Dread o Nee sa interpretezi rapid un ECG + Peste 250 de trasee ECG interpretate ¢ Toate informatiile necesare pentru a utiliza ECG-ul in practica medicala zilnica_.\-— ECG in 10 zile Dr. David R. Ferry Sefulsectiei de cardiologie de la Loma Linda VA Healthcare System Profesor de Medicina la Loma Linda University School of Medicine Loma Linda, California Traducere din limba engleza de Robert TudorECG in 10 Days David R. Ferry ‘Copyright © 2007 by The McCaw ill Compan, Ine, Il sighs served ECG in 10 zite David R Ferry (Copytighe © 2013 Edie ALL Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romaniei FERRY, DAVID R. ECG in 10 zile/ David R. Ferrystrad.: Robert Tudor. ~ Bucuresti: Ftura ALL, 2013 ISBN 978-606-587-196-0 L.Tudos, Robert (crad,) 616.12 Avertisment Medicina one un demenia aa in permanent schimbare Pe sul ce ool Inet de cect gh ceperienge nadia practice ne mec cunoayes, sane necste midi ale eaamentlr medcamet toase. Aud etoral aces cin au vert coate suse consierte af de incredee fn fore dea fei informatit complet in general in conforma cs tandanele ects in momen pubic. Ca toate sce, avin in vere poiblitatea ete ert umane su modiicil concepetr year mail, ici auton, nicl elton ico aki pate ipleat in prepkies saw pblicares laces create ou pot ‘gina in oraace ck eoate apie st prec a completes dedina orice responsable penta force crane or amisine st pent remltaele obinie din flosteaiformatilor coapinte de acest Iuerre De secs itor une fai eile insite de wilzare informatie inclse la ea feck medicament penn af sigur dace conynute de luctues de af sunt exact ick mu a fot reinate ‘modifi in doza recomandac sau in concn admis Aces recomarde sunt tn speci imporean In prvi medicamentelor no su flosie mai pun “Toate drepturile rezervate Edicurii ALL. Nicio parte din acest volum nu poate fi copiaci fr permisiunea seria a Ediurii ALL, Drepeurile de disiburie in srinacate aparyin in excasvtae ecu, All ights reserved. "The distribution of this book outside Romania, without the written permission of ALL, is sietly prohibited Copyright © 2013 by ALL. Editura ALL: Bd. Constructorilor nr. 204, et. 3, sector 6, cod 060512 ~ Bucuresti Tel: 021 402.26 00 Fax: 021 402 26 10 Diseribuyie ‘Tel: 021 402 26 30; 021 402.26 33 Comensi comenzi@all.o vworwalls0 Redactare: Bianca Vasilescu Tehnoredactare: Livi Stoica Coreen: Simona Nicolae Design coperti: Alexandru NovaeAceasta carte este dedicat bunului meu prieten, mentorul si modelul meu in viagi, dr. Glenn L. Foster, cardiolog i fost gef al departamentului de medicina ta Loma Linda VA Healthcare System. M-a invagat ci ribdarea, umanitatea, demnitatea, precizia, integritatea si spiricualitatea sunt esengiale atar pentru a practica medicina, cat si pentru a trai viaga.Zina 1 Ziua 2 Zina 3 Zina 4 Ziua 5 Zina 6 Zina 7 Ziua 8 Zina 9 Ziua 10 We Cuprins Prefatit Muljumiri Sugestii pentru a utiliza accasté carte Nogiuni introductive Anomalii camerale gi tulburiti de conducere intraventriculare ‘ulburari de conducere sino-atriale gi atrio-ventriculare Ischemia si infarctul miocardic Aritmiile prin reintrare Aritmiile ectopice gi activitatea declangaté Extrasistolele si sindroamele de preexcitatie Diagnosticul diferensial al tahicardiilor cu complexe QRS largi Efectele medicamentelor gi ale electroligilor; afectiuni diverse Pacemakerele electronice vii 37 94 151 194 246 287 333 379 444he Prefata Ideea acestei cirgi a luat inigial nastere din dorinya noaseri de a invaga stu- denfii in anii terminali cum si interpretere electrocardiogtame in doui sipti mini, sau in zece zile lucritoare. Facultacea de Medicini, tn ingelepciunea ei, a ales acest interval pentru noi, iar noi am fost nevoigi si ne adaptim cerinyelor ei ‘Am avut intre 10 gi 15 stadengi noi la fiecare patra siptimani, pe parcursul intregului an academic. Am realizat destul de repede ci aveam nevoie si stabilim subiecte specifice pentru fiecare dintre zilele de studiu, astfel incat, indiferent care cadru universitar eta disponibil intr-o anume zi, se folosea in mod consec~ vent aceeasi metodii de inviare. De asemenea, am decis si folosim un set stan- dard de clectrocardiograme pentru fiecare ai Datorici acestui program am ajuns si elaborer.aceleasi desene, scheme si dia- grame asa ci incr-un final am pus bazele acestui text tnt-un ghid pentru studengi, Efortul depus pentru realizarea acestuia a fost foarte apreciat de citre studengii la medicina, rezidensi gi chiar asistengi medicali. Am fose ulterior incu- rajat si public acest material, iar editorii de la McGraw-Hill au fost suficient de buni incar si colaboreze cu mine, De la publicarea primei edigii, mai multe lucruri au devenit evidente, in spe- cial fapeul ci aveam nevoie si ofer mai multe exemple de clectrocardiograme pentru practica medicala, atat la finalul capitolelor, cit si un esantion aleatoriu Ia finalul textului. Din acest motiv, exist acum 20 de exemple de clectrocardio- grame la finalul capitolelor 2-9 si 100 la final, insumind 280 de exemple in total, cu mule mai multe dect orice alt manual. Aveam nevoie si aduc la 2i mai multe diagrame gi si adaug mult mai multe pentru a face faga noutigilor din elec- trocardiografic gi pentru ca unele concepte si fie mai ugor de ingeles. Era evident Gi aveam nevoie si impart conginucul zilei a 5-a in doa capitole, insemnand i rilele 2 si 3 trebuiau si fie comprimate intr-un singur capitol, Am decis si folo- sesc FCG eu 12 derivagii in loc de strip-uri pentru a ilustra majoritatea concep- telor, pentru cé practicienii vor intilni in acest format inregistrarile, fn final, am decis si folosesc un sistem denumit ,call-outs" in care poryiunile importance din inregistrri sunt incercuite si sunt marite gi comentate in partea de sus. Speranya mea este ci cititorii se vor putea bucura de lucrarea de fayi la fel de -o gi am predat conceptele. mult cum am ficut-o eu atunci cind am pregi Dr. David R. Ferry viiWe Multumiri Dorese si le mulyumesc colegilor mei de la Loma Linda VA Healtheare Center, dr. Geir P. Frivold, dr. Gary P. Foster, dr. Alan K. Jacobson, dr. Helme Silvet, dr, Patricia M. Applegate si dr. Paul A. Levine, pentru incurajizile, suges- tile gi corecturile constante. Multe dintre aspecrele lucrarii cuzente sunt rezulta- tul presiunii continue gi