informaii si evaluari referitoare lao situatie ameningitoare” (Iamandescu, 2002). Are trei componente esentiale: suportul emotional; + suportul material; 7 ~ suportul informational. Pentru menginerea echilibrului psibic, estee vitals manifestarea a macar unuia dintre aceste tipuri de suport. in mod obisnuit, vehicule pentru manifestarea sa pot fi mediul familial, prictenii, colegii, dar si anumite institutii de profil (biserici, scoli, spitale, societafi filantropice, organizatii non-guvernamentale. Sprijinul social fi poate ajuta pe oameni sa se adapteze mai bine la stress din punct de vedere emotional, determindndui si nu se mai gindeasca Ja factorul de stress, Ruminarea cu privire la un eveniment, la o situatie implied autoizolarea. Un studiu longitudinal pe oameni care au suferit recent un doliu a constatat c& aceia care ruminau, ca reactie la necazul lor, erau deprimati petioade mai fungi de timp (Nolen-Hoeksema si*Larson, 1999,78 foana Necula-Cioca ~ Siressul psihic: cauze, efecte si interferenje citafi de Atkinson si Hilgard). In plus, aceia care erat mai izotayi din punct de vedere social sau aveau multe contflicte in cadrul relatiilor sociale erau ‘mai predispusi la depresie. Rolul protector pe care i joacd suportul social in calea actiunii ageniilor stressori este indiscutabil. Evident. cw cat individul benefieiaza de tn suport social mai variat si mai consistent, cu atdt va fi mai putin Vulnerabil la stress si la imbolnavire sau va face fata mai usor bolii, odata constitute. De aici deriva si importanfa furnizarii unuia sau mai multor tipuri de suport inclusiv de cdtre medic, in cadral relatiei terapeutice Existenfa_factorilor protectivi in fafa actiunii distressului se oveiteste salutara intro lume contemporand suprasaturata cu diversi agenyi stressori, Asupra mecanismelor de aparare de mai sus, ea gi a altor Mecanisme defensive (unele automate sau inconstiente) vom reveni in capitolul urmator. Aplicatii practice Scala Holmes si Rahe Holmes si Rahe au afirmat c4 orice schimbare a modului de viata care necesita numeroase modificari poate fi perceputa ca generaioare de siress $i au incereat sa masoare impactul schimbatilor care apar in modul de Vial8. Cei doi autori, Holmes si Rahe (1967) au analizat corelajia dintre Schimbarile recente de viat4 si aparitia unor boli si au constatat c& anumite evenimente au o influenta certé in patogenezs, Aceste evenimente, in fapt agenti stressori, au fost ierarhizate in functie de posihilitaien croscutd de aparifie @ boli, Astfel, au fost evaluate prineipalele evenimente, grupate in patra categorii ("starea sinitaqii”. “munca”, “easa si familia, “personal si social”) sis-a acordat fiecaruia un punctaj care indied potenfialul patogen al evenimentului respectiv Scala a fost criticata din mai multe puncte de vedere. fn primul rand, chiar dacd evenimentele pozitive creeaza modificari si deci uneori sunt stressante, cele mai multe cercetari arata cd evenimentele negative au un impact mult mai mare asupra sinatati fizice si psihice decdt cele pozitive. {n al doilea rind, scala lui Holmes si Rahe presupune cA tofi oamenit ‘aspund la un eveniment dat in acelagi fel, dar exist§ diferente mari in modul in care oamenii sunt afectati de evenimente, Unele din aceste diferente sunt Joana Necula-Cioca ~ Siressul psihic: cauze, efecte si interferene__ 79 Jegate de varsta si de mediul cultural, dar majoritatea tin de personalitatea si experienfa individului Scala Holmes si Rahe are o valoare orientativa, totugi rezultatele i trebuie discutate in contextul stressului perceput (validarea de eatre individ a stressului), al stressurilor