Aprendamos cirugia principios bdasicos Isidro Castro Mendoza * Jesus Paredes Pérez * Jestis Ramirez Reyes * José Luis Guerrero Arellano * Samantha Maerker Salmén Isidro Castro Mendoza EditorLos libros son maestros que nos instruyen sin palmetazos ni castigos, sin palabras dsperas y sin ira, Si se acerca uno a ellos, nunca estan dormidos. Si se les interroga no ocultan nada. Si se les interpreta mal, no protestan si no se les entiende, no se rien de uno. Richard De Bury. No existe educacion sin sociedad humana y no existe hombre fuera de ella. El trabajo educativo desarrollado en este libro y que hoy se expo- ne, fue realizado para las condiciones especiales de aquellos médicos veterinarios que quieren iniciarse en el campo de la cirugia, aun cuan- do puede tener validez para profesionales de otro nivel. Este esfuerzo no es casual, es una tentativa de respuesta a los desa- fios de nuestra profesion. Desde luego cualquier busqueda educati- va implica necesariamente una opcion. Opcion que significa un reto educativo para satisfacer las necesidades del profesional urgido del conocimiento en este caso, de los principios basicos de la cirugia que le permitan desarrollarse mejor en esta area tan importante en la practica médica. Este texto no pretende hacer cirujanos, pero si orientar al médico que desee practicar este arte; ya que hay que conducirse con prepa- racion y dulzura. Un buen caballero no lanza sobre un duro obstacu- lo, un caballo fatigado o mal preparado. Comienza por un lento paseo por el bosque, a un suave trote. Cuando el caballo entra en calor, se le permite galopar sobre el liso césped. Y tras de esta preparacion, el caballo estara listo para todo lo que se demande de él. No te juzgues ni demasiado bueno ni demasiado malo, distingue con lucidez el trabajo que conviene a tu naturaleza entre aquellos que estan a tu alcance. Con la edad, la experiencia y el esfuerzo se engrandecera. Ten confianza en ti. Y sobre todo, no hables jamas mal de ti: tus amigos se encargaran de ello. Isidro Castro Mendoza.Desde su fundacion, “Distribuidora Jove” se traz6 como obje- tivo el de impulsar y apoyar el desarrollo profesional de los Médicos Veterinarios Zootecnistas. Durante todos estos afios ha puesto su mejor esfuerzo para ofrecer los productos de la mas alta calidad, asi como los de tecnologia de punta que ayuden al desarrollo profesional de nuestros colegas. El reto no ha sido facil, sin embargo estamos convencidos que es el Unico camino que debemos seguir ya que la batalla de la vida no siempre la gana el hombre mas fuerte 0 el mas ligero, porque tarde o temprano, el hombre que gana es aquel que cree poder hacerlo. Iniciar una empresa es relativamente facil, perseverar en ella es un éxito, y es cosa diferente. Comenzar, esta al alcance de los demas. Continuar, distingue a los hombres de caracter. Hoy como parte de ese continuar, te ofrecemos esta obra que seguramente te apoyara en tu desarrollo profesional, lo que nos orgullece ya que representa un logro mas de nuestros objetivos. Nuestro mejor deseo es el de servirte, y esperamos lograrlo con éste esfuerzo que ponemos en tus manos.Consciente de la necesidad en la capacitacién e investigacion de nuevos productos y formas farmacéuticas necesarias para solucionar problemas de salud, Virbac crea a nivel mundial la fundacién Pierre Richard Dick — Virbac, la cual tiene como misién “Apoyar acciones en los dominios de la investigacién y de la informacién a favor de la Salud Animal con el fin de mejorar la salud y el medio ambiente del hombre”. En México, Virbac se preocupa y se compromete con el desa- rrollo profesional del gremio veterinario, y se ha dado a la ta- rea de apoyar a los profesionales en la salud animal mediante la publicacién de obras cientificas que ayudan al mejor desem- pefio de sus actividades. Guiado por estos objetivos, Virbac colabora en la elaboracién de este voltimen esperando que sea de gran utilidad para todas aquellas personas y organizaciones que se dedican a conservar la Salud Animal. virbac -Investigacion e innovacién al servicio del Médico Veterinario-Capitulo 1 INSTALACIONES Y EQUIPO Isidro Castro Mendoza* CMe eeni QUE_EL_CIRUJANO_DEBE_ SER: Boro ser cirjono se requieren cuatro condiciones: Primera debe saber; Segunda debe ser experto; Tercera debe ser ingenioso y Cuarta debe saber adaptarse. Pars to primera se requiere que el cirujono sepa no solo los principios de la cirugia sino también a- quellos de la teoria y practica de la medicine. Para la segunda debe haber visto a otros operor. Pora Ia ter- cera debe tener buen juicio y memoria para reconocer situaciones. Pora fa cuarta debe ser capaz de acomo- dorse a las circunstancios. E: ciryjono debe ser atrevido en todo cuanto sea se- guro, tener lo peligroso y evitor los tratamientos y practicas impertectas. ser bondadoso con fos enfermos, considerado con sus colegas y precavido en sus prondsticos. Debe ser modesto, digno, amable, piadoso, solicito y compasivo, no debe extorsionar con dinero, sino dejor que su recompensa vaya de aqerio © su trabojo, a las posibiidades del paciente, a lo trascen- dencia de su labor y 0 su dignidad propiaContenido ) AURwWne . Instalaciones y equipo... ; . Los cinco principios Pen de ing cirugia . Técnicas especiales «0.0.0.0... . Técnicas de alimentacién enteral . El proceso biolégico de la curacién de las heridas (cicatrizacion GlOSarl@ ess isscctase heerContenido del capitulo Sala de preparacion quirtrgica. Area para el lavado y vestido quirurgico. Quiréfano. Mobiliario de quiréfano. Ropa de cirugia. El instrumental quirtrgico.Para el estudiante de medicina veterinaria y zootecnia, el curso de cirugia es de los primeros en ofrecer un estrecho contacto con los animales y es de utilidad practica en la clinica veterinaria. Desafortunadamente, el estudiante de habla espafiola que desea docu- mentarse y profundizar sus conocimientos en esta materia encuentra va- rias dificultades. La barrera lingiiistica representa un obstaculo importante para los que leen con dificultad textos en otros idiomas; atin son pocas las obras de cirugia traducidas al espaifiol. Muchos de los libros no tratan los principios basicos de la cirugia o lo hacen de manera somera, ya que la mayoria de ellos se diseiio con el fin de servir como libros de consulta para profesionales. Es muy dificil localizar un texto en que se encuentre en forma clara, didactica y actualizada los conceptos basicos de la cirugia para el estudiante o el aspirante a cirujano. Este manual se elaboré con el objeto de que fuera guia de estudio de los Principios basicos de la cirugia. En él se concentran explicaciones, esque- mas y sugerencias de consulta bibliografica para el alumno. Después de una breve revision de las instalaciones y equipo utilizados en cirugia, se procede a estudiar los principios basicos de ésta. A fin de facilitar su comprensién, al final del texto se anexa un glosario de los términos médicos y quirirgicos mencionados en él. Se espera que este texto sea de utilidad a alumnos y maestros, asi como para las personas interesadas en estudiar o revisar las bases de la cirugia. 15La cirugia (del griego cheirourgia-trabajar con las manos, de cheir- mano), se puede definir como la rama de la medicina que tiene por objetivo curar, aliviar o diagnosticar una enfermedad por medio de intervenciones manuales. En la antigiiedad, el cirujano fue un barbero con habilidad manual pero escasa preparacion en ciertas ramas de la medicina tales como la anatomia, fisiologia, histologia, patologia o bioquimica. Actualmente, el cirujano, ade- mas de poseer un conocimiento mas vasto de la estructura y funcionamiento del organismo, debe contar con la misma o mayor habilidad manual que tenian los antiguos. Es preciso poner de manifiesto que la cirugia es una ciencia que exige una destreza manual de naturaleza artistica, sin olvidar que la cirugia es s6lo una opcién entre otras a considerar para la resolucién de un caso en la clinica veterinaria. El que es habil operador y con destreza amputa un miem- bro, que con paciencia y aplicando procedimientos cientificos hubiera po- dido salvar, es tan solo un buen artesano y sefialadamente inferior al médico que puede salvar el miembro, a pesar de que sea un torpe operador. El propésito de todo cirujano debe ser el conocimiento perfecto de los principios de la medicina, su juiciosa aplicacién y la destreza manual. La técnica quirirgica ha de escogerse no s6lo por su correccién mecanica, sino también, porque sea biolégicamente correcta, tomando siempre en cuenta las alteraciones y reacciones posoperatorias de los tejidos. Una intervencién quirirgica puede tener varios fines: 1. Curativo: Tratamiento de un animal para llevarlo a un estado de salud. Por ejemplo, una gastrostomia* en el caso de un objeto extrafio en el estomago. 2. Paliativo: Tratamiento para aliviar temporalmente un paciente. La cirugia paliativa* se practica sobre todo en casos de pacientes muy jove- nes o débiles, hasta considear que pueden ser sometidos a cirugia mayor. * En todos los casos cuando aparezca asterisco después de la palabra, sc debera remitir al Glo- sario que se encuentra al final del libro con el fin de buscar cl significado de ella.3. Diagndstico: Utilizado para determinar el estado de salud o enfer- medad de un paciente. Ejemplo: laparotomia* exploratoria. 4. Zootécnico: Utilizado para mejorar o facilitar la produccion zootécnica del animal. Ejemplo: orquiectomia* en bovinos, equinos y porcinos. 5. Estético: Estrictamente hablando, estas operaciones no son indis- pensables, sino que son capricho del propietario del animal. Podemos citar como ejemplo la cosmética* en ciertas razas de perros. 6. Experimental: La cirugia experimental es un importante pilar en el desarrollo de nuevas técnicas ¢ instrumentos, asi como en la investigacion en muchas areas de la medicina como la fisiologia, inmunologia, etcétera. Actualmente, casi todos los hospitales cuentan con centros de cirugia ex- perimental. El estudiante de cirugia debe siempre tener en mente, sus conocimien- tos de medicina, los principios basicos de la cirugia moderna, la teoria operatoria a realizar y estar dispuesto a aprender y a mejorarse. El criterio quirurgico y la destreza manual pueden ser aprendidos y desarrollados. Durante cada operacién debe preguntarse como podria superarse y des- pués del acto quiriirgico, examinar retrospectivamente sus fallas y errores y estar dispuesto a aceptar sugerencias. Si actua de este modo tiene que mejorarse y con el tiempo, adquirir habilidad manual, desarrollar sus propias técnicas, asi como juicio quirtr- gico e interés para aumentar y profundizar continuamente sus conocimientos sobre esta area. 18En el presente capitulo se revisan las instalaciones y el equipo basico de cirugia que el estudiante debe conocer y saber correctamente para lograr mayor éxito en esta disciplina. SALA DE PREPARACION QUIRURGICA En esta sala se prepara al paciente para la cirugia: Se rasura y se lava la region por operar. En pequeiias especies el pacien- te se anestesia en esta sala. Por lo tanto, ésta debe ser bastante amplia para permitir al personal actuar comodamente, tener Ilave de agua, contacto eléctrico y estar ubicada cerca del quiréfano* a fin de facilitar el traslado del paciente a la sala de operaciones. La preparacién del paciente no se hace en el quiréfano pues ello impli- caria una contaminacion, aumentando asi los riesgos de infeccién posquirirgica.* AREA PARA EL LAVADO Y VESTIDO QUIRURGICO En esta area, el cirujano, primer ayudante* y el instrumentista* realizan el lavado quirirgico de las manos, antes de proceder a vestirse quirargicamente. Por lo tanto, es una sala con lavaderos y jaboneras, proxima al quiréfano y a la que hay que atravesar para entrar a este ultimo. El vestido quirirgico se puede realizar ya sea ahi, o bien en quirdfano. Esta area se trata de conservar lo menos contaminada posible, restringiendo el acceso sélo a las personas necesarias. 5 QUIROFANO Los quiréfanos son salas destinadas a las intervenciones quirurgicas. Se construyen segiin las necesidades y posibilidades. Los hay para pequefias y grandes especies.Deben considerarse varios factores para la construccién de un quiréfano. Es ideal que una sala de operacién tenga clima artificial 0, en su defecto, extractores e inyectores de aire filtrado. De este modo se controla la ven- tilacién y el grado de contaminacién ambiental dentro del quiréfano para evitar infecciones. En el caso de las grandes especies estas medidas son dificiles de obtener por el alto costo de las instalaciones. Se evitara, por lo tanto, tener corrientes de aire, restringiendo el acceso al quiréfano solo al personal estrictamente necesario, siempre y cuando esté vestido adecua- damente para cirugia, de esta manera se podra reducir la contaminacién. Las paredes del quiréfano deben ser de material impermeable y pulido, evitando las hendiduras, ranuras y esquinas que dificultan la limpieza y desinfeccién* de la sala. El piso debe ser liso, de material antiestatico a fin de evitar accidentes cuando se emplean gases inflamables como algunos anestésicos.* Por lo mismo, se prohiben los contactos eléctricos dentro del quiréfano a fin de evitar posibles explosiones iniciadas por chispas. Los colores para los muros, techo y piso mas utilizados en los quiréfanos son el verde y el azul, ya que cansan menos Ia vista del personal. El quiréfano debe ser bastante amplio para permitir al personal facil acceso y movimiento dentro de la sala. MOBILIARIO DE QUIROFANO El mobiliario de quiréfano debe ser durable, portatil, de altura graduable y confortable y de facil limpieza. El mobiliario basico de quiréfano com- prende: a) Mesa de cirugia. b) Lampara de quiréfano. c) Mesa para instrumental. d) Mesa de material auxiliar. e) Muebles adicionales. a) Mesa de cirugia: Para pequefias especies se usan mesas de acero inoxidable, inclinables, de altura controlable (hidraulicas 0 no) y con un orificio de desagiie en uno de los extremos (fig. 1). Para las grandes especies hay varios tipos de mesas de cirugia; desde mesas portatiles (que permiten sujetar al animal en posicion vertical, anestesiarlo para luego volverlo a la posicién horizontal y efectuar la ope- racién), hasta mesas fijas hidraulicas forradas de colchones (que permiten 2derribar a los animales a nivel del piso y una vez anestesiados elevar a la mesa a la altura requerida o confortable) (figura 2). 2. Mesa hidraulica de cirugia para grandes especies. 21b) Lamparas de quiréfano: La iluminacién adecuada del campo operatorio* es esencial para operar correctamente. La mayoria de los quiréfanos tienen iluminacién central, ademas de las lamparas méviles de quiréfano que permiten enfocar el haz luminoso sobre las zonas operatorias. Es imprescindible tener lamparas méviles de emergencia que posean un acumulador recargable y que se usan en casos de falla eléctrica (fig. 3). Fig. 3 Lampara de quiréfano movil de emergencia. c) Mesa para instrumental: En pequefias especies se utiliza con frecuen- cia la mesa de Mayo que es pequeiia, portatil y de altura graduable (fig. 4). Esta tiene un marco superior que permite el descanso de una charola de instrumental. Tanto en grandes como en pequefias especies se usa la mesa de rifién. Esta mesa semicircular, portatil y de altura fija, es mas amplia que la mesa de Mayo y, por lo tanto, permite extender sobre ella mayor cantidad de instrumentos. Fig. 4 Mesa de Mayo.d) Mesa de servicios auxiliares: Son las mesas de acero inoxidable, portatiles, que se usan para colocar el instrumental para antisepsia 0 equi- po que se piensa usar en la operacién: como diferentes materiales de sutu- ra, guantes y ropa adicional a fin de tener todo a la mano en caso necesario. e) Muebles adicionales: es de utilidad tener mesas para servicio de anestesia, bancos de metal para el anestesista, cubetas y porta sueros (que son tubos metalicos de altura graduable) donde se colocan frascos de solu- cin que se usan durante la intervenci6n (fig. 5). En el quiréfano es util incluir aparatos mas especializados como el termocauterio,* electrofulgurador* y negatoscopio.* Fig. 5 Materiales auxiliares de quirofano: portasueros, cubeta y banco. ROPA DE CIRUGIA Se requiere que la ropa utilizada en las intervenciones quirtrgicas sea de tela de color pastel a fin de minimizar el reflejo de la luz, que lastima los ojos del personal. Para facilitar su manejo y esterilizaci6n, la ropa utiliza- da para intervenciones quirurgicas se dobla y se agrupa a los siguientes bultos (fig. 6): a) Bulto de compresas de campo. b) Bulto de batas. c) Cartera para guantes. d) Compresas para esponjear.Fig. 6 Los bultos quirurgicos: de izquierda a derecha en el sentido del reloj, campos, batas, capillo, gasa, instrumental y guantes. a) Bulto de compresas de campo: Este bulto comprende: + Una sabana de mesa. + Una sabana hendida. + Cuatro compresas de campo. La sabana de mesa es la que cubre la mesa de instrumental antes de colocar sobre ésta los instrumentos estériles que se piensan emplear. Las compresas de campo se usan para delimitar la zona cubriendo el resto del paciente para disminuir los riesgos de infeccién. Las hay de dife- rentes tamafios dependiendo de la especie por intervenir (figs. 7 y 8). Estas compresas pueden ser autoadheribles o no, de algod6n, de plasti- co o de hule. La sdbana hendida es una compresa de campo mas grande con una abertura en el centro que permite delimitar la zona por operar. Fig. 7 Paciente correctamente vestido. Los campos estan delimi- tando la zona por operar.Fig. 8 Manera correcta de manejar la com- presa de campo: protegiéndose los guantes con las esquinas de Ja misma. b) Bulto de batas: Las batas de cirugia son batas especiales que se ponen sobre el uniforme quirdrgico (pijama) y se atan por atras (fig. 9). Este bulto generalmente contiene tres batas: una para el cirujano, otra para su ayudan- te y la tercera, para el instrumentista. Fig. 9 Persona vestida apropiada- mente, lista para entrar a quiréfano. c) Cartera para guantes: Es un estuche que contiene un par de guantes quirurgicos de hule. Estas carteras se marcan por fuera con el numero co- 25correspondiente al tamajio de los guantes que contienen. Incluyen un so- bre con talco que se extiende sobre las manos antes de ponerse los guantes para facilitar la puesta de éstos (fig. 10). Fig, 10 Cartera para guantes. A la izquierda: cerrada, a la derecha: abierta, con los dedos pulgares de los guantes expuestos de tal modo que se puedan identificar el derecho del izquierdo, y el sobre de talco. d) Compresas para esponjear: Estos son paquetes que contienen ga- sas de algodon, se van abriendo conforme se van necesitando. ) Otros bultos: Los hay con toallas para las manos 0 con gorros* y cubrebocas* para el personal. La ropa del personal que interviene en el acto quirurgico se utiliza solo en el quiréfano y consta de: un gorro, un cubrebocas, una camisa y un pantalon de algodon Ilamados también “pijamas de cirugia”, bastante am- plios para ser confortables, sin botones y con mangas cortas (fig. 11). Para grandes especies se admite el uso de overoles limpios. Existen también campos y ropa de material desechable que vienen en bultos similares a los descritos. Las botas de cirugia son de manta gruesa o de lona y deben cubrir hasta el tercio inferior de la pierna. Se amarran con dos cintas colocadas en la parte superior y se usan sobre el calzado normal del personal (fig.11). Los cubreboca,* gorros* y escafandras* son indispensables en quirofano. Los hay de tela o desechables y de diferentes modelos (para mujeres: turbantes, para hombres con pelo largo o con barba: escafandras).Fig. 11 Persona vestida con pijama quirur- gica con escafandra,* cubreboca y botas de quiréfano. Toda persona que penetra al quiréfano debe estar vestida en forma similar. EL INSTRUMENTAL QUIRURGICO De preferencia, el instrumental debe ser de acero inoxidable, mate, dura- ble, practico, resistente al calor y sustancias corrosivas. El instrumental quirirgico se divide en dos grupos: a) Instrumental de cirugia general. b) Instrumental de cirugia especial. La gama de instrumentos quirirgicos especializados es enorme. Conforme se va adquiriendo experiencia quirtirgica, se acumulan cono- cimientos acerca del instrumental y equipo de cirugia especial. En realidad, la gran mayoria de las operaciones en la practica diaria pueden realizarse con el equipo e instrumentos quirirgicos basicos. El instrumental de cirugia general se subdivide en cuatro grupos. + Instrumental de campo. ¢ Instrumental para corte o diéresis. ¢ Instrumental para hemostasis. ¢ Instrumental para suturas. Acontinuacién se describe sélo el instrumental de cirugia general y se mencionan algunos instrumentos de cirugia especial de mayor utilidad. Con la ayuda de esquemas se ilustran los instrumentos, la manera correcta de manejarlos y el modo convencional de colocarlos en la mesa de cirugia. ai¢ Instrumental de campo Son pinzas que se usan para fijar las compresas de campo al paciente. Las que mas frecuentemente se utilizan son las pinzas de Backhaus (fig. 12). Fig. 12 Pinza de campo modelo Backhaus. Instrumental para corte o diéresis Comprende el bisturi (fig. 15), las tijeras de diseccién (figs. 18 y 19), la sonda acanalada (fig. 21). Algunos autores clasifican dentro de este grupo las pinzas de diseccién sin dientes de raton (fig. 31). Fig. 13 Mangos de bisturi nimeros 4 y 3.Fig. 14 Hojas de bisturi. Fig. 15 Bisturi con hoja montada. Los bisturis (0 escalpelos) pueden ser de hoja fija o desechable. Hay diferentes tamaiios de mangos (fig. 13) y de hojas de bisturi (fig. 14). Las formas de manejar correctamente el bisturi se ilustran en la fig. 16. Fig. 16 Maneras de empufiar el bisturi. A: como lapiz; By C: como cuchillo de mesa. También se puede manejar como arco de violin. La hoja de bisturi siempre se monta sobre el mango con la ayuda de pinzas o del porta agujas (como se muestra en la fig. 17) para evitar cortar accidentalmente los guantes.Fig. 17 LE Manera correcta de montar la hoja de bisturi Las tijeras de diseccién pueden ser rectas o curvas, de punta roma 0 aguda. Existen diversos disefios: las mas comunes son las tijeras de Mayo (fig. 18) y las de Metzenbaum (fig. 19). Fig. 18 Fig. 19 Tijeras de Metzenbaum A) rectas. B) curvas. 