tacite exercitate de prietenul meu Geir Privold. Seu- dengii la medicina au realizat nenumarate sugestii despre modalicii de imbuna- tigire a primei edigii si mi-au spus ce mergea gi ce nu, Soyia mea, dr. Linda H. Ferry, a fost in permanenga sursi de injelepciune gi inspirasie. De asemenea, le mulyumese ediorului meu de la McGraw-Hill, Quincy McDonald, si Project smanagerului dela I'C, Gita Raman, care au lucraccu rabdare impreund cu mine pentru a respecta programul gi calitatea inalta a acestei cargi. In final, uita pe profesorii si mentorii mei din perioada rezidensiatului, dr. Michael H. Crawford si dr. Robert A. O'Rourke.We Sugestii pentru folosirea acestei carti Aceasta carte este aranjati intr-o manieri progresiva, incepind cu concepte de bazi si erescind in complexitate cu studiul aritmiilor in zilele 5-8. Ultimele dou capitole cuprind subiecte multiple i o introducere in problema pacemakerelor electronice. Va sugecex sa studiagi rextul si ilustragile pentru flecare zi in profun- zime si apoi si interpretagi electrocardiogramele de la finalul fiecirui capitol. Cele 100 de exemple de la finalul cargii pot fi folosite pentru a cesta ingelegerca fncregului material, in special inainte de examene. ! Folosigi protocolul sugerat la finalul zilei 1 gi urmagi-l cu rigu- rozitate. Folosirea unui sistem are dou avancaje: forfeazi ca interpretarea si fie consecventi si si nu omiti diagnostice, si promoveaza organizarea gindurilor care vor duce in final la un diagnostic. Pentru ci acest text reprezint’ efortul comun al mai multor colaboratori ar trebui considerat © munci in dezvoltares sugestiile pentru viitoare editit vor fi apreciate, Va rog si mi concacragi la adresa: david. ferry@med.va.gov. xi1 __ AU Zina 1 Notiuni introductive Muschiul cardiac (miocardul) are dou proprietigi unice, care il predispun la cele dou tipuri comune de aritmie A, Aucomatismul, 1, Toate celulele miocardice, spre deosebire de muschiul scheletic, se depolarizea- A spontan. 2. Aceasta este in mod normal o proprietate benefici deoarece: a. se elimina necesitavea inigierii depolarizarii de citre sistemul nervos cen- cals b. permite pacemakerelor ,de rezerva si intre in acgiune in cazul in care existi o disfuncyie a nodului sinusal sau o tulburare de propagare a depo- laid. 3. Tulburarile acestei proprietagi pot determina aritmii automatice sau ectopice. B. Transmiterea prin joncyiune comunicanc’ (gap junction). 1. Fibrele miocardice, spre deosebire de cele musculare scheletice, pot cransmie semnalele electrice de la una la alta prin gap junction. 2. _Astfel, pentru propagarea depolarizirii nu este necesar yesucul nervos, lucru benefic de altfel. 3. Totusi, dupa cum veri vedea in continuare, condiile pentru aritmiile prin reintrare includ cel pugin doua c3i pentru impulsul electric, aspect facilitat de gap junction. I, Componentele sistemului de conducere ‘A. Sistemul de conducere este compus din fibre miocardice modificate care au propriecig electrice unice B. Nodul sino-atrial (SA). 1. Nodul SA esce un grup de celule localizat in partea superioara a perecelui auri- ului drept. 2. Nodul SA controleazi ritmul cardiac prin calitatea pe care o are de a genera cca mai rapida rata de depolarizare (60-100 de batai/minut). 3. Nodul SA declangeazii ciclul cardiac prin inigierea sistolet atrial.2 EGG in 10 zile ML Venticulstang Nod SA ‘Avia drept Foscicul posterior sting Fibre intra atile Fasccul anterior sting Nod atro-ventiulor Fascicul His amura dreapta Ventricul rept C. Nodul atrio-ventricular (AV) 1, Nodul AV este situat in parcea dreapti a seprului inceratrial, ling’ baza atriu- lui drepe. Cand impulsurile electrice ajung la nodulul atrio-ventricular ele sunt {ntarziate pentru aproximativ o zecime de secund, Aceasti incirziere permite contractia atrilor si golirea consinutului acestora, 2, Nodul AV indeplineste doua functii a, cind impulsurile electrice ajung la nodul atvio-ventricular sunt fneérzia- te pentru a permite contracyia atrilor si golitea acestora, inainte de sis- tola ventricularis b. de asemenea, protejeaza ventriculele de extrastimularea atriilor, aga cum se incampli in fibrilagia atrial D._ Sistemul His-Purkinje. 3. Fasciculul His se divide in doud ramuci: dreapta si sting’, 4, Ramura stingé a fasciculului His se divide, la randul ei, in fasciculul anterior sting gi fasciculul anterior drept. 5. Sistemul His-Purkinje distribuie impulsul cardiac citre celulele ventriculare determindnd contractia acestora. Goneza electrocardiogtamei (ECG) de suprafagi A. O undi de potensial electric negativ se rispindeste in miocardul contractat. B, Acest potential poate fi detectat prin electrozi plasagi in diferite zone pe piele, cu amplificarea semnalului, si inregistrat ca ECG. C. Componentele ECG reprezintit diferitele evenimente cardiace: Unda P corespunde sistolet atriale. Incervalul PR rep Complexul QRS reprezinta sistola ventricular Unda T reprezinta repolarizarea vencriculara Cauza prezengei inconsecvente a undei U este concroversati. Arzicrea fiziologica in nodul AV si fasciculul His,Ziua 1—Nofiuni introductive urate as CComlexut RS Segmental ST Undo P Unda T \ yl yl Interval PR Interval T D. Inregistrarea ECG. 1. ECG este inregistrata pe o hartie speciala, divizari in pitrate de 1 mm’, 2. Deoarece viteza uzuali de derulare a hirtiei este 25 mm/secunda, fiecare mili- metru orizoncal reprezinta 40 de milisecunde, iar fiecare interval de 5 milime- tri ~ 200 milisecunde. 3. Pe verticalé, fiecare 10 mm reprezinti 0,1 mV. tomw IV, Derivayiile BCG standard A. Exista sase derivasii convensionale (,derivasiile membrelor*), care tnregistreaza activitatea electrica din gase unghiuti in plan frontal sau vertical B. Exist sase derivasii precordiale (,derivagile toracice"), care inregistrear activi- tatea electricd in plan orizontal,4 ECG in 10 zilo DERIVATIILE ECG. Derivatia | Derivatia tl Derivatia ill! Derivatia aVR Derivatia aVL. Derivatia aVF Derivatiile precordialev. Ziua 1—Notiuni introductive Geneza undelor ECG in diferive derivasii si conceptul de ax electric A. Unda P, complexul QRS si unda T din orice derivagie pot eezulta din tepeezen- tarea vectorului de activitace electrici in planul corespunzicor. 