‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫والية الجزائر‬
‫استمارة معلومات من أجل االستفادة من منحة التضامن لفائدة األسر‬
‫المتضررة من تدابير الوقاية من وباء كورونافيروس "كوفيد ‪"19‬‬
‫ومكافحته‬

‫إن هذه االستمارة موجهة خصيصا ألرباب األسر الذين توقفوا عن مزاولة نشاطهم بسبب الحجر المنزلي المتخذ في إطار‬
‫محاربة تفشي وباء كورونافيروس "كوفيد ‪"19‬‬

‫‪.‬المديرية أو الهيئة القطاعية المعنية‪ :‬مديرية التجارة لوالية الجزائر‬

‫االسم‪ :‬خير الدين اللقب‪ :‬حميدي‬
‫‪Nom: HAMIDI Prénom: Kheireddine‬‬
‫اسم األب‪ :‬إسماعيل إسم ولقب األم‪ :‬سعيداني حورية‬
‫‪Prénom du père : Ismail Nom et prénom de la mère: SAIDANI Houria‬‬
‫تاريخ ومكان االزدياد‪ 30/04/1991 :‬والية‪ :‬الجزائر بلدية‪ :‬بني مسوس‬
‫رقم التعريف الوطني‪ 109910571009790005 :‬رقم شهادة الميالد‪0979 :‬‬
‫عنوان اإلقامة‪ 25 :‬شارع مصطفى شلحة بلدية‪ :‬االبيار‬
‫الحالة العائلية‪ :‬متزوج‪ .‬عدد األبناء‪/// :‬‬
‫عدد االفراد المعولين والذين ال يملكون دخل‪04 :‬‬
‫النشاط الحالي‪ :‬بيع بالتجزئة‪ .‬للمالبس واالحذية المؤسسة‪ :‬شركة األسهم بالي مود‬
‫‪ .......‬لم استفد‪;...................................‬‬ ‫هل استفدتم من منحة التضامن لشهر رمضان‪ :‬نعم‬
‫الدخل الشهري الصافي بدون رسوم‪ 60 000 :‬دج‬
‫رقم الضمان االجتماعي‪30 0090 0979 91 :‬‬
‫رقم الهاتف‪ 0770.73.00.31 :‬رقم الحساب البريدي أو الحساب البنكي إن وجد‪:‬‬
‫‪02100030115013686431‬‬

‫أصرح بشرفي‪ ،‬وأقسم أن المعلومات المصرح بها في هذه االستمارة صحيحة‪،‬‬

‫وأنا على استعداد أن أقدم; كل الوثائق; التبريرية المتعلقة بها‪.‬‬

‫إمضاء المعني‪;:‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطني‪1098655026 :‬‬