minore zilnice, al tipului de personalitate al individului, dar. mai ales, al vulnerabilitajii sale psihice si somatice. De asemenea, impactul evenimentelor trebuie analizat in funetie de momentul in care actioneazd agentul stressor (AS), dar side existenja sau nu a suportului social Instructiuni de aplicare Vi sa intdmplat, pe parcursul wliimulut an, unvl din umitoarele evenimente ‘enumerate mai jos?. Dac8 da incercuti punctajul corespunczator si adunatil la scorul Dvs, Categoria de “altele” va sta ia dispozite ca st inscrieli ore siessor personal important si care nu ese indicat i Hist + Decesul parteneruti de viata 100) 1 Perret igoate (109) + Diver as + Separareasotlor 65) + inchisoare (63) + Perderea reputatet (60) + Moartea una membeu apropiat al femilet (60) + Pierdereaincrederit in sine (60) + Vastmare fizca sau boula 6 + Reimpacareasofor e 2 Renton &) + Schimbsrea sina’ anui membeu el fanitiei as) + Gite 0) + Difcaeéi sevuate (40) + Gresterea numarului membritor fami (40) + Modititt in afacer sau servieiu 7 (0) + Schimbarea resedintei Go + Schimibare in staeafinanciark 69). + Moartea una pristen apropiat 65) + Schimbarea profesiet 63) + Exacerbareatensiunilorconjugale 63) + Pierderea unceimprumutue sau gars G0) + Preluarea unl raspunderifnanciare majore G0) + Schimbare in responsable de serveia Go + Fil sa fea parsseste cdminul G0) + Coniiete eu midele G0) + Reali personate iste din comun G0) + Schimbare in eonditile de vat es) + Probleme cu seful os80_louna Necula-Cioca ~ Stressul psihie: cauze, efecte $1 imterferenje + Schimbariin stiviiile eigioase 20) + Schimbarea orelor de sevieiw'condiilor de luerw G0) + Schimbari in prograrnul si eondiile de somn ds) + Schirobaciin activity sociale as) + Convedia as) + Crteinn /Anul now (13) + Mic conticte eu fegea 15) + Altele Punctajele din parantert reprezintdincdrcdtura stessantaatribuitfecérui agent stressor. Ele ni sunt comunicate pacientului, dar constitu, pentru medic, baza pentry aleularea unui scor global care si reflect intensitatea crizei de vat in care se gaseste acesia Criterii generale de evaluare a rezultatelor: 0-150 puncte: fara probleme semnificative: 151-200 puncte: ugoara crizai de viata 201-300 puncte: erizé medie de via 01 puncte: eriza majora de viata. eee ‘Scala Lindemann Este 9 seal mai recent& a evenimentelor de viafa cu rol de agenti sttessori si care indica, de asemenea, potentialul patogen al acesiora Aceasta scala indica 0 ordine si un Punctaj destul de diferite fai de scala Holmes si Rahe. Specificd acestei scale este jerarhizarea separatd a evenimentelor patogene din sfera profesional Evonimone gonsrale 1. Devest! pareneralui de viata (80) 2. Moartea un eude’prietenapropiat (3) 5. Accident boat sever (2) 4. Divort (79) 5. Boala seversa rudelor (68) 6 Conticiprocese jurdice (60) 7. Rapireviol 60) 8. Contlite conjugateeu print (33) 98. Zgomot 6) 10, Dificuiay finaneiare G0) 11. Talburri ale somali 60) 12. Deteriorar ae locuinfe (0) 13. Supaat pe sine fas (46) Joana Necula-Cioca - Stresstd psihie: cauze, efecte si interferente 81 14. Concedia riu perecut a 15, inrdutgiea condiitor de vaya 16, Ditieutayi sexuate 17. Nemullumis legate de crestetea prepurilor ay Schimbarea domiciialai G9) Cortri eu radelelcopii @) Conviewuire cu mari fumauoriacasa sau la servi 6 Utilizatea escesiva a antomobilului 69) atu excealv Gn) ‘Nemulgumiri fats de autoritei sav instange 6?) Cresterea citi G6) Fumatul excesiv G3) (Cresterea numaruioi de membe a familied 63) Copii eu probleme 63) Reparai it cast sau la maging 09) Certuricu vecinii (3) Separate ttre set 128) Concediu cu automobilal @ 32. Grips, riceal @ 