1. De excmplu, depolarizarea ventriculari in plan frontal poate fi reflectati de serie de vectori reprezentind suma matematici a intregii activitagi electrice la tun moment dat. ‘30 moo {60-80 mse6 ECG in 10 zile 2. Varfurile acestor vectori por fi unite rezultind 0 bucla. 80 msec somsor “40 msec 3. Aceasta bucki poate fi suprapust fn axa planului frontal. pentru a forma complexul QRS in derivagia I, este crasatd o linie per- pendicular pe derivagie. prin convenie, coate forsele electrice de pe partea lateral a perpendicu- larei pe DI sunt considerate positivePortiunes ina acurbe veto ‘ale este pe partea negativs a perpenciculre pe deriva! ‘roduc acest mic und 4 Derivatia! Ziua 1—Notiuni introductive Restl do buca vectorial este pe partea pontvia perpeadicalre pe deriva s produce ceaata parte complex ORS: Derivatia | ° Derivatia | aVF ‘90° InderivainaV, perpenceulara stead" inacest exempl, Intreaga bucks QRS este pe partes oltva a etivail | producand ‘und R monofazic nav Derivatia | ° aVF aVF ‘90°8 ECG in 10 zile Rest de budla veetoriaks ‘este pe partes negativa 2 perpendiculrei pe dlvivafals produce founds Smicé a Dera ater J atest a Derivatia Il Derivatia Ii B. _Axul electric este suma tururor vectorilor din plan. 1, Axul QRS normal este intre ~30° si +90 2. O modilitate usoari de a determina daci axul QRS este normal constd in ‘examinarea derivasillor I si aVE, si daci este necesar, derivagia IIL aveind complexel QRS este In principal posit in deat, nal trebuie se de partes positvaaperpendiculare! derivate adie in acest serine Cd complesul QRS este n . principal pozkvin denvaia avr, . axel rebule safe de partes postive \ ‘perpendicular! dervai! a, aie in acest emicere -Axul ORS este aproximativ 60° Derivatia Cele dous semicercur se gisescincacranul normal atl axl este normal | contenu eee dere ne _ ico aie Sennett 7 rao secre oe paca ‘Axul ORS este -60" Derivasia! ‘Cole dous semicercur so aises in cadranl superlor aVF stag, ensting astfel DEVIATIEAKIALA STANGACand complesul QRS este in prineipl negati in devvai Bru rebuie ie de partea negativ a perpendiculrel 7 deriva aca in acest semicee Cole ous semicercur se gasescin cadranul superior drept, ‘existnd astfel DEVIATIE AXIALA DREAPTA ‘Axul QRS este 120° Derivatia | ‘Cand complexul ORS este {in prncpal portvin derivata a¥, ‘bal trebuie fe de partea pods ‘a perpendiculare derivate av, AW dich in acest semicere avF ‘20° Cand complexul ORS estein principal neativ in deajia Sani eis fe deportes yp. tga aparpendlsne a Solara ind compl CRS etn fo ~ Seestsemicere principal negativ in derivaia Jo fn Dulwebuleafe de paten neoatv a perpendiciae eagle nace ‘Axul QRS este 220" Cle dou semicercur se gsescin cadranul |. superior dept, exist asl DEVIATC \ [AXIALK OREAPTA SUPERIOARA Cee ave 10Ziua 1—Nojiuni introductive “1 Coletre semicercur segasescin mica porjtine ante O30 Dac. axul QRS este cadranul superior sting ¥ dervaia {stem principal pozitv, avul este inca NORMAL Perpendiculra Vi, et ° | Derivatia avr [ oo ave Derivatia Il 90" 3. Rezumat gi exemple de axe QRS Normal Nora Deviate Deviate Deviate ava al sting and ereapts dre superoars Derivatiat Desvaia VF Derivatiat REZUMATUL AXELOR QRS“AAR 15 | aMeAuap Uy aanIzod SYo axajdwio> Eriasqo as jeWOU SYD xy 1O-T VIZ“Ae elfenuiap Uy Anizod ep “| exfenuap Uy ANeBaU a1s9 SYD [nxalduioD “erdeaip ejerxe alfeinaq 0-1 VOIZvr epeeese eat Rey “Ae Uy § | eHenLiap Uy AneBau aise SUD InxaiduioD “gieoyedns gideaip gleixe alfenag SOT VOIZ@ Ziua 1 —Notiuni introductive 47 Detivagiile precordiale inregistreaza activitatea electric a inimii in plan orizontal. a XL ae \ My Vp V3 ve vy 5 Yo LA. 30 0 recess sifid DERIVATIILE PRECORDIALE vi Vy18 ECG in 10 zile D. Axul undei 1, Axul normal al undei P variaza foarte puyin (15°-75"), din cauza localizarii nodului SA in parvea superioari a atriului deep, 2, Este evident ci unda P trebuie si fie pozitivi in derivagiile I yi aVE Derivatia I al VI. Determinarea frecvengei cardiace ‘A. Dacd sitmul este regulat, frecvenya cardiac poate fi determinat’ prin distanga dintre complexe. B. Daci ritmul este neregulat, frecventa cardiac’ poate fi determinaté numérind bitaile cardiace in 6 secunde si inmulyind rezulracul cu 10. VIL. Ritmul sinusal A. Ritmul sinusal este definit ca: 1. Unde P cu aceeasi morfologie, care apar regulat. 2. Axul normal al undei P 3. Frecventa intre 60 si 100 de biti pe minut. B. In plus, daci fiecare undi P este urmati de un complex QRS, ritmul este sinusalepunzas 9 {anuj ad iereq ap 06 ap efuan2ay o guueasuy apunoas aseé ur req 6 ‘n}duIoxe 3s@98 U 1 @pundes 9 Uy a>e}pse> azseg pURIRWNU FIeU|WUAIAP Y aeOd EreipIe> eiUaADA eINBaIaU ays= |NUINH Eeq nunuynered ap os ap eiuanoay = yeu ajatened 9 aeray e xajduH0> | nUIWy/IRIEG 2p O01 ap eluaAD—1j = WeW ajalgned e are2ay e]xejdI0> | ed ateDay xp 2 e anunug 2 0019p eusrooy = uewepiengd array xIcL0> sued 9p EEE] [Ey [ (ele Fy 19“(sae ut :uud ze>qpur‘esnuts way 90-1 VOIZZiua 1—Notiuni introductive 24 VIII, Abordare sistematici pentru interpretarea ECG A. Frecvensa (poate fi diferita; de exemplu, flutter atrial cu bloc AV 4:1), 1, Supraventriculard 2, Ventriculari. B. itm (poate fi diferie; de exemplu, ritm sinusal si tahicardie ventricular). 1, Supraventricular 2. Ventricular. CC. Morfologia undei P (de exemplu, anomalii atriale stingi sau drepte). D._ Intervalul PR. E, Complexele QRS 1. Axul electric, 2. Voltajul [de exemplu, in hipertrofia ventriculara stangi (HVS), hiperttofia ventricular dreapté (HVD) sau microvoltaj] 3. Durata [de exemplu, in cazul blocului de ramuri dreapei (BRD), in cazul blocului de ramura stangé (BRS) sau in blocurile fasciculare). 