Friar ENARM. Urologia TM EXARM. a la Primera ! Estenosis del meato urinario Patologia donde el epitelio uretral del meato urinario (mas cominmente la uretra anterior que la posterior) presenta una disminucién de la luz ocasionando una obstruccién del flujo urinario. Inflamatoria: Uretritis, liquen escleroso TEM :] Traumética: Después de sondaje urinario, prostatectomia radical, trauma en silla de montal Idiopatica Puede presentarse de cualquiera de las siguientes formas © Sintomas miccionales obstructivos e Infecciones urinarias de repeticién e Cuadro de retencién aguda de orina Sintomas miccionales obstructivos Esfuerzo (pujo o dificultad para iniciar la miccién) Disminucién del calibre del chorro miccional Miccién intermitente (se detiene y vuelve) Sensacién de vaciado incompleto) Inicial: Clinico + interrogatorio (sospechar en jévenes con clinica obstructiva) Estudio inicial: Flujometria con medicién del residuo (Observando las curvas tipicas de obstruccién urinaria) Estdndar oro: Uretrografia retrégrada y permiccional (introduces una sonda urinari con contraste y posteriormente tomas varias radiografias para observar la localizacién y longitud de la estenosis) Complementario: Uretro-cistoscopia (Localiza la estenosis anatémicamente) Segmento estendtico <2cm: Uretrotomia interna endoscépica Segmento estendtico >2cm: Uretroplastia termino-terminal (puede ser necesaria la interposicién de colgajos o injertos) 1/23PomnuadoiRa Urologia @o Yeucsn Fimosis y Parafimosis Fimosis: Es la incapacidad para descubrir la cabeza del glande, debido a la estrechez de la abertura de! prepucio. Parafimosis: Urgencia urolégica, donde el prepucio esté retraido y atascado por detras de la cabeza del glande y no puede retomar su posicién inicial. Si esta condicién persiste por varias horas puede ocasionar una falta de flujo de sangre pudiendo llegar ala necrosis. ee tS) 7 Edema + Eritema + Dolor dela cabeza del pene Dx Clinico + Exploracién fisica Fimosis: Circuncisién (para evitar una parafimosis) Parafimosis: © 1ralinea: Regresar el prepucio a su posicién inicial por medio depresién manual y ayuda de lubricante o anestesia cuando sea necesario. © 2da Linea: Prepucioplastia (Corte a nivel dorsal del prepucio) « Alternativa: Circuncisién (Esta esta indicada posterior a que la parafimosis se haya resuelto) Fimosis: Parafimosis, infecciénes recurrentes, erecciones o micciones dolororas ener) Parafimosis: Necrosis de pene‘Anomalia congénita de los genitales externos masculinos + Hipospadia: Anomalia donde el mesto urinario se HiMetaef | localiza anormalmente en alguna parte inferior del glande e * Epispadias: Anomalia donde el meato urinario se localiza anormalmente en alguna parte del dorso del glande (en la —— — mujer arriba del clitoris) Productos de madres con edad avanzada o muy adolecentes, ingesta de acido valproico, progestageno durante el embarazo, bajo peso al nacer Anomalias estéticas y funcionales del aparato genitourinario Exploracién fisica ym Derivar a tercer nivel, con especialista * Quirdrgico: Reconstruccién de! tracto urinarioPETS ump Oquitis: Es la inflamacién de uno o ambos testiculos | | Orquioepididimitis: Es la inflamacién del testiculo y el epididimo (estructura tubular unida al testiculo que sirve de transporte y almacén de los espermatozoides) ea Eee eer ena Enterovirus, Adenovirus, complicacién de parotiditis 1.-E.Coli, 2 Pseudomonas comer m1. 1-N.Gonorrhoeae, 2.-C. Trachomatis Coli, 2.- Pseudomonas Bae Su em “2-Bacteriana(ivus) | 2. Orquitis: Dolor + Eritema + Edema escrotal + Fiebre SiN WF Orquioepididimitis: Dolor + Eritema+ Edema escrotal + Fiebre + Disuria Otros: induraci6n testicular (testiculo duro), Mialgias, nauseas, cefalea, tumefaccion de pardtidas, Signo de Prehn positivo (al elevar el testiculo se alivia el dolor), Reflejo cremasterico presente (En la torsién esté ausente Clinico (Dependiendo de la edad se puede precisar la etiologia) '* En nifios es comin la infeccion viral seguida de la bacteriana por IVUs, en adolescentes y adultos con relaciones sexuales es probable una ETS y en adultos mayores sin practicas sexuales es comin la IVUs Complementario: + Urocultivo: en sospecha de IVUs 0 ETS + Ultrasonido doppler: en sospecha de torsién testicular - Piuria 0 Urocultivo positivo: Tmp-Smx @ Amoxicilina- Clavulanato - Con practicas sexuales cubrir Neisseria Gonorrhoeae y Chlamydia (iu | trachomatis con tratamiento empirico para ETS : 1ra linea: Ceftriaxona 0 etiam Azitromicina D.U + Doxiciclina x 14 dias, 2da linea: Levofloxacino - Sin practicas sexuales, Tx para IVUs: Fluoroquinolonas (Ciprofloxacino) ‘Tratamiento sintomitico: Paracetamol + Diclofenaco/Naproxeno + reposo + uso de suspensorio + Uso de condén en pacientes con practicas sexuales hasta terminar Tx STE! Atrofia testicular, infertilidad, hidrocele < / see GeneralUrologia ® “Fron ENARM. Extroto Agudo Peay Ta Sea E. Fisica od Tene) Torsién del apéndice testicular (50%) Orquiepididimitis (35%) ea 2-11 afios Cualquier edad 2 12ajios Agudo, Intenso, continuo Gradual Moderado ae Dees eee) Puede irradiarse a ingle En polo superior de testiculo ae Sintomas vegetativos (nausea, vomito, Sindrome miccional dolor abdominal) Presente Presente ee Negativo Positivo Negativo ‘Se abserva mancha azula través dela pel Testicule duro, aumentado de escrotal; Signo de la gota azul Edema de escroto tamafio, edemateso, eritema escrotal Flujo normal US: Solo en dude de Ox (Flujo normal) El Diagnostico se confirma Urocultivo Disminucién de flujo Negativo Positivo (€. Coli en < 16 ahos, Chiamydia ‘¥gonococo en > 16 con vide sexual) Negativo Destorcion mas orquidopexia “<16 afios: #1 Viral (Tx sintomstico) #2. Bacteriana: Tx para IVUs ‘mp —Smx o Amoxi- Ac.Clav > 16 .afios: #1- Bacteriana por ETS * Ceftria o Azitromicina D.U + Doxiciclina x 14 dias <6horas ol testiculo todavia es viable: + destorsién y orquidopexia bilateral >6 horas solo el 10% es viable + Orquiectomia unilateral y fijaciér contralateral RC: Reflejo Cremasterico Signo Prenh Positiva: Aalevar el testiculo disminuye el dolorMal descenso de uno bos testiculos. Es la anomalia genial congénita més frecuente. Exploraci6n fisica: Testiculo no palpable + Larevisién estd recomendada a las edades de 15 dias, 6, 12 18. meses Estandar de oro: Laparoscopia diagnostica Complementario: US ‘Signos asociados a hipovirilizacion, otras anomalias genitales o si existe ausencia de Recién nacido “ambos testiculos”: Derivar a endocrindlogo pediatra + Mal descenso de algiin testiculo: Revaloracién a los 6 meses + _Ausencia 0 maldescenso de ambos testiculos: Derivar a segundo nivel ry + Ausencia o maldescenso de ambos testiculos: Derivar a segundo nivel recy + _ Edad ideal para realizar Orquidopexia fyety || * Corregir falta de descenso sin mayor demora : orquidopexia En caso de presentar testiculo retractil: vigilancia hasta los 18 meses 18 meses: Edad maxima para realizar orquidopexia ‘Testiculo con volumen y funcién hormonal normal Localizacién en el orificio inguinal externo + Testiculo no palpable bilateral Hernia inguinal, Quiste de cordén, Hidrocele, Varicocele, Persistencia de la doaca. Edad alrededor de 1 ato, Hernia inguinal, Malformacion genital, Criptorquidia unilateral de identificacién pospuberal Ae ea rae reT iy tla} Infertilidad, Cancer testicular (seminoma)—— Es la colonizacién de la orina por bacterias, invasion e inflamacién de las estructuras urinarias. ‘* Mujeres 4:1 (por que el tamafio de la uretra es mas corta y ancha que la del hombre). A excepciones de los extremos de la vida (pediatricos y adultos mayores) donde es mas frecuente en Hombres. * < 1 afio, No circuncidados, Mala higiene, nivel socioecondmico bajo, Historia previa de IVU's, DM, Vejiga Nefrogénica Las 3 principales vias de Infeccién son: o#1.-Ascendente o Hematégena o linfatica La via de infeccién mas comiin es la ASCENDENTE (ingresan las bacterias desde la uretra y ascienden), la mujer es la mas afectada debido a que su uretra es muy corta y ancha, favoreciendo el paso de los microorganismos. Una vez que las bacterias han alcanzado el sistema urinario dependen de la virulencia del microorganismo, el tamajfio del inoculo y los mecanismos de defensa del huésped para iniciar con la infeccion. -E.coli ( 90%), Proteus, Klebsiella (2do agente causal en pa stesley Sty Lactantes) Pseudomona * Micoticas: Candida Albicans (Frecuente en pacientes diabéticos, cateterizados 0 con tratamientos antibisticos prolongados) xws @ § Buen 2018 Disuria, Polaquiuria, Urgencia Miccional, Dolor suprapubico, Hematuria, Orina Maloliente + Pielonefritis (Parénquima Renal): o SINTOMAS de cistitis ademas de: Fiebre, Escalofrios, Dolor en flancos, nausea, Vomit. * Bacteriuria Asintomatica: o Colonizacién bacteriana sin presencia de sintomas Nifios < Safios o Fiebre, irritabilidad, dificultad para ganar peso, Uremia, Anorexia, Evacuaciones diarreicas. CLASIFICACION v IWU's ALTA: Pielonefritis v IWU's BAJA: Cistitis v IVU's COMPLICADA: Hombre, Presencia de catéteres, uropatia obstructiva, reflujo vesicoureteral, anomalias anatémicas, insuficiencia renal, trasplante renal v IWU's NO COMPLICADA: Cualquier cuadro clinico de Cistitis o Pielonefritis sin presencia de ninguna caracteristica de la Complicada. v IVU’s RECURRENTE: 2 3 episodios al afi0: esta indicada la profilaxis por | meses, de acuerdo a la sensibilidad del agente causal aislado en el ultithg cuadro, Valorar sila paciente es posmenopausica ya que en este caso se deben administrar estrégenos vaginales para disminuir la frecuencia de, infecciones. INICIAL: CLINICA + LABORATORIO (EGO): Laboratorio (EGO) : Leucocitosis >5 por campo * CONFIRMATORIO y ESTANDAR DE ORO: UROCULTIVO © MUJERES: #5100000 UFC / mi => 100 UFC /mi + Sintomas + Piuria (>8000 leucocitos / uL 0 > 5 leucocitos / campo ) o HOMBRES: * > 1000 UFC / mi o NINOS menores de 18 afios * Con cateterismo vesical > >10 000 UFC / mi * Chorro Medio * > >100 000 UFC / mi en caso de Gram negativos * > > 10 000 UFC / mien caso de Gram positivos y hongos * COMPLEMENTARIOS: Estudios de Imagen: US renal y vesical en menores de 3 afios en primera infeccién documentada. La Cistouretrografia esta indicada en sospecha de reflujo vesicoureteral (IVU's Recurrentes) en caso de presencia de un US anormal. 8/23INDICACIONES Primera Linea ‘Segunda linea Cistitis en NINOS Amoxi/ Nitrofurantoina_| Cistitis en ADULTO Amoxil Nitrofurantoina Cistitisen EMBARAZO [Mien Pielonefritis NINO Amoxi - Ac Clav Cefalosporina 2da erate eee L6 fe) Ciprofloxacino Amoxi- acido Clavulanico Pielonefritis EMBARAZO [Eeesieaed En caso de alguna Agregar un Cefotaxima, Ceftriaxona, ei eet Aminoglucosido _| Cefuroxima De Ma Agregar Fenazopiridina ren ‘Tmp- Smx/ Nitrofurantoina / Ciprofloxacino Resistencia a Tmp-Smx [GQ Seiurene) PSRs EL reelels) Enviar a 2do Nivel Cle) Candida o Neutropenico [iaeehercl) Anfotericina B Bacteriuria Nitrofurantoina Amoxicilina/ Cefalexina Ee Cele “Bacteriuria Asintomatica: La bacteriuria asintomatica solo requiere tratamiento en embarazadas, pacientes que van a ser sometidos a procedimientos urolégicos invasivos , en trasplante renal, agente Proteus y nifios <5afios. Los nifios >5 afios y adultos sin algun criterio anterior no se tratan. + La circuncisi6n es un procedimiento recomendado en nifios con IVU recurrente o reflujo Vesico-ureteral de alto grado. * Todo paciente pediatrico con infeccién de vias urinarias comprobada, se debe valorar para descartar alteraciones anatémicas y funcionales En los hombres adultos, se considera “infeccién complicada” El tamizaje para bacteriuria asintomatica en el embarazo se realiza con un EGO entre las 12 y 16 SDG 6 a la primera consulta de atenci6n prenatal * IVU’s RECURRENTE: 3 episodios en 12 meses 6 2 episodios en 6 meses IVU's COMPLICADA: Edad avanzada, instrumentacion, Uso de catéter urinario, dafio a medula espinal, DM, Embarazo, Obstruccién, Inmunosupresion, LR, Hombres adultos « REINFECCION: Agente causal diferente « RECIDIVA: Mismo agente causal * BACTERIURIA ASINTOMATICA: Cultivo positivo en 2 ocasiones sin presencia de sintomas. * A los pacientes con IVU's que se les prescribe Nitrofurantoina se les debe de aconsejar NO tomar alcalinizantes (lacteos, hidréxido de aluminio y magnesio). y SI tomar acidificantes como jugo de aréndano « Esterasa Leucocitaria es sugestiva de Pielonefritis * EGO con reporte de Nitritos indican la presencia de Gram Negativos. + EGO con reporte de Levaduras indita la presencia de HONGO: Candida Albicans+ En pacientes embarazadas esta contraindicado el uso de Sulfas en el ultimo trimestre por el riesgo de desarrollo de kernicterus, también se restringe el uso de Quinolonas por el dafio que produce sobre el cartilago de crecimiento. « TUBERCULOSIS GENITOURINARIA: Es uno de los sitios mas frecuentes de afeccién extrapulmonar, alcanza el rifion por via hematogena, ocasionando papilitis necrotizante llegando a producir destruccion total del parénquima (Rifion Mastic), su clinica es la aparicién de microhematuria, dolor en flanco, cdlico renal y sintomas de cistitis aguda, se hace diagnostico con ego (reportando Piuria acida) y al realizar el Urocultivo sera NEGATIVO, como estudios