SEKOLAH KEBANGSAAN JASIN

JALAN AMAN
77000 JASIN
MELAKA
Telefon : 06-5291279 Fax : 06-5294484
e-mail: mba1001@moe.edu.my

BORANG KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

TAJUK PROGRAM / AKTIVITI : KEJOHANAN CATUR MSSM NEGERI MELAKA

TEMPAT : SMK SRI PENGKALAN, ALOR GAJAH

TARIKH / HARI : 2 MAC 2020 (ISNIN) – 5 MAC 2020 (KHAMIS)

MASA : 8.00 PAGI – 5.00 PETANG

A. BUTIR PERIBADI MURID

1. Nama : ___________________________________________ 2. No. K/P : _____________________
3. Alamat (R) : ______________________________________________________________________
4. Tarikh Lahir : _________________ 5. No. Telefon (R ) : _________________ (HP) _______________
6. Bangsa : ________________ 7. Agama : __________________ 8. Jantina : ____________________
9. Sekolah : ___________________________________________________________________________
10. Umur : _____________________ 11. Kelas : _____________________

B. PENGAKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya _____________________________________ sebagai *IBU / BAPA / PENJAGA murid di atas dengan ini
*MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN anak di bawah jagaan saya menyertai program yang tertera di atas.
Saya sedar bahawa pihak pengelola/penganjur program ini akan berusaha mengambil langkah-langkah
keselamatan yang perlu dan wajar bagi memastikan keselamatan anak/jagaan saya sepanjang tempoh program/aktiviti
tersebut dijalankan.
Saya akan menasihati dan mengingatkan anak/jagaan saya supaya sentiasa patuh kepada arahan yang diberikan
oleh guru/urusetia semasa program dijalankan.
Saya juga memberi kebenaran kepada pihak penganjur atau wakilnya memberi bantuan dan rawatan perubatan
kepada anak/jagaan saya jika didapati perlu oleh pihak berkenaan.

Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga : _______________________

No. Kad Pengenalan
Alamat Rumah
No. Telefon (Rumah)
No. Telefon Bimbit
Tarikh
: _______________________
: ___________________________________________________________
: _______________________
: _______________________
: _______________________

Pengesahan Guru Besar -----------------------------------------