4, Morfologia (de excmplu, prezenja undelor Q sau a undei R inalte in V,) F. Segmentul ST. G. Unda T. H. Intervalul QT. I. Unda U. IX. Valori normale ‘YValori normale AX ELECTRIC INTERVAL Complexul QRS ail - Intervalul QTsonsouBerq re1Bojouiow "Yaleneiuy 2m epun, fexjon id epuN, SLD IeMeyuy eanp war c. epun 9 xe rgiejnoujuan gjuendely —_ iste :SUD xe\dwog sgreue gluescelg 1908 99q aesen ap ajduoxgaaa lata | | LJ sonsouselg :e160jo0u Ld IeNeIU} :n epun 2d epun 1LO 1emequy sw cL epun souoele xe rgizinowuen giuencel4 LisquewBeg 2SUD xe|dW0Q sgleuie gluencesy zonsonsoubeig :e,Gojoyou! nud ienequl 20 epun :feyon J epun 110 remequy :eyeunp sunny “4. epun roujpeje xe rgueinouquen gjuencel4 rg queuBeg 2SuD xeiduOg releuye eluenses €908— ~ Saassaustanauabaiadaba tat a et nase ann nTTAEEaTTE and - FOOTsonsouBeiq :eiBojouow sue lemuerul =n epun feqjon td epun TLD JeAsequy Byesnp UU cL epun roupoeje xe BIBINDNUBA BIUBADS1 rig uewBeg 2SUD xejdWog rpjewe gluencely $908ronsouBeiq re1Bojoow [Ya |eueuy 2 epun feyon 2d PUN 21 leaseyuy seeinp Swe cL epun sounog|e xe rBieinouzueA Bjusndel LgyuewBeg SUD xed selene eluences 9900sonsouberq Sud leneuy :n pun On ra epun 210 FeAsoIU} :gienp sung 21 pun soujoe|a xe jeINOUUEA BiUeAdeL4 —_ 8 HeuBog :SUD xe|dWog releure gluences4 £908sonsouBerg re1Bojouow! Rad IeNOIU in Bpun Heyon cd BPUN 210 JeMoqU sgyeunp Puy ZL epun soujele xe sBuejnoujuen glueAcel4 sig wsulBeg :SUD xe\dWog zieuie gluencess 8900sonsouBerg eIBojoyour !ud lealeiuy =n pun, sfeyon :¢ PUN SLD 1easayuy :gieinp sua 21 epun roujoaye xe "eIeINOUUAA gluencels sg juewBeg :SuD xejdwog rpleue gjuenoely 6908Tee 5 e mo ibe aa fA fi 7 eA i AAP | it 1A iL A ae ce LL ronsouBeiq re16ojopow! dd lemony on epun, feyon a BPUN) {LOLA sgyeunp "WAR LL Bpun s9U}03}9 xe. eueinouquen eluences4 itn 8 595 #SUD xeidwog ————— :peute etuenoery or 90aECG in 10 zile Nofiuni introductive Interpretarea traseclor ECG ECG 1 Frecventitatriali: 290 Freeventa ventriculari: 145 Ritm: flucter atrial cu bloc AV 2:1 Unda P: Interval PR: Complex QRS: ax electric: 80° durati: 80 msec voleaj:. normal morfologie: normal Segment ST: Unda T: Interval QT: 340 msec Unda U: Diagnostic: flucter arial cu bloc A 2: 1 cu o contractie ventriculari premacuri (PVC) ocazional. ECG 2 Freevenga atrial: 30 Frecvengi ventricular: 30 Ritm: bradicardie sinusala sever Unda P: normal Interval PR: 240 msec durati: 80 msec voltaj: normal morfologie: normala Segment ST: normal Unda T: normal Interval QT: 560 msec Unda U: Diagnostic: bradicardie sinusalé severi cu aritmie sinusald si bloc AV de gradul 1. Mecanisnmul bradicardiet nu este clr. ECG 3 Freeventi atsial: 47 Frecventa ventriculari: 47 Ritm: bradicardie sinusakiZiva 1—Notiuni introductive Unda P: normal Interval PR: 140 msec Complex QRS: ax electric: 90° duraté: 100 msce voltaj: normal morfologie: normala Segment ST: modificiri nespecifice Unda T: inversaci in aVL. Interval QT: 500 msee ‘Unda U: ample in mai multe derivayii Diagnostic: bradicardie sinusali cu modificiri nespecifice S~T si unde U ample. ECG 4 Frecvengi atrial: Frecvengi ventricular: 187 Ritm: fibrilayie arialé cu rispuns ventricular rapid Unda P: Interval PR: 60° durati: 80 msec voltaj: normal morfologie: normal Segment ST: modificiri nespecifice Unda T: normal Interval QT: 240 msec Unda U: Diagnostic: fibrilagie attiali cu rispuns ventricular rapid. ECG5 Frecvengi atrial: 90 Frecventa ventricular: 90 Ritm: sinusal Unda P: anomalie atrial dreape’ Interval PR: 180 msec ‘Complex QRS: ax electric: deviagie axial dreapta superioari durati: 150 msec voltaj: probabil hipertrofie ventriculara dreapti pe eriterii de voltaj morfologie: infusct miocardic septal recent Segment ST: Unda T: Interval QI: 400 msec 33ECG in 10 zile Unda U: Diagnostic: ritm sinusal cu anomalie atrialé dreapca, ceviatie axiala dreapta superioari, bloc de ramuci dreapti, unde R foarte inalte in V, sugerand hipertrofie vencticulara dreapri, si unde Qin V, si Vz in concordangi cu un infarct miocardic septal recent. ECG 6 Freeventa atrial: 85 Frecvent ventriculara: 85 Rita: sinusal Unda P: normal Interval PR: 160 msec ‘Complex QRS: ax electric: 100° durata: 80 msce vyoltaj: normal morfologie: normal Segment ST: supradenivelare ugoari, difuzi Unda T: negativa in aVL Interval QT: 340 msee Unda U: Diagnostic: ritm sinusal, deviagie axiala dreapra si supradenivelare usoara difud a segmentului SI, probabil reprezentind o repolarizare timpurie, ECG7 Freevengi atrial: 65 Freeventa ventricular: 65 Ritm: sinusal Unda P: normal Interval PR: 160 msec Complex QRS: ax electric: deviagie axial4 superioarl dreapti durati: 90 msec voltaj: normal morfologie: unde S persistente profunde in derivayile precordiale Segment ST: supradenivelare de segment ST in V-V5 Unda T: negativi in I, aVL, Ve si Vs Interval QT: 400 msee Unda U: Diagnostic: ritm sinusal cu d derivatiile precordiale si modifies ¢ axial dreapta superioari, unde S persistente profunde in nespecifice ST-T.Ziua 1 —Notiuni introductive ECG 8 Frecvengi atrial: Freevengt ventricular’: 37 Ritm: fibrilagie atrial Unda P: Interval PR: Complex QRS: ax electric: 45° durata: 100 msec voltaj: normal morfologie: normala Segment ST: modificiri nespecifice Unda'T: normal Interval QT: 500 msec Unda U: Diagnostic: fibrilayie atrialé cu rispuns ventricular lent gio singurd PVC. ECG 9 Freevenga atriala: Frecvengi ventriculari: 53 Ritm: fibrilagie atriaki Unda P: Interval PR: Complex QRS: ax electric: ~20° durati: 135 msec, defect nespecific de conducere intraventricular voltaj: normal morfologie: normaki Segment ST: normal Unda T: modificiti nespecifice Interval QL: 460 msec Undx U: Diagnostic: fibrilagicatriala cu rispuns ventricular lent, un defect nespecific de conducere intra nespecifice ale undei T ventricular si modifie ECG 10 Frecvengi atrial: Frecventii ventricular: 28 Ritm: Unda P. Interval PR: 35ECG in 10 zile vyoltaj: normal morfologie: normal Segment ST: normal Unda T: modificiri nespecifice Interval QT: 750 msec Unda U: Diagnostic: deviate axial sting’, Nu este foarte car ce ritm este in acest ECG. Fibrilayia atrial practic cu linie izoclectric si rispuns ventricular lent reprezinta una dinere posibiliiyi. Asistola atria cu un ritm de scpare neregulat joncrional sau ventricular este o posibilitate mai puyin probabilaun. ML Vv. Ziua 2 Anomalii camerale si tulburari de conducere intraventriculare Generalitat A. Ecocardiografia gi alte investigatii imagistice mai noi, dar nu electrocardiograma, reprezint’ standaedul de aur pencru evaluarea dimensiunilor camerelor cardiace sia grosimii peretelui acestora B, in general, sensibilitarea urmaoarelor criterii este moderaca (in medie 50%), iar specificicacea este foarte Inalt3 (> 90%). Anomalii atriale drepte. (Ziua 2-01) A. Unda P este ascuyita in DIL, DIII si in aVE, iar amplitudinea este > 2,5 mm (in trecut era numit P pulmonar) B. Axul undei P este’adeseori > 70°. Anomalii atriale stangi A. In majoritatea formelor