subsecuentes Debemos de realizar cultivo para M. Tuberculosis con tincin LOWESTEIN (Inicial) 0 PCR de Orina buscando el ARN del bacilo (Estandar de Oro) , uno de los hallazgos sugestivos es la presencia de cavidades que comunican con el sistema colector (aspecto de Mordisqueado ) a los calices, si avanza la patologia se encuentra estenosis fundibular, ureteropielicas. El tratamiento se realiza como en la TB pulmonar con 4 farmacos (Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol) « En pacientes con catéter se da tratamiento unicamente cuando presenta sintomatologia asociada a cultivos positivos, en bacteriuria asintomatica no se da tratamiento y nicamente se realiza cambio de sonda. ENARM 2017: Presentan a paciente masculino de 25 afios de edad con cuadro 0 caracteristico de polaquiuria, tenesmo, fiebre, escalofrios y dolor en flancos © Disuria, polaquiuria y dolor suprapubico, Urocultivo positivo para E.coli, Cual es el diagnostico? (Cistitis /Pielonefritis complicada / no complicada / Urolitiasis) siendo la respuesta correcta la Pielonefritis complicada, ya que el simple hecho de ser hombre se clasifica como complicada. Cual es el tratamiento de eleccién para el paciente? ( Nitrofurantoina / ciprofloxacino / Amoxicilina / Amoxicilina acido Clavulanico) siendo la respuesta correcta Ciprofloxacino, por lo que es necesario saber el esquema de primera linea para cada tipo y grupo etario de paciente ENARM 2016: Paciente masculino con antecedente de tos cronica, acude a consulta por cuadro clinico de cistitis aguda, microhematuria, dolor en flanco, se encuentra piuria acida y Urocultivo negativo, estudio complementario observando urograma con cavidades que comunican con el sistema colector en aspecto mordisqueado, preguntando: Cual es el diagnostico presuntivo? ( |VUS / Pielonefritis/ Tuberculosis genitourinaria/ Cistitis ) siendo la respuesta correcta la Tuberculosis genitourinaria por la presencia de Piuria Acida + Urograma con cavidades que comunican, aspecto mordisqueado. Como confirmas el diagnostico ( EGO, Us Renal, PCR, Cultivo) Siendo la respuesta correcta la PCR ya que es el estandar de oro que nos hace el diagnostico. Cual es el tratamiento indicado en el paciente?(Nitrofurantoina / Ciprofloxacino / IRPE / Zidovudina) Siendo la respuesta correcta los farmacos antituberculosos IRPE. ENARM 2015: Preguntaban cuando se le denomina a una IVU’s Recurrente, cuando es recidiva y cuando Reinfeccién y cuando dar tratamiento para los casos de bacteriuria asintomatica J+ Es necesario saber que la etiologia #1 es E.coli + El diagnostico inicial se hace por la clinica, el “estudio” Diagnostico inicial es el Cv al Bebiewier de crn an of UnrealESTE tn Urolitiasis: Es la presencia de litos dentro de las vias urinarias Célico Renoureteral: Es el dolor agudo de tipo célico, unilateral o bilateral localizado en flanco e irradiado a ingles 0 genitales, secundario a la obstruccién del uréter por un calculo + Hombres 2:1, Edad de 30- 50 afios, antecedentes familiares, infecciones, hiperparatiroidismo, GCC] © enfermedades gastrointestinales, alteraciones anatémicas, sedentarismo, pobre ingesta hidrica, Hipercalciuria, Hipocitraturia, Hiperoxaluria entérica, Volumen urinario reducido, Acidosis tubular renal * La formacion de los cdlculos renales sucede cuando la concentracion de los componentes de la orina alcanzan un nivel elevado, existiendo un acumulo excesivo (Sobresaturacién) en el que ‘es imposible su solubilizacion. + Alexistir sobresaturacién de sales y moléculas, estas se precipitan (acumulan, agregan, unen) y forman litos, estos pueden fluir normalmente en la orina 0 quedar retenidos y obstruir a los sitios anatémicos altos (Renal y ureteral) y bajos (vejiga, prostata y uretra) causando una obstruccién patolégica Sales de Calcio (80 %): #1°- Oxalato de Calcio, #2°- Fosfato de Calcio , #3°- Carbonato calcico ‘COMPUESTOS PURINICOS: #1°- Acido Urico, #2°- Urato AmOnico, #3°- Urato Sddico, POST INFECCIONES: #1°- Estruvita Otros > Cistina (Aminoacidos), Fosfato no Calcico, Sulfamidas etc. 0 célico nefritico * lumbalgia de tipo sordo que a fosa iliaca ipsilateral, ingle y genitales ‘* Puede estar acompafiado de nauseas, vomitos, hematuria y en ciertos casos cursando con _ oT Miccional * Cuando el dolor se irradia a ingle 0 genitales el calculo esta en el uréter * Siel calculo esta en la porcién media del uréter