До відділу державної реєстрації актів цивільного стану Управління

державної реєстрації Головного територіального управління

юстиції у Дніпропетровській області.
гр. Баранова Марія Валеріївна
Адреса: Дніпропетровська обл, м. Кривий Ріг, вул. Спаська 26/39
Телефон/ E-mail 380983898731 ; mariyamed84@gmail.com

ЗАЯВА

Прошу видати мені архівну довідку про народження:

1. Прізвище, ім'я та по-батькові __

Баранов Валерій Антонович
__________________________________________________________
2. Дата та місце народження (вказати: місто, район, село )
20.06.1943 _Дніпропетровська обл, м. Дніпро,
Красногвардійський р-н ( можливо)_____________________________________
__________________________________________________________________________
____________
3. Місце реєстрації народження (вказати: РАЦС, церква, синагога,
костьол)_______________________
__________________________________________________________________________
____________
4. Віросповідання (до 1920
р.)______________________________________________________________

5. Батько_
Баранов Антон Йосипович
__________________________________________________________________________
_____
6. Мати__
Баранова Ніна Івановна
__________________________________________________________________________
____
7. Ступінь родинного зв'язку заявника
__донька_____________________________________________________

8. Довідка потрібна для _____________

для особистих цілей______________________________________________________

Відповідно до ст. 11 ч. 1 п. 2 Закону України «Про захист персональних даних» даю

згоду на зберігання та обробку своїх персональних даних виключно для здійснення
його повноважень.

__________16.06__________20_20___р. (підпис)________________________