30Las tijeras, y en general cualquier instrumento con anillos, se maneja con los dedos pulgar y anular en los anillos, el medio sirviendo de apoyo y el indice sirviendo de guia, como se observa en la fig. 20. Fig. 20 Manera de manejar correctamen- te el instrumental con anillos. Fig. 21 B Las sondas acanaladas. Sg | oman B) Sin estilete. Las sondas acanaladas (fig. 21) pueden ser con o sin estilete y sirven como guia para el corte en los casos de que se requiera proteccién a orga- nos adyacentes, colocandose abajo del tejido a cortar. ¢ Instrumental para hemostasis Las pinzas de hemostasis pueden ser rectas o curvas, con o sin dientes de raton y de diferentes modelos. Algunos tipos de pinzas hemostaticas se ilustran en las figs. 22, 23, 24, 25 y 26 31Fig. 22 Pinzas de hemostasis de Pean Fig. 24 Pinzas de hemostasis rectas de Rochester-Rankin. Fig. 23 Pinzas de hemostasis curvas de Rankin. Fig. 25 Pinzas de hemostasis rectas de Kelly.Fig. 26 Pinzas de hemostasis (con dientes de raton) de Halstead. a) rectas b) curvas Las pinzas hemostaticas curvas se manejan como cualquier instrumen- to con anillos y con la curvatura hacia abajo de modo que al pinzar un vaso y soltar la pinza, éste no se rompa (fig. 27). Fig. 27 Forma correcta de manejar las pinzas de hemostasis curvas. ¢ Instrumental para suturas Comprende el portaagujas (figs. 28 y 29). Las tijeras para sutura (Fig. 30) y las pinzas de diseccion con dientes de raton (fig. 31). La forma correcta de manejar las pinzas de diseccién es como si fueran un lapiz (fig. 32). 33Fig. 28 Fig. 29 Portaagujas de Mayo-Hegar. Portaagujas de Mathieu Fig. 30 Diferentes modelos de tijeras para suturas. A Fig. 31 —_ Pinzas de diseccién. B A) Con dientes de raton. —S——ZL B) Sin dientes de raton.Fig. 32 Manera correcta de manejar las pinzas de diseccién como lapiz. Instrumental adicional Las pinzas de Allis (fig. 33) sirven para separar tejidos, se clasifican como instrumental de cirugia especial al igual que los separadores, sirven para separar los bordes de la herida. Los mas comunes son los separadores de Farabeuf (fig. 34), abajo de la pinzas de hemostasis. ifs Fig. 33 Las pinzas de Allis. En la fig. 34 se ilustra la manera convencional de colocar el instrumental en la mesa de Mayo con el fin de tenerlo en orden y a la mano cuando es pedido por el cirujano o el primer ayudante. 35Fig. 34 Colocacion del instrumental en la mesa de Mayo; de izquierda a derecha: instrumental de corte, de hemostasis rectas y curvas, pinzas de Allis € instrumental para suturas. Abajo y en el mismo orden estan las pinzas de diseccién, los separadores de Farabeuf y el rifion. Las pinzas de campo se usan al principio de la operacién a la hora de vestir al paciente y no se vuelven a usar hasta la terminacion del acto quirtrgico. Por esta razon se pueden colocar dentro del rifién antes de que tenga suero.Capitulo 2 LOS CINCO PRINCIPIOS BASICOS DE LA CIRUGIA Isidro Castro Mendoza* BYTOM CC)Contenido del Capitulo Asepsia. Anestesia. Hemostasis. Manipulacion delicada de los tejidos. Suturas.ASEPSI Cuando en 1672 Anton Van Leeuwunhoek hizo puiblicas sus observaciones de “los organismos invisibles”, como él denominaba los microorganismos que hoy conocemos como bacterias, nadie se imagin6 que seres tan peque- fios podrian ser la causa de enfermedades. Bastante ocupados estaban los cientificos de aquella época con el descubrimiento del microscopio y en la discusi6n sobre la teoria de la generacién espontanea que se aplicaba tam- bién a esa nueva clase de organismos descubiertos por el cintifico holandés. Pero poco a poco se fueron descubriendo las propiedades de las bacterias: el italiano Spallanzani demostré lo erréneo de la teoria de la generacion espontanea y, a principios del siglo xrx, el cientifico aleman Schwann pu- blicé un corto trabajo de sus estudios que demostraron cémo los organis- mos subdivisibles de Leeuwenhoek eran los responsables de la putrefaccion de la carne. Fueron los estudios del célebre Pasteur que definitivamente revelaron la importancia de las bacterias como agentes morbosos en diver- sas enfermedades de los seres vivos. Por otra parte, en esa época, la anestesia se popularizé en todo el mundo y los avances en la cirugia son notorios. Aunque el aforismo y la doctrina galénica del pus et laudabilem (el pus es beneficioso para las heridas) ya estaba poniéndose en duda, muchas operaciones no se realizaban por el miedo a la fiebre posquirtirgica que invariablemente provoca la muerte del recién operado. No fue hasta 1867 que el cirujano inglés Joseph Lister publicé por vez primera los resultados en los que sostenia que mantenien- do alejados los microorganismos que provocaban la supuracién, se podia obtener una curaci6n rapida y por primera intencién* de las heridas. Em- papando vendajes con acido fénico y cubriendo las heridas, ademas del uso de un pulverizador con aerosol de formol que lo difundia por todo el quir6fano, lograba curaciones y cicatrizacién excelente de las heridas qui- rargicas y los pacientes sobrevivian a las operaciones complicadas sin pa- decer de la temida fiebre mortal. Se habia descubierto la antisepsia. Debido al uso de los anestésicos y al método antiséptico, la cirugia avanz6 con grandes pasos, perfeccionandose hasta llegar a ser como hoy la conocemos. 4lGeneralidades de la asepsia La asepsia quirurgica (0 método aséptico)se entiende como el conjunto de procedimientos que se emplean para prevenir las complicaciones infeccio- sas en el acto quirirgico Es preciso hacer notar la diferencia que hay entre el concepto quiriirgico y el bacteriolégico de la asepsia. En bacteriologia la asepsia (a-sin; sepsis- putrefacién) se entiende como la ausencia de gérmenes en una zona o un estado abidtico del medio. En cirugia se entiende la asepsia como una doc- trina y un comportamiento a seguir antes y después del acto quirtrgico, de modo que el cirujano no sea ni el vector, ni el agente inoculador de gérme- nes patégenos causantes de infecciones. La infeccién de una herida es una de las causas mas importantes de retraso o fracaso de la cicatrizacién.* La infeccién desvia el proceso metabolico hacia la lucha contra la invasién bacteriana, comprometiendo asi el proceso curativo. En el acto qururgico, el método aséptico se realiza a diferentes niveles que son: 1. Preparacién del local y muebles. 2. Preparacién del material. 3. Preparacién del paciente. 4. Preparacién del cirujano y sus ayudantes. 5. Comportamiento del equipo quirtrgico en quiréfano. Con fines didacticos, la asepsia se divide en tres etapas que son: a) Esterilizacién. b) Desinfeccién c) Antisepsia. La esterilizacién: Por definicién es el librar un objeto, superficie o me- dio, de cualquier microorganismo contaminante ya sea en estado vegetativo 0 esporulado; la esterilizacién se aplica sobre objetos inanimados, méviles y pequefios; es el método usado en la preparacién del material quirurgico como instrumental, material de sutura, guantes, ropa de cirugia. La desinfeccién: Consiste en la destruccién de microorganismos patogenos que pueden causar infeccién. Se aplica sobre objetos inanima- dos y grandes: es el método usado en la preparacién del quiréfano (pisos. muros) y muebles (mesas, lamparas). La antisepsia: Es la parte de la asepsia aplicada a los tejidos vivos. Se efectuia en la preparacién del cirujano, sus ayudantes y del paciente. 2Esterilizacion Todo el material utilizado por el cirujano o sus ayudantes durante el acto quirdrgico debe estar estéril. El equipo debe estar limpio antes de sométerlo al proceso de esteriliza- cion, ya que la presencia de material orgdnico reduce en gran parte su efec- tividad. En el cuadro | se indica la clasificacién de los principales agentes esterilizantes. Cuabro 1: CLASIFICACION DE LOS AGENTES ESTERILIZANTES Fisicos. 1. Calor himedo 2. Calor seco 3. Filtracion 4. Radiaciones + no ionizantes sionizantes Quimicos 1. Soluciones 2. Gases Pasteurizacién Ebullicién Vapor a la presién atmosférica Vapor con presion Flameado Incineracién Aire caliente Bujias Laminas de asbesto Discos de membranas Rayos ultravioletas Rayos gamma Alcoholes (etilico, isoproilico, tricloro- butanol). Aldehidos (formaldehido, glutaldehido). Colorantes (anilina, compuestos acridinicos). Halégenos (cloro, yodo). Sales metalicas (mercuriales, cobre y plata). Fenoles (acido carbélico o fenol, cresoles, xiloles, clorofenoles, cloroxifenoles, bifenoles). Agentes tensioactivos (aniénicos, catiénicos, no iénicos, antoliticos). Oxido de etileno, formaldehido, betapropiolactona. BPara selecionar el método de esterilizacion se deben tomar en cuenta la resistencia de los“gérmenes a la temperatura, asi como las caracteristicas del material a esterilizar y las modificaciones que éste puede sufrir. Esterilizacién por agentes fisicos EL CALOR HUMEDO El calor aplicado a la temperatura adecuada y durante el tiempo correcto cons- tituye el agente esterilizado disponible mas usado en cirugia. La aplicacién de calor a los instrumentos metalicos es limitada por el proceso de inhibicion del acero, fenémeno que ocurre alrededor de los 300-400°C (temperatura facilmente obtenida al flamear una hoja de bistu- ri). El nylon y el hule soportan bien temperaturas de 120- 125°C en medios htimedos, pero se deterioran en medios secos a una temperatura de 110°C. Algunos plasticos se funden a 80°C. Los materiales de sutura de origen animal (catgut) no se deben calentar a temperaturas superiores a 70°C. E] factor mas importante para la esterilizacion con calor es la presencia 0 ausencia de humedad porque determina la temperatura que matara al germen en cuestién. En una atmésfera himeda, los gérmenes sujetos a elevaciones de temperatura morirén cuando tenga lugar la coagulacién de sus proteinas y cesan las funciones enzimaticas vitales. La accién del vapor sobre las bacte- rias se deriva de su condensacion sobre superficies mas frias, causando el aumento de temperatura en estas zonas. La destruccién de esporas bacterianas se realiza por la condensacién del vapor sobre sus paredes lo que aumenta su contenido en agua y provoca lisis. En una atmésfera seca, las bacterias son mas resistentes al calor y mueren por oxidacién de los constituyentes celulares o carbonizacién de la materia viva. PASTEURIZACION Este método se utiliza sobre todo para la leche y consiste en elevar la tem- peratura a 63°C durante 30 minutos 0 a 72°C durante 12 0 20 segundos (pasteurizacion ultrarrapida). Las esporas bacterianas sobreviven a este mé- todo pero los vegetativos se destruyen. Una modificacién de la pasteurizacién se emplea en los laboratorios para esterilizar los liquidos corporales (sueros) exponiéndolos a 56°C du- rante una hora, por varios dias. Este proceso se llama esterilizacién a baja temperatura, aunque las esporas lo sobreviven. Ciertos instrumentos se desinfectan a temperatura de 75°C por periodos de 10 minutos. 4Eputuici6n (100°C) Este sistema mata casi instantaneamente las formas vegetativas pero no a las esporas de las bacterias. Por lo tanto, no se recomienda en la practica hospitalaria moderna para esterilizacién del instrumental quirtrgico. En los casos que se considera adecuada la ebullicién, cada objeto debe quedar completamente sumergido en el agua y hervirse durante 5 a 10 minutos. Se debe usar agua destilada a fin de evitar depésitos de sales calcareas en el instrumental. La desventaja de este método es que provoca oxidacién y pérdida de filo del instrumental por la expansi6n repetida de las moléculas del metal por lo que no se recomienda para instrumental fino o de precision. Se sabe que las esporas se destruyen rapidamente en un medio alcalino que se ob- tiene agregando 2% de carbonato de sodio al agua, por este método tam- bién se reduce la oxidaci6n y pérdida de filo del instrumental. VAPOR A PRESION ATMOSFERICA (100°C) Este método se usa para esterilizar medios de cultivo, aplicando una at- mosfera de presién de vapor libre durante 1.5 horas. Para medios que con- tienen gelosa y azticares se usa la Tyndalizacién, 0 sea exposiciones de 100°C, durante 20 minutos durante tres dias consecutivos, de modo que en la primera exposici6n se maten todas las bacterias vegetativas, dando tiem- po a las esporas que esporulen y destruirlas en las exposiciones sucesivas. VAPOR A BAJA PRESION La esterilizacion con vapor por medio del autoclave (fig. 35) es el método mas usado para la ropa y el instrumental de cirugia. El principio del auto- clave se basa en aumentar la presién dentro de un espacio y asi se aumenta la temperatura de ebullicién del agua (arriba de 100°C). Los bultos de ropa, paquetes de instrumental, materiales de sutura o lo que se desea esterilizar se colocan dentro del autoclave y después de cerrarlo se le aplican 15-20 libras de presion por 20 minutos. En estas condiciones se alcanzan temperaturas mayores a los 120°C. Para el control de la eficiencia de la esterilizacion, existen indicadores que cambian de color basdndose en la ebullicién de tiempo y temperatura que se requiere para que ocurra la reaccion. Los tubos de Brown cambian de color de modo similar a un semaforo (rojo-peligro, amarillo-precaucién y verde-satisfactorio). 45La cinta indicadora es una tela adhesiva que tiene rayas de _colorante que cambia de blanco a oscuro dependiendo de la temperatura que ha su- frido (fig. 36). Es muy practica ya que sirve para sellar los bultos, aunque no es muy confiable como indicador de esterilizacién. El autoclave tiene como desventajas que deja los bultos himedos, los instrumentos de preci- sin pierden filo y no se puede usar para algunos materiales de sutura o instrumental termolabil.* Fig.35 ‘Autoclaves para esterilizacién del material quiruirgico. Fig. 36 Bultos de batas. A la izquierda bulto sin esterilizar. A la derecha la cinta indicadora de- muestra que el bulto ha sido sometido a esterili- zacién por vapor a baja presion.CALOR SECO FLAMEADO Es un procedimiento sencillo pero con muchas desventajas ya que déterio- ra el acero y provoca pérdida del filo del instrumental. Es usado en casos de emergencia ya sea rociando el instrumental con alcohol y flameandolo o colocandolo en una charola con alcohol y prendiéndolo. La inflamacién del alcohol provoca esterilizacion por efecto térmico y la accién quimica de los vapores de alcohol. INCINERACION Este método es utilizado para disponer en forma rapida y eficaz de mate- riales de curacién contaminados, desechos, camas y cadaveres, etcétera. AIRE CALIENTE 0 ESTERILIZACION EN SECO Existen los hornos Pasteur o de Poupinel los cuales alcanzan temperaturas de 160°C a 180°C y son utilizados para esterilizar jeringas de vidrio, vidrieria de laboratorio, instrumentos y ropa de cirugia siguiendo estas reglas: + Instrumentos de cirugia general 140-180°C 15-30 min. + Instrumentos de cirugia oftalmica 140°C 30 min. + Jeringas dé vidrio 140°C 20 min. + Ropa 150-160°C 1 hora. En la practica diaria de planchar la ropa quirtrgica (si es posible con aplicacién de vapor) se logra una asepsia aceptable de la misma. FILTRACION La remocién de los microorganismos de los liquidos por medio de filtros de poros de diferentes tamafios es un método muy usado en la esteriliza- cién de liquidos termolabiles como el suero sanguineo, soluciones de antibidticos y medios de cultivo, pero no se revisara aqui por tener poca aplicacion en cirugia. 47RADIACIONES RADIACIONES NO IONIZANTES Son radiaciones electromagnéticas 0 sin particulas, con longitudes de onda mas largas que las de luz y que son absorbidas en gran parte como calor. La radiaci6n infrarroja mata los microorganismos por oxidacién como resultado del calor generado. Los rayos ultravioleta matan los gérmenes al provocar reacciones quimicas dentro del nucleo y otros elementos de la célula. Los rayos ultravioleta mas activos son los de longitud de onda de 2500 a 2650. Con radiaciones infrarrojas se pueden esterilizar grandes can- tidades de jeringas en periodos cortos. Estas se meten en recipientes de metal que, por medio de una banda conductora, pasa por una cama de ex- posicién a radiaciones infrarrojas donde sube la temperatura a 190°C, In- cluyendo el tiempo necesario para el enfriamiento del material, todo el proceso dura 30 minutos. Los rayos ultravioleta se transmiten facilmente por el aire y el agua aunque tiene un bajo poder de penetracién. Por lo que son utilizados para esterilizar cuartos y liquidos. RADIACIONES IONIZANTES Las radiaciones ionizantes son producidos por particulas que son emitidas por rayos catédicos de alta energia. Se piensa que la accién letal de la radiacién ionizante es debido a su efecto sobre el acido desoxirribonucleico (apn) del nticleo de las células. Su poder de penetracién es muy alto. Para el control de esterilidad por radiaciones, se usan tiras de papel impregna- das de esporas de-bacterias apatogenas que después de la esterilizacion se cultivaran. Esterilizacion por agentes quimicos La esterilizacién se logra por vapores o inmersién en liquido y se utiliza para instrumental fino (oftalmolog{fa), sondas, jeringas u otro material termolabil* (hay que hacer notar que tal esterilizacién tarda varias horas en efectuarse y no se logra por el simple hecho de sumergir el instrumental en las soluciones). Los agentes quimicos pueden afectar las células de diferentes maneras que son: + Coagulando las proteinas.