32, Pemione & 34, Sirbitori in familie (Paste, Criciun, ete) 23) hemi profesionalt 1. Condi gree de munch ® 2) Lpuapromovii aie 3. Sane pimite 6) 3 Ness pesca inp ) 9. Cenrieu yt ‘3 6 Cerne eaborator 6) 7. Schimbarca pose a 8 Dubia solar, servi iT gospodie 6) 9. Serva de ent 3) To, Simba ott de munca & 11; Oresptmenare aur n weekend Go) 12) Last urgent de efett . ny 13. There de contrite colabortorilor 6 1 Drum pl a serve ro 1S. Mina a enna 3 Chestionarul Jenkins (pentr tipul psihocomportamental A) La urmitoareleintrebari, vd rugtin sit incerewiti raspurnsid care vi se potriveste cel mai mult. Nu exist rispunsurt corecte sau incoreete, asfel incat va rugam sa aleget! raspunsul care se potriveste cel mai bine Dus. personal v82_foana Necul cauize, efecte si interferente 1. Cand suntet sub stress sau presiune, de obicei: 8 intreprindeti ceva (orice } media” » preferai sd actionati cu gif, dupa ce va gai la toate variamtee posibite? 2, Cid ssculta pe cineva vorbind, si aestei persone iia prea mult timp st ajunga la sublet, simyitinevoia si grabiis8 jung la fondul problemei a. freevent b.cateodat © (aproape) niciodata 3. Ca de des completaispuseeinterlocutorului pentru a grabi discutia? a. feevents b eéteodata ©. (aproape) niciodat, ‘4. Dave at stabi o or demir cu cineva, vi aks atc? a. destul de des; bi rareors ©. nu ita neko 5. Cand erati tina sau in geoala,lumea va considera 4. cu sigurant, autorter i competitiv; probabil, autortar si competitiv: €. probabil, mai relaxat gi nepasitor, cu siguranys, mai relayat si nepasator. 6. Cum vi caracterizeazd in pezentpartencrl devia sau cet mai apropiag prieteni? 8 cu sigurana, autortar si competitiv: ». probabil, amtoritar si competitiy; ©. probabif, mai relat i nepasitor: 4, cu siguranta, mai relayat 54 nepasitor, Fim, V8 catacterizeacd partenerul de viatd sau pretend apropiai stmul activity ccurente? 4: pree ince, ar webui a fu ma activ; '. mediu, sunt ocupat in majortate timpuls ©. prea activ, am nevoie s-o las mai domol 8. Ce tip de comportament aveasi cid erati mai tant? 2 impulsiv i grew de sapanit; ». puternie dar controlabi: «© flegmati, totul ma asa rece: <4. nu ma suparam aproape niciodata °- Cel ce vi eunose, sunt de parere cA aveti mal putin energie decit majortatea oamenilor? 8. categorie daz ». probabil da; ©. probabil nu; I Joana Necula-Cioca ~ Stressul psihic: cauze, efecte si interferente 83 categorie mu 10. Cand suntetiinte-un grup, ceili au tendingasA va priveaseé ca pe un gef (lider)? bla Fel de des ca si pe esa mai des deeit pe celal, Pentru ficcare din nurebarite wmatoare, comparati-vi cu majoritatea oanenitor 11. in ce priveste gria faa de deta sunt: 3, mult mai precs; putin mai preci mai putin precis, 4 foarte putin preci, 12 au viata, in general ‘mult mai in serios, ceva mai fa serios: mai putin in serios: 4 foarte putin in seas 13. Cand erat in Hceu sau fa Faculte, participati a o activitatesportiva? da, la unas da, Ia dowd sau mai multe, Scorul peste 20 puncte este semnificativ penta prezenfa tipului psihocomportamental A. ee EEE SEE EEE EET Chestionarul Anger-in (pentru tipul psihocomportamental C) Care dintre wmatoorele aftmayit v8 caracter In general? Fartate de raspuns a niciodat » eateodotd; © adeseort aproope imotdeauna. 1, Tin suprarea in mine. 2, Sunt imbushat. 