de anomalii dobandite ale atriului drept (AD), mai tarea comuna este portiunea terminal a undei P lirgici (> 40 msec) si adanci (@ 1mm) in V,, (Zia 2-02) s B. Un aspect tipic penteu boala valvular micrald este unda P bifida, avand 6 durata de minim 130 msec, in DIL, DIII sau aVF (numiciP mitral). (Zina 2-03) Anomalii hiatriale ~ sugerate de asocierea de unde P inalte in DIL, DIII sau aVF gi negativicate terminalé in V,. (Ziua 2-04) 37undei P nea terminala negativa a atriala stanga. Portiu ‘inV, dureaza peste 40 msec si este mai adanca de 0,1 mV. Anomalie“AU! 1’ 8p Bouepe Je arsa i$ 29s OF aised ezeainp ‘A ul g jepun e eaneBau ejeulwie} eaunisiod 1S iG Ui B>IZeNIq g pun gisixq “eBuRAs glee aljeWoUy €0-% VIZ42 ECG in 10 zile V. Hiperteofie vencriculari dreapra (HD) (Ziua 2-05) A. HYD este sugerata de: deviagie axial dreaptas undi R inaled in V, (2 7 mm); und R in V, + unda $ in V2 10 mms raport R/S in V, > 15 pattern de BRD incomplecs anomalie atriala dreaptis S>Rin Ve B. Diagnosticul de HVD necesita excluderea altor cauze de unde R inalte in V; (veri Ziua 9). C._ HVD la paciensii cu bali pulmonar dobandicd are aspecte diferite (Ziua 2-06) 1. unde $ profunde in derivagiile precordiales 2. tranzigia undei R in derivagiile precordiale este incet 3. sunt prezente frecvent deviagia axiala dreapea si anomal 4, poate aparea microvolea} atriale drepre; VI. Hipertrofia ventriculara stingi (HVS) A. Derivasiile precordiale (oricare dintre urmatoarele). (Ziua 2-07) 1. Unda Sin V; + unda R in V; sau Vg > 35 mm la adult (> 30 de ani). 2. Undi Rin V5 sau Vg > 26 mm. B. _Derivayiile membrelor (oricare dintre urmitoarele). (Zita 2-08) 1, Undi Rtn DI > 14 mm 2. Unda Rin aVL > 11 mm. C. HVS este insoyits frecvent de modificiri ale segmencului ST’ gi ale undei T, une- ori numite ,strain® pattern, dar mai corect pot fi numite anomalii de yrepolari- VIL. Microvoltaj (Ziua 2-09) A. Definitie 1. Niciun complex QRS cu valoare absoluti > 0,1 mV (10 mm) sate 2. Innicio derivagie 2 membrelor QRS 0,05 mV (5 mm) (@sa-numitul microvol- taj in derivagiile membrelor)“DyesBorpieroe inuawiexe e} eeliuapina eyerpow! GAH I$ BHUNU £6 ap E1eUOWINd & aunjsuapadiy are ajaway eyseady “A Ul ayjeul Y apun /§ axdaup ajeure 1jewoue “erdeaip e| aunisaid o no gyewilid gieuowlynd ‘ap ulid ezeaz}1a}2e129 8S GAH $0-% VAIZ& ove’ Ville: “BHU 09 aisad ap gieuownd e>jjoisis auntsaid 01 2 JOdg ale quaIed ysady “a[e|puodaid ajsieauap UL arleinap eisixg "g21U019 eLeUOWWINd e|eog ap Waneg 90°C VIZ GAH ezeliuapina as 2yesBoipser0r0 42) WaAaS: bugpe s apun 1S ardaup ajenye mjewioue ‘erdeaup gyel“aiezuejodar ap aznyip wioue B1sIXq ‘a[eza1e] ajeipiovaid ayiiieauap uy ajdure 31120) y apun ap eye>iput ‘exanas SAH \ \ £0-7 WAIZ“Tne IS 1G alienuap UJ syeu y apuN ULid ere>1pUI ‘SAH 80-2 VIZ“g1nas JOdE ND AUaI>ed UN ej [exYOROIDIW) 60-7 VOIZ48 ECG in 10 zile B. Cawe 1. Voltaj seizut determinat de miocar a. cardiomiopatie restrictiva (a b._hipotiroidism. 2. Impedanga crescuta intre sursa de producere a voltajului (miocard) si doz’, sarcoidoz’ etc.); a. grisime (obezitate); b. aer [boali pulmonar obstructiva cronici (BPOC), pneumoro- rax de tensiune]s c.lichid (exsudat pericardic sau pleural, ascita) VIII. Tulburiri de conducere intraventriculara A. Conceptul de timp de aparitie a deflexiunii intrinsicoide (IDT) inarziat. ‘Timp de opie dete intinscide Saomeecin ars >| “Tp de apati adele itisclde Sad miecin BRS i | Derhayat “Tap de spare defen ininscoe {oT este ntwall de mp te debut ‘complet QRS pai a vl deste OS major rebum Dewanav,Ziua 2—Anomalii camerale si tulburari de conducere intraventriculare a9 B. Geneza complexului QRS normal in V, si DI sau Ve 1. Depolarizarea incepe in partea stingé a septului, se deplaseaza spre dreapta initial, decerminand 0 deflexie pozitiva in V, si 0 und’ Q mica in DI si Ve. 2. Cea mai mare parte a ventriculului sting este depolarizata dupa cel drept, producind o deflexiune negativa in V; gi o undi R inalta in DT si Ve. 3. Depolarizarea ventriculului drepe (VD) via ramura dreapti apare imediat dupa debucul depolarizatii ventriculului sting (VS) si orice contribuyie a VD | la vectorul QRS este anulaci de forgele electrice ale mule mai masivului VD. SECVENTA DE ACTIVARE A COMPLEXULUI ORS NORMAL Disawy, Disauy, Disauy, Disaev, Te EE} (SE) | o-10msee 2o4ormsee soeamec 60-80 see50 ECG in 10 zilo Geneza complexului QRS in BRS (Ziua 2-10) (Ziua 2-11) 1. fn BRS, sepeul este depolarizat inigial de ramura dreapti de la dreapta la stinga, producand 0 unda q inifial in V, si 0 unda R in DI si Vou 2, Depolarizarea restului de VS se produce tot de la dreapta la stinga, detetminind o deflexie negativa largi in V, si o und R monofavica, larga in DI si Vo 3. Deoarece practic tot VS a fost depolarizat prin deplasarea impulsului prin ‘miocard, nu prin ramura stanga, activarea VS este intarziata in derivayile lucind la 0 intarziere a timpului de aparitie a deflexiei toracale stin, intrinsicoide in DI si Vo, ‘SECVENTA DE ACTIVARE A COMPLEXULUI ORS IN BRS Diseuv, Disauy, Disauy, Dian, ag J ti oe QQ 0-0 see 40:0 see 20-120 maoe 120-60 meae TAIAE ZIUA 2-10D. Ziua 2—Anomalii camerale si tulburari de conducere intraventriculare Geneza complexului QRS in BRD (Ziua 2-12) (Zia 2-13) (Ziua 2-14) 1. In BRD, depolarizarea septului apace in mod normal de la stinga la dreapea, producind o unda R mica in V,. 2. Depolarizarea VS decurge normal, producind o deflexie negativa in V, si 0 unda R in DI si Ve 3. Incele din urma, VD se depolarizeazi de la stinga la dreapta, prin deplasarea impulsului prin miocard, producand 0 undi R fnalté in V, gi o unda S larga in Dl si Ve 4. Depolarizarea foarte tardivi a VD produce o incirziere in timpul de ap: deflexici trinsecoide in Vi SECVENTADE ACTVARE A COMPLEXULL CRS RD Dianwy, Dia, Disa, otsouy, Infarctcle in tulburarile de conducere intraventricular 1, Deoarece ramura stingi este responsabili de primele 20-30 msec ale comple- xului QRS, implicasiile diagnostice ale undelor Q in prezenga BRD sunt in continuare valabile 2, O asociere obignuiti este: BRD 3i infarct miocardic (IM) septal vechi, care decermin’ o configuragie QR in V,, spre deosebire de agtepratul RSR’. (Zita 2-15) 3. Diagnosticul de IM vehi nu poate fi pus in prezenya unui BRS. 53TRIB IG Ul pOle| § epUN'S ‘AU! US "AU IeIZIEIUL JO} D9SWI OZL_< euD eIeMp UL yensuoulap dug “SAIS 1G Ul 2642] S pun iS ‘A UL YSY “A UL eIZIEIUL ICI ‘2BSL OZL < SYD eJeINP UU JeNSUOWAP GUE tt VAIZ“1g uy e6ue} s pun ‘A ULuSH “NUL WeIZIEIUL 1G '29SW OZL < SU BIeINP ap yeASUOWAP Gua ¥I-T VOIZSege a8 See ged cones edna lee ase sac scaeaedeaeeeta SSE DE ety ‘aquapazaue ul jeydasosayue NED UIP “A UL “USY NU ‘YO BISIKa IIe ‘MOL Fine ‘AuLreizigiuy 1g] ap yeasuOWap GUE Ho age Sey Ay A siz valz58 ECG in 10 zile F, Recumatul regulilor pentru tulburirile de conducere intraventricular’ (TCIY). (Ziua 2-16) (Ziua 2-17) : “wnespctcs ‘ Lorine iny, lorinsese o1gy, Und slogsinDv, Unda monotalein Dt, naa rstinw, Rm lundSSodinsin¥i-sowOSin¥, ——(gRS 120m) G. Bloc fascicular anterior sting. (Ziua 2-18) (Ziua 2-19) 1, Deviagie axila stingi > 45°. 