+ Rompiendo la membrana celular. * Removiendo los grupos sulfhidrilo libres de las enzimas celulares. + Por antagonismo quimico, o sea afinidad de la enzima por el agente que sustituird el sustrato normal de la enzima. A continuacién mencionaremos algunas sustancias quimicas utilizadas para la esterilizacién: SOLUCIONES + Alcohol al 60% durante dos horas. + Solucién al 22% de glutaraldehido. * Las otras soluciones son mas bien desinfectantes y antisépticas, pues no acttian sobre las esporas bacterianas Ga: Los agentes quimicos de facil vaporizacién se pueden usar para esteriliza- cién. Estos ejercen una accién letal sobre los virus y bacterias con sus esporas, por alquilacién de grupos de enzimas y estructuras bioquimicas complejas dentro de la molécula proteinica. OX1D0 DE ETILENO Este gas es el mas comuinmente usado, es muy toxico y explosivo, tenden- cia que se reduce considerablemente al mezclarlo con biéxido de carbono. Este método es muy usado en la esterilizacién del equipo de cirugia cardiovascular y se esta popularizando en Europa y Estados Unidos. Las temperaturas de esterilizacién van desde temperatura ambiente hasta 56°C, a concentraciones de 400 y 1000 mg por litro y humedad relativa de 10-30%. ; Los periodos necesarios son: | hora a 55°C, 5 horas a 30°C a 24 horas temperatura ambiente, seguido de un periodo de aereacién para disipar los vapores irritantes y toxicos. ForMALDEHiDO Se usa para fumigacién de cuartos y muebles. Es un gas muy irritante y toxico que aumenta su efectividad en medios con alta humedad (80-90%). La fumigacién debe durar un minimo de 24 horas y los objetos se deben airear 2-3 dias antes de usarse.BETA-PROPIOLACTONA Este gas es un producto de la condensacién del etano y del formaldehido, tiene poco poder, de penetracién pero parece ser mas eficiente que el formaldehido para la fumigacién. En concentraciones de 3-5 mg por litro y en medios con humedad relativa de 80-90%, acttia rapidamente contra los microorganismos: en 4 horas a 37°C se completa la esterilizacion y 24 horas después se puede usar el objeto. Este gas es de una toxicidad incierta y se le apropia cierta actividad carcinogénica por lo que su uso es limitado. DESINFECCION Como se ha sefialado anteriormente, la desinfeccién es la destruccién de los microorganismos patégenos (pero no de sus esporas) por medio de la aplicacién directa de métodos fisicos 0 quimicos y que se usa sobre objetos inanimados y grandes. En otras palabras, la desinfeccién se hara sobre pi- sos, paredes y mobiliario del quiréfano. La limpieza y desinfeccién del quiréfano es absolutamente necesaria para aminorar los riesgos de contaminacion e infeccién posquirirgica. Una rutina de limpieza posoperatoria o inmediata, asi como diaria y semanal es muy recomendable. Una hora antes de empezar a operar se recomienda pasar un pafio con solucién germicida 0 alcohol sobre todas las superficies planas, lamparas y mobiliario a fin de eliminar las particulas de polvo acumuladas en el perio- do de inactividad. Dentro del quiréfano, debe permanecer s6lo el mobilia- rio e instrumental necesario para la operacién. Después de la cirugia se deben limpiar y desinfectar todas las areas contaminadas con desechos or- ganicos. Para este fin se usan detergentes y desinfectantes como los com- puestos cuaternarios de amonio, iod6foros, clorhexidina, etcétera. Los pisos deben limpiarse con desinfectante siempre afiadiendo fric- cién mecanica en el proceso ya que se ha demostrado que aumenta nota- blemente la eficacia de la desinfeccion. Se debe tratar de evitar el uso de jergas ya que demostraron ser poco efectivas en la desinfeccién, prefirien- do la aspiradora himeda automatica. Si las jergas se tienen que usar , deben mojarse diariamente en una solucién détergente germicida durante 20 minutos. La limpieza semanal se efecttia sobre paredes y pisos con solucién germicida, combinandose con los filtros de los extractores de aire y la limpieza escrupulosa de todo el equipo quirurgico. En la selecci6n del desinfectante se deben tomar en cuenta factores como: que no sea t6xico a tejidos vivos, que sea efectivo 50contra la mayoria de los gérmenes patogenos, que no sea corrosivo y que sea econémico. Los desinfectantes mas usados son los mencionados an- teriormente. Hay que recordar que la efectividad del desinfectante decrece en pre- sencia de materia organica, por lo que debe proceder una limpieza del equi- po. La accion del desinfectante depende de su concentracién, la duracién del contacto, el tipo y numero de gérmenes presentes. Un cultivo bacteriano mensual efectuado en el quiréfano, es esencial para evaluar la efectividad de la rutina de desinfeccién. Antisepsia La antisepsia es la parte de la asepsia que se efectua sobre los tejidos vivos o sea en el paciente, asi como en las manos del cirujano y sus ayu- dantes. Las soluciones antisépticas son usualmente las mismas que las desin- fectantes (cuadro 1), pero en concentraciones mas bajas a fin de evitar irritaciones o lesiones en la piel. Preparacién del paciente La preparacién del paciente para la cirugia se realiza en el cuarto de preparacién, generalmente se prefiere anestesiarlo para poder rasurar y pre- pararlo con mayor facilidad. La antisepsia de la zona a operar se realiza en tres tiempos: a) Rasurado b) Lavado con agua y jabon c) Embrocacién* de solucién antiséptica. RAsuRADO Se rasura el pelo aras en un area de 3 a 5 veces mayor que la de la incision planeada, para evitar la presencia de pelo en el campo operatorio. Para este fin se recomienda usar maquinas de rasurar con peines del nimero 40 0 en su defecto se puede afeitar la zona con hojas de rasurar con la desventaja que producen irritacién de la piel y dermatitis* que retarda la cicatrizacién. LAVADO DE LA ZONA CON AGUA Y JABON La zona rasurada se debe lavar minuciosamente con agua y jabon para quitar los detritus, enjuagando perfectamente la region y luego secarla an- tes de aplicar cualquier otra solucién. 51EMBROCACION DE SOLUCION ANTISEPTICA El siguiente paso en la antisepsia de la region por operar, es el embrocado con una solucién antiséptica. Usualmente se emplean tinturas para poder delimitar la regién donde se hizo la antisepsia. La manera correcta de apli- car la tintura antiséptica es tomar con una pinza una torunda de algodon empapada de la solucién y aplicarla en la zona, cada torunda servira solo para dos aplicaciones (una de cada lado). La embrocacion se empieza siem- pre por el centro (0 sea donde se va a incidir) y se continua hacia afuera, hasta haber embrocado toda la zona. Los antisépticos mas usados son preparados a base de yodo, alcaloides de amonio, mercuriales y hexaclorofeno; hay compuestos que se neutrali- zan en presencia de residuos de jabén. Por esta razon es muy recomenda- ble el uso de alcohol al 70% después del lavado y antes de la embrocacion de la tintura antiséptica. Es muy usual realizar la embrocacién dentro del quiréfano. En otras pala- bras una vez rasurado, lavada la regién y aplicado el alcohol, se traslada el paciente al quiréfano donde se realizara la embrocacién con tintura antisépti- ca. Si se desea realizar la embrocacién en el cuarto de preparacion, ésta debera repetirse en el quiréfano. Una vez realizados estos pasos el paciente esta listo y se pueden colocar las compresas de campo para delimitar la zona por operar. Preparacion del cirujano y su equipo Cualquier persona que va a entrar al quiréfano debe estar correctamente vestida (pijama para cirugia, botas, gorro y cubreboca). Todos los integran- tes del equipo deben presentarse limpios, con ufias cortas y limpias, despro- vistos de anillos, medallas, aretes, relojes (excepto el anestesista que debe tomar las constantes fisiolégicas del paciente cada diez minutos), ya que no permiten la correcta antisepsia de las manos, estan potencialmente contaminadas y pueden caerse en el campo operatorio y contaminarlo. El lavado quirargico Tres personas del equipo quiriirgico deben llevar a cabo el lavado quirtirgico de las manos; el cirujano, el primer ayudante* y el instrumentista, siendo estas tres personas las que posteriormente se pondran guantes y batas estéri- les. Niel anestesista, ni el segundo ayudante (0 ayudante circulante, también llamado ayudante séptico) lo precisan realizar. El lavado quirurgico de las manos se realiza en tres tiempos y cada tiempo debe durar 5 minutos. 52Es importante tener las manos siempre verticales a fin de evitar el escurrimiento de agua (area contaminada) hacia los dedos. El lavado se realiza cepillando enérgicamente la zona. El jab6n usado es preferente- mente liquido, proviene de una jabonera controlada por medio de un bo- ton que se pisa cada vez que sea necesario. Si se carece de tal jabonera, se puede usar jabén de pastilla. Este nunca se debe dejar caer hasta no termi- nar la maniobra del lavado quirtirgico. De lo contrario, cada vez que se recogiera el jabén, ya estaria contaminado, ademas del hecho que se ba- jarian las manos hacia una area contaminada, permitiendo el agua escu- rrir desde los codos hacia los dedos. Los tres tiempos de lavado son: a) Cepillado con agua y jabon desde la punta de los dedos hasta dos dedos arriba del codo y enjuagado. b) Cepillado con agua y jabén desde la punta de los dedos hasta el antebrazo y enjuagado. c) Cepillado con agua y jabon desde la punta de los dedos hasta la mufieca, y enjuagado (Fig. 37). Asi, la regién mas limpia es la mano, pues se cepillé tres veces. La antisepsia escrupulosa de las manos es muy importante, ya que los guan- tes quirtirgicos pueden romperse exponiendo la zona operatoria a una contaminacién potencial con las manos del cirujano. El cepillado se realiza en los dos brazos, teniendo especial cuidado en zonas tales como las ufias y espacios interdigitales. Se deja caer el cepillo en el lavadero y el siguiente paso es la aplicacién de alcohol al 70% o 96% sobre las manos. Es preferible la alcoholera por aspersién controla- da con los pies (al pisar el botén sale el alcohol a chorros y se rocian los antebrazos y las manos) (Fig. 38). Fig. 37-A Primer tiempo del lavado: cepillado desde la punta de los dedos y ufias.Fig. 37-B Hay que cepillar con especial cuidado los es- pacios interdigitales. Fig. 37-C Primer tiempo del lava- do: cepillado hasta dos dedos arriba del codo. Fig. 37-D Enjuagado, Este se rea- liza entre cada uno de los tiempos del lavado Fig. 37-E Primer tiempo del la- vado en la otra mano. Los mismos tiempos se realizan simulta- neamente en las dos manosFig. 37-F Segundo tiempo del lavado: cepillado des- de la punta de los de- dos hasta el antebrazo. Se enjuaga. Fig. 37-G Tercer tiempo: cepilla- do desde la punta de los dedos hasta la mu- fieca. Fig. 37-H Enjuagado de las dos manos. Observe que siempre se guarda la verticalidad de las manos. Existen alcoholeras de inmersién que son recipientes con alcohol don- de se sumergen las manos. Este sistema es menos recomendable que el anteriormente descrito, pues las manos se tienen que bajar para introducir- las a la alcoholera y escurre agua del codo hacia la mano, habiendo peligro de contaminaci6n. El uso del alcohol tiene varios fines: neutraliza los restos del jabon, ayuda a la desecacién del agua de las manos y es antis¢ptico al mismo tiempo. 55Fig. 38 Alcoholera por aspersi6n. Hay que tener en mente que los bultos, al sacarlos del autoclave, se conta- minan por su parte externa. Consecuentemente, el ayudante séptico tiene que abrirlos teniendo cuidado de no tocar su contenido que sigue siendo estéril. Las batas quirtirgicas estan dobladas de modo que la parte que quedara en contacto con la pijama de cirugia esté por fuera. El cirujano se puede secar las manos con la bata doblada, aunque el modo correcto es hacerlo con una toalla estéril exprofeso. Posteriormente, se desdobla la bata y se introducen las manos en las mangas. El ayudante séptico se encargara de amarrar la bata por atras, tratando de no contami- narla. El siguiente paso es la colocacién de los guantes quiriirgicos. Fl ayudante séptico abre la cartera de guantes y la presenta al cirujano, primer ayudante e instrumentista. Estos toman el sobre con talco, lo abren y apli- can su contenido sobre las manos. Posteriormente proceden a ponerse los guantes. La manera correcta de colocarlos se ilustra en la figura 39. 39-A Los guantes estan co- locados dentro de la cartera con los dedos pulgares hacia la aber- tura y los extremos do- blados.Fig, 39-C Otro método es que la cartera abierta se deje sobre la mesa. El ci- rujano toma el sobre de talco. Fig. 39- E Con una mano se abre la cartera y con la otra se toma el primer guan- te por el doblez (esta porcién quedara en con- tacto con la piel una vez colocados los guantes). Fig. 39-B La cartera de guantes debe ser abierta por el segundo ayudante y presentada. Fig. 39-D Se abre el sobre de talco y se extiende su contenido sobre las dos manos.Fig, 39-F Se procede a colocar- se el primer guante cuidandose de tocar la parte externa de éste. Fig. 39-G El segundo guante se toma por dentro del doblez con la mano que ya trae guante. (Esta porcién quedara por fuera una vez co- locados los guantes). Fig. 39-H Se procede a la colo- cacion del segundo guante Fig, 39-1 Se termina de colocar los dos guantes tocan- dolos sélo por la par- te externa.En la fig. 40-se muestra el orden a seguir en la colocacién de las com- presas de campo a la hora de vestir al paciente. Fig, 40-A Primero se colocan los campos superior e inferior. Fig. 40-B Luego se colocan los campos laterales. Fig. 40-C Las compresas de cam- po se pinzan en sus es- quinas junto con un poco de piel para sos- tenerlas en su lugar. La sdbana hendida se coloca de modo que su abertura quede en Ia linea de la incisién que se planea realizar.Conducta en el quiréfano Dentro del quiréfano es esencial cumplir con una serie de reglas para guardar la asepsia realizada y evitar la contaminacién: + El cirujano, primer ayudante e instrumentista una vez vestidos no pueden tocar ningtin objeto no estéril. + Las manos deben permanecer entre la altura de los hombros y la cintura, tinica area considerada estéril. + Nunca se debe dar la espalda a una superficie estéril. (Recuerde que la parte posterior de la bata estd potencialmente contaminada, pues amarré las cintas el ayudante séptico). + Si dos personas vestidas con batas estériles se tienen que cruzar, lo pueden hacer ya sea los dos de espalda o los dos de frente. + Se debe evitar al maximo el movimiento dentro del quiréfano ya que se provocan corrientes de aire y aumentan los riesgos de conta- minacion. + Un instrumento que cayé de la mesa ya no es estéril y no debe volverse a usar. + Objeto no estéril nunca debe pasarse arriba de una zona estéril. + La conversacion debe reducirse al minimo necesario durante la operacién. Se ha demostrado que al conversar aumenta la contami- nacion bacteriana dentro del quiréfano. + Si un guante se contamina o se rompe se debe cambiar de inmediato. + Las superficies estériles deben conservarse secas, pues la humedad f ‘acilita la contaminacion del campo estéril al permitir migracion de los gérmenes.ANESTESIA! El médico francés Bertrand Gosset expresé que “la historia de la cirugia es una historia de los tiltimos 100 afios que se inicié con el descubrimiento de la anestesia*”. “Antes del descubrimiento de los anestésicos* —escribe el Dr. James Simpson— el enfermo que se disponia a someterse a una intervencion qui- rirgica se asemejaba a un condenado a muerte antes de la ejecucién.” La necesidad de intervenir pacientes conscientes y sensibles al dolor condujo a los cirujanos antiguos a operar lo mas rapidamente posible para ahorrarle sufrimiento al operado. Los antiguos hacian uso de los narcéticos* (como el opio en el oriente), asfixia*, alcohol o hipoxia* cerebral por presién sobre las arterias carétidas, en un esfuerzo por aliviarles el dolor a sus pacientes. Fue hasta el siglo xix que se empezaron a usar las propiedades anestésicas de diferentes gases conocidos. En 1824 H. Hickman demostré las propiedades anestésicas del bidxido de carbono al administrar sus vapores a animales de experimentacién (este gas fue descubierto en 1754 por Black). El descubrimiento de Hickman no tuvo la difusién necesaria para popularizarlo. El éter (gas producido en 1540 por Paracelsus) fue usado por Clark como anestésico en enero de 1842 y por Long en marzo del mismo afio. Fue hasta 1846 que Thomas Green Morton difundié su uso como anestésico, atribuyéndose el mérito de su descubrimiento aunque en realidad fue su maestro de universidad, C. Jackson, quien le sugirié probar el éter para aliviar el dolor de sus pacien- tes. El 16 de octubre de 1846, Morton anestesié publicamente un paciente en el Hospital General de Massachusetts y en pocos meses el procedimien- to se estaba utilizando en todo el mundo. Morton habia sido aprendiz del odontélogo Horace Wells, quien desde 1844 estaba anestesiando a sus pacientes con 6xido nitroso. Este gas fue descubierto en 1872 por Priestly y H. Davy, en 1800, describid sus efectos, sugiriéndolo como posible anestésico. Sin embar- go, este gas, en algunas personas y en pequefias dosis, produce excita- cién y delirio. Se usaba en esa época como “gas hilarante”, al exibir la conducta de las personas que lo habjan inhalado. Horace Wells, al obser- var que una de las personas bajo el efecto del gas hilarante se corto sin quejarse de dolor alguno, decidié probarlo para aliviar el dolor de sus ' Bl autor de esta seccidn es el Dr. Jestis Ramirez Reyes, paginas 79 a 146. 61pacientes. Ese gas dio buenos resultados en la mayoria de los casos pero fallé en 1844 en una demostracién publica cuando Wells trato de aneste- siar un paciente en el mismo hospital donde, cuatro afios mas tarde, tuvo éxito Morton con el éter por ser menos irritante. El clero escocés afirma- ba que si en la Biblia dice “pariras con dolor” (Génesis), el cloroformo debe ser “engafio de satan”. El gas se puso de moda cuando la reina Vic- toria decidié usarlo en el nacimiento de su séptimo hijo. Posteriormente se descubrieron otros gases anestésicos en un afan de llegar a usar el anestésico ideal. El nombre de “anestesia” fue sugerido por Olivier W. Holmes y signifi- ca “sin sensacién”. En realidad este mismo término ya fue usado en la Grecia antigua por Platon y Dioscorides. Los descubrimientos en 1853 de la aguja hueca (por Wood) y la aguja hipodérmica* (por Pravaz), permitieron el desarrollo de la anestesia inyec- tada o parenteral, asi como la medicacién preanestésica. En 1875, Ore pu- blicé sus trabajos sobre la anestesia intravenosa* con hidrato de cloral y en 1902 Emil Fischer introdujo el veronal como anestésico endovenoso.* En 1930 aparecieron otros barbituricos. La anestesia local fue descubierta en 1884 por Karl Kolhler, quien tra- bajé con la cocaina como anestésico oftélmico*. El afio siguiente informé su uso anestésico por bloqueo nervioso. Asi se inicié “el siglo de la cirugia”: una vez descubierta la anestesia, los cirujanos pudieron trabajar, con tranquilidad, perfeccionar sus técnicas instrumentos y mejorar sus servicios. Generalidades de la anestesia El término anestesia (de griego: an-sin y aisthaesia-sensacion) se entiende como la pérdida de la sensibilidad en todo o parte del organismo. Es un estado producido por agentes depresores del sistema nervioso, ya sea general 0 local- mente. Los términos que tienen este efecto se llaman agentes anestésicos. Alevitar el dolor, la anestesia permite usos muy versatiles en la practica de la medicina véterinaria, la mayoria de ellos se sefialan a continuacion: A. Manejo: 1. Aplicacion de férulas* o vendajes. 2. Curaciones de heridas. 3. Limpieza de ofdos, dientes y prepucio. 4. Radioterapia.* 5. Captura, identificacién y transporte de animales. aQB. Examenes diagnésticos: 1. Observacién de ojos, ofdos, faringe y pene. 2. Palpacion rectal y abdominal. 3. Examen del sistema musculoesquelético. 4. Endoscopia* en general. 5. Examen radiografico. 6. Cateterizaciones* (uretrales, cardiacas). C. Cirugia de todo tipo. D. Control de convulsiones. E. Eutanasia* (por sobredosis). Antes de proceder al estudio del tema, es conveniente revisar varios de los conceptos asociados con la depresién del sistema nervioso y que se emplean a menudo para describirlo. Analgesia: (del griego: an-sin y algos-dolor) significa insensibili- dad al dolor sin pérdida de la conciencia. Los agentes que tienen esta accién se Ilaman analgésicos. Hipnosis: (del griego: hypnos-suefio) significa un estado alterado de conciencia, trance semejante al suefio, pero inducido artificialmente. Puede variar desde un estado de ligera depresion nerviosa, hasta un estado semejante a la anestesia quirtrgica. Narcosis: (del griego: narkosis-entorpeciendo, de narke-estupor ) significa un estado de inconsciencia, suefio artificial por farmacos Ila- mados narcéticos. Sedacién: (del latin: sedare-aliviar) es la produccién de un estado de actividad funcional disminuida, de un efecto calmante, por farmacos llamados sedantes. Tranquilizacién: es la produccién de un estado de quietud, mental, evitando la ansiedad, por medio de cualquier agente que tenga efecto calman- te 0 atardxico* (del griego: atarakros-sin molestia), sin producir el suefio.PREANESTESICOS En anestesiologia y, por lo tanto, antes de una cirugia es necesario evaluar al paciente para poder aplicar cualquier farmaco preanestésico 0 anestésico y asi detectar algtin factor patologico o farmacolégico que pudiera influen- ciar el curso del procedimiento, ademas para instrumentar las medidas de vigilancia y soporte que se requieran antes, durante y después de la cirugia. Para esto, se deben evaluar cinco puntos importantes: 1. Resefia. . Historia clinica (anamnesis). N 3. Examen fisico. 4, Datos de laboratorio. 