derecho el dolor se irradia al punto de mc bumey y puede confundirse con una apendicttis. + Cuando se encuentra sindrome Miccional (polaquiuria, disuria, tenesmo vesical) el calculo se encuentra alrededor de la vejiga 0 dentro de esta. + Exploracion fisica: Paciente ansioso y que cambia constantemente de posicién, a comparacién de un paciente con irritacién peritoneal que adopta una sola posicién para minimizar el dolor «La pufio percusién_serd positiva (Giordano +) en el lado ipsilateral donde se localizad el lito. Ms orem fo"Frecuencia | Oxalato Calcico 65% 10 - 15% 5-10% 1-3% | Fosfato Calcico 15% Sexo _| Hombre Mujer Hombre | Varén=Mujer Etiologia | Hipercalciuria Infeccién por Gota (50%) Cistinuria Hiperuricosuria Gérmenes Idiopatica (<50%) productores de Hiperuricemias | ureasa (+) PHN Alcano RFPS Wh Aicaing A peel Acido goa cdo, “FED Rx Radiopacos Radiopacos ‘adio transparentes | Radiolucido Cristales de FosfatoCa | Formas prismaticas | Aglomerado de cristales | Cristales Morfologia | Cristales de Oxalato Ca | en “ataid” desorganizados, a veces _ hexagonales en formando masas prismas 0 laminas - continuas Acido propionico y Alcalinizar la orina + Ingesta hidrica Hiperoxaluria: Pitidoxina acido Alopurinol (en Alcalinizar orina © colestiramina acetohidroxamico + | hiperuricemia) D-penicilamida si nc antibioterapia 0 Dieta baja en proteinas | responde a las. finalmente cirugia primeras 2. * Inicial: Clinico « Estudio paraclinico de primera linea: EGO Estudio de imagen de primera linea: Rx abdominopelvica + US Renal cra Estandar de oro: TAC helicoidal sin contraste « Estandar de oro en Embarazada y nifios : US renoureteral « Estudio de 2da linea en embarazada: RM > Complementarios (GPC): © En pacientes con fiebre: Proteina C reactiva y cuenta de eritrocitos © En pacientes con Vomito: Sodio y potasio plasmatico Urografia excretora: valora la morfologia (ya que proporciona una imagen especifica de los rifiones y la via excretora) y funcion (ya que nos da informacion precisa sobre la depuracién renal) de los rifiones; esta contraindicada en alergia al contraste de yodado, creatinina mayor a 2, mieloma multiple o deshidratacién importante (Multiples bibliografias la indican como estandar de oro, pero las GPC prefieren a la TAC) El diagnostico inicial es clinico (dolor tipo célico nefritico que irradia de zona lumbar hacia fosas iliacas ipsilaterales), como estudios de primera instancia para corroborar el diagnostico (GPC) se realizan: EGO, Bh, Qs, Urocultivo, Creatinina sérica y Rx abdominopelvica: esta ultima detecta haste 1.90 % de los clculos ya que la mayoria de los cAlculos son radiopacos, a excepcién de los de acid rico. De segunda instancia esta inidicado el Us Renal (siendo el estandar de oro en embarazadas y nifios) el cual puede visualizar incluso las litiasis radiotransparentes, asi como pudiendo valorar el grado de hidronefrosis, por ultimo, como estandar de oro, esta la TAC helicoidal sin contraste, siendo el mejor estudio para la deteccion de litiasis renal, pero debido a la radiacion provocada y el alto costo se indica como de ultima instanciaTratamiento Farmacolégico de Primera linea: 1» AINES:1°- Diclofenaco, indometacinao ieuproteno (ademts, reposo e hidratacién) 2. Si después de 30 min no responde, esta indicada una Segunda dosis de AINES 3. Si continua sin respuesta se agrega un Opioide (Morfina o tramadol) 4. Si continua sin respuesta esta indicada una Segunda dosis de Opioides 5. Si continua sin respuesta interconsulta a urologia y hospitalizacién. Tratamiento Farmacolégico de Primera linea en la embarazada: 1. Paracetamol + Oxicodona (ademas, reposo e hidratacién) 2. Sino responde: Morfina 3. Si continua sin respuesta: Valoracién analgésica por anestesidlogo Tratamiento intervencionista de eleccién: o Litos < 5mm: Expectante o Litos 25 mm -2cm: Litotripsia o Litos 2 2em: Nefrolitotomia percutanea Tratamiento expulsivo ; Alfa 1 - bloqueantes ; Tamsulosina (contraindicada en embarazo) En caso de ansiedad: Diazepam (contraindicada en embarazo) En presencia de Nausea / Vomito: Melocloprarmida ,, Otros: © Catéter doble J © Ureteroscopia rigida: en litos localizados en el uréter proximal © Ureteroscopia flexible: en lit Contraindicaciones de Ia Litotripsi © Embarazo 0 Obesidad © Aneurisma de la aorta © IVU no controlada Recuerda que se debe incluir un tratamiento medico calcico, Estruvita, acido