В.о.

Директора Державного архіву Дніпропетровської області

гр. Баранова Марія Валеріївна
Адреса: Дніпропетровська обл, м. Кривий Ріг, вул. Спаська 26/39
Телефон/ E-mail 380983898731 ; mariyamed84@gmail.com

ЗАЯВА

Прошу видати мені архівну довідку про народження:

1. Прізвище, ім'я та по-батькові __

Баранов Валерій Антонович
__________________________________________________________
2. Дата та місце народження (вказати: місто, район, село)_20.06.1943
_Дніпропетровська обл, м.Дніпро,
Красногвардійський р-н ( можливо)_____________________________________
__________________________________________________________________________
____________
3. Місце реєстрації народження (вказати: РАЦС, церква, синагога,
костьол)_______________________
__________________________________________________________________________
____________
4. Віросповідання (до 1920
р.)______________________________________________________________

5. Батько_
Баранов Антон Йосипович
__________________________________________________________________________
_____
6. Мати__
Баранова Ніна Івановна
__________________________________________________________________________
____
7. Ступінь родинного зв'язку заявника
__донька_____________________________________________________

8. Довідка потрібна для _____________

для особистих цілей______________________________________________________

Відповідно до ст. 11 ч. 1 п. 2 Закону України «Про захист персональних даних» даю

згоду Державному архіву Дніпропетровської області на зберігання та обробку своїх
персональних даних виключно для здійснення його повноважень.

__________16.06__________20_20___р. (підпис)________________________