5. Preparacion preanestésica. Reseiia: Este es el primer punto importante a considerar, en el cual se hace una descripcién de los datos “personales” del paciente, los cuales son necesarios para poder predecir las posibles respuestas fisiologicas 0 pato- légicas de un individuo que va a ser sometido al estrés de la anestesia. Entre los datos mas relevantes se incluyen: + Especie (perro, gato). + Tipo de raza (braquicéfalos, dolicocéfalos, mezaticéfalos) y talla. + Edad (neonatos, jovenes y seniles). + Sexo (macho, hembra). Historia clinica: Esta deberd incluir cuestiones pertinentes que orien- ten hacia el manejo anestésico adecuado. La eleccion de las preguntas es en general a juicio personal, con base en la experiencia del anestesista, pero se incluiran también aspactos generales como son: cambios de apeti- to, comportamiento, tolerancia al ejercicio, historia reproductiva (gesta- cién, celo, ov), medicacién reciente, reaccion a ciertos farmacos, anestesias previas, problema médico quirargico presente, duracién de la enfermedad, intensidad de los signos, compromiso sistémico, etcétera. La entrevista preanestésica es importante porque es en este momento cuando se le informa al cliente en qué va a consistir el procedimiento anes- tésico y los riesgos a los que pudiera exponerse a su mascota. Tal atencion al cliente es déterminante para su tranquilidad, también se debe recordar utilizar un lenguaje comprensible para el propietario sin hacer uso innece- sario del tecnicismo que pudiera confundirlo. aExamen fisico: Este debe ser general, tanto en dinamica como en esta- tica y se concentrara particularmente en aquellos sistemas mas involucrados con la cinética de los anestésicos y en los que se pudieran alterar sus efec- tos. Esto significa que se pondra especial atencién a los sistemas cardiopulmonar, hepatico, renal y nervioso. Se incluira también la evalua- cién de aquellos reflejos periféricos que se utilizaran para evaluar la pro- fundidad de la anestesia. Se déterminara la potencia de los vasos sanguineos periféricos (para venopuncion), la capacidad para abrir y cerrar la boca (para la colocacion de la sonda endotraqueal), y se conocera el peso corporal (para dosificar adecuadamente los farmacos, la terapia de liquidos, elegir el tipo de circui- to anestésico, etcétera). Es relativamente dificil correlacionar las anormalidades clinicas con la reserva funcional y la habilidad del paciente para tener la suficiente capa- cidad para soportar el estrés de la anestesia, la cirugia y la recuperacion posanestésica; por lo tanto, se debera evaluar de manera particular cada sistema organico tomando en cuenta ademas los siguientes puntos: Sistema cardiovascular: + Frecuencia y ritmo cardiaco + Intensidad del latido * Calidad del pulso y correlacién con la frecuencia cardiaca + Tiempo de Ilenado capilar + Coloracién de las membranas mucosas + Sonidos cardiacos (auscultacion) Sistema respiratorio: + Frecuencia respiratoria *Profundidad y calidad de la respiracion. + Coloracién de membranas mucosas. + Sonidos respiratorios (auscultacion) + Palpacién de traquea + Presencia de tos 0 descarga nasal Sistema nervioso: + Estado mental y comportamiento 65+ Funcion motora y capacidad sensoria + Presencia de trauma craneal o vertebral Higado: + Tamaiio, forma, presencia o no de dolor Urinario: palpaci6n renal (tamafio, presencia de dolor) + Palpacion vesical (tamafio y forma) Piel: Estado de hidratacion, presencia de masas 0 quemaduras Digestivo: Distensién abdominal y presencia de dolor Miusculo esquelético: conformacion toracica, dafio a la pared toracica, pre- sencia de fracturas, debilidad muscular, etcétera. Cabeza y cuello: trauma craneoencefalico, epixtasis, dafio a vias aéreas 0 cuello. Metabolismo: temperatura y endocrinopatias. Datos de laboratorio. Uno de los cambios que se estan viendo en la medicina veterinaria es la necesidad de establecer un diagnostico tan ra- pido como sea posible, sobre todo en casos de emegencia o aquellos que requieran de tratamiento quirtirgico. En ocasiones el diagndéstico sera ob- vio en base a la historia clinica 0 al examen fisico; en otras, el clinico necesitara recurrir a pruebas de laboratorio para establecerlo. Debido a que en muchas situaciones de emergencia las pruebas de laboratorio se- ran realizadas al momento por el mismo clinico, es importante elegir las que puedan ser mas representativas del estado general del paciente. Antes de someter a un paciente a anestesia es aconsejable tener un mar- co de referencia con respecto a su estado general, realizando las siguientes pruebas: Biometria hematica, tiempos de coagulacién, hematocrito, pro- teinas plasmaticas, quimica sanguinea para evaluar higado (ALT, FAS y otras) y rifion (urea y creatina) y examen general de orina. En este punto es donde siempe surge la pregunta acerca de la base de datos minima para realizar una anestesia segura, pues conforme mas 6pruebas mas enfermedades son desenmascaradas; sin embargo, se ten- dra que hacer una reflexion de la relacion costo-beneficio. Aun asi, en animales en donde haya alguna raz6n para sospechar de cualquier disfuncién sistémica en particular, sera conveniente realizar esas prue- bas que proporcionen informacién relacionada con la patologia y con el estado general del paciente, tales como radiografias, electro- cardiagrama, electroencefalograma, medicion de gases sanguineos, medicién de presién venosa central, ultrasonido, etcétera, independien- temente de su costo. Preparacién preanestésica: a) Ayuno de sélidos + Perros grandes, 12 horas. + Perros chicos, 8 a 12 horas. + Gatos y cachorros, 6 horas. b) Ayuno de liquidos + Perros grandes, 6 horas. + Perros chicos, 4 horas. * Gatos y cachorros, | a2 horas. Estas medidas se toman basicamente para evitar tener complicaciones durante la inducci6n o la recuperacién de la anestesia, tales como vomito 0 defecacién y miccién que pudieran complicar el procedimiento y causar molestias al cirujano y a su equipo. Sin embargo, no se deberan rebasar innecesariamente estos tiempos, ya que se podria predisponer a hipoglicemia o deshidratacién, lo cual incrementaria los riesgos para el paciente, sobre todo para aquellos muy debilitados por su proceso de enfermedad. MEDICACION PREANESTESICA La‘medicacién preanestésica 0 premedicacién es el término aplicado a la administracién de farmacos antes de la inducci6n de la anestesia, con el proposito de mejorar la calidad de los efectos de la misma. Los objectives de cada farmaco preanestésico en forma individual, varian de acuerdo a las necesidades del animal y a los efectos esperados de los otros farmacos que se van a utilizar. Algunos de los objetivos son uno 0 varios de los siguientes: a) Estabilizacién del estado fisiolégico del animal. Por ejemplo, uso de fenotiazinas en animales que presentan arritmias espontaneas; uso de 67medicaci6n adjunta como sangre, fluidos, cardiotonicos, diuréticos, etcé- tera, en pacientes que segtin el caso lo requieran. b) Disminucién de la ansiedad y el miedo. Los tranquilizantes y se- dantes se usan con este propésito, aunque algunos animales Ilegan a poner- se mas agresivos y agitados con su uso. Afortunadamente esto es poco frecuente. ¢) Disminucién del dolor. La xilazina o los analgésicos narcoticos son los farmacos mas frecuentemente usados con este propésito. d) Parasimpatoplejia. Los farmacos mas populares para este proposi- to son los anticolinérgicos. Estos medicamentos se usan para disminuir las secreciones (especialmente traqueobronqueales y salivales), para bloquear los efectos colaterales producidos por los farmacos anestésicos y mediados por el vago tales como la bradicardia (xilazina, narcéticos) y para bloquear reflejos parasimpaticos tales como el oculocardiaco. Actualmente la admi- nistracion rutinaria de medicamentos de este grupo esta “pasando de moda” y se ha optado por su apliacién sdlo en la medida de que el paciente lo requiera. e) Mejoran el efecto de los anestésicos. Ayudan a producir una induc- cién, asi como una preparacién mas tranquila y un mantenimiento unifor- me de la anestesia, ademas de que ayudan a disminuir la dosis de anestésico general requerida para la inducci6n y para el mantenimiento. f) Algunos farmacos preanestésicos ayudan a prevenir el vomito, tales como las fenotiazinas y las butirofenonas. Los farmacos preanestésicos tienen muchos beneficios, pero por otro lado existen algunas razones por las cuales se podria omitir su uso, como serian las siguientes: + Depresion cardiovascular innecesaria. + Pérdida de tiempo al esperar que el farmaco actie. + El tiempo de recuperacién de la anestesia se prolonga. + Reacciones de panico de algunos animales, al sentir los efectos del preanestésico. + Riesgo incrementado por interaccién inesperada de medicamentos mal empleados. + Pérdida de reflejos utiles para la evaluacién del paciente durante la anestesia.+ Efectos colaterales indeseables (hipotension, bradicardia, atonia in- testinal, etcétera). Ademis existen pacientes en los que podria estar contraindicada la premedicacién; éstos incluyen animales con problemas de las vias respira- torias, hernia diafragmatica, hipovolemia, extremos de edad (neonatos-se- niles), pacientes semicomatosos, etcétera. A continuacion se enlistan por grupos los farmacos preanestésicos mas comunmente utilizados y posteriormente se hacen comentarios breves de cada grupo haciendo énfasis en algunos en particular: a) Anticolinérgicos Atropina Glicopirrolato b) Tranquilizantes Fenotiazinas Acepromazina Propiopromazina Butirofenonas Droperidol Benzodiazepinas Diazepam, Midazo- lam, Zolazepam c) Sedantes Tiazinas Xilazina . Barbituricos Pentobarbital Pentotal d) Sedantes-Analgésicos —_ Analgésicos narcéticos: Nalbufina, Meperidina, Bu- torfanol, Fetanyl, Morfina,Oximorfina, et- cétera. e) Medicacién adjunta: Sangre, liquidos cristaloides y coloidales, oxigeno, glucosa, diuréticos, glucésidos cardiacos, antirritmicos, broncodilatadores, etcétera.Anticolinérgicos Atropina, glicopirrolato. También se les conoce como antimuscarinicos porque antagonizan los efectos muscarinicos de la acetilcolina a nivel de las terminaciones posganglionares de fibras colinérgicas del sistema ner- vioso auténomo. La atropina y el glicopirrolato van a reaccionar con los receptores muscarinicos de las células efectoras y al ocupar dichos sitios evitan que la acetilcolina se una con su area receptora, debido a lo cual disminuyen los efectos farmacolégicos de los impulsos neviosos parasim- paticos. Estos farmacos disminuyen las secreciones traqueobronqueales haciéndolas mas espesas, producen broncodilatacién, también disminu- yen las secreciones de la nariz, boca y faringe y disminuyen la posibilidad de laringoespasmo durante la intubacién traqueal. Por otro lado, bloquean las respuestas del musculo esfinter del iris y de los miisculos ciliares del cristalino a los estimulos de tipo colinérgico, por ello causan midrasis (dilatacién pupilar) y cicloejia (paralisis de acomodacién); también pre- vienen la bradicardia, los bloqueos atrioventriculares y disminuyen la motilidad y secreciones del tracto gastrointestinal. Estos medicamentos se pueden aplicar por via intravenosa, intra- muscular 0 subcutanea; el efecto de la atropina dura de 60 a 90 minutos y el del glicopirrolato, es de 2 a 6 horas. La dosis intramuscular y subcutanea para la atropina es de 0.04 mg/kg y de 0.02 mg/kg por via endovenosa. La dosis del glicopirrolato por cualquiera de las vias anteriores es de 0.01 mg/kg. Tranquilizantes Los principales objetivos de la contensién quimica con tranquilizantes son la reduccién de la aprehensién y la eliminacién del esfuerzo de resistencia, por lo que en este caso, deberan tener idealmente las siguientes caracteristicas: + Poseer un amplio indice terapetitico, el cual constituye el equilibrio adecuado entre la dosis letal y la dosis efectiva. + No deben irritar los tejidos al ser inyectados por via intramuscular. + Idealmente deberian tener antagonista 0 antidoto especifico. + La dosis efectiva del farmaco debera ser baja para permitir su uso en pequefios voltimenes.Fenotiacinas Este grupo de tranquilizantes incluye a la acepromazina, la propiopromazina, la promazina, etcétera; la primera y la segunda de éstas son probablemente los tranquilizantes mas frecuentemente usados de este grupo. Dosis y ruta de administracién: Todos los tranquilizantes fenotiazinicos pueden ser dados por via oral. subcutanea, intramuscular 0 intravenosa *Acepromazina y Propiopromazina 0.05 a 0.1 mg/kg en perro y gato De preferencia por via intramuscular. +Promazina , 1 a2 mg/kg en perro y gato De preferencia por via intramuscular Su duracién de accion es de tres a seis horas, pero puede ser mucho mas larga en pacientes con disfuncién hepatica y cachorros. Efectos sobre el SNC: Los derivados fenotiazinicos producen depre- sién del sistema nervioso central (bloqueando a la dopamina), hipotalamo, sistema limbico y sistema reticular activador. También deprimen al centro termorregulador y el vasomotor y tienen actividad anticolinérgica periférica ademas de disminuir el umbral convulsivo. Efectos cardiovasculares: Producen hipotensién debido a depresién del centro vasomotor, bloqueo alfa uno adrenérgico a nivel periférico y accién vasodilatadora directa; la hipotensién puede causar taquicardia sinusal refleja; poseen actividad antirritmica debido a un efecto parecido al de la quinidina o a un efecto anestésico local en el miocardio. También producen un efecto inotrépico negativo. Efectos respiratorios: A dosis terapéuticas sus efectos respiratorios son insignificantes, aunque puede haber una disminucién en la frecuencia respira- toria, lo cual usualmente es compensado por un incremento en el volumen tidal, resultando en un volumen-minuto normal. Grandes dosis pueden depri- mir la respiracion y esto también puede ocurrir cuando las fenotiazinas son usadas en combinacién con hipnoticos 0 narcoticos, debido a un efecto aditivo. Metabolismo y excrecién: El higado es el principal sitio de detoxi- ficacién y las vias metabélicas varian con la fenotiazina en particular. Los 1metabolitos son identificables en la orina durante varios dias después de la administracion de una dosis tinica. Ventajas: Disminuci6n de la cantidad necesaria de anestésico general Tranquilizan y calman al paciente previo a la anestesia, tienen minimos efectos depresores y respiratorios pueden ayudar a prevenir las arritmias cardiacas. Desventajas: No son reversibles, es decir no tienen antagonistas para atacar sus efectos. Producen hipotension, hipotermia, no son analgésicos y pueden desencadenar convulsiones. Butirofenonas De este grupo de farmacos, el mas utilizado en perros es el dropridol, por lo que sera el que se discuta a continuaci6n. Dropridol: Es un tranquilizante considerado mas potente que algunas fenotiazinas, siendo ademas de tiempo de accion variable (2 a 12 horas), es rara vez usado solo en perros y gatos como tranquilizante preanestésico, aunque es capaz de producir tranquilizacion igual que las fenotiazinas. Comunmente se usa en combinaci6n con un narcético para la produccién de neuroleptoanalgesia. El droprido! rara vez se usa en gatos. Se presenta en una solucion esteril, conteniendo 2.5 mg/ml para in- yeccién parenteral; esta disponible en frascos de 10 ml o en ampulas de 2 y 5m. EI Innovar-Vet es una preparaci6n disponible comercialmente que tie- ne una concentracién de 20 mg/ml de dropridol combinado con 0.4 mg/ml de Fentanyl. El dropridol es soluble en agua, por lo cual puede ser mezcla- do con otros medicamentos, ademas puede ser inyectado por via subcuta- nea, intramuscular 6 endovenosa: Dosis: 0.1 a 0.2 mg/kg en el perro. De preterencia no usar en el gato. Ventajas: no produce depresion respiratoria cuando se usa a dosis re- comendadas, tiene una accién protectora similar a la de los fenotiazinicos en contra de arritmias inducidas por epinefrina. Tiene un amplio margen de seguridad y posee una potente acci6n antiemética. Desventajas: Su tiempo de accién es muy variable (2 a 12 horas); es relativamente caro, puede causar tremores musculares, hiperexcitabilidad Ry cambios de comportamiento en algunos animales (gatos) sobretodo en el periodo de recuperacion. Metabolismo y excrecién: Se metaboliza a través del higado y se ex- creta por la orina. Benzodiacepinas Los derivados benzodiazepinicos principalmente usados en anestesia para pequefias especies son: Diazepam, Midazolam y Zolazepam. Dosis y via de administracién: Estos tres farmacos pueden ser admi- nistrados por via oral, intramuscular 0 intravenosa. El diazepam se aplicara de preferencia por via intramuscular, pero si se utiliza la via intravenosa, debe inyectarse lentamente para prevenir la formacién de trombos. No es soluble en agua por estar disuelto en propilenglicol y por esta razon su absorcién del sitio de aplicacién puede ser impredecible y erratica. El propilenglicol es un depresor cardiopulmonar, por lo que la administracion intravenosa rapida puede causar hipotensién, bradicardia y ademas apnea. Hay considerable variacién en la respuesta a los efectos tranquilizantes del diazepam. EI midazolam y el zolazepam se pueden aplicar tanto por via intra- muscular como por la endovenosa porque son sustancias hidrosolubles. Efectos sobre el sistema nervioso central: Estos medicamentos acttian principalmente a nivel de sistema limbico, talamo e hipotalamo. Producen un efecto calmante o de docilidad en animales; en humanos Ilegan a pro- ducir amnesia. El miedo y la ansiedad pueden ser reducidos sin una seda- cién marcada; tienen actividad anticonvulsiva de amplio espectro. Las propiedades relajantes musculares de las benzodiazepinas ocuren a nivel de la medula espinal y en la formacién reticular del tallo cerebral. Se ha pensado que posiblemente se involucren sistemas neurotransmisores lo cual modifica ciertas funciones en el SNC. Entre éstos se incluye a la acetilcolina, catecolaminas, serotonina, glicina y acido gamaaminobutirico (GABA). Efectos cardiopulmonares: Las benzodiacepinas tienen minimos efec- os depresores cardiopulmonares a dosis usadas clinicamente; sin embar- 20, altas dosis intravenosas aplicadas rapidamente pueden producir una disminuci6n en la respiracién y en la presion sanguinea. BOtros efectos: Son anticonvulsivos, producen relajacién musculo- esquelética; después de su administracién, se ha notificado que en el perro se puede presentar excitacion paraddjica y agresién aunque esto se ha observado mas frecuentemente en gatos. Metabolismo y excrecién: Mas del 96% del diazepam se une a protei- nas plasmaticas. Este se metaboliza en el higado de N-desmetildiazepam a 3-hidroxildiazepam y éste a oxazepam. Estos metabolitos son farmaco- légicamente activos y la mayor parte son excretados en la orina. Ventajas: Tienen minimos efectos depresores cardiopulmonares, pue- den ser utiles en pacientes con disfuncién del sistema nervioso central, sobretodo en epilépticos. Son titiles como preanestésicos en pacientes vie- jos 0 debilitados Desventajas: El diazepam puede causar excitacion paraddjica y agre- sion, debe ser inyectado lentamente por via endovenosa para prevenir trom- bosis y depresién cardiopulmonar debido al propilenglicol. En pacientes sanos, puede no producir tranquilidad. Produce respuestas variables de un individuo a otro. Sedantes Dentro de este grupo los farmacos que se manejan son las tiazinas, en par- ticular la xilazina y los barbituricos, de corta y ultra accion (pentobarbital y pentotal a bajas dosis) . Estos tltimos se discutiran en un capitulo poste- rior, y en esta parte sdlo se hablara de la xilazina. Xilazina (Rompun) Es un derivado de la tiazina que tiene propiedades sedantes, analgésicas y relajantes musculares. Dosis y via de administracién: Perro: 0.05. 0.1 mg/kg via intramuscular. Gato: 0.2 a 1.0 mg/kg via intramuscular. La presentacién de los efectos se observa después de 2 a 10 minutos de su aplicacién. Efectos en el SNC: Los efectos sedantes y analgésicos ae ia xilazina se deben a estimulacién alfa dos adrenérgica en el cerebro; la relajacion mus- cular es producida por inhibicién de la transmisién interneuronal en la 74médula espinal; va a producir también activacion selectiva e inhibicion del sistema parasimpatico y simpatico respectivamente. Produce depresién del centro vasomotor en el tallo cerebral e incrementa la actividad vasorre- ceptora y vagal a nivel central. El efecto analgésico de la xilazina es relati- vamente corto (5 a 15 minutos), sus efectos sedante y relajante muscular duran de | a 2 horas, aunque se ha mencionado tiempo de sedacién de 6 a 10 horas en el perro y en el gato. Efectos cardiovasculares: Inicialmente se presenta un incremento en la presién arterial, seguido por un periodo mas largo de hipotensién y bradicardia; también sensibiliza el miocardio a las catecolaminas, predis- poniendo a la presentacién de arritmias espontaneas; se Ilegan a presentar bloqueos cardiacos atrioventriculares de segundo grado en el 75% de pe- rros y en el 50% de los gatos. Efectos respiratorios: En algunos pacientes se produce pocao ningu- na disminuci6n en la frecuencia y profundidad de la respiracién; produce también relajacién de la laringe y suprime el reflejo tusigeno. Otros efectos fisiolégicos: La xilazina en ocasiones produce émesis en el perro y con frecuencia en el gato; predispone a distension abdominal a perros de raza gigante debido a aerofagia y a actividad parasimpaticolitica varias horas después de su aplicacién; deprime el centro termorregulador predisponiendo a hipotermia, produce también hiperglicemia e hipoinsu- linemia debido a estimulacién de los receptores alfa dos adrenergéticos en células beta pancreaticas que inhiben la liberacion de insulina . La administraciéu de xilazina en animales muy excitados, puede pro- ducir un efecto paraddjico de hiperexcitacién. Metabolismo y eliminacién: La xilazina sufre extensa degradacion he- patica y sus metabolitos son excretados en la orina. Antagonismo: Los efectos de la xilazina pueden ser revertidos con 4- aminopiridina 0 con hidrocloruro de yohimbina, ambos farmacos pueden ser administrados por via endovenosa a una dosis de 0.12 mg/kg y 0.1 20.3 mg/kg, respectivamente. Precauciones y contraindicaciones: La xilazina no se debe usar en combinaci6n con tranquilizantes; cuando se use en combinacién con anestésicos barbitiricos, la dosis de estos ultimos se reducira en un 70 a 80% y en un 40 a 50% del anestésico inhalado cuando se usa en combina- Wp)cién con éstos. Se deber usar con precaucién en razas gigantes y en pa- cientes debilitados, no usar en pacientes cardiépatas o con enfermedad res- piratoria, hepatica o renal. El personal que la utilice tendra cuidado de aplicarla, pues se menciona que se absorbe por escoriaciones de la piel y por membranas mucosas. Sedantes analgésicos En este grupo sélo se mencionaran a los analgésicos narcoticos, ya que son de uso muy comin por tener buen efecto analgésico y sedante, ademas de no producir efectos colaterales severos. Analgésicos narcoticos Son farmacos que producen depresién del SNC y alteran la respuesta del paciente al dolor al elevar su umbral. Muchos estan disponibles; sin em- bargo, s6lo unos cuantos se usan de manera rutinaria en medicina