3. MA izolez de one 4. Fierb pe dindunt, dar mu 0 arat. 5. Tind s& camutlezittarea, pe care nu o impartagese nimi 6. In secret, sunt foarte eritic la adresa atora +. Suni mal ris decdt sunt dispus sd admit.84 Ioana Necula-Ciaca ~ Stressul psibic: cauze, efecte sl terferente AS tana Necule-Cloca ~ Stressul psihic: cauze, efecte sl interferenge ‘8. Sunt rita intro masurit mai mare decit observa ei Sconul peste 24 puncte este asociat cu prezenta tipului psihocomportamental © eee Chestionarul Lumpkin (pentru locus de control) Urmatoarcle intrebiri apreciasd manera in care evenimentele importante din viata noastra ne afecteaca Voriante de raspuns 0 Nu sunt deloc de avard b. Nusunt de acord; ‘Nu suit de acord, dar niet in dezacord: 4d Sum perfect de acord 1. Cind fae planuri sunt aproape sigur cle ideplineses 2, Pentru. obgine o slujb& buna ebuie mai ales sf fit in leu potivit la momentul pourvit, 5, Depinde de mine tasumi ceea ce mise inti; 4. Multe disse evenimentele nefercite si dinte suferinele nei viet. se datoreazs 5. reusi depinde de capacitiile Fecarua gi nu are nimic dena face cu norocul; 6, Adesea sim c2.am puting influent asupra a e2ea ce mise intampla Scorul maxim = 18 puncte (LCE) EEE ECE eee Scala de optimism (Scheier-Carver) PE rug s@ raspundey ta aceste afemati,alegand una dintre cele $ posit, ‘farce ce setivenace Dis, 1 de ceva ce gindese oamenil in general sunt complet de acord; 1, sun putin de acord & mu pot sdraspund niet prin acord nici prin dezacord. dn suat de acord: sunt complet fn decacord £. De obicei, in momente nesigure ma astept si se itimple ce. nai ru 2. Numa pot relaxa usr, Dacd ceva riuar putea sa mi se intémple, se va sintdmpla Intotdeauna vid parte frumoas gi luinoas8 a lucrutlen 5. Sunt imtotdeauns optimist in legatura eu vitor met 6. Imi plac mak prietenii mei Joana Necula-Cioca Stressul psihic: cauze, efecte si interferente __ 85 7. Pentru mine e important sh fu activ si ocupat 8. Nu prea md agtepts4-mi meargh lcrurile bine 9. Nieiodara nu se intimpla ca lucrurfe st mearga cum dorese eu, 10, fn eneral, m suptir prea uso. 11, Cred in proverbul “dupa nor, urmeaza soare 12, Nu prea in seama de fucturile bune care mise intmpla Punctaj maxim: 60 puncte. Scala de autoeficacitale (Schwarzer) Mai jos sunt date 10 afirmafit representind attudini pe care este posibil sa le adoptoti cand va confruntayi cx 0 situate dificil. Citi ew atenjie fiecare afirmayie si incerenit litera care oredet i indicd eel mai bine modal Dvs, de @ actiona in general, «a. nictodata; |b. ecteadats «, adeseari 4 intotdeauma 1. Daca insist reusese st-mi rezoly problemele difcie 2. Chiae dae cineva mi se opune, gisese mijloace pentru a obtine ceva ce vreau, 3, Ese ugor pentru mine s& persist in indeplinirea scopurior mele, 4. Amn incredere cé ma pot deseurca eficient in stuatii neasteptate. 5, Detortéabilttlor mele, siu cum st is din siuafiimprevizibile 6, Pot sé rezolv cele mai mule dintre probleme dac8 investese efortul necesar. 7. Ramin calm cénd mi confiunt cu dificuldti deoarece ma pot baza pe capaciaile mele de satujionae, 8. Cind ma confrunt cu 0 problemi gasese de obicei mai muke solii de rezolvare. 9, Cand sunt ino situaiedifcla stu ce am de Facut 10, Orice ar intdenpla sunt progtiit fac fh siti, Scor maxim = 40 puncte, ‘ Scala de robustefe (Funk) ‘Mot jos sunt redate cateva afrmayit asupra carora oamenit au puncte de vedere iferite. inti cu atenie $1 indicat in ce masurd eredeyi 8 este adevérard sau nu fiscare roposiie pentru Dvs, tncercuind varianta care redé cel mal bine opinia Dus, a. mee deloe adevarat 4 putin adevarat adevaror86 Loana Necula-Cioca ~ Stressul psihic: cauze, efecte si interferente 4 intraote adersran 1. Cea mai mare parte a vieii mele se petrece Fiend lucrur care merits fort, 2, Elaborarea unui plan poate ajuta a evitarea celor mai multe probleme viteare 3. Nu meritd ste striduieyti prea mult, de vreme ce lucrurle na ies bine, 4. De objcei,indiferent cit de mult ma straduese, forsurite mele nu dae la nimi. 5. Nurmi place sa fac modifica in programul meu zinic. 