2. Unde Q mici tn DI sau aVL. 3. Usoara prelungire a duratei QRS (> 90 msec). 4, Nu exist’ alte cauze de deviagie axiala stinga (de exemplu, HVS, IM inferior, boali pulmonari cronic’). H. Bloc fascicular posterior sting. (Ziua 2-20) (Ziua 2-21) 1, Deviayie axili dreapta > 100°. 2. Unde S adinei in DI si unda q in DULL 3. De obicei, usoara prelungire a duratei QRS (> 90 msec). 4, Nu exista alte cauze de boali reactivi de atayare (de exemplu, HVD, boali pulmonar cronici, IM lateral).“aug nes sug ap oadse gue) sep ‘Dasw OZL aysad yD laveinp eau/Gunjaid ud erensuowiap ‘goy!dadsau ee|noIUEAeW]U! axa2NPUO> ap aveunginL 41-7 WIZer-zvaiz ke“Ne 1S 1G Ur b apun IS sp = eBueIs glerKe aerap“eideaip pjeixe alfeinap ap azne> aye giz) i$ IQ Wb goun “iq uJ gpunyoud s epuN’,001 < BIdeeup Sp Und JeRsuOWap ‘Bugis oNsIsod e]N>!>se} 01g ete glen 0z-Z VATZeee ia At a .-opsoubeig se)6ojQH0u! Rd jesuaquy :n pun :fewon rd BPUN 1LO eAeIu| :eyeinp SQ 2. epUN soujoe|e xe sguzinoujuen eiuencel4 Lig quewiBeg 2SUO xeIdWOD, ye giuensel4 tasopsouBeiq :elBojoyiow. Rud IeAseIU| :ngpun 2feyon td epun, 510 Ieuequy :eyeunp WY, = epun soueje xe 1Ie|NOUIUAA BlUERoeIg Ls weubeg ISUD xeidwoa rejeure ejuences4soysoubeig reBojopows Zuid 1evewu} 2A epun :feyon id ePUN 210 lemsequy sgyeunp run :L ppun soujoaya xe :puginouquen giuencel4 11g weulbeg =gup xeldwog |=: iene eluenoes ¥ 50aconsouBbeig re1Bojopow Td eeu :nepun feyon id BpUN 21D lenseyuy rpieunp cua 2. epun rouse xe rpieinowuen giuenoesy LS woubeg !SUD xe\diog |= pie mne ejuenoerysoysoubeig :e|6ojouou nud leueru =n epun :Ieyon td PUN 21D [eAleu} reyeunp sung 2. pun, ronoe|@ xe rpieinouquan eluencel4 tis juewBes :$yO xe\dwog = ———————— gem ejuences4 9908ronsouBelg se1Gojoyous rd leMeqUl =n epun sfeyor sd epun, LO [eAseyu reyeunp SS] sLepun roujoeje Xe reuB|NOMUEA ejUSAdsl4 15 woufiog :SuO xejdueg ————————:ronsoubeig :el6ojoHOw! Pd leueuy =n epun sfeyon td PUN 51D eeu} “wary si. epun roujoaje xe reieinouquen pluences —_- a 118 yueusBes “SHO xe\dwog sejeuye Bjuanca4 01908soysouBeig PU IeAleU nn epun cd PUN 11D eMerU rpieinp Suu si eeu, iouyele xe rRdBinoUjUeA BlusAdeLy 21s wewBeg SYD xeidwoD jeuye eluencei4sonsoubeig -eiBojoyow Zuid leasequy 2m epun sfen1on td epun 210 [eA] reyeunp sung 21 pun soujeie xe reueinoujuen giuencel4 ——————— : 1s weufeg :SUD xe\dWog "gleuie gluences4 TL 90asonsoubeiq iB0}o,:0u1 Rud fensequ 2 epun :feyon rd pun 11D leareuy :eyeunp_ UN cL epun rONele xe rpyeinoujuen Blueray Ls weuiBeg 2SUD xe\dwo9 eure eluencasroysoubelq Rud lemequl :n goun rd pun 210 lemequy eyeunp sue “1 epun soujoaje xe ‘pueinoujuen eiuendel4 11g wewBeg 'guD xe}dwoo rpleuje eluencel4 ¥1 082ud [eAlenul td epun, SuaFr Oe eae jt | Eee Bene i | f A fe | VAN DIVINE INV AP te Cd i | alr ‘ ee | os vf i ae Se Poy Ld \ \ ho Vy A ia) A hed hal Hae TSW if i soqsoubeiq, in epun 21D [eM=IUL re/Bojojiou! Rud IeAOLUL 2feyIon sd epUN :gyeunp sua c1 epun, ris weuibeg souoe|e xe sgueinoujuen giuences4 SuO xe}dwog §=——————-: gene ejuencass 91 0asonsouBeig sei6ojoyowr 2d IeAeIUl 2A epun feyon haa 21D jealequy “emp ams cena ETE) “e1einouqueR glueroely 11S wuewBeg 2SUD xe|dWeD spree eluenceigsoysouseig re1Bojoow! Pad eAsayU =n epun sfeyor td epun 210 jeasaqut gyeunp SW :L epun royjoa|e xe reuejnoUeA PjusAdes4 rs jueuBeg iguo xejdwog < —————— : gyeure piuensers 81 90aronsoubeig re1Bojoyow Pd leAlequy A epun sfeyjon td Bpun 21D Jensen :gyeunp es 21 epun oujoa|a xe gizinoujuen gluencel4 1s juewbes SYD xe|dWoQ 2 puje ejuencal.soqsouseig jojoyou! "ud evel :nepun id BPUN 21 JeNSIUL :eyeunp a =L epun soujpee xe rpueinoujuen eluencel4 —_ 2s uo ub 85 SHO xeidwog cpjeuye eluencely 07 900Ziua 2—Anomalii camerale si tulburari de conducere intraventricular Anomalii camerale gi tulburari de conducere intraventriculare Interpretarea traseelor ECG ECG I Frecvenga atrial: 63 Frecvenga ventricular: 63 Ritm: sinusal Unda P: normali Interval PR: 160 msec Complex QRS: ax electric: 130° durati: 140 msec, BRD, bloc fascicular posterior sting voltaj: normal morfologie: normali Segment ST: Unda T: Inverval QT: 480 msec Unda U: Diagnosti BRD gi bloc fascicular posterior sting (des 4q in DI $i defect de conducere intraventricular tm sinusal cu complex atrial premacur (PAC) ocazional, deviage axial dreapea, axial dreapta > 100°, unda $ adanea in DI, unda ECG 2 Frecvengi atrial: 64 Frecventa ventriculara: 64 Ritm: sinusal cu bloc AV gradul 1 Unda P: anomalie atriala sting probabili Interval PR: 210 msec Complex QRS: ax electric: ~60° durata: 150 msce, BRD, bloc fascicular antetior sting voltaj: crescut in aVL ‘morfologie: normal Segment ST: Unda T: Interval QT: 440 msec Unda U: Diagnostic: ritm sinusal cu anomalie atrialé sting probabila (unda P bifida cu durata > 130 {in DJJ), bloc AV de gradul 1, deviagie axial sting, BRD, bloc fascicular anterior sting uxinld sting 2 45°, unde q in DI si aVL i culburare de conducere intraventriculara) gi criterii de voleaj pentru HVS in aVL.ECG in 10 zile Frecventa ventricular: 52 Riem: bradicardie sinusala cu bloc AV de gradul 1 Unda P: normal Interval PR: 270 msee Complex QRS: ax electric: ~50° durati; 105 msec, bloc fascicular anterior sting voltaj: crescut in aVL_ morfologie: Segment ST: Unda T: normala Intervalul QT: 450 msce Unda U: Diagnostic: bradicardie sinusaki cu bloc AV de gradul 1, deviaye axaléstangé gi bloc fascicular anterior sting (deviate axial stings 2 45°, unde q in DI gi aVL, ¢ talburare de conducere incraventriculara), HVS pe