SESAZS= Solicitud de Inscripcién en el Registro de Electrodependientes por Cuestiones de Salud (RECS) El presente documento revistecardcter de DECLARACION JURADA. La Autoridad de Aplicacion se reserva el derecho de veriicar los datos declarados. . Pas — Acomple Datos de la persona electrodependiente or el interesado Apelido ynombre Tipo yn® doe. Fecha de nae. Domiciioconstituido Localidad roving L_ Teléfono particular (opclonal) Teléfono cellar Correo eleetrinico¢ Datos del titular de la cuenta de suministro eléctrico Apeligoy nombre Tipoynt doe, | Domicito Localidad Provincia Vinculo con la persona que requiere a inscripcign | Teléfono particular (opcional) Teléfono cellar Corres electrénico Compatia proveedora del suministro [Numero de cliente | ‘A.completar por el médico Datos del médico Apelido y nombre Tipoyn® doc,|________________Matreula profesional ‘Teléfono particular (obligatorio) Teléfono celular Correo electrnico (obigatori) | Resumen detallado de Historia Clinica letra claray legible) | Diagnéstico C1E10 Equipamiento 1D Didliss peritoneal avtomatizada (OPA) domictiaia médica prescrpto 1D Bomba de infusién continda, bomba de alimentacién enteral o parenteral 1D Equipos relacionados al soporte de la ventiacioninvasiva y los de ventilacién na invasiva (VND) 1D otros — Tiempo estimado de requerimiento: Hasta 6 meses 0 Hasta 1 afio Hasta 2 afos ay Aclaracion Sale agar y Fecha El Ministerio de Salud so enovetrafacutado pra soitar documentacé, informe y/o estudos complementarios que considre necesaris pre determina iaincripcign ene Regist INMEDIATAMENTE cia la soohus dig, deers rere frrutario ORIGINAL ycopi de a actra del prestaor dl ui tléetric por careo postal a Subsecretaria de Gestion de Servos Insts (hv 9 de Jo N* 1825 CP 1073 CABA), Fira y Alara del ar TFamaly Addin de quen requis sloericio Inserbein, padre, tutor oencargado