urico o cistina. * El pH urinario 2 7 sugiere la presencia de organismos productores de urea y debe conducir a la sospecha de calculo de Estruvita * El pH urinario < 5.5 ocasiona que el acido urico se precipite, formando los calculos de acido rico * La complicacion mas frecuente de la Litotripsia es la Hematuria * En pacientes con un solo rifion (Monorrenos) el tratamiento de eleccién es Quirirgico En.una litiasis podremos encontrar leucocitos de 10-15 mil * E190% de los litos se observan en una Radiografia (Radiopacos = Blancos ) * Los litos que no se ven en una radiografia de abdomen, en el US se observan * El porcentaje de recidivas de la itiasis es del 40% © Se considera patoldgica en la orina: Calcio > 300, Ac. Urico >750, Oxalato >40 extracorpérea pecifico acorde al cristal (lito) ya seaENARM 2017: masculino de 35 afios de edad, comienza hace 2 dias con dolor en flanco y fosa iliaca izquierda, muy intenso, cede a la ingesta de analgésicos, no se modifica el dolor al cambio de posicién, ha presentado nauseas, niega vomitos, fiebre y refiere disminucién de la uresis. Ala exploracién fisica Temp 37, Fe 90, TA 130/85, IMC 25, Cardiopulmonar sin compromiso, abdomen sin datos de irritacion peritoneal, dolor a la pufio percusién en regién lumbar izquierda, dolor a la palpacion media en fosa iliaca izquierda, irradiacién del dolor a flanco izquierdo, no hay viceromegalias, examenes de laboratorio con Hb 13, Hto 39.5, Leucocitos 12 mil, neutréfilos 75%, plaquetas 340, crea 1.4, Glucosa 90, bacterias escasas. Preguntando : Cual es el diagnostico del paciente ( Pielonefritis aguda / IVU's / apendicitis aguda / Obstruccién urinaria aguda) siendo la respuesta correcta la Obstruccién urinaria aguda, seguin la etiologia probable, que estudio complementario Inicial solicita? (TAC sin contraste, TAC con contraste, Us renoureteral, Rx abdominopelvica) siendo la respuesta correcta la Rx Abdominopelvica ya que nos preguntan el estudio INICIAL, en caso de preguntamos el estandar de oro o el mejor estudio para hacer el diagnostico seria TAC sin contraste, cual seria el tratamiento de eleccién si el lito urinario tiene un didmetro de 2.1 cm? ( Litotripsia extracorpérea, Diclofenaco, Morfina, Nefrolitotomia percutdnea) siendo la respuesta correcta la Nefrolitotomia percutanea por el didmetro del calculo y debido a que es el Tratamiento de ELECCION para ese caso. ENARM 2016: Paciente femenina obesa de 33 afios de edd, cursa con embarazo de 19 sdg, acude al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal intenso en fosa iliaca derecha de agudo hace aproximadamente 20 minutos, a la exploracién fisica se encuentra paciente inquieta, diaforética, no adopta una posicién cémoda, con dolor a la palpacién Profunda en fosa iliaca derecha, obturador y rebote ausentes, Giordano derecho positivo. Preguntando cual es el estudio de imagen de primera linea de esta paciente (EGO, BH, Qs, Crea y Urocultivo / TAC sin contraste, Rx abdominopelvica, Ultrasonido renoureteral) siendo la respuesta correcta el US Renoureteral, ya que nos estan indicando el estudio de “imagen’ y no el estudio de “gabinete”, de primera linea. Cual es el tratamiento inicial para la paciente? ( Diclofenaco, AINEs, Paracetamol y Morfina o Litotripsia ) siendo la respuesta correcta Paracetamol + Morfina, ya que los AINEs y la Litotripsia estan contraindicados en una gestante. ® Es necesario saber que Ia etiologia mas frecuente es por cristales de oxalato de calcio ‘* Es necesario saber distinguir un dolor abdominal de un dolor por célico renoureteral ya que debido a que cursan con clinica parecida puede confundimos (recuerda que el célico renoureteral te presentaran a un paciente ansioso y que cambia constantemente de posicién, a comparacién de tun paciente con irritacién peritoneal que adopta una sola posicién para minimizar el dolor) # Es necesario saber es estudio diagnostico inicial tanto de gabinete como de imagen, asi como el estandar de oro acorde al paciente * Es necesario saber que el tratamiento farmacoldgico inicial de eleccién esta encaminado a disminuir el dolor, estos son diferentes en una embarazada, asi como el tratamiento expulsivo e intervencionista de eleccién acorde al tamafio del itoProstatitis Aguda el TiTatt ) | Eslainfeccién del tejido prostatico Etiologia < #1.