criterii de voltaj in aVL. Diagnosticul de bloc fascicular anteri este mai pusin fiabil in prezenga HVS. sting. ECG 4 Freevengi atrial: 88 Frecventd ventricular: 88 Ritm: sinusal Unda P: normal Interval PR: 180 msec Complex QRS: ax electrie: 135° durati: 105 msec, bloc fasciculat posterior sting yoltaj: normal morfologie: unde S profande si persistente in derivagile precordiale Segment ST: modificiti nespecifice Unda'T: normal Interval QT: 400 msec ‘Unda U: Diagnostic: ritm sinusal, deviagie axiaki dreapti si posibil bloc fescicular posterior sting (deviagie axiali > 100°, unda § profund’ in DI, undi q in DIII si defect de conducere intraventricular). Deviagia axial dreapci poate fi deceeminaté de boala pulmonard cronici, evidensiati prin unde S adinci persistence in derivatiile precordiale ECG 5 Frecventat atrial: 67 Frecventa ventriculari: 67Ziua 2—Anomalii camerale si tulburari de conducere intraventriculare Rit: sinusal cu aritmie sinusali Unda P: normals Interval PR: 150 msec Complex QRS: ancelecttie: 90° cu morfologie de BRD si 60° cu morfologie normal duraté: 160 msec cu mosfologie de BRD gi 80 msec cu morfologie normal voltaj: normal morfologie: normali Segment ST: normal Unda T: normali Aocerval QT: 420 msec Unda U: Diagnostic: itm sinusal cu aitmie sinusala cu morfologie de BRD la frecvengi sinusali mai crescuti. Ramura dreapta este capabili si conduct normal impulsul atéta timp cit frecvenya cardiact nu depaigeste 0 valoate criticd, caz in care apare BRD. BCG 6 Freevenga atrial: 56 Frocvenja ventricular: 56 Ritm: sinusal cu o frecventi legac de BRS ‘Unda P: normal Interval PR: 160 msec Complex QRS: ax electric: 30” durati: 160 mscc, in morfologie de BRS si 105 mscc in morfologie normal vyoltaj: normal morfologie: normala Segment ST: modificiri nespecifice UndiT: inversia profundi a undei T de la Vj; la Ve Interval QT: 480 msec Unda U: Diagnostic: rium sinusal cu aritmie sinusalé cu o frecveng’ legata de BRS. La freevenge mai rapide ale inimii, complexele QRS normale prezinti morfologie de BRS. De asemenea, apare inversia undei‘T de la V, la Vy sugerind o ischemie ancerioara, ECG7 Frecvengit atrial: 58 Freevengi ventriculara: 58 Rit: bradicardie sinusali Undii P: normala Interval PR: 160 msec Complex QRS: ax electric: 75° duravé: 110 msec 87ECG in 10 zile voltaj:_ normal morfologie: normali Segment ST: normal Unda T: normals Interval QT: 420 msec Unda U: Diagnostic: bradicardie sinusali cu morfologie de BRD, dar durata QRS este insuficienta pene acest diagnostic; prin urmare, este un BRD incomplet ECG 8 Frecvengé atrial: 46 Frecvengi ventricular: 46 Ritm: bradicardie sinusalé cu aritmic sinusal’ Unda P: normala Interval PR: 180 msec Complex QRS: ax electric: ~60" 140 msec, cu defect de conducere intraventricular nespecific normal morfologie: normali Segment ST: modificiri nespecifice Unda T: normal Interval QT: 440 msec Unda U: foarte ample in Vi-V5 Diagnostic: bradicardiesinusala cu aritmie sinus vemnificativi, deviagie axial sting’ si defect de conducere intraventricular nespecific (durata QRS > 120 msec fri criterii de BRD sau BRS). ECG 9 Frecvengai atrial: 54 Frecvengi ventricular: 54 Ritm: bradicardie sinusali Unda P: normal Incerval PR: 160 msec Complex QRS: ax electric: ~45° durata: 140 msec cu BRD vyoltaj: normal morfologie: undi Qin Vi-V; Segment ST: normal Unda T: modificiri nespecifice Interval QT: 460 msec Unda U: Diagnostic: bracicarde simusala, deviagie axial sting’ si BRD. Unda R agteprati din configurayia RSR’ din V, a fost inlocuiti de unda Q la acest pacient cu IM anteroseptal in antecedente.Ziua 2—Anomalii camerale si tulburdri de conducere intraventriculare 89 ECG 10 Frecvengi atrial: 73 Frocvengi ventricular: 73 Rit: sinusal cu bloc AV de gradul 1 Und P: normal Intervalul PR: 210 msec Complexul QRS: ax clectric: 30” durata: 200 msec cu BRS voltaj morfologie: Segment ST: Unda T: Intervalul QT: 440 msec Unda U: Diagnostic: ritm sinusal cu bloc AV de gradul 1 si BRS, ECG 11 Frecvengé atrial: 71 Frecvengi ventricularé: 71 Ritm: sinusal cu bloc AV de gradul 1 Unda P: normali Interval PR: 210 msee Complex QRS: ax electric: 0° durati: 140 msec voli: morfologie: Interval QT: 390 msee Uni Diagnostic: itm sinusal cu BRS. ECG 12 Frecvengi atrial: 112 Frecvengi venteiculara: 112 Rium: cahicardie sinusali Und P: anomalii atsiale drepte Interval PR: 140 msec Complex QRS: ax electric: 90°90 ECG in 10 zile voltaj: normal morfologie: normali Segment ST: norinal Unda T: normal Interval QT: 360 msee Unda U: Diagnostic: tahicardic sinusalé cu anomalie atralé dreapei ECG 13 Frecvengit atriala: Frecventi ventricular: 37 Ritm: fibrilage atrialé cu pacemaker joncyional compet Unda P: Interval PR: Complex QRS: ax electric: 45° durati:, 90 msce ‘voltaj:, microvoltaj morfologie: posibil IM anteroseptal yent ST: normal Undi T: modificari nespecifice Interval QT: 580 msec Unda U: Diagnostic: fibrilaye ariali cu rispuns ventricular lent. Toate intervalele mai Iungi sunt iden- tice: in conformitate cu pacemakerul joncyional care este activat daca freevenga este suficient de scizuti, De asemenea, exist un voltaj extrem de scizut si un posibil IM anteroseptal vechi. ‘Acest rraseu este, de asemenea, in concordang cu o cardiomiopatie restrictiva ECG 14 Freevengi atrial: 87 Frecventa ventricular: 87 Ritm: sinusal cu bloc AV de gradul 1 Unda P: anomalic atriala sting’ Interval PR; 280 msec Complex QRS: ax electric: ~ 60° durati: 95 msec voltaj:_no:mal morfologie: normal Segment ST: modificiti nespeci Unda T: modificiri nespecifice Interval QT: 360 msec Unda U: Diagnostic: sitm sinusal cu anomalie atrial sting, bloc AV de gradul 1, deviagie axial stangi si configuratie de BRD fark durata acestuia, $i modificiri SI-T nespecifice,Ziua 2—Anomalii camerale si tulburari de conducere intraventriculare a 110 Und P: anomalic atrial dreapra Interval PR: 180 msec Complex QRS: ax electric: 0° durati: 80 msec voltaj:_ normal morfologie: normal Segment ST: modificiri nespecifice UndiT: modificiri nespecifice Interval QT: 320 msec Unda U: Diagnostic: tahicardie sinusala cu anomalie atrial dreapta gi modifi ECG 16 Frecvengi atrial: 128 Frecvenga ventricular: 128 Riten: cahicardie sinusala Und P: normala Interval PR: 130 msec ‘Complex QRS: ax electric: 