véterinaria. Estos incluyen a la morfina, meperidina, oximorfina, fetanyl, butorfanol y nalbufina. Estos farmacos basicamente producen los mismos efectos fisio- logicos, variando solamente en su potencia y duracién de accion. De los anteriores el fentanyl y la oximorfina son los mas potentes segui- dos por la morfina, meperidina, butorfanol y nalbufina, siendo los dos ulti- mos los menos potentes. Los agentes narcoticos producen un incremento en la presion intracraneal debido asus efectos depresores respiratorios, lo cual se refleja en un incremen- to en el CO, sanguineo y por Jo tanto la hipertensién. Algunos narcoticos pue- den producir sobreestimulacién del SNC en algunas especies (gatos, rumiantes). Por otro lado, algunos narcéticos afectan al sistema cardiovascular causando disminucién en la frecuencia cardiaca debido a su accién vagoténica. Esto se puede contraatacar con la adm: inistracién de algiin anticolinérgico. Los narcé- ticos tienen poco efecto directo sobre el miocardio y solo alteran ligeramente el ECG.; una disminucién minima en la presion sanguinea puede presentarse seguida a la administraci6n de un narcético sin embargo, puede ocurrir una caida significativa en la presion cuando se realizan cambios posturales habien- do disminucién del volumen sanguineo en el paciente; esto se produce por depresién de los mecanismos compensatorios para mantener la presion san- guinea durante los cambios posturales y la pérdida de volumen sanguineo. Los narcéticos también son potentes depresores respiratorios, causando una disminucién en la frecuencia respiratoria y en el volumen-minuto, tam- bién deprimen los centros pontino y medular que regulan la ritmicidad 16respiratoria y deprimen la respuesta de los quimiorreceptores al CO,a ni- vel central. Asi el efecto principal es un volumen-minuto disminuido yun incremento del CO, en la sangre; el ph sanguineo no se modifica de manera importante debido a los sistemas de amortiguador corporales. Los narcéticos pueden causar una caida en la temperatura corporal de- bido a la depresién del centro termorregulador y a la vasodilatacion peri- férica; tienden a disminuir la motilidad intestinal después de causar un efecto estimulatorio inicial. Los narcéticos son metabolizados en el higado, sus metabolitos son excretados por los rifiones y una pequefia cantidad de la dosis es excretada sin cambios. Si los narcéticos se usan con precaucién, resultan benéficos en el pacien- te en estado critico, sus ventajas generalmente sobrepasan las desventajas, por ser de los pocos farmacos facilmente antagonizantes, lo cual es muy itil: y pueden también producir la suficiente analgesia para que se usen en anestesia local o regional, en lugar de anestesia general en pacientes en estado grave. Medicaci6n adj unta Se refiere a todos los medicamentos y apoyo terapéutico necesarios para la estabilizacién de un paciente, previo al procedimiento anestésico-quirtirgi- co, dependiendo del problema médico en particular que presente el pacien- te y comprendera elementos tales como los siguientes: + Transfusién de sangre completa o sus componentes, terapia de liquidos (cristaloides 0 coloidales), oxigenoterapia, sustratos de energia (dextrosa del 5% 6 hasta el 50%), diuréticos, glucésidos cardiacos, antiarritmicos, broncodilatadores, desinflamatorios, etcétera. LOS TIPOS DE ANESTESIA \unque diferentes autores dividen la anestesia de diversos modos, pode- nos divirla en dos grupos que procederemos a estudiar: a) Anestesia general b) Anestesia locorregional (0 analgesia* local y espinal) La anestesia general La anestesia general es producida por una depresién controlada y reversible del sistema nervioso central y que requiere de los siguientes componentes: + Narcosis + Analgesia por bloqueo sensorial! 7+ Pérdida de la respuesta motora por bloque o motor + Relajacién de los musculos esqueléticos + Ausencia 0 reduccién de la actividad refleja. Algunos de los nuevos agentes provocan un estado de anestesia quirirgica sin producir narcosis, éstos son los neuroleptoanalgésicos (neurolepto-que calma la agitacién neuromuscular) y los anestésicos disociativos que pro- vocan desincronizacién o disociacién de las relaciones armoniosas que existen entre la corteza cerebral y los centros subcorticales teniendo su accién principal en las partes frontales de la corteza cerebral. Teortas de la anestesia A pesar de numerosos estudios acerca de los mecanismos de accién de los anestésicos, no se ha Ilegado a una conclusién definitiva. Puesto que los diferentes farmacos con accién anestésica tienen muy diversas composi- ciones quimicas, incluyen alcoholes, sulfuronas, éteres uretanos, amidas € hidrocarburos, es imposible demostrar un solo modo de accién quimica similar para todos ellos. A continuacién se revisan algunas de las teorias propuestas por diferentes autores. Teoria de Mayer-Overton (1901) 0 teoria lipidica Esta teoria propone que las propiedades anestésicas de las sustancias son directa- mente proporcionales a su solubilidad en lipidos y agua. De tal modo, el anes- tésico llega al tejido nervioso por medio de su solubilidad en los lipidos de éste. Sin embargo, se sabe que algunos de los anestésicos potentes son lipo- solubles como por ejemplo el hidrato de cloral. Teoria de Wilson (1949) Wilson basa su teoria en el hecho que la sintesis de acetileotina depende del metabolismo de los carbohidratos. Segiin este autor, los diferentes agen- tes anestésicos afectan el metabolismo de la acetilcolina en el sistema ner- vioso central alterando asi su funcionamiento. Teoria del iceberg 0 de Pauling (1961) Este autor planteé la hipotesis segtin la cual los agentes anestésicos provo- caban la formacién de microcristales dentro de las células. Dichos cristales Bestarian formados por grandes uniones de iones hidrégeno produciendo complejos Ilamados hielo molecular que atrapan proteinas cargadas eléctricamente. De este modo, provocan trastornos de la actividad eléctrica y funcional del cerebro. Miller, en ese mismo afio, propuso una teoria similar a la del iceberg, donde los microcristales de agua forman una “pelicula de hielo”, tapando los poros de las membranas de las neuronas. En 1965 Benson y King plan- tearon que bajo este esquema, ni el 6xido nitroso, ni el cloroformo tendrian efectos anestésicos. Las teorias de Pauling y de Miller pueden ser las que explican la anestesia por hipotermia.* Las alteraciones bioquimicas Muchos efectos de los anestésicos se han observado y estudiado in vitro* pero no pueden explicar la causa del fendmeno. De este modo, se ha visto que los narcéticos bloquean varios mecanismos de la oxidacién a nivel del cerebro, inhiben la fosforilacién oxidativa, algunos interfieren con la sinteis de sustancias dé alta energia y muchas alteraciones mas se observan duran- te la anestesia. Teoria neurofisiolégica Mullins, basandose en sus estudios con sodio radiactivo, propuso las si- guientes conclusiones: a) Las moléculas del anestésico actiian a nivel de los poros de las mem- branas celulares (ya sean externas: de las células, o las internas: de las mitocondrias y otros organelos celulares). b) La molécula del anestésico debe ser bastante chica para poder actuar a ese nivel (él observé que los agentes aniestésicos con moléculas que contienen mas de cuatro carbonos necesitaban mayores concentracio- nes en la sangre para poder actuar). c) Las moléculas del anestésico actian sobre los mecanismos de trans- porte activos y pasivos de las celulas. De este modo el anestésico interfiere en la bomba de sodio y potasio, en las sinopsis nerviosas, estabilizando las membranas excitables en general. Actualmente, existen muchas otras teorias que explican algunos de los fenémenos que ocurren en las células pero ninguna ha sido probada como la que explica el mecanismo de la produccién de la anestesia. vnLas etapas de la anestesia Las alteraciones sufridas por un organismo bajo anestesia se pueden clasi- ficar por sus manifestaciones clinicas en cuatro etapas. Es de suma impor- tancia poder reconocer en qué etapa y plano de la anestesia se encuentra un paciente para poder maniobrar a tiempo en caso de alguna emergencia. Hay que hacer notar que dependiendo del anestésico, estas etapas pueden variar en su presentaci6n pero que en general, conservan un patron similar. Primera etapa: de induccién* 0 analgesia Comprende desde el inicio de la administracién del anestésico hasta la eta- pa. Los reflejos no estan afectados. Segunda etapa: de excitaci6n o delirio Caracterizada por midriasis* (dilatacién pupilar), movimientos invo- luntarios, vémito, defecacién y miccién, vocalizaciones, taquicardia e hi- pertension. Esta etapa es indeseable y se trata de rebasarla lo mas rapidamente po- sible. El anestésico empieza a actuar a nivel de corteza cerebral. Tercera etapa: de anestesia quirtirgica Cesa la hiperactividad*, las respiraciones se regularizan, se pierden los reflejos gradualmente. Esta estapa es la deseable para cirugia y se divide en cuatro planos: Plano 1: + Respiraciones, frecuencia cardiaca y presion arterial normales y regu- lares. + Pupilas ligeramente dilatadas. + Nistagmo*. + El tono muscular no se ve afectado.Plano 2: * Cesa el nistagmo (salvo en el caballo). + El tono muscular se mantiene. * Se pierden los reflejos abdominales. + Hay miosis. Este plano se utiliza para cirugia menor* pero no en intervenciones del abdomen u otras cirugias mayores.* Plano 3 0 plano quirtrgico: + Buena relajacién muscular. + Miosis. * Frecuencia cardiaca y respiratoria regulares. + La respiracién empieza a ser abdominal. Este es el plano mas empleado en la mayoria de las intervenciones quirirgicas. Plano 4: + La respiracién se vuelve totalmente abdominal e irregular. + Relajacién muscular notoria. + Pérdida completa de los reflejos. + Ligera midriasis. + Bradicardia.* En esta etapa de la anestesia, el anestésico esta actuando a nivel del tallo encefalico. Cuarta etapa: de pardlisis bulbar 0 medular.! * Respiracién jadeante seguida de paro respiratorio. 'Actualmente ya no se considera como una etapa sino como un accidente.* Midriasis muy notoria. + Taquicardia. + Hipotensién arterial. + Hipotermia.* * Todo esto es seguido del paro cardiaco (0 sincope blanco) y la muerte del paciente. Las etapas y planos de la anestesia, asi como los signos principales mani- festados en cada uno de ellos se resumen en la fig. 41. Reaucon Usectee AUSENTE muy auEna [pSORMAL SS eee ees excesiva | ciaNoTICOANESTESIA PARENTERAL La anestesia parenteral es una forma de aplicar anestésicos por diferentes vias, siendo la intramuscular y la endovenosa las mas utilizadas con ese fin. Los barbituricos son unos de los farmacos que mas se han utilizado desde hace varias décadas y atin hasta nuestros dias en la practica parenteral. Debido a que en muchas ocasiones resulta dificil la obtencién de otros farmacos 0 de equipo como seria la maquina para anestesia inhalada por ser muy costosa, los barbitiricos siguen representando una buena opcién ya que su costo es bajo, no existe restriccion para obtener- los y se pueden utilizar en la mayoria de cirugias, siempre y cuando se les dé el uso adecuado. Usos de los barbitiricos Dependiendo de la dosis administrada podran ser utilizados como sedan- tes, hipnoticos, anticonvulsivos 0 como anestésicos generales. En medici- na veterinaria, su uso principal es para la induccién y el mantenimiento de la anestesia general. Clasificacién de los barbittricos 1. Clasificacién quimica: * Oxibarbituricos: pentobarbital, metoexital. * Tiobarbituricos: tiopental, tiamilal. 2. Clasificacién por su tiempo de accién: + Larga accion: fenobarbital, barbital. Duraci6n de accién de 6 a 12 horas, no se usan como anestésicos, pero si como sedantes y para contrarrestar convulsiones. * Corta accién: pentobarbital y secobarbital. Duracién de accién de | a 2 horas; el pentobarbital es el que mas se usa como sedante y como anestésico general en México. + Ultracorta accién: tiopental, metoexital y tiamilal. Duraci6n de accién de 5 a 20 minutos; se usan para la induccién de la anestesia 0 para procedimientos quirirgicos cortos.Dinamica de la anestesia con barbituricos y factores que la determinan Una vez que un barbitarico se inyecta por via endovenosa, se distribuye inmediatamente a todo el organismo a través de la sangre, penetrando la pared celular de todos los tejidos y érganos, y si el animal esta gestante cru- zara la placenta y Ilegara hasta el feto. Su accion anestésica general va a depender del grado al cual penetra a las células del sistema nervioso central y deprime la actividad cerebral. Por otro lado, larapidez de la induccién de la anestesia, sus profundidad, mantenimiento y el tiempo que tarde en recupe- rase el paciente, estaran déterminados por los siguientes puntos: 1. Unién a proteinas plasmaticas: Los barbituricos se unen a las pro- teinas plasmaticas, principalmente a la albumina, lo cual les impide cruzar libremente la membrana celular retardando su accién farmacolégica. El grado de unién a proteinas depende del pH arterial y alcanza su maximo a un pH de 7.6 0 mayor; conforme el pH disminuye, bajaré la uni6n a protet- nas y por Jo tanto habra menos barbitarico activo disponible para producir anestesia general. El tiopental se une en un 75% a las proteinas plasmaticas y el pentobarbital en un 40%. 2. Dosis: Lo mismo que la via de administracién y la concentraci6n a la cual se prepare (tiopental), la dosis también va a determinar los niveles plasmaticos del farmaco. Una vez en la sangre, el destino del barbiturico dependerd de la hemodindmica y de los factores fisicoquimicos. 3, Ionizacién: Los barbitaricos son acidos débiles, por lo cual se pre- sentan en una forma ionizada y una no ionizada: a) Ionizada: forma no activa. b) No ionizada: forma activa. El pH también determina la proporcién de la forma ionizada y la no ionizada, es decir, conforme el pH arterial disminuye (acidosis) habra un incremento en la cantidad de barbitirico no ionizado y por lo tanto mayor cantidad de medicamento farmacolégicamente disponible, sucediendo lo contrario si el pH se incrementa (alcalosis). 4. Solubilidad en tejido graso: Los tiobarbituricos son mas solubles en grasas que los oxibarbitiricos. El cerebro est4 formado por grandes 4cantidades de lipidos, los cuales son similares a la grasa por lo que debido a su alta solubilidad en grasa, son capaces de penetrar el tejido cerebral y deprimir al sistema central nervioso rapidamente (20 a 30 segundos). Los oxibarbitiricos son menos solubles en grasa y requieren de mas tiempo para cruzar la barrera hematoencefalica y producir depresién del sistema nervioso central (2 a 5 minutos). Los tiobarbituricos por su alta solubilidad se cosideran mas potentes que los oxibarbitiricos. 5. Redistribucién a los diferentes tejidos: La induccién y larecupera- cién de la anestesia producida por un barbitirico depende principalmente de la distribucién a los diferentes tejidos, por lo que los sistemas organicos del cuerpo se dividen en varios compartimentos: a) Compartimento ricamente irrigado; cerebro, corazn, pulmones, hi- gado, mucosa gastrointestinal y rifiones. b) Compartimento medianamente irrigado: miisculo estriado y piel. c) Compartimento graso. d) Compartimento mal irrigado: hueso, cartilago y tendones. Cuando un barbitirico es inyectado al torrente sanguineo, se distribuira en este mismo orden y su eliminacién seguird la secuencia pero en sentido contrario. 6. Metabolismo: Se realiza principalmente en el higado por oxidacién, dealquilacién y desulfuracién. 7. Excrecién: Se realiza basicamente por los rifiones a través de la ori- na, como metabolitos inactivos. Efectos fisiolégicos de los barbituricos + Deprimen la corteza cerebral, el talamo y las reas motoras del cerebro. + Deprimen el sistema reticular activador. * Deprimen la actividad celular en el sistema nervioso central aunque no se conoce el mecanismo exacto. + No producen buena analgesia. + Son hipnoticos. + Deprimen al centro termorregulador, respiratorio y vasomotor. + Disminuyen la frecuencia cardiaca. + Disminuyen temporalmente el gasto cardiaco. 85+ Producen una disminucién en la resistencia periférica total, regresan- do después a lo normal. + Pueden producir arritmias, sobre todo los tiobarbituricos. + Son potentes depresores respiratorios. + Disminuyen la frecuencia respiratoria y el volumen tidal. + Alteran la sensibilidad del centro respiratorio al CO, * No tienen efecto directo sobre los rifiones. + La temperatura puede bajar debido a disminucién en el metabolismo basal, vasodilatacién periférica y depresion del centro termorregulador. Factores que hacen variar la respuesta a los barbitiricos 1. Peso corporal + Pacientes deigados. + Pacientes obesos. 2. Edad + Neonatos + Jovenes * Seniles. 3. Sexo. * Machos con metabolismo basal 7% mayor que las hembras. 4, Razas. + Braquicéfalos (béxer, gatos persas, etcétera). + Dolicocéfalos (lebreles, etcétera). 5. Hipotensién 6. Disfuncién hepatica. 7. Hipotermia. 8. Uremia. 9, Desbalance acido-base. 10. Hipoproteinemia.11. Uso de preanestésicos. 12. Dosis repetidas. 13. Tolerancia crénica. El pentobarbital sédico y el pentotal sédico son los barbitiricos que mas se utilizan como anestésicos, por lo que se discutiran a continuacién. Pentobarbital sédico Es el barbitirico que mas se ha utilizado en nuestro medio (en Estados Unidos desde hace muchos afios solamente se usa en investigacién). Se aplica generalmente por via intravenosa, atraviesa la barrera hemato- encefalica mas lentamente que los tiobarbitiiricos y produce anestesia qui- rurgica en 2 a 5 minutos. Si se aplica lentamente por via endovenosa, el paciente caera en la etapa de excitacién a menos que se haya utilizado un tranquilizante o un sedante como preanestésico, de otra manera la aneste- sia con pentobarbital sera inducida administrando rapidamente la mitad de la dosis total calculada para evitar la excitacion y el resto se ira aplicando a efecto, cosa que sera muy riesgosa para el paciente. Cuando se esté apli- cando el resto de la dosis total calculada o cuando se estén dando incre- mentos adicionales para lograr el tipo de anestesia deseado, se esperara 30 segundos a un minuto entre fraccién y fraccién para permitir que el anesté- sico alcance su maximo efecto antes de administrar mas. En la anestesia general, el pentobarbital produce mala relajacién mus- cular en pacientes ligeramente anestesiados y se cree que intensifica el dolor en pacientes que han recibido niveles insuficientes de medicamento para producir anestesia. El pentobarbital aparentemente tiene pocos efectos directos sobre el coraz6n, pero puede producir hipotensién a través de vasodilatacién periférica. No es arritmogénico, pero por otro lado puede deprimir la respi- racion. La duracién de la anestesia quirtrgica varia grandemente en un rango de 30 a 60 minutos aproximadamente con la primera dosis. La recuperacién es prolongada y puede ser de 6 a 24 horas. El pentobarbital se metaboliza principalmente en el higado; cruza rapidamente la barrera placentaria por lo que no se recomienda para cesarea. Puede producir un estado parecido al choque en algunos pacientes si es dado en exceso. La glucosa adminis- trada por via endovenosa durante la recuperacion del paciente puede cau- sar un retorno al estado anestésico (efecto glucosa), 87Algunos estudios han demostrado que el pentobarbital puede ser antagonizado por la accién del hidrocloruro de yohimbina y de la 4- aminopiridina (en el HPE de la uNaM se ha usado la primera teniendo efec- tos variables); por otro lado, estos farmacos no son muy faciles de conseguir comercialmente para su uso clinico. El pentobarbital es un medicamento barato, lo cual representa una de sus principales ventajas y por lo tanto una alternativa para la mayoria de los véterinarios atin por mucho tiempo. Pentotal sédico o tiopental Es un farmaco muy utilizado para anestesia parenteral; se debe aplicar por via endovenosa con lo cual se inducira la anestesia rapidamente. A diferen- cia del pentobarbital, no produce excitacién si se administra lentamente; pero produce anestesia general con mala relajacién muscular e inadecuada analgesia cuando se administra a dosis subanestésicas. La duracion y pro- fundidad de la anestesia depende de la cantidad de medicamento inyecta- do, la concentracién, la velocidad de aplicacién y el rango de redistribucién al cerebro y a otros tejidos. La inyeccién intravenosa rapida produce hipotensién transitoria y ta- quicardia compensatoria, ademas de estimular la presentaci6n de arritmias tanto en perros como en gatos. Esto variara también con la velocidad de aplicacion y el tipo de preanestésico utilizado, asi como la condicién del corazon. Los efectos cardiovasculares al usar xilazina como preanestésico antes del tiopental, son severos; por lo que se debe evitar esta combinacion sobre todo en pacientes con enfermedad cardiaca. El tiopental produce depresién respiratoria que va a depender de la do- sis, aunque frecuentemente la induccién es seguida por periodos variables de apnea (15 a 30 segundos). Aparentemente también incrementa el reflejo laringeo por lo que se puede producir