-E. Coli Obstruccién (anatémica o neurofis F.Riesgo anal sin proteccién, alteraciones ir[-isimulodorPRO, Urolo Pros (Diagnostic.INCMNSZ Es el crecimiento prostatico en un punto dor vesical y resultando en sintomas del tracto | GPC: Cualquiera de las siguientes 3 con e Deteccidén microscépica de e Crecimiento de la préstata e Signos y sintomas asociad © Pujo Miccional oe Disminucién del o° Intermitencia co Nicturia Aumenta con los afios, siendo mas frect Genética , DM, sindrome metabdlico, in El desequilibrio hormonal de estrégenos Existencia de factores de crecimiento pr Obesidad, i ta elevada de grasas El crecimiento prostatico generalmente se p ocasionando obstruccidén de esta terio’ #1°- Hormonal (E! estimulo androg Peers 2018Existen dos sistemas de calificacion para evaluar los sintomas prostaticos jation — Symptoms index (AUA - SI) yntoms Score (IPSS) 1. American Urologic: 2. International Prostate Indice de sintomas prostaticos de la Asociacién Americana de Urologia ( AUA- SI) + Esfuerzo (Pujoo dificultad para iniciar la miccién) +Disminucién del calibre det chorro miccional * Miccién intermitente (se detiene y vuelve) + Sensacién de vaciado incompleto + Urgencia miccionat (dificuitad para aguantarse la miccion) + Nicturia (cantidad de micciones durante la noche >2 ) « Frecuencia (Polaquiuria: orinar de nuevo en intervalo <2horas) BSE aid COR) Een { . Cada sintoma es una pregunta que se le debe realizar al paciente, la forma adecuada para valorar y calificar sus sintomas es: En el ultimo mes, que tanto ha presentado cada sintoma? *Nunca= 0 * Menos de 1 en las ultimas 5 veces = 1 * Menos de la mitad de las veces = 2 * Mas de la mitad de las veces = 3 * Cuatro veces = 4 _* Cinco o mas veces = 5 © La Puntuacién Internacional de Sintomas Prostaticos (PSS) cubre exactamente los mismos puntos que la AUA-SI mas una pregunta extra de calidad de Vida, esta pregunta’ extra, no tiene calificacién por lo que se da la calificacién de la AUA-SI. cele) 0-7 puntos Sintomatologia leve 8-19 puntos Sintomatologia moderada 120-35 puntos | Sintomatologia grave _| SECUENCIAL: 1. Interrogatorio (Historia clinica; el mas importante: EDAD) 2. Evaluacion con la eSCala de sintomas prostaticos (IPSS) 3. Exploracién fisica (Tacto Rectal ) 4. Estudios de laboratorio: EGO y APE (Antigeno Prostatico Especifico) 5. Ultrasonido (US) Vesical y prostatico Para valorar si hay infeccién, glucosuria, proteinuria o hematuria y asi poder realizar et diferencal con DM, IVU's, Obstruccion vesical, Enfermedad renal, Céncer urotelial y nasis ureteral [En todo padinte con sospecha de sano renal (Infecciones recurrentes de vias Uuinaras, antecedente de itiasis, proceso obstructivo) ico: Para med la crinaresicual y del tamatio prostatico Normal: > 1Smils, Patolégico 40 CC ¢Préstata < 80 CcCancer de Prostata Es el crecimiento anormal y desordenado de las celulas del epitelio glandular con capacidad de diseminarse Es la neoplasia maligna mas frecuente en el adulto 1.-Antecedentes familiares, raza negra, edad >50 afios, Obesidad, dislipidemia, prostatitis, tabaquismo, alimentacién con carnes rojas, alcohol + Los pacientes con cancer de préstata hereditario usualmente lo presentan 6-7 afios antes que lo que se realiza el tamizaje a una edad mas temprana. 1.-Androgenismo Patogénico 1.-Adenocarcinoma prostatico (95%) * Originado en 1a zona Periférica de la prostata EI 95% de los CA de Prostata son Adenocarcinomas, originados en la zona periférica de Ia prostata, otras estirpes histolégicas que engloban el resto del 5% pertenecen alos Ductales, originarios de los conductos prostaticos en el lugar de los acinos, histologicamente como carcinomas transicionales, escamosos, endometrioides o mixtos La clinica es la misma que la Hiperplasia Prostatia Benigna ( Sintomas Obstructivos del Tracto Urinario Inferior ) + HEMATURIA * 25% de los pacientes que refieren retencién urinaria aguda presentan un carcinoma prostatico. * 25% presentan metastasis en el momento de! Diagndstico (referidos por el paciente como: dolor 6se0, compresién medular, mieloptisis 0 coagulopatia) SINTOMATOLOGIA © Dificultad de inicio miccional. ¢ Disminucidn del calibre 0 fuerza del chorro miccional © Miccién intermitente © Miccién Prolongada » © Retencién de orina 0 IncontinenciaEl tamizaje se realiza con el APE + Tacto rectal Sin riesgo Sin Factores de riesgo 50 afios Riesgo promedio CON 1 antecedente familiar de primera | 45 afios lp. —— 2 | linea o raza