75° duratk: 140 msec, BRD, bloc fascicular anterior sting voltaj: crescut in aVL gi in derivatiile precordiale morfologie: posibil IM septal vechi Segment ST: Unda T: Inveeval QT: 340 msec Unda U: Diagnostic: cahicardie sinusala cu deviatic axialé sting’, BRD, bloc fascicular anterior sting, (doviayie axialé stinga 2 45°, unde q in DI si aVL, si defect de conducere intraventricular), HVS pe criterii de voltaj. ECG 17 Veocvenga atrial: 106 Frecvenga ventriculara: 106 Ritm: tahicardie sinusali Undi P: anomalie atriala dreapti Lnterval PR: 140 msec Complex QRS:ECG in 10 zile ax electric: 100° durati:_ 80 msec voltaj: sugestiv pentru HVD morfologie: unde R inalte in V; Segment ST: normal Unda T: normal Interval QT: 300 msce Unda U: Diagnostic: cahicardie sinusali cu anomali atrial dreapt, deviagc axialé dreape gi unde R inalte in V;, sugerind HVD la un pacient cu hipertensiune pulmonara sever cunoscut ECG 18 Freeventii atrial: 120 Frecvengi ventricularé: 120 Ritm: ahicardic sinusala Unda P: anomalic batriala Interval PR: 160 msec ‘Complex QRS: ax electric: nedeterminat durati: 90 msec voltaj: normal morfologie: unde S profunde persistente in derivayile precordiale Segment ST: modificiti nespecifice UndiT: modificiti nespecifice Interval QT: 320 msec Unda U: Diagnostic: tahicardie sinusalé cu anomalti biatrale, cw 0 (PVC) ocarionala si unde S profunde persistence in deriv pulmonar. nntracyie ventricular’ prematura precordiale, sugerind boala ECG 19 Frecveni atrial’: 58 Frecventa ventricular: 58 Ritm: bradicardic sinusali Unda P: normal Interval PR: 160 msec Complex Qk ax electric: 60° durati: 100 msee voltaj: extrem de crescut in Vi-Vs morfologie: normal Segment ST: modificati difuze UndiT: inversia difizd a undei T Interval QF: 600 msecZiua 2—Anomalii camerale si tulburari de conducere intraventriculare Unda Us Diagnostic: bradicardie sinusala cu HVS (pe crier ficative. ECG 20 Freevenga atrial: 75 Freevenga ventricular: 75 Rion: sinusal Unda P: normal Interval PR: 160 msec darati: 80 msec voleaj: crescut in DI morfologie: normals Segment ST: normal Undi T: normal Interval QT; 360 msec Unda U: Diagnostic: ritm sinusal cu crterii de volta} pentru HVS fn DL de voltaj) si anomalii de repolarizare semni- 93Ziua 3 | Tulburari de conducere sino-atriale si atrio-ventriculare 1. Elecerograma intracardiac’ ‘A. Tulburitile de conducere in ECG-ul de suprafagi igi au originea in locagii spect- fice din sistemul de conducere. Simultanetate inte derivatia I derail intracardiace dela nodul SA, AD, fascleulu His sVD. Remarcalimpulsu Shear precede unda Pundel arg de la AD, spike ‘Gepolarizarea fasleulu His complex QRS lrg de VD. ites de devulare a hari este de 100 mensec ai rep} a Vencull ‘det i,Ziua 3—Tulburari de conducere sino-atriale si atrio-ventriculare B. Modificirile ECG-ului de suprafagi sunt mai corect apreciace prin analiza con- comitenti a electrogramei intracardiace. Componentele electrogramei cardiace, L. Nodul sino-atrial (SA): a. nu existi reprezentare pe ECG-ul de suprafata a depolarizarii nodului SA; 0 unda P recurenci cu ax electric normal arati ci nodul SA este res- ponsabils b, integistrdrile atente pe o aric ingusta din partea superioari dreapea a drept au demonstrat & activitacea nodului SA precede depolari- zarea atrial. 2. Autile: a. depolarizarca atrial produce unde P pe ECG-ul de suprafagi; b. axul undei P este demonstrativ de directia depolarizatii atriale. Nodul atrio-ventricular (AV): a. nodul AV este responsabil pencru intirzierea inere unda P si complexul QRS: b. pe clectrograma intracardiaca, intarzierea in nodul AV este reprezenta- i de intervalul dintre unda P si spike-ul (depolatizarea) fasciculului His (intervalul A-H); c. tulburirile de conducere prin nodul AV duc la prelungirea intervalului AH. letrograma fasciulul Mis ee ee! Invervalul Interval HY Interval PR este suma interval AH (are repezitstimpul necesar impli s raverseze atl nodul AY) sintevall HV (care Feprezintatimpu necesar pentru caimpulsul sé raverseze fasccull His.96 ECG in 10 zilo 4, Fasciculul Hi a. nit exist reprezentare in suprafaya a activari subinjelege prin succesiunea de complexe QRS; b. pe electrograma intracardiac’, pozitionarea cu acengie a unut electrod poate demonstra 0 mici deflexiune care coincide cu activarea fasciculu: ui His; c. timpul dintre depolarizarea fasciculului His si complexul QRS este intervalul H-Vs d._ suma intervalelor A-H si FLV este egali cu intervalul PR, 5, Ramurile fasciculului His: a. depolarizarea ramurii drepte si a celet stingi produce complexul QRS pe ECG-ul de suprafayas b. culburirile de conducere prin aceste ramuri ale fasciculului His au fost descrise in Ziua 2. fasciculului His; aceasta se I. Tulburarile de conducere AV A Bloc AV de gradul 1. (Ziua 3-01) (Zia 3-02) 1, In blocal AV de gradul 1, intervalul PR > 200 msec. 2, Intervalul PR este dependent de frecvenya cardiaci, astfel incit la freevente foarte scizute, un interval PR > 200 msec poate fi normal. 3, Blocul AV de gradul 1 este aproape intotdeauna cauzat de prelungirea inter- valului AH, Blocul AV de gradul 2. 1. Tip I (Wenckebach) (Ziua 3-03) (Ziua 3-04): a. in blocul AV de gcadul 2 tip I, existi o prelungire progresiva a interva- Iului PR pana la blocarea unui impuls atrial; b. un ciclu (0 perioada) cuprinde de obicei 4-5 unde P, iar complexele QRS sunt cu unul mai puging in electrograma fasciculului His apare prelungirca progresiva a interva~ lului A-H pand cand nu se mai produce depolarizarea fasciculului Hiss d._intervalul H-V este de obicei normal. 2. Blocul AV de gradul 2 tip II (Ziua 3-05) (Ziua 3-06): a. in blocul AV de gradul 2 tip II apar unde P sinusale, cu pierderea ocazt- onali a unui complex QRS; b. incervalul PR nu se schimba inainte de bataile conduse; pe clectrograma fasciculului His acest tip de bloc este de obicel asociat ‘cu intreruperea intermitenti a conducerii H-V. Blocul AV de gradul 3. (Ziua 3-07) (Ziua 3-08) 1. in blocul AV de gradul 3 exist o intrerupere torali a transmiterii stimulilor intre atri si ventricule. 2, Frecvenga atriala este intordeauna mai mare ca cea ventricular 3. Ritmul de scipare poate apirea din zona jonctionali, caz in care Frecvenga este de obicei 40-60, sat dintt-un focar ventricular, cu 0 freevensa de 20-40.