6. Drunnucilebatstorite sunt intotdeauna cele mei bune. 7. Nu conteaza si luctezi din greu de vreme ce numa seft profits din asta, 8. Poti imordeauna sat Indeplinestiscopurile daca hirer din ere 9, Cel mai multi oameni sunt pur si simp manipula de sel lor 40. Cea mai mare parte a lucruilor din viatd se intémpla pur si simplu penteu c& aga_tebute st se inimple, 11-De cbicei este imposibil sa schimbi lururite la serviiu facultte 12, Legile noi n-ar rebuis4reduca venture oamenilar. 13. Cénd im fae planuri, sunt sigur fe voi pune in aplicare. 14. Imi este foarte greu si schimb felul de a gn al unui prieten fo leetturé cu 0 ‘anumita problema 15, Este pasionant si fnvat despre mine insumi 16, Oamenit care nurs schimba niciodataparerile aude obiceio jadecata bund. 17. De obiceiastept si ma duc la slujba/cursurh 18, Potitcienii ne condue viata, 19, Daca lure2 lao sarcina dificil, siu cid st eaut ajtor, 20, Nu raspund tao intrebareinainte de af sigur e8 am ineles-, 21. Ini plece variettea in munca mea, De cele msi multe or oameniascui eu atenie ceea ce spun, 23, SA visez cu ochii deschigi este pentru mine mai captivant decitrealitatea 24. A te ga I propria persoana ca lao persoand liber’ duce la frustrare Meri cu adevarat sii dai toa siinta pentnt profesie. 26.D¢ obice' imi este foarte ateu si-mi corecter propille gresel 27, Ma deranjesza cdr intervine ceva in ratina mea zilniea, 28, Problemele se rezolva cel mai bine cind ite géndest fa ele 29. Cei mai multi dinte conducttori bun sunt innaseuti nu facut 30 Adecea ma trezexe dinseays Uoruc sa-mi continun munca $1 Yala De foarte multe ori nu stu oe ein mintea mea Respect reglile pentru ea ele i orienteae, 3 Imi place cénd luerurile sont nesigure si impreviziile Nu pot face prea mult pentru a impiedica pe cineva cate vrea stem facet, Oamenii care dau ttol ar treba sé primeasca sprijn din partea socicat Schimbarife in ratina mi se pa imeresente 37, Oamenti care ered in individuaitate se amigese sing 38. Nu mi atrag cevtorie care nu sunt stdns legate de fap, realtate, vid 39. Incele mai multe zle viata miso pare intesesan si palptant, 40, Veeau si fu sigur cd cineva va aveagria de mine It batranete Ait, Mive grew si-mi imaginez cA exist perscane entusiasmate de miuncd 42. Ce se va intimpia eu mine depinde de ceea ce fac ast 45. De obicei musi vina mea cand cineva se supaed pe mine 44. E greu shi crez pe cei care spun c8 munca lor ajutsocietatea Joana Necula-Cioca— Stressul psihic: cauze. efecte si interferente 87 —— faa Necula-Cioca — Suressul psihic: cauze. efecte si interferenje 45, Munca obits © mult prea plictsitoare cas merite ostenca. Scorul care reflect robustefea = 13: 180 puncte Scala de coerena (Antonovsky}) Va rug £0 coi cu energie urmatoarele afirmapt care reflect unele sentimente Jegate de via}d. oamen’ gi persouna propwie. Peniru ficare afirmatie optati pentru una dint cele 7 posiilitay de rispuns ce mai jos, 4 sunt complet de acord: ©. sunt oarecum de acord: € sn pugin de acord: eri 7 sunt putin impourivd sun oarecuoninpotrivd sun total Impotriv 1. Cand vorbese exes am sentimenu 8 cma minke 2: Canam cevade ut in cooperate cu alin gndes “eu sguan nv es 3. Ginindvn la cameni ev cre vin in conta ia is ra 4 Nat pas ret mul dc se intmpl in jul mes 5. Mise itinpl fa suri d= compartment anor oameni pe eae credeam cas eoss tne 6 Misa intnplt ca omen e care ma za sn dezamageasc. 