negra Lam Alto riesgo | CON 2 antecedentes familiares de 40afios primera linea >E es el mejor marcador para Ca de prostata acorde a la GPC Inicial: Clinico (Tacto rectal), resultando anormal si: Duro, Nodular e Irregular Segundo: Antigeno Prostatico Especifico (APE) Tr) porter) (ngiiml) de Cancer Normal, no requiere biopsia, Valoracién cada 2 afios No requiere biopsia, si tiene Factores de riesgo repetir APE a los 3 meses, si es normal valoracién Anual Repetir APE a los 3 meses y si resulta nuevamente alto realizar biopsiatransrectal * Si el APE es normal pero él paciente tiene Alto riesgo se debe cuantificarla porcién libre del APE + Los pacientes con Valores limitrofes + Factor de go Alto se les debe cuantificar la fraccién libre del APE * Fraccion libre del APE <25%: requiere biops'! srectal b * Fraccion libre del APE >25%: normal, no requiere biopsia Confirmatorio: Biopsia Transrectal (guiada por US) * Indicaciones para Biopsia transrectal © Anormalidades al tacto rectal o APE >3ng/mt © Prueba de imagen alterada (nédulo ecogrifico) © Fraccion libre del APE < 25% Complementarios: * Ecografia transrectal: Tiene 2 papeles importantes en el diagnostico 1. Identificar zonas sospechosas: Nédulos hipoecogenicos en zona periférica 2. Mejorar la certeza de la biopsia al dirigirla hacia las zonas sospechosas. + TAC Y RM: para estatificacién ganglionar y metastasis a distancia © TIP: Las primeras zonas de metastasis deben buscarse a nivel de los ganglios linfaticos de las cadena obturatrises e iliacas. « Gammagrafia 6sea (observando lesiones osteoblasticas): indicada para buscar metastasis 68ea (todo paciente quien se sospeche metastasis a hueso, Gleason >8, PSA >20) el sitio mas afectado es la Columna aee Cancer de Prostata Para la estadificacion en estadios clinicos es necesario 1. Tumor, Nédulo, Metastasis (TNM) 2. Puntuacién Gleason 3. Nivel de APE T1yT2 Localizado en la Prostata (dentro de la capsula) (sin propagacién hacia gangiios linfaticos adyacentes, sin metastasis) 73 Localmente avanzado (fuera de la capsula) (El cancer crece fuera de la préstata, se propaga a las vesiculas seminales £ pero no hay afeccién de ganglios lintaticos adyacentes ni metastasis) pes) T4,N1,M1_| Diseminado fo) ro Fe L~) Grado 1_| Tumor Bien diferenciado 2- 4 Puntos bar Grado 2 | Tumor Moderadamente diferenciado 5 - 6 Puntos i | Grado 3 | Tumor Pobremente diferenciado _7-10 Puntos % bd | APE <10 ng/ml Riesgo Bajo Gleason <6 I TiatT2a | APE 10 -20 ng/mi Riesgo intermedio Gleason7 T2b -T2c APE > 20ng/mi Riesgo Alto Gleason 8-10 Estadio T3 y T4Riesgo Bajo Prostatectomia radical o Raditerapia / Braquiterapia Riesgo Intermedio Prostatectomia radical o Radioterapia / Braquiterapia Riesgo Alto (T3) | « Prostatectomia radical + Tx Antiandrogenico | + Radioterapia + Tx Antiandrogenico | «Tx Hormonal Antiandrogenico Riesgo Alto (T4) | Tx Hormonal Antiandrogenico ie Riesgo Alto (Metastasis con _ Docetaxel, Cabazitaxel, Mitoxantrona o Inmunoterapia resistencia a castracion) Ceres Eleccion: PROSTATECTOMIA RADICAL * De eleccidn en pacientes con esperanza de vida >10 afios * Siempre con Linfadenectomia ileo-obturatriz + Complicaciones: Incontinencia, estenosis, impotencia y muerte Complementarios .Radioterania. 0 De eleccion en pacientes que no son candidatos a Prostatectomia radical © Indicado en tumoraciones localizadas © Complicaciones: Diarrea cronica, proctitis, cistitis y fistulas urinarias + Braquiterapia: racioterapia intersticial con Yodo 123 (I-123), oro 198 (AU-198) paladio e iridio 0 Usado en tumores limitados a T1 y T2 «Castracién: o Quirtrgica: * Indicado en pacientes cansados de tratamiento farmacologico (ya que elimina la necesidad de medicamento permanente) y en pacientes con compresién medular por metastasis, es el método mas eficiente o Farmacolégica = Andlogos de GnRH: Goserelina, Leuprolide, Buderelina = Antagonistas de GnRH: Degarelix, Cetrorelix ~ Antiandrogenos: Flutamida, Acetato de ciproterona, Bicalutamida + Laminectomia Qx + Radioterapia: Indicada como un tratamiento de Urgencia en caso de compresién medular por metastasis ésea a nivel lumbar Reduccién de ingesta de grasas animales, consumo de alimentos que disminuyan el riesgo de cdncer prostatico ( Jitomate, Vitamina E, Selenio, Flavonoides) Bibliografia extranjera da como opcidn de tratamiento: inhibidores de 5-Alfa reductasa en la quimioprevencion de cancer