laringoespasmo si se hacen intentos forzados para intubar a un paciente ligeramente anestesiado (sobre todo si es gato). EI tiopental se usa principalmente para la induccién de la anestesia cuando ésta va a ser conducida con otro medicamento mas potente; para procedimientos quirirgicos cortos que de preferencia duren entre 20 y 30 minutos, aunque se puede prolongar el tiempo de anestesia aplicando pequefias cantidades a efecto; sin embargo, esto retardara marcadamente el tiempo de recuperacién, que con una sola dosis es por lo general de | a2 horas. Como ya se mencion6 anteriormente, hay muchos factores que pueden modificar la dosis necesaria para producir anestesia (preme- 88dicacién usada, acidosis, anemia, hipoproteinemia, hipovolemia, etcé- tera), los cuales obligaran a reducir la dosis de tiopental. Animales muy excitados requieren de dosis mas altas para producir hipnosis; sin embar- go, esto puede predisponer a severos efectos cardiopulmonares. Las ra- zas dolicocéfalas responden mal a los barbituricos sufriendo una mayor depresién, por lo que se debera actuar con cuidado 0 elegir otra técnica anestésica para estos pacientes. El tiopental es un farmaco muy irritante para los tejidos y puede produ- cir necrosis si es inyectado perivascularmente. Si ocurre la inyecci6n fuera de la vena, se debera infiltrar el area con una solucién la 9 de lidocaina y solucién salina fisiolégica, para disminuir los efectos irritantes de este anes- tésico. Pentobarbital -Tiopental Esta es una combinacién con la cual se obtienen mejores efectos anestésicos con ambos medicamentos y se disminuyen los efectos adversos que se presentan con los farmacos por separado. Sin embargo, es una mezcla que si no se utiliza con cuidado puede resultar peligrosa para el paciente. Dosis: Pentobarbital: 5a 10 mg/kg + tiopental 10-15 mg/kg Tiopental: 750 mg/dosis total + 250 mg dosis total Ambos mezclados en la misma jeringa y aplicados lentamente a efecto por via endovenosa. Tiopental sédico-hidrocloruro de lidocaina Esta combinacion ha sido usada en anestesiologia de humanos y ahora se esta aplicando en veterinaria. El tiopental a dosis de 0.9 mg/kg es adminis- trado a través de un catéter endovenoso, el cual sera lavado en seguida con SSF. Inmediatamente se aplica 0.9 mg/kg de lidocaina a través del mismo catéter el cual se vuelve a lavar con SSF. Se contintia asi hasta que el pa- ciente pueda ser intubado y se mantenga de preferencia con anestesia inhalada. El catéter debe ser lavado entre cada administracién, debido a que estos medicamentos son quimicamente incompatibles. Esta técnica va a inducir la anestesia relativamente rapido y produce menos depresién cardiovascular que si se usara el tiopental solo, ademas de que también protege al miocardio contra las arritmias, pudiéndose usar en términos generales en cualquier tipo de paciente.ANESTESIA DISOCIATIVA La anestesia disociativa se inicia en anestesiologia para humanos en 1965 y en véterinaria en 1970. El término anestesia disociativa fue acufiado para distinguir sus signos y sus manifestaciones clinicas de los producidos por farmacos convencionales; el término implica una disociacién electroen- cefalografica de la actividad del sistema nervioso central, en e] cual el pa- ciente no responde a ningun estimulo fisico normal tales como el dolor. presién, calor y tacto, pero si a estimulos y auditivos. Los medicamentos que producen este estado pertenecen al grupo quimico de las cicloexanonas cuyo efecto es un estado anestésico atipico caracterizado por: + Anestesia somatica profunda (principalmente muscular). + Inmovilidad cataléptica de los miembros. + Falta de respuesta a muchos estimulos extenos. Estos farmacos han sido usados ampliamente en muchas especies, inclu- yendo al hombre, animales de zoolégico, animales de laboratorio, aves, reptiles, roedores, perros y gatos. Existen tres medicamentos de este grupo para usarse como anestésicos: Fenciclidina, Tiletamina y Ketamina, De este grupo, la ketamina es el agente mas utilizado en perros y gatos, ya sea como farmaco Unico o en combina- cién con sedantes o tranquilizantes. Latiletamina no se usa sola, sino en combinaci6n con una benzodiazepina llamada zolazepam en los productos comerciales Zoletil y Telasol y la Fenciclidina se ha dejado de usar como anestésico ya que llega a producir alucinaciones y severas reacciones en perros y gatos. Mecanismo de accién: La anestesia disociativa resulta de una estimulacion del sistema nervioso central mas que de una depresién; aunque no se conoce el mecanismo exacto, parece que hay depresién selectiva del sistema talamo- cortical que es la region de asociacién de la corteza cerebral, mientras que se estimula al sistema limbico y al sistema reticular activador. También se cree que hay inhibicién del GABA en el sistema nervioso central y es probable que también se bloqueen los procesos de transporte neuronal para la serotonina, dopamina y norepinefrina. También las cicloexanonas incrementan el flujo sanguineo cerebral y el consumo de oxigeno. Ventajas + Minima depresi6n cardiovascular y ligera estimulacién. 9+ Minimos efectos depresores en la respiracién. * Las farmacos anestésicos disociativos se pueden administrar por via intramuscular, intravenosa, subcutanea e incluso oral. + Son muy utiles en pacientes de alto riesgo, sobretodo cuando se com- binan con benzodiazepinas. Desventajas y precauciones + Producen respiracién irregular cuando se utilizan como inductores (ketamina) y se mantiene la anestesia por inhalacién. + Recuperacion prolongada principalmente en animales viejos con dafio renal (gatos) 0 con dafio hepatico (perros). + Producen tremores musculares, ataxia, agitacién y espasmos muscu- lares durante la recuperaci6n. + Predisponen a deshidratacion de la cornea si no se tiene cuidado. + Estimulan hipersalivacion que puede predisponer a broncoaspiracion por lo que se debe intubar al paciente y aplicarle un anticolinérgico. + No usar en animales con trauma craneoencefalico 0 con dafio a la columna vertebral. + No usar en animales con incremento en la presién intraocular. + Usarla con cuidado en animales muy viejos 0 deshidratados. Eliminacion Los medicamentos del grupo ciclohexanona son eliminados del organis- mo de dos maneras: a) Metabolismo hepatico en los perros, por N-dimetilacién e hidroxi- lacién. Los metabolitos son eliminados por la orina. b) En los gatos la mayor parte de la ketamina inyectada se elimina por los rifiones. Realmente sufre muy poco metabolismo hepatico. Cabe hacer hincapié que en gatos con algtin proceso de enfermedad renal se debe evitar, asi como en perros con alguna sospecha de enfermedad hepatica. Signos de sobredo: Generalmente estan asociados a signos de sobreestimulacién al sistema nervioso central y entre éstos se incluyen: + Convulsiones. 91+ Hiperexcitabilidad. + Hiperflexia. + Alucinaciones. + Sobreestimulacién cardiaca y por lo tanto, presentacién de taquiarritmias. Hidrocloruro de ketamina La ketamina se consigue comercialmente como una soluci6n transparente, en frascos multidosis que contienen 10, 50 y 100 mg/ml. Tiende a estimular al sistema cardiovascular ejerciendo un efecto inotrépico y cronotrépico positivo en el coraz6n, lo cual va a producir un incremento en la frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco y la presién sanguinea. También un patron de ventilacion apneustica y aunque disminuye la frecuencia respiratoria no afecta el nivel de gases sanguineos. Sin embargo, cuando se usa junto con preanestésicos puede ocurrir hipoxia e hipercavia. Por otro lado, los reflejos laringeo y faringeo se mantienen intactos. Debido a que la ketamina aumenta la produccién de secreciones traqueobronqueales, se recomienda el uso de un anticolinérgico (atropina 0 glicopirrolato). Otros efectos de la ketamina incluyen rigidez mus- cular, movimientos musculares involuntarios y los ojos permaneceran abiertos (por lo que se recomienda el uso de pomadas lubricantes o de lagrima artificial para prevenir la deshidratacion de la cornea). En el perro se metaboliza este farmaco en el higado, mientras que en el gato se elimina casi intacta por el rifion. Su presentacién de accién es rapi- da, ya sea por la via intramuscular o por la intravenosa. La duraci6n de su efecto anestésico es mucho mis corto por la via intravenosa que por la intramuscular, aunque la prolongacién de la anestesia se consigue aplican- do dosis adicionales de un cuarto a un medio de la dosis original. Uno de sus principales usos es en procedimientos cortos, en pacientes de alto riesgo y para la induccién de la anestesia cuando es combinada con un tranquilizante y seguida de un anestésico inhalado. Dosis, via y duracién del efecto Por lo general la ketamina se administra por la via intravenosa para procedimien- tos diagnésticos, procedimientos quirirgicos cortos que duran entre diez y cuarenta minutos y para la induccién de la anestesia. Es necesario combinarla con otros farmacos para prevenir la presentacién de convulsiones, sobre todo 2en perros, y para mejorar la relajacién muscular. Los medicamentos que mas comunmente se combinan con la ketamina para producir anestesia disociativa, incluyen a la azepromazina, propiopromazina, xilazina, diazepam y midazolam. Combinaciones mas comunes: Ketamina 20 a 30 min de anestesia. Diazepam + Azepromazina + Ketamina 30 a 40 min de anestesia. + Midazolam + Azepromazina + Ketamina 15 a 20 min de anestesia. + Propiomazina + Ketamina 15 a 20 min de anestesia. + Diazepam + Ketamina 20 a 30 min de anestesia. + Xilazina (perros) 5-10 mg/Kg. 1.V. O.1 mg/Kg LV. 0.05 mg/Kg LV. 5-10 mg/Kg LV. 03 mg/Kg LM. 0.05 mg/Kg ILM. 5-10 mg/Kg LV. 0.05 mg/Kg LV. 10-15 mg/Kg LV. 0.4 mg/Kg LM. 3-Smg/Kg LV. 0.1 mg/Kg LM.4 Ketamina 5-10 mg/KGI.M. 30 a 60 min de anestesia. Xilazina 0.5-1 mg/Kg I.M. (gatos) Nota: En todas las combinaciones se deben incluir atropina en dosis de 0.04 mg/Kg por via intramuscular 0 0.02 mg/Kg por via intravenosa. Tiletamina-Zolazepam La reciente introduccién del Zoteil (Lab. Virbac de Francia) y el ya exis- tente Talazol (Lab. Robins de E.U.A.) son una combinacién 1:1 de Tilatelamina y Zolazepam que esta aprobada para usarse en perros y gatos en procedimientos quirirgicos cortos, para procedimientos diagnosticos y para la inducci6n de la anestesia. La tiletamina es un farmaco disociativo similar a la ketamina y el Zolazepam es una benzodiazepina semejante al diazepam. La combinacién tiene 50 mg/ml de ambos medicamentos y la dosis se maneja en base a la mezcla total; el efecto de esta combinacién es parecido al de Ketamina-Diazepam. Los ojos permanecen abiertos, el reflejo deglutorio se encuentra pre- sente, hay hipersalivacién y la depresién respiratoria va a depender de la dosis. El zolazepam suprime la actividad convulsiva y la rigidez muscular producidas por la tiletamina. Dosis 5-10 mg/Kg por via intravenosa (45 min de anestesia- perros y gatos). 5-15 mg/Kg por via intramuscular (45 min a I hr de anestesia, perros y gatos). NEUROLEPTOANALGESIA Es un estado de analgesia y de depresién del sistema nervioso central (se- dacion y ansiedad disminuida) producidas por la accion combinada de un analgésico narcético y de un tranquilizante o un sedante. No se produce inconsciencia total y el paciente puede responder a estimulos muy doloro- 4sos 0 ruidos fuertes. Los efectos fisiolégicos de la neuroleptoanalgesia en un paciente se manifiestan como una profunda indiferencia a su entorno e insensibilidad al dolor, ya que el analgésico narcético y el tranquilizante se potencializan mutuamente, lo cual permite que la dosis de anestésico gene- ral se reduzca. Con la neuroleptoanalgesia se produce también sedacién motriz y estabilidad neurovegetativa. Esta técnica se usa para anestesiar animales muy agresivos 0 muy ner- viosos, ademas de que es util como induccién para la anestesia general 0 como técnica anestésica unica para procedimientos cortos 0 poco doloro- sos. Se usa principalmente en perros aunque algunas combinaciones pue- den ser usadas en gatos, pero con reserva. Es recomendable el uso de un anticolinérgico (atropina o glicopirrolato) para evitar la salivacién o la bradicardia asociadas con el uso de narcéticos. Usos + Pacientes seniles 0 de alto riesgo. * Cirugias de alto riesgo combinado con un anestésico general (6xido nitroso, isofuorano o halotano). + Cirugias menores con duracién maxima de 20 a 40 minutos. + Procedimientos diagnésticos. Ventajas - Excelente analgesi. , incluso después de la cirugi + En caso de signos de sobredosis, el efecto del narcético se puede revertir. + Se puede combinar con un anestésico general para producir neurolepto- anestesia. + Reduccion de la dosis de anestésico general aproximademente en un 50% a 80%. Segura en animales geridtricos o incapaces de resistir la anestesia general. *Pocos trastornos fisiolégicos secundarios. Desventajas + En ocasiones estimula la defecacién. + Puede producir bradicardia (dependiendo del narcético que se use). 95+ En ocasiones, un efecto paraddjico en gatos (agresividad, convulsio- nes, etc.). * Posibilidad de sobredepresién cuando se combina con barbituricos. + En algunos casos, delirio y vocalizaciones durante la recuperacion. + Depresi6n respiratoria de moderada a severa. + Causa hipersensibilidad a estimulos auditivos. + Puede haber cambios temporales de personalidad. + Se requiere de permiso especial para el uso de los narcéticos. Combinaciones neuroleptoanalgésicas Fentanyl-Droperidol (50:1). es la combinacién mas conocida y la nica dispo- nible comercialmente (Innovar-Vet) en Estados Unidos. Su uso es inicamente para perros y no esta aprobado para gatos. esta disponible como solucién esté- ril premezclada en frascos multidosis de 20 ml (en México se pueden conse- guir los farmacos por separado); la concentracién en la mezcla es de 0.4 mg/ml de Fentanyl (analgésico narcético) y de 20 mg/ml de Droperidol (tranquilizante). Efectos fisiolégicos * Se produce un incremento inicial en la presién sanguinea arterial, seguido por una disminuci6n de la misma. * Puede ocurrir bradicardia sinusal, debido a la actividad vagotonica del Fentanyl (este efecto puede ser evitado con la previa aplicacion de un anticolinérgico). + Generalmente ocurre depresion respiratoria. + Llega a presentarse defecacién. *Recuperacién prolongada en algunos pacientes. + No produce cambios en la contractilidad cardiaca. + No altera la funcion renal. Dosis y via de administracion Via intramuscular: Se recomienda una dosis de 0.5 ml/15-20 KG de peso.' ' En perros de razas grandes se usaran dosis mas bajas. 96Via intravenosa: Se recomienda una dosis de 0.5 m1/30-40 KG de peso.! Puede usarse como técnica anestésica tinica 0 combinada con 6xido nitroso en pacientes debilitados o de alto riesgo. Las siguientes combinaciones han sido utilizadas para procedimientos menores, diagnésticos y en algunos casos para induccién, en el Hospital Veterinario de la UNAM, con resultados satisfactorios. Perros: + Azepromazina 0.1 mg/kg 1.M. y Nalbufina 0.3 mg/Kg LM. o LV. + Diazepam 0.2-0.4 mg/Kg I.M. 0 LV, Nalbu- fina 0.3 mg/Kg IV y Azepromazina 0.05 mg/Kg LM. * Midazolam 0.3 mI/Kg IV, Nalbufina 0.3 mg/Kg LV. y Azepromazina 0.05 mg/Kg IM. * Acepromazina 0.1 mg/Kg I.M. + Butorfanol 0.4 mg/ Kg IM. + Diazepam 0.4 mg/Kg I.M. + Butorfanol 0.4 mg/ Kg LV. Gatos: + Diazepam 0.4 mg/Kg M., Nalbufina 0.2 mg/Kg IV. y Azepromazina 0.05 mg/Kg I.M. + Midazolam 0.3 mg/Kg LM., Nalbufina 0.2 mg/Kg I.V. y Azepromazina 0.05 mg/Kg I.M. 0.1-0.4 mg/kg I.M. + Butorfanol 0.1-0.4 mg/kg I.M + Azepromazina 0.05- 0.1 mg/kg ILM. Consideraciones generales Se tendra extremo cuidado al usar narcéticos en los siguientes casos: + Enfermedades cardiovasculares 0 respiratorias. + Enfermedades hepaticas o renales debilitantes. + Trauma craneoencefalico. ' En perros de razas grandes se usaran dosis mas bajas. 7+ Trauma en la columna vertebral 0 al térax. + Animales intoxicados con algun depresor del sistema nervioso central + Animales hipotensos. Una de las principales ventajas de esta técnica es que si se presentan complicaciones, se puede revertir el efecto del narcético con el uso de anta- gonistas, tales como la naloxona (0.1 a 0.4 mg/mg de narcético por via endovenosa) 0 agonistas-antagonistas tales como la nalbufina (0.4 mg/Kg 1.V.). De ser necesario, se aplicaran dosis adicionales del antagonista, depen- diendo del tiempo de cirugia y del narcético usado. La neuroleptoanalgesia se considera una técnica segura principalmente para pacientes seniles 0 de alto riesgo. Si se controla la ventilacién y la presién sanguinea, el sistema cardiovascular se comportaria adecuadamente. Es una técnica que funciona mejor en pacientes muy enfermos que en pa- cientes sanos, en los cuales se requeriré de una mayor dosificacién de los farmacos para alcanzar el efecto esperado. ANESTESIA INHALADA Uno de los mayores avances que han tenido las ciencias médicas es el descubrimiento de la anestesia y dentro de ella la anestesia inhalada que por sus enormes ventajas ha evolucionado a tal grado a la cirugia que hoy en dia se puede realizar cualquier procedimiento quirirgico esperando re- cuperar vivos a casi un 100% de los pacientes intervenidos y con un mini- mo de alteraciones por efecto de la anestesia, a diferencia de lo que ocurria en sus origenes, en donde si no moria el paciente por el problema médico- quirargico que presentaba, en muchos de los casos moria durante la aneste- sia o mas tarde, por los efectos colaterales adversos que causaban muchos de estos farmacos sobre el organismo. Ventajas + Se controla a voluntad,. + Se puede utilizar para cirugias prolongadas. + Alto margen de seguridad. + Recuperaci6n rapida. + El anestésico se elimina por via respiratoria. + Metabolismo minimo.+ La tnica para cirugia a torax abierto. * Tolerada por la mayoria de los pacientes. + Generalmente el oxigeno se usa como acarreador , por lo que el pa- ciente se mantiene bien oxigenado. + La toxicidad atribuida a los anestésicos inhalados, es rara en animales. Desventajas + Requiere equipo especializado. + Algunos pacientes requieren induccién con anestésicos fijos. + Requiere vigilancia constante durante el procedimiento. + Estricto dominio de la técnica. * Contaminacién en el quiréfano. + Molestias al equipo quirirgico humano. Absorci6n, distribucién y eliminacién de los anestésicos inhalados Los anestésicos inhalados son en su mayoria liquidos que se volatilizan a sufi- ciente concentracién para inducir y mantener la anestesia general cuando son inhalados; sus propiedades fisico-quimicas van a déterminar su consumo, su absorcién, su distribucién y eliminacién; sus caracteristicas farmacolégicas déterminan las respuestas fisiolégicas en el paciente. Todo lo anterior en con- junto conduce a la seleccién del agente anestésico mas apropiado. Una vez que el agente es volatilizado y liberado de la maquina de anes- tesia hacia el paciente, llega a los pulmones para difundir a la sangre a través de la membrana alveolo-capilar, de ahi sera acarreado a todos los tejidos para volver a la sangre y ser eliminado a través de los pulmones, lo cual estar influenciado por los siguientes factores: 1. Concentracién del anestésico inkalado: a mayor concentracién, mayor gradiente de presién y, por lo tanto, el anestésico cruzara mas rapi- do la membrana alveolo-capilar. 2. Ventilacién-minuto: Esta afecta directamente el movimiento del anestésico en el alveolo, por lo que variaciones en la frecuencia o profun- didad de la ventilacién haran variar la duraci6n de la anestesia.3. Presin alveolar parcial: Varia con el consumo del gas por los teji- dos y la sangre, y por la presencia de otros gases como: oxigeno, 6xido nitroso y nitrégeno, ya que éstos seran desplazados en el alveolo por el anestésico. 4. Superficie y velocidad de difusién: La difusién de un anestésico inhalado hacia la sangre es directamente proporcional al tamaiio de la su- perficie alveolar expuesta al gas y es inversamente proporcional al grosor de la membrana alveolo-capilar, ademas estara determinada por el coe- ficiente de solubilidad del gas y su peso molecular. 5. Coeficiente de solubilidad (de particién): Es el radio entre el nt- mero de moléculas de un gas o un liquido entre dos fases como por ejem- plo sangre-gas anestésico. Indica la solubilidad de un anestésico particular en la sangre y en los tejidos. Un anestésico con bajo coeficiente de solubilidad, rapidamente satura sangre y tejidos y por lo tanto la induccién y la recuperacion seran rapidas. Los coeficientes de solubilidad para diferentes gases anestésicos son: Oxido nitroso 0.5 Isifurane 1.4 Halotane 2.3 Por el contrario un anestésico muy soluble saturara lentamente sangre y tejidos y asi la induccién y la recuperacién seran lentas: Metoxifluorane 13 6. Flujo sanguineo pulmonar: La sangre que fluye a través de los pul- mones ayuda a determinar la cantidad de anestésico que difundira desde los alveolos. Por lo que a mayor cantidad de sangre expuesta al gas anesté- sico, mayor sera la cantidad de moléculas que se desplacen a los tejidos. 