7 Vinqeste pha de rar imeresate 8. Pin acom mv am ao cop cae va 9. aun ener enh es alae eave 10. lace an vas mee fos pina de chim, irk s8 pot prevedes enast oes a intimpl nso : TI Cele ml tect pe cre fe voi fice nr vor fbi fae 12 Am sentimental cf maf sit cate nefamiiare sn tia es fa 13. Cede inodeaua ens ole a axpeilederoave le it 1 Cindi ginds Te vinta mea, st ce ine eee am ah ens de 8 mt €8 nui cunose, © nase 15. am o robe in exe del st tse slat 16. Este o leva plete sic ac ce cea eet ie UVa mean tra fi probable shih tpt pov 38 toting * 18. Dacd ceva neplacut mi se intimpla, am tendinta s4 mA consum foarte tare, seputed st eatoneein geal ase 18. Sentinel fe mee sin cone88 Joana Necula-Cioca ~ Siressul psihic: cauze, efecte si interferenfe 20. Cand fae ceva ce-mi face plicere, este sigur ct va interven’ ceva care siemi strice plicerea 21, Se tntdmpa si fla dominat de anumite sentimente pe care mai degrabi nu le constientize, 22, Prevad c2 viaja mea va f ea sens si scop. 23, Cred cd inotdeauna voi avea persoane de incredere pe care s4 m8 pot baza 24. Se intimpla s4.am sentiment ea nu stu exact ce este pe eales8 se petreach. 25. Se intampla sl sime in anomie situa e& sunt un rata 26. Cand mise intimplt ceva, am tendinga st subestimer sau supraestimez importanfaacclui fp, = 27. Cind mid pindese In dificuljite pe care probabil va trebui 58 fe tnffunt fn iat, am sentimentul ena le voi putea dep 28. Am sentimentul cd lucruile pe care te fae zine sunt lipsite de importants 29. Nu sont sigur e8 pot tne Iucrurile sub contro Sconul posibil este de 29-203 puncte, peste 140 puncte este semnificativ Pentru sentimental de coerena ees Scala de stimd de sine (Rosenberg) Va preseratm mal fos 10 propocti care descriu sentimente despre propria Dv persoand Vit rugdm citi cu arene flecare propecite si indicai prin tnccreuire. care Aintrs cele 4 raspunsuri vise potrivese personal 4. sunt in total desacord: nu sum de acord de acord! sunt total de acord, 1. Sita ct am mai multe ealitii deit defect. 2, Citeodati ms sit nefolositor 5: Sim cd sunt o persoana de vafoare cl puin la egaltae cu ceil, 4 As dori stam mai mule respect fa de mine insu, 5. Sunt capabil s8 fac lururile tafe de bine ea i ceil oamen 6, CAteodata ma pandese c4 au sunt bun de rie 7, Amo atitudine pozitiva faa de persoana mea, 8. Simt ci nu am prea multe motives fu mindru de persoana mea 9. in general sunt satisficut de mine insumi 40. tm general sunt inelinat s& cred despre mine insumi c8 dau grep th ceea ce innreprind. Scor posibil intre 10-40 puncte; peste 30 puncte = semnificativ pentru stima de sine inalta, Joana Necula-Cioca ~ Stressul psihie: cauze, efecte si interferene 89 Chestionarul HAD (Hospital Anstety and Depression) ‘Va nigim <4 réspundeti la urmatoarele intrebari avind in vedere ceea ce vi a fntimplat in ultima siptamand. Nu reflectaji prea mult ta aceste intrebiri, ci alegeti ispunsul eae va apare cel mai la indemdna, 1. Ma simt desea incor surescita: a. cel mai adesea; b.adeseas «din cand ia cid; a aloe 2. In activtatea mea ma sit infnar: 1. aproape fnvotdeauna; foarte des; «. citeodat 4. dato. 3. Pot si mi bucur astzila fel de mutt a in recut a. exael aga seu mai mult, b.nue chiar as, dar céteodaté mi mai bucur; «mai putin, daar cdteodats 4. extrem de pagin sau detoe 4, Am cdteodata o senzate de nelingte in regiunea stomacului (in eapul pieptului) ‘a. nu am deloc; b ocazional: ,adesea: foarte des. 5. Ma cuprinde cite o prevestire nelingttoare 8 ar putea s8 ge petreac un lucru groaznic: "ds, fare puteracas by da, dar na extrem de puter «pared simt unecri ceva, dar nu d.deloe. i fac nic o rij; € 6. Micam pierdu itesesul penta ginuta mea exterioare «cu siguranga asa este; ‘mise intima edteodats; mi se intémpla foarte rar; «nu mi s-2intimplatniciodars 7. Sunt in stare si rd gis vad partea vesel8 a luerurior: 2d, ta feb de mult ea pina acum; b. nu chiar aga de mult a inate; ‘. mult mai putin ca pnt acum;90 Ioana Necula-Cioca~- Stressul psihic: canze 4. delee. 