‫الجمهوريــة الجزائريــة الديمقراطيــة الشعبيــة‬

‫الوالية‪...........................:‬‬

‫استمارة معلومات من أجل االستفادة من المساعدة المالية لفائدة أصحاب بعض‬

‫المهن المتضررة من جائحة فيروس كرونا " كوفيد‪" 19‬‬
‫ان هذه االستمارة موجهة خصيصا لفائدة أصحاب بعض المهن الذين توقفوا عن مزاولة نشاطهم بسبب الحجر‬
‫المنزلي المتخذ في إطار محاربة تفشي فيروس كرونا "كوفيد ‪" 19‬‬
‫المديرية أو الهيئة القطاعية المعنية‪...........................................................................................:‬‬
‫االسم‪................................................:‬اللقب‪.......................................................................:‬‬
‫…………………………………………………………………‪Nom : ………………..…………………………………………………….. Prénom :‬‬

‫اسم األب‪.............................................:‬إسم ولقب األم‪............................. ............................:‬‬

‫……………………………………‪Prénom du père:……………….…………………Nom et Prénom de la mère:……….………………….‬‬

‫تاريخ و مكان االزدياد‪................................:‬والية‪..........................:‬بلدية‪.................................:‬‬

‫رقم التعريف الوطني‪ ..........................................:‬أو رقم شهادة الميالد‪.......................................‬‬
‫عنوان اإلقامة‪............................................:‬بلدية‪.................................................................:‬‬
‫النشاط الحالي‪.....................................:‬المؤسسة‪...................................................................:‬‬
‫رقم السجل التجاري‪...................................:‬أو بطاقة الحرفي‪....................................................:‬‬
‫أي وثيقة تثبت نشاط أخر (رقم الوثيقة)‪.....................................................................................:‬‬
‫رقم الضمان االجتماعي‪ ..............................................:‬مبلغ االشتراك‪......................................:‬‬
‫لم استفد‬ ‫‪.......‬‬ ‫نعم‬ ‫هل استفدتم من منحة التضامن ‪:‬‬
‫الدخل السنوي المصرح به‪.................................................................................................... :‬‬
‫رقم الهاتف‪.....................................:‬رقم الحساب البريدي أو الحساب البنكي‪.................................:‬‬

‫أصرح بشرفي أن المعلومات المصرح بها في هذه االستمارة صحيحة‪،‬‬

‫وأنا على استعداد أن أقدم كل الوثائق التبريرية المتعلقة بها‬

‫رقم بطاقة التعريف الوطني‪............................................... :‬‬

‫إمضاء المعني‬