7. Absorcién tisular: Esta va a depender del grado de perfusion y de la solubilidad del anestésico en los tejidos. Los tejidos mds irrigados reciben y absorben la mayor parte de anestésico consumido por el alveolo; aproxima- damente 75% del gasto cardiaco va a dar al cerebro, corazén, pulmones, higado, rifiones, mucosa gastrointestinal y glandulas endécrinas, lo que equi- vale del 6 al 10% de la masa corporal. Estos tejidos son los primeros en alcanzar el equilibrio durante el consumo del gas anestésico y los primeros en desaturarse durante la recuperacién. El equilibrio se alcanza en aproxima- damente 5 a 20 min. El 20% del gasto cardiaco va al musculo y piel, los cuales representan aproximadamente 50% de la masa corporal, estos tejidos alcanzan el equilibrio de 1 a 4 horas. El 5% del gasto cardiaco va a dar a la grasa corporal la cual representa el 20% o mas de la masa corporal. El tejido graso alcanza el equilibrio mas lentamente tardando mas de 4 horas. 1008. Cantidad de lipidos en los tejidos: Las células ricas en lipidos con- sumen mas anestésico que las pobres. Esto se aplica particularmente a las células del cerebro. 9. Perfusién cerebral: El consumo de anestésico por el cerebro es di- rectamente proporcional a la perfusién cerebral y al contenido de lipidos en este 6rgano. 10. Concentracién alveolar minima (CAM); Es la concentracién de anes- tésico en el alveolo capaz de insensibilizar al dolor al 50% de los pacientes, es decir, se refiere al porcentaje mas bajo necesario para inducir la anestesia inde- pendientemente del tiempo para lograrla. Es equivalente a la LDS para agen- tes anestésicos inhalados, por lo que puede ser usada para comparar la potencia de diferentes farmacos anestésicos. Va a variar con la especie (perro y gato), edad, temperatura, mezcla con otros gases, proceso de enfermedad, etc. Los gases anestésicos con un CAM numérico bajo son mas potentes como el Metoxifuorane, gases con un CAM numérico alto son menos po- tentes como el 6xido nitroso. Esto explica por qué se deben dar grandes volumenes de 6xido nitroso (50 a 80% para que produzca). Porcentaje de CAM. Farmaco Perro Gato Hombre Metoxiflourane 0.23 0.27 = 0.16 Halotane 0.87 0.82. 0.77 Isofluorane 1.28 1.68 1.27 Oxido Nittroso 200 250101 11. Absorcién en componentes de hule de la maquina de anestesia: La maquina de anestesia contiene varias partes de huie tal como Ia bolsa reservorio, los tubos de respiracién, etc., los cuales absorben gas anestési- co, el cual se va acumulando y se va a liberar hacia el final de la anestesia incrementando la concentracién conducida hacia el paciente, prolongando de esta manera el tiempo de recuperacién. 12. Eliminaci6n de anestésicos inhalados: Se va a eliminar principal- mente a través de los pulmones, sin cambios. Al igual que la absorcién, la eliminacién depende de la ventilacién alveolar, el flujo sanguineo yla solubilidad en sangre y tejidos. La anestesia generalmente sera superada antes de que los tejidos de flujo sanguineo bajo hayan alcanzado la satura- cién. Pequefias cantidades de anestésico también son excretadas por la piel, leche, mucosas y orina. Pequefias cantidades son metabolizadas por el sis- tema microsomal enzimatico del higado como sigue: 101Metoxiflourane 50% Halotane 10a 20% Isofluorane 0.25% Oxido nitroso 0.0% Sistemas y equipos para la conduccién de la anestesia inhalada La conduccién de la anestesia es un proceso sencillo pero también se puc de hacer muy sofisticado dependiendo del analgésico utilizado y del equ po con que se cuente. A continuacién se decriben brevemente las cuatre formas mas comunes para la administracién de anestésicos inhalados y el equipo basico utilizado en las mismas. 1. Sistema abierto: Es la forma mas simple de conducir la anestesia y se logra al administrar una mezcla de anestésico con el aire inspirado di- rectamente por el paciente. Para esto se usan campanas 0 cajas para aneste- sia en las cuales se mete al animal para que inspire el anestésico que fluye a través de una manguera o de un algodén empapado con éste. Ventajas + Equipo minimo. + Poca resistencia a la ventilacién. + Minima reinhalacién del CO2 exalado. + Remocion del CO2 por dilucién en el aire. Desventajas + Forcejeo y tension innecesarias. + Peligroso para el anestesidlogo y para el naciente. + La ventilacién no puede ser apoyada. + La concentracién inhalada del anestésico no puede ser controlada. +Es cara debido a que se producen grandes pérdidas de anestésico. 2. Sistema semiabierto. Es un sistema donde los gases exhalados por el paciente van a dar directamente al medio ambiente y por lo tanto el CO2 no sufre transformacién quimica. En este circuito el flujo de gases frescos 102(provenientes de la maquina de anestesia) va a exceder los requerimientos metabdlicos del paciente; este es un sistema que se adapta a la maquina habiendo diferentes tipos: el sistema Kuhn, el circuito Bain, etc. El circuito Bain es el mas cominmente usado y con éste se dard un flujo de 100 a 200 ml de oxigeno por kilo de peso por minuto y se usara para pacientes de menos de 10 kg. Ventajas + Sencillo de usar. + Mejor control de la profundidad anestésica. + Remocién del CO2 hacia el medio ambiente. + Se puede apoyar la ventilacin del paciente. + Poca resistencia. + Poco espacio muerto. + Facil de limpiar. Desventajas + Este sistema requiere de la maquina de anestesia. + Hay pérdida de anestésico hacia el medio ambiente. + Se requieren grandes flujos de oxigeno. + No integra el absorbedor de CO2 ni el manémetro de la maquina. * Produce molestias al personal de quiréfano (por contaminacién am- biental). 3. Circuito anestésico cerrado. Es un sisitema en el cual parte de los gases exhalados pasan al medio ambiente a través de la valvula de seguri- dad y el resto se mezcla con los gases frescos que vienen de la maquina y se reinhalan; el CO2 eliminado en los gases expirados, es absorbido por la cal sodada. En este sistema el flujo de oxigeno excede los requerimientos metabélicos del paciente, pero menos que en el sistema semiabierto, esto es debido a que el CO2 absorbido e inactivado quimicamente y parte sera eliminado por la valvula de seguridad. Este sistema se recomienda para pacientes de mas de diez kilos de peso y se le dara un flujo de 40 ml de oxigeno por kilo de peso por minuto. Este sistema consta de los siguientes componentes: a) Maquina. b) Absorbedor de CO2 (sales de hidréxido 0 cal sodada). 103c) Valvula de liberacién o de seguridad. d) Bolsa reservorio o de resucitacién. f) Tubos de inhalacion y exhalacién (pieza Y). g) Manémetro. Ventajas + Minimas pérdidas de anestésico. + Control precjso de la anestesia. + Minima eliminacién de la mezcla hacia el medio ambiente. + Se puede asistir la ventilacién (ventilacién por presion positiva inter- mitente). Desventajas + Ligera contaminacién del medio ambiente. + Mas costoso que los dos anteriores. + Requiere de mas equipo. + Predispone a hipertemia. + Mayor espacio muerto. + Dificil de limpiar. 4. Circuito anestésico cerrado: Es un sistema donde todos los gases exhalados retenidos, pasan a través de la cal sodada para que absorba el CO2 y se mezclan con el fllujo de gases frescos para ser reinhlados; esto es debido a que la valvula de seguridad permanece siempre cerrada, ademas de que se reduce el flujo de gases frescos. Esto es lo que hace la diferencia entre este sistema y el semicerrado. En este sistema el flujo de gases fres- cos es igual al consumo de oxigeno del paciente (10 a 20 ml por kilo por minuto) y se usa en razas grandes. Ventajas + No contamina el medio ambiente. + Minimo consumo de anestésico y de oxigeno. + Se recupera casi el 100% del anestésico. + Resulta mas econémico.+ Facilita la ventilacién por presién positiva intermitente. Desventajas + Diluci6n peligrosa del oxigeno en el circuito. + Requiere analizador de oxigeno si se usa 6xido nitroso en la mezcla. + Predispone a hipertermia. + Mayor espacio muerto. * Mayor resistencia. Independientemente del modelo y de la marca, todas las maquinas mo- dernas para anestesia inhalada funcionan de la misma manera, ya que cons- tan de los mismos elementos basicos: a) Suministro de gases frescos. b) Lineas de presién. c) Manometros. d) Reguladores de presion. e) Flujometros para cada gas. f) Vaporizador. g) Circuito de espiracién del paciente el cual consta de: +Fijador de CO2. Bolsa reservorio. +Valvula de seguridad. Dos valvulas unidireccionales. *Tubos de inhalacion y exhalacién. A continuaci6n se hard una breve descripcién de los elementos basicos que se consideran como mas importantes en la maquina de anestesia. Suministro de gases frescos Generalmente se usan cilindros de oxigeno y 6xido nitroso comprimidos de grado medicinal, los cuales se identifican por colores: verde para el oxigeno y azul rey para el 6xido nitroso. Estan disponibles en varios tama- fios y los mas usados son los tipo “E” de 660 litros y los tipo “H” de 5500 a 7500 litros. El oxigeno en estos tanques se comprime a 2000 Psig (un 105Psig es igual a 0.070 Kg/cm cuadrado), para el oxigeno y a una presion de vapor constante de 750 Psig para el 6xido nitroso. Lineas de presién y manémetro Se deben usar tubos de metal en el circuito de alta presion, la cual debe ser medida por los manémetros correspondientes. Medidor de flujo para cada gas Estos miden el flujo de volumen de gas por unidad de tiempo, generalmen- te en litros o mililitros por minuto. Son cilindros de vidrio graduado, con un flotador de plastico en su interior; conforme la valvula del gas es abier- ta, el gas entra al tubo haciendo subir al flotador tanto como el flujo de gas sea permitido. Vaporizador Debido a que los gases anestésicos mas usados actualmente son liquidos vola- tiles, éstos requieren de un vaporizador que proporcione concentraciones preci- sas del vapor anestésico bajo un amplio rango de flujo de gas y de temperatura, por lo cual el vaporizador a utilizarse, requerira de las siguientes caracteristicas: + Adecuado rendimiento para periodos largos de anestesia sobre un amplio rango de flujos de gas. * Compesar o prevenir cambios en la temperatura del liquido anestési- co debido a la volatilizacién (calor de vapor especifico). + Tener una adecuada escala de consumo (dial). + Estar construido con materiales resistentes a la corrosi6n. + Ser mecanicamente simples (faciles de operar). » Ser de uso exclusivo para cada gas anestésico. Circuito de repiracién del paciente El circuito de respiracién tiene cuatro funciones especificas: 1. Proporciona oxigeno al paciente. 2. Conduce la mezcla de gases anestésicos. 1063. Remueve el CO2 exhalado diluyéndolo con altos flujos de oxigeno, absorcién quimica (cal sodada) y liberandoloa través la valvula de seguridad. 4. Provee una forma de asistir la ventilacién del paciente. Agentes anestésicos inhalados Oxido nitroso (N,O) “gas hilarante” Se descubrié en 1776 y se usé como anestésico por primera vez en 1799. Propiedades fisicas: Es incoloro, no irritante y de olor dulzén, no in- flamable pero soporta la combusti6n en ausencia de oxigeno, es comprimi- do hasta formar un liquido y es suplido en cilindros. Es casi insoluble en sangre, tejidos corporales y componentes de hule del circuito anestésico, por lo que tiene el coeficiente de solubilidad mas bajo de todos los anestésicos inhalados, esto le permite una rapida difusién en la sangre, desde el alveolo y de la sangre a los tejidos, permitiendo ser eliminado en 2.5 minutos cuando se deja de administrar. El 6xido nitroso es 30 veces mas soluble que el nitrégeno por lo que éste lo desplaza facilmente del alveolo, sangre y cavidades corporales que contengan gas, tales como intestino y ventriculos cerebrales, y puede cau- sar distensién o aumentar la presion. EI CAM para el perro es de 200% y para el gato es de 250%, esto signi- fica que es un anestésico débil que deprime poco al SNC y no es capaz de producir anestesia general por si mismo; por lo que siempre debera ser com- binado con otros depresores del SNC y con oxigeno para prevenir la hipoxia. Efectos sobre el SNC. Es un anestésico débil que rara vez produce anestesia mas alla de la fase III plano uno. Produce alguna depresi6n cortical, aunque es incapaz de producir anestesia por si solo. Efectos cardiovasculares. No produce ninguno a menos de que se pre- sente hipoxia. El gasto cardiaco y la presi6n arterial no sufren cambios. Rara vez se llegan a presentar arritmias. Efectos respiratorios. No irrita al tracto respiratorio, se elimina por via respiratoria, el volumen tidial ni el volumen minuto. Otros efectos. No produce buena relajacién muscular; es un excelente analgésico y a concentraciones mayores del 80% produce hipoxia. 107Excrecién y metabolismo. No sufre metabolismo, se elimina por via respiratoria en 2 a 5 minutos una vez que se ha suspendido su administra- cion. Su rapida eliminacién de la sangre hacia los alveolos diluye el aire en éstos y desplaza al oxigeno, causando hipoxia; por ello se debe mantener el oxigeno al 100% de 5 a 10 minutos una vez que se ha suspendido la admi- nistracion de N20. Usos. Para la induccion de la anestesia se usa al 75% de 2 a 5 minutos, dando el tiempo necesario para la intubaci6n y la preparaci6n del paciente. Para el mantenimiento se usa al 50% combinado con 50% de oxigeno y con el anestésico base (halotano generalmente), disminuyendo de 1/3 a 1/ 2 la concentracién de este ultimo. Contraindicaciones. En pacientes con neumotorax, hernia diafrag- matica, dilatacién gastrica, bullas pulmonares, etc. Halotane (Fluotane) Se descubrié en 1951 y se us6 por primera vez en 1956. Propiedades fisicas. No es inflamable ni explosivo a concentraciones de quiréfano, es poco soluble en sangre, tejidos corporales y componentes de hule de la maquina, esto permite una rapida inducci6n (3 a 5 min) y una raépida recuperacion (5 a 20 min). El CAM en el perro es de 0.87% y 0.82% en el gato. Se debe usar solamente en maquinas con vaporizador de presién debido a su alta presion de vapor y por ser un anestésico potente, ya que una sobredosis puede ocurrir cuando la concentracion es matenida de 2 a 2.5% por largos espacios de tiempo. Por esta raz6n es que el halotano se maneja a efecto. Efectos sobre el SNC. Deprime el SNC, no produce analgesia durante la recuperacion, deprime a la mayoria de los centros vitales (centro respira- torio, termorregulador, del vémito y sistema reticular activador). Efectos cardiovasculares. Produce depresién cardiovascular relaciona- da con la concentracién administrada. Disminuye la fuerza de contraccién, el gasto cardiaco y la frecuencia cardiaca de manera dosis- dependiente. Lle- ga a producir severa hipotension por depresién del centro vasomotor; sensi- biliza el miocardio a las catecolaminas, principalmente los primeros 30 min. de anestesia y predispone a la presentacién de arritmias espontaneas. Efectos respiratorios. Deprime la respiracion y disminuye el volumen tidial. Inicialmente aumenta la frecuencia respiratoria pero conforme' la anestesia se profundiza tiende a bajar. 108Higado. No es directamente hepatotéxico. La “hepatitis por halotano” aunque rara, se relaciona a hipoxia y a una deficiente perfusién hepatica; existe cierta predisposicién en animales que han sido previamente expues- tos al Halotano: Rifién. No tiene efecto nefrotéxico directo. Puede alterar la funcién renal indirectamente por disminucién en el flujo sanguineo hacia estos érganos. Otros efectos. Produce buena relajacién muscular, hopotermia y me- diana analgesia. Excrecién y metabolismo. Aproximadamente el 85% es eliminado por via respiratoria y el resto es biodegradado en el higado. Usos. Para la induccién del 3 al 5%, durante 5 a 10 min con mascarilla y para el mantenimiento del 1.5 al 2.5% 0 a efecto dependiendo del tiempo de cirugia. Precauciones y contraindicaciones. Usar con cuidado en pacientes con problemas de conduccién cardiaca o con enfermedades del miocardio y no utilizarlo en pacientes con hepatitis aguda o activa. Isofluorane (Forane, A. Errane) Se descubrié en 1968 y se empezé a usar en 1970. Es un éster aloge- nado, no inflamable ni explosivo a concentraciones anestésicas; es un isémero estructural del Enfluorane y es de los anestésicos volatiles menos soluble en sangre, tejidos corporales y componente de hule de la maquina permitiendo una rapida induccién (3 a 5 min) y una rapida recuperacién (menos de 5 min). El CAM en el perro es de 1.28 y 1.63 en el gato. Su potencia se encuentra entre la del halotane y el enfluorane en el perro y es menos potente en los gatos. Requiere de un vaporizador especialmente calibrado debido a su alto vapor de presién (293.5 mm. de Hg a 20 grados centigrados), esto quiere decir que a 20 grados centigrados la cantidad maxima de vapor de iso- fluorane que se produce es de 31.5% aproximadamente, este porcentaje es muy parecido al del halotane. Por lo general se requiere de 3.5 a 5% de isofluorane para la induccién con mascarilla y de 1.5 a 2.0% para manteni- miento 0 a efecto, dependiendo del tiempo de anestesia. Efectos en SNC. En pacientes normales poco o ningtin efecto depresor. Da buen margen de seguridad y es el que produce menos alteraciones 109cardiacas entre los anestésicos inhalados. No disminuye el gasto cardiaco, incrementa ligeramente la frecuencia cardiaca, deprime ligeramente de manera dosis-dependiente, produce un ritmo cardiaco estable y no sensibi- liza el miocardio a las catecolaminas. Efectos respiratorios. Deprime la respiracion dependiendo de la dosis ¢ incrementa ligeramente la resistencia pulmonar. Higado. No produce ningun dajio hepatico. Rifién. Disminuye el flujo sanguineo renal, el rango de filtracion glomerular y el flujo de orina de manera transitoria. Otros efectos. Buen relajante muscular y atraviesa rapidamente la placenta. Excrecién y metabolismo. Se excreta a través de los pulmones sin cam- bios. Aproximadamente 0.2% es metabolizado en el higado. Metoxifluorane (Metofane, Pentrane) « Se sintetizé en 1958 y se empezé a usar en 1959. Q."micamente es un meti-etil-éter; no es inflamable ni explosivo, es muy solut. 2n sangre, teji- dos y componentes de hule de la maquina lo cual predispone a lenta induc- cién (10 a 15 min) y a.una lenta recuperacién (30 min a 6 h). Debido a esto, se recomienda ir disminuyendo la concentracién del anestésico conforme se avanza en la cirugia, ya que por estas caracteristicas la profundidad de la anestesia no puede ser cambiada rapidamente. El CAM en el perro es de 0.23% y 0.27% en el gato, este valor es la concentracién necesaria para man- tener la anestesia, lo que hace el anestésico inhalado mas potente. El metoxifluorane tiene una baja presion de vapor (22.8 mm. de Hg a 20 grados centigrados) lo cual hace que sea un liquido anestésico dificil de volatilizar; es decir, la cantidad maxima de vapor que produce es de 3% lo que permite que no requiera de un vaporizador especialmente calibrado. La induccién se logra generalmente con 1.5 a 2.4% y el mantenimiento, 0.5 a 1.25%. Efectos sobre el SNC. Produce excelente analgesia atin a dosis sub- nestésicas, es buen relajante muscular; los reflejos pedal y palpebral se pierden tempranamente y las pupilas no se dilatan hasta que la anestesia es profunda. 