8. Ma simc lipst de astémpar, nu pot sf sta facului ada, e foare adevarat; basa si aja, nu prea se intdmpls ste asa 4. nici vorba, ma simt excelent 9. Imi tee prin mime ginduci nolinistioare 40 mare parte a timpuluis b destul de des: «din cénd in cénd, 4. foarte rar nicindars 10. Privese cu incredere vitor: cu ceva mal puting incredere ca inainte 6 cu mult mai puind incredete a inate; 4, eu aproape nici un fel de ineredere 11, MB simt eric: 2. mai deloc; b rareri .destul de des; de cele mal mute or 12, Ma cuprinde din seni o stare de panic a. foarte des: bi. destul de des; mu prea des 4. aproape niciodata. 13, Pot st stan comod si A ma relaxez 2 fost dex; bi destul de des: nu prea des: d. proape niciodara efecte $i interferenje [4 Ma pot bucura de lecturarea une! car, de vizionarea unei emisiuni de teeviziune sau de aseultarea uneia de radio: a. adesea: .cBteodaa, ©. rareari foarte rar. Scor maxim 21 puncte; peste 14 puncte femnificativ. Joana Necula-Cioca ~ Si Bibliografie ihe: cauze,efecte 91 imverferenje 91 Anfonovsky, A. < Unraveling the mistery of health. How people manage siress and stay well, San Francisco: Josey Bass, 1982, abun A, ~ Stress si personalitate. Eu, Dacia, Cluj Napoca, 1998; Buddeberg, C., Willi, L. ~ Medizinische Psychotherapie, E42, Springer, Heidelberg, 1998; Carver. S., Scheie, M, Dantze. R.~ Introduction la psythologie de la santé Presse Univ. de France, Pais, 1994; Cohen S., Edwards JR. — Personality characteristics as moderators of the relation between stress and disorders, in Advances in the investigation of psychological sress, J. Wiley & Sons, Chicester, 1989: Derevenco, P., Anghel, |, Baban, A. ~ Stressul in sinatate si boala, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1992; Epscnch, HJ, - The sirueture of human personality, Keegan Paul, London, 1960; | Engel, Gu. - The need for a new medical model, A challenge for bioscience; 196:129-136, 197: Friedman, M. — The modification of Type A behaviour in postinfarcion paticnts. Amer. Heart J, 97, 5: 551-563, 1979; Friedman, S. Rosenman, R.H.— Type A behaviour and your heart ~ Kaopf, New York, 19745 Flons, R.~ Stressut pshic — Ed. Stiimiicd gi Eneielopedica, Bucuresti, 1974; lamandescu, LB. ~ Stressul ‘psihie —" din perspectiva psihologica. $i psibosomatica, Ed, Infomedica, Bucuresti, 202; Jamandesca, LB. ~Stressul psihic gi bolile inteme, vol, Ed, All, Bucuresti, 1993 lammandescu, 1B. ~ Psitotogie Medical, Ed. Infomedica, Bucuresti, (996; Jenkins, C.D. ~ Recent evidence supporting psychological and social risk for soronary disease ~ N. Engl. J. Med. 194-987, 1976; Lazarus, RS. ~ Cognitive and personality factors underlving threat and «oping, in Psychologica! stress and coping process, New York. McGraw-Hill, 9 Lindemann, H. ~ Das erfolgreiche Antisress programm, Orbis Verlag, Munchen, 1994; . Linton, R, ~ Fundemestul cultural al personalitai, Ed. Stinificd, Bucuresti, 1968 Lewin, K.- Psychologie dynamique, PLLLE.. Paris, 1967; {Laban Plozza, B., lamandescu, LB. (sub red.) ~ Dimensiunea psihosociald a practic medicats, Ed Infomediea, Bucuresti, 2002; Laban Plozza, B., Pozzi, U.. Carlevaro, T. — Convietuirea cw siesstl, Ed Medical, Bucuresti, 2000; Nemiah, .C.. Sifmeous, PE. — Affect and fanasy in patient with psychosomatic disorders. in Modern Trends in Psychosomaties. M. Huber, Bert-Stutgart-Vienne, 1982; Maslow, A.H. - Motivation and personality, Harper & Row Publishers, New Zork, 1970;