110Efectos cardiovasculares. Efecto inotrépico negativo marcado. Reduc- cién en el gasto cardiaco de 25 a 40 %, disminucién de la frecuencia cardiaca, las arritmias son poco frecuentes, sensibiliza ligeramente el miocardio a las catecolaminas exégenas, disminuye la presién arterial y produce hipotension debida a la reduccién del gasto cardiaco. Efectos respiratorios. Disminuye la frecuencia respiratoria y el volu- men tidal produce depresi6n respiratoria dependiendo de la dosis; no irrita el tracto respiratorio y no incrementa las secreciones traqueobronqueales. Higado. Parece deprimir la funcién hepatica pero de manera transitoria. Rifién. Es nefrotéxico. Disminuye el flujo sanguineo renal por vasoconstricci6n, produce necrosis de tibulos proximales. La nefrotoxicidad esta ralacionada con el tiempo de anestesia, la obesidad del paciente y los metabolitos nefrotoxicos del metoxifluorano que son iones fluoruro y aci- do oxalico. Excrecién y metabolismo. Mas del 50% es eliminado sin cambios por los pulmones aunque en elgunos casos 70% de la concentracion inspirada puede ser metabolizada por el higado; esto se debe a que el metoxifluorano se libera lentamente de la grasa permitiendo asi mas tiempo para que ocu- rra el metabolismo hepatico. El metoxifluorane libera CO2, ion fluoruro inorganico, acido dicloro-acético y Acido oxalico, los cuales son escretados por la orina en forma de metabolitos. ANALGESIA LOCORREGIONAL El uso de técnicas de analgesia o anestesia local y regional se ha populari- zado a través de los afios gracias a su bajo costo, minimos efectos patofisiolégicos colaterales y baja mortalidad. Su principal desventaja ra- dica en el fracaso de su aplicacion, la cual esta relacionada con la experien- cia del que la realiza, que mejora con la practica y el entendimiento de la misma. Los analgésicos locales actuan a nivel de nervios sensorios y motores, para producir una pérdida temporal de la sensacién de dolor y una relajacién muscular. Estos van a actuar también directamente en nervios periféricos y espinales para bloquear la transmisién de impulsos nerviosos a lo largo de la fibra. El bloqueo es reversible con el tiempo, conforme el farmaco es removido por la circulacién y metabolizado por enzimas hepaticas. llLos nervios que conducen impulsos de organos periféricos hacia el cor- don espinal son llamados aferentes; son nervios sensorios que responden al calor, presion, dolor y al tacto. Los que conducen impulsos del cordén espinal hacia los érganos son Ilamados eferentes. Los que conducen im- pulsos al musculo esquelético para producir movimiento y tono muscular son nervios motores. La médula espinal contiene también fibras nerviosas simpaticas que corresponden al sistema nervioso autonomo, estos nervios conducen impulsos al corazén y vasos sanguineos para mantener la fre- cuencia cardiaca y el tono del musculo liso para mantenimiento de la pre- sin sanguinea. Cuando un medicamento analgésico local se aplica alrededor de la médula espinal, la conduccién del impulso a través de estos nervios sera afectada produciéndose un bloqueo sensorio, motor y simpatico. El bloqueo de fibras es un efecto indeseable de la anestesia epidural, ya que se producira severa hipotensién y bradicardia. Para producir analgesia local regional se utilizan farmacos analgésicos de accion local, los cuales se dividen en dos grandes grupos: a) Esteres: cocaina, procaina, tetracaina y clorpocaina. b) Amidas: Lidocaina (xilocaina), bupibacaina y etidocaina. De estos 2 grupos, los medicamentos mas usados son la lidocaina al 2% y la bupibacaina al 0.75%, las cuales nos dan un tiempo de accion de 60-90 minutos y de 3-6 horas respectivamente. Tipos de bloqueo Analgesia por infiltracion La infiltracién es la deposicion directa del analgésico local en las estructu- ras a ser incididas. Se requieren grandes volimenes del agente para esta técnica por lo que llega a ser frecuente la sobredosificacién y la toxicidad. Algunas complicaciones que se pueden producir son: retardo a la cicatriza- cin, inflamacion tisular y a veces necrosis. El agente mas usado para esta técnica es la lidocaina al 2%. La técnica varia de acuerdo al sitio, tamafio y forma del area a desensibilizar. Se realiza antisepsia estricta (rasurado, lavado y embrocado) del area a in- cidir, se cargan 5 mg/Kg de lidocaina al 2%, se inserta la aguja y se aspira para descartar la puncién de algun vaso sanguineo y entonces se inyecta lentamente mientras se va deslizando la aguja a lo largo del sitio que se va a incidir. Otra forma de calcular la dosis es aplicar | ml del analgésico por cada centimetro de tejido a incidir. 12Bloqueo en anillo La técnica es semejante a la anterior; se emplea principalmente en cortes de cola, reseccién de masa tumorales en piel, reseccién de dedos acceso- rios no articulados, etc. No se debe utilizar lidocaina con epinefrina porque se puede producir vasoconstricci6n local, isquemia y necrosis. El anestési- co se infiltra alrededor de area anatomica que se va a reseccionar. Analgesia regional intrayenosa Esta técnica puede ser aplicada a la parte distal de miembros de perros tranquilos en el caso de amputacién de dedos accesorios, curaciones, lava- do de herida, debridacién de abscesos, etc. Se aplica un torniquete en la parte mas proximal del miembro afectado para ocluir el retorno venoso y permitir que el analgésico difunda distalmente. Se coloca un catéter intravenoso en una vena superficial regional y se inyecta el anestésico (lidocaina al 2%) a una dosis de 2-3 ml, dependiendo de] tamajio del pa- ciente. El bloqueo desaparecera cuando se libere el torniquete. Analgesia epidural También se conoce como anestesia espinal. Como su nombre lo indica, el anestésico se coloca sobre el cordén espinal, para que difunda local- mente sobre las meninges y se lleve a cabo su efecto analgésico regional actuando sobre los nervios espinales. No se debe tocar la médula espinal porque se podria presentar pardlisis total o parcial en ocasiones hasta por 48 horas. Esta técnica se puede usar para cualquier cirugia caudal al diafragma. Cabe mencionar que la médula espinal del perro termina a nivel de la sexta vértebra lumbar y en el gato entre la sexta y la séptima. Como parte de la técnica se requerira de una estricta asepsia (rasurado, lavado y embrocado) de la region lumbosacra, uso de campos y guantes estériles. Con el segundo dedo y el pulgar se palpan las alas del ileon y con el dedo indice se palpa la linea media y a nivel de séptima lumbar y sacro se trata de localizar una depresién de aproximadamente un centimetro (de- pendiendo del tamafio del paciente) para introducir en este sitio la aguja, de manera perpendicular al eje longitudinal de la columna vertebral hasta el canal espinal. Se aplica una dosis de 5 mg/Kg de lidocaina al 2% la cual 113va a producir una analgesia durante 60 a 90 minutos. Si se usa bupicaina al 0.75% en dosis de 0.22 ml/Kg dara una analgesia de 2 a 3 horas. También se ha utilizado la aplicacién caudal a nivel de la ultima vérte- bra sacra y la primera coccigea en perros para producir analgesia perineal; sin embargo, es una técnica mas dificil por lo que no es muy usada. (Fig. 48). En la analgesia epidural la distribucién del analgésico dependera de: . Tamafio del espacio epidural . Patencia de los foramenes intervertebrales. . Volumen de analgésico inyectado. 2 3 4. Concentraci6n del farmaco. 5. Velocidad de aplicacion del medicamento. 6. Fuerza de gravedad. 7 . Presion sanguinea. Ventajas de la analgesia epidural + Equipo minimo. + Pocos trastornos fisiolégicos. + Bajo costo. + Complementa otras formas de anestesia. + Menor seguimiento posquirirgico. Desventajas Control insuficiente. Poca duracién (dependiendo del farmaco usado). +Reacciones adversas ocasionales. *Bloqueo incompleto. *Uso de tranquilizantes en animales no cooperativos. Complicaciones + Infeccion. + Paralisis permanente. 114+ Hipotensién (secundaria a bloqueo simpatico y vasodilatacion cuan- do el bloqueo va mas alla del diafragma). + Hipotermia (secundaria a vasodilatacién y pérdida de calor). Indicaciones Tedricamente se puede utilizar en cualquier cirugia que sea caudal al diafragma, como por ejemplo: cirugia ortopédica, ovariohisteroctomia, re- seccién de masas tumorales, cesarea, herniorrafia perineal, etc. Contradicciones Cualquier alteracién en la columna vertebral que evite que el anestésico difunda adecuadamente como en el caso de listesis vertebral, hemivértebra, fractura vertebral con impactacién, etc. Otras contraindicaciones serian pacientes hipovolémicos, problemas infecciosos de la piel como en el caso de piodermas 0 pacientes muy inquietos. Usos de los barbituricos Dependiendo de la dosis administrada podran ser utilizados como sedan- tes, hipnoticos, anticonvulsivos 0 como anestésicos generales. En medici- na véterinaria, su uso principal es para la inducci6n y el mantenimiento de la anestesia general. Clasificacién de los barbittiricos: Clasificacién quimica * Oxibarbittricos: pentobarbital, metoexical. + Tiobarbitaricos: tiopental, tiamilal. Clasificacién por su tiempo de accion: + Larga accién: fenorbarbital, barbital. Duracién de accion de 6 a 12 horas, no se usan como anestésicos, pero si como sedantes y para contrarrestar convulsiones. 1sFig. 42 Esquema de un aparato de circui- to abierto. A) Fuente de anestésico y oxi- geno. B) Bolsa de resucitacién. C) Valvula de respiracion. D) Paciente. | | Fig. 43 | Componentes de un aparato de anestesia de circuito cerrado. A) Paciente. B) Valvula de respiracion. C) Recipiente con cal sodada. D) Tanque de oxigeno. E) Tanque de anestésico. F) Vaporizador. G) Bolsa de resucitacién. H) Valvula de respiracién. 116Fig. 44 Aparato movil de anestesia de circuito cerrado. Fig. 45 A) Penetracién de la aguja para la realizacion de a infiltraci6n en cono, previa a la extirpacion de un tumor superficial. B) Trayecto de la aguja para lograr infiltracion satisfactoria. a?Fig. 46-B Se abate la epiglotis con el dedo indice (0 con el extremo de la son- da) y se puede observar la glotis del animal. 118 Fig. 46-A Alabrir el hocico del perro y ja- lar su lengua se observa la epiglotis.46-C Se introduce la sonda en la glo- (vista transversal de la laringe). 46-D La sonda dentro de la traquea con el globo inflado. (Vista transversal de la traquea). 119Fig. 46-E La sonda esta dentro de la tra- quea. Observe el globo testido de la sonda. (Vista de frente). oy SPVUT Ss As Fig. 46-F La sonda se fija en el hocico del paciente por medio de una gasa. Después de inflar el globo de la son- da, se pinza el tubo del globo testido para evitar fugas y se conecta la son- da al aparato de anestesia.Fig. 47 Diversos tamafios y modelos de sondas endotraqueales. Observe el globo testido y los gobos del extremo de la sonda, estan parcial- mente inflados en las sondas. Las sondas A y B tienen un adaptador en sus extremo y la sonda C no lo tiene. Fig. 48 Localizacién para la inyeccién de anestesia epidural en el perro. A: Lumbosacra. B: Sacrococcigea. 121Fig. 49 Circuito abierto. Fig. 50 Recipiente de sal sodada.Fig. 51 Laringoscopio. Fig. 52 Bolsa de respiracién.Técnica para el sondeo endotraqueal. Las zondas endotraqueales existen en el mercado en varios disefios y tamajios (desde diametros de 4mm hasta de 35mm) (Fig. 45). Tienen un adaptador que permite conectarlo a la maquina de anestesia. Al otro extre- mo tiene un globo que se puede inflar con la ayuda de la jeringa a través de un tubo de hule. Este es el globo testido que se tensa cuando el primer globo esta infla- mado al maximo. Para poder entrar en la traquea, la sonda debe ser de menor diametro que éste. Al inflar el globo, se cierra el espacio entre la sonda y la pared traqueal. De este modo, no se escapa anestesia hacia el exterior y no se permite el paso de material extrafio hacia los pulmones (sucede que el pa- ciente vomita durante la anestesia y al inhalar, aspirara todo este material que al penetrar a los pulmones, provocara la muerte). La sonda a usar siempre debe ser la mas gruesa de las que penetran sin dificultad en la traquea del paciente. Antes de proceder a la intubacién, inflar los globos a fin de cerciorarse que no tienen fugas. También se hu- medece la sonda mojandola en agua. Una vez puesta en el animal, se infla el globo hasta sentir presion moderada en el globo testido pues si se infla demasiado se provocara necrosis de las paredes de la traquea por presion y falta de irrigacion. La sonda debe ser insertada hasta pasada la laringe. No hay necesidad de paso la sonda ms alla de la laringe pues se corre el peli- gro de introducirla a un bronquio, obstruyendo el paso del aire hacia el otro bronquio y provocando atelectasis* del pulmén. Intubacion del perro (Fig. 46) + (Sondas de diametro interior: Smm a 15 mm). Una vez inducida y relajados los musculos mandibulares se abre el ho- cico del animal, se jala la lengua anteriormente para poder visualizar la epiglotis (fig. 46-A). Esta se abate para poder localizar la glotis y pasar la sonda. La epiglotis puede abatirse con el dedo indice (fig. 46-B) 0 con el extremo de la sonda endotraqueal. Una vez insertada la sonda, se infla el globo y se sujeta la sonda a la traquea por medio de una liga o gasa anuda- da al hocico (fig. 46-F). La sonda se deja en su lugar hasta que el perro esté recuperandose de la anestesia y se pongan de manifiesto los reflejos deglutorios. Otros modos de visualizar la glotis es por medio de un laringoscopio* como se hace en humanos 124Fig. 53 Aguja para traquea, anestesia.HEMOSTASIS Desde los tiempos mas remotos los cirujanos han tenido que enfrentarse al problema de la presencia de sangre en las heridas y han buscado formas de evitar la pérdida del “liquido de la vida”. En el papiro de Ebers se mencio- na que en Egipto, 1500 a. C., los cirujanos tenian “hombres hemostaticos” que siempre los acompafiaban en sus operaciones. El efecto psicolégico de estos hombres era tan potente, que se producian en el paciente descargas adrenérgicas* con una consecuente vasoconstriccién* periférica y dismi- nucién de la hemorragia.* Como resultado de sus estudios sobre cadaveres, los egipcios describie- ron al corazén como el organo central de la circulacién y mencionaron en forma bastante correcta el trayecto y las relaciones de los grandes vasos. Los antiguos cirujanos indies ya conocian la ligadura de los vasos con fibras de plantas, técnica descrita por el mas eminente de los cirujanos de la antigua India: Susruta. Los médicos en la era de la medicina griega (460 a.C.) conocian el uso del cauterio* que servia para detener las hemorra- gias. Los cirujanos arabes preferian el hierro caliente al bisturi en sus prac- ticas quirdrgicas. En el mundo occidental, hasta la edad moderna en los casos de amputacién, se practicaba la cauterizacién* por medio del fierro caliente o la inmersién en aceite hirviendo. Ambrosio Paré (1590) fue quien, gracias a sus experiencias como cirujano en las guerras, descubrié la ma- nera de ligar los vasos sangrantes ideando una aguja encurvada en forma semicircular. El clavaba esta aguja y anudaba el hilo, dando Ia vuelta al vaso sangrante. Este descubrimiento representé un gran paso hacia adelan- te puesto que en muchas instancias el hierro caliente no bastaba para dete- ner las hemorragias subsiguientes a las amputaciones y preservar a los pacientes de morir desangrados. Sin embargo, muchos cirujanos no aceptan las innovaciones de Paré y no fue hasta 100 afios después que otro cirujano llamado Morel ide el torni- quete (usandolo por primera vez en 1674 en las guerras de Flandes). Tradi- cionalmente se ligaba todo el paquete vasculonervioso, el nervio comprimido producia entonces fuertes dolores. Antoine Louis perfeccion6 la técnica de Ambrosio Paré separando los nervios y logrando sélo los vasos sangrantes. Posteriormente los cirujanos E.T. Kocher (1841-1917) y J. Pean (1830- 1890) se preocuparon por disefiar instrumentos que serian de ayuda en la hemostasis. El cirujano W.S. Halstead (1825-1922) disefié la pinza hemostatica que lleva su nombre y cuyas ramas terminan en forma puntia- gudaa fin de que sdlo se pince el vaso sangrante, evitando asi traumatismos a los tejidos circunvecinos. 126Generalidades de hemostasis El término hemostasis (del griego haima-sangre y stasis-parar) se puede definir como el conjunto de procedimientos que tienen que detener o pre- venir una hemorragia 0 extravasamiento sanguineo. Es de suma importancia el entender los principios de la hemostasis y aplicarlos correctamente en una intervencién quirirgica. Cualquier acto quirirgico implica seccién y lesién de tejido y produce siscentinuidad en el sistema vascular con consecuentes hemorragias. Una hemostasis mal hecha, ademas de dar una idea de la inexperiencia ¢ ineptitud del operador, interferira en la visualizacion del campo operatorio y permitiré la proliferacion de bacterias. Una hemorragia, por pequefia que sea, disminuira las defensas organicas del paciente y aumentara las posibi- lidades de la presentacién de un choque hipovolémico que pondra en peli- gro la vida del animal. Por ultimo, la presencia de una coleccién de sangre (o hematoma) en la herida retardara la cicatrizacon porque teiende a sepa- rar los bordes y aumentan las posibilidades de infeccin a partir de los gérmenes que contaminan Ia lesién. Consideraciones sobre las hemorragias Dada la estrecha relacion que existe entre la hemostasis y las hemorragias, es importante tomar en cuenta varias consideraciones acerca de estas tiltimas, Las hemorragias se pueden clasificar segun varios puntos de vista. De acuerdo con el lugar donde ocurren se dividen en: 1, Externas (cuando la sangre fluye inmediatamente al exterior). 2. Internas (cuando se produce en una cavidad cerrada). Algunas hemorragias que son inicialmente internas pueden acabar por convertirse en externa, como sucede en el caso de hemorragia pulmonar. Otro modo de clasificar las hemorragias sera segin la naturaleza del vaso sangrante dividiéndose en: Hemorragias: 1) arteriales 2) venosas 3) capilares Esta ultimo produce la hemorragia denominada en capa o en sabana que se presenta al cortar tejidos muy irrigados en donde no se puede loca- lizar un vaso sangrante determinado. Otros autores dividen las hemorragias por su tiempo de aparicin en: 1. Primarias (que ocurren al momento del traumatismo). 2. Intermedias (que se producen dentro de las primeras 24 horas). 1273. Secundarias (que son las que se observan después de 24 horas de producida la lesion). La hemorragia secundaria ocurre, por lo general, por la destruccién del cabo distal de un vaso ligado, porque se boté la ligadura o porque durante el acto quirurgico la opresién sanguinea era baja y no se notaban hemorragias. De acuerdo con su extensién se clasifican en: 1. Petequias (areas herragicas del tamafio de cabezas de alfileres). 2. Equimosis (que son areas de hemorragia mas extensas que las ante- riores). 3. Hemorragias profundas (extravasacion sanguinea en los tejidos blandos). Tipos de hemostasis Antes de estudiar los procedimientos de hemostasis quirtrgica se revisaran las formas de hemostasis natural. Dentro de la hemostasis espontaneas, o sea los mecanismos naturales hemostaticos del organismo que tienen como fin parar una hemorragia, existen tres factores a considerar: 1. El factor extravascular que depende principalmente de la naturaleza y cantidad de tejido que rodea el vaso sangrante. Si hay mucho tejido elastico alrededor del vaso sanguineo se ejercera presién sobre éste que ayudara a ocluirlo o controlar la hemorragia. En este renglén también se considera la vasoconstriccién producida por descargas adrenérgicas locales y generales. 2. El factor vascular dado por el enrollamiento hacia el exterior de la intima de los vasos sanguineos lacerados y la retraccion de sus extremos. Los dos mecanismos permiten la acumulaci6n de plaquetas y la forma- cién del coagulo. 3. El factor intravascular, dado por los factores de la coagulacién sangui- nea activados por cambios sufridos en las plaquetas en la presencia de lesio- nes endoteliales. La reaccién inicial se contintia con el paso de protrombina © trombina (activada por el calcio y factores de la coagulaci6n liberados por los tejidos que sufrieron el traumatismo). La trombina aetiva el fibrindgeno y se forma asi la fibrina que sera la base del coagulo sanguineo. La hemostasis quirurgica agrupa todos los procedimientos técnicos que el cirujano emplea para controlar la hemorragia. Esta puede ser preventiva, temporal o definitiva. Preventiva: Tiene por objeto impedir una hemorragia futura y se logra mediante torniquetes, presion o ligando un vaso sanguineo antes de cortar. Por ejemplo en las nefrotomias*, se pinza a arteria renal mientras se esta 128incidiendo el rifién para prevenir la hemorragia, es evidente que hay que vigilar la buena oxigenacién del organo y en este caso especifico se puede dejar la pinza sélo 20 minutos para no provocar dajfio renal. Temporal: Es la que se practica antes de que sea sustituida por la defi- nitiva como puede ser el pinzar un vaso antes de ligarlo. Definitiva: Es aquella que se deja definitivamente; por ejemplo, la liga- dura © torsion de un vaso. Métodos de hemostasis quirurgica Los métodos para lograr la hemorragia quirirgica se dividen en dos grupos: A) fisicos, B) quimicos. Los métodos fisicos de hemostasis Compresién digital. La hemostasis se puede lograr presionando una com- presa quiruirgica sobre las superficies sangrantes. De este modo se controla la hemorragia capilar (sangrante en capa) o de vasos de pequeiio calibre. La presion debe hacerse a través de la compresa y teniendo cuidado de no frotar la superficie para no destruir los pequefios coagulos formados. Este tipo de hemostasis tiene la ventaja de no traumatizar los tejidos y no dejar material extrafio en el organismo, en consecuencia la cicatrizacion sera mejor. Existe, sin embargo, el peligro de hemorragias mediatas posteriores. Compresién circular, El método de compresién circular mas utilizado es el torniquete como una manera de lograr una hemostasis preventiva y temporal. Mediante la aplicacién de una liga encima del lugar de la inter- venci6n para prevenir hemorragias arteriales, debajo de la zona para pre- venir hemorragias venosas 0 en ambos puntos si es necesario. Cuando se usa el torniquete se debe aplicar de tal modo que el-vaso se comprima sobre una superficie dura (hueso, por ejemplo). Los torniquetes deben aflo- jarse cada 20 minutos para permitir la oxigenacién de los tejidos y prevenir gangrenas* o daiios a los nervios 0 la piel de esa area. Este método es muy empleado en medicina veterinaria, en cirugias como amputaciones de pene 0 en intervenciones de pezones y, amputaciones de dedo en bovinos. Pinzamiento. Este método consiste en tomar con la punta de una pinza hemostatica el vaso sangrante y presionarlo. Es muy importante pinzar slo el vaso y no traumatizar los tejidos circunvecinos. Para esto generalmente €s necesario esponjar con una compresa el area hasta visualizar y localizar el vaso que sangra. En vasos pequefios bastan unos cuantos minutos de presion para provocar la hemostasis. Si el pinzamiento no es suficiente se procede a ligar o se aplica otro método de hemostasis definitiva. 129