PIMPINAN PUSAT DAN PW GP ANSOR SUMUT

BORANG AKREDITASI PIMPINAN ANAK CABANG

Pimpinan Cabang : …………………………………………

Pimpinan Anak Cabang : …………………………………………

I. STRUKTUR KEPENGURUSAN PIMPINAN ANAK CABANG (PAC)

1. Nomor SK: …………………….…………………………… (SK dilampirkan)
2. Biodata Pengurus dilampirkan

II. MAJELIS DZIKIR RIJALUL ANSOR

1. Nomor SK: …………………….…………………………… (SK dilampirkan)
2. Kegiatan Maret 2018 : …………………………………………………………………………………………………
2.1 Tgl dan waktu Kegiatan : ………………………………………………………………………………………
2.2 Jumlah Peserta : ……… orang (absen dilamprikan)
2.3 Kyai/Ulama/Habaib : 1) ………………………………………………………………………………….
Yang diundang 2) …………………………………………………………………………………..
3) …………………………………………………………………………………..
2.4 Deskripsi singkat kegiatan : ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.5 Photo dan dokumentasi kegiatan dilampirkan
3. Kegiatan April 2018 : ………………………………………………………………………………………………..…
3.1 Tgl dan waktu Kegiatan : ………………………………………………………………………………………
3.2 Jumlah Peserta : ……… orang (absen dilamprikan)
3.3 Kyai/Ulama/Habaib : 1) ………………………………………………………………………………….
Yang diundang 2) …………………………………………………………………………………..
3) …………………………………………………………………………………..
3.4 Deskripsi singkat kegiatan : ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
3.5 Photo dan dokumentasi kegiatan dilampirkan
4. Kegiatan Mei 2018 : ………………………….…………………………………………………………………………
4.1 Tgl dan waktu Kegiatan : ………………………………………………………………………………………
4.2 Jumlah Peserta : ……… orang (absen dilamprikan)
4.3 Kyai/Ulama/Habaib : 1) ………………………………………………………………………………….
Yang diundang 2) …………………………………………………………………………………..
3) …………………………………………………………………………………..
4.4 Deskripsi singkat kegiatan : ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
4.5 Photo dan dokumentasi kegiatan dilampirkan
5. Kegiatan Juni 2018 : ……….……………………………………………………………………………………………
5.1 Tgl dan waktu Kegiatan : ………………………………………………………………………………………
5.2 Jumlah Peserta : ……… orang (absen dilamprikan)
5.3 Kyai/Ulama/Habaib : 1) ………………………………………………………………………………….
Yang diundang 2) …………………………………………………………………………………..
3) …………………………………………………………………………………..
2.4 Deskripsi Singkat kegiatan : ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
2.5 Photo dan dokumentasi kegiatan dilampirkan
6. Kegiatan Juli 2018 : ……….…………………………………………………….………………………………………
6.1 Tgl dan waktu Kegiatan : ………………………………………………………………………………………
6.2 Jumlah Peserta : ……… orang (absen dilamprikan)
6.3 Kyai/Ulama/Habaib : 1) ………………………………………………………………………………….
Yang diundang 2) …………………………………………………………………………………..
3) …………………………………………………………………………………..
6.4 Deskripsi singkat kegiatan : ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
6.5 Photo dan dokumentasi kegiatan dilampirkan
7. Kegiatan Agustus 2018 : ……….……………..………………………………………………………………………
7.1 Tgl dan waktu Kegiatan : ………………………………………………………………………………………
7.2 Jumlah Peserta : ……… orang (absen dilamprikan)
7.3 Kyai/Ulama/Habaib : 1) ………………………………………………………………………………….
Yang diundang 2) …………………………………………………………………………………..
3) …………………………………………………………………………………..
7.4 Deskripsi singkat kegiatan : ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
7.5 Photo dan dokumentasi kegiatan dilampirkan
8. Kegiatan September 2018 : ……….………………………………………….…………………………………….
8.1 Tgl dan waktu Kegiatan : ………………………………………………………………………………………
8.2 Jumlah Peserta : ……… orang (absen dilamprikan)
8.3 Kyai/Ulama/Habaib : 1) ………………………………………………………………………………….
Yang diundang 2) …………………………………………………………………………………..
3) …………………………………………………………………………………..
8.4 Deskripsi singkat kegiatan : ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
8.5 Photo dan dokumentasi kegiatan dilampirkan
9. Kegiatan Oktober 2018 : ……….……………………………………………….……………………………………
9.1 Tgl dan waktu Kegiatan : ………………………………………………………………………………………
9.2 Jumlah Peserta : ……… orang (absen dilamprikan)
9.3 Kyai/Ulama/Habaib : 1) ………………………………………………………………………………….
Yang diundang 2) …………………………………………………………………………………..
3) …………………………………………………………………………………..
9.4 Deskripsi singkat kegiatan : ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
9.5 Photo dan dokumentasi kegiatan dilampirkan
10. Kegiatan November 2018 : ……….…………………………………………………………………………………
10.1 Tgl dan waktu Kegiatan: ………………..……………………….……………………………………………
10.2 Jumlah Peserta : ……… orang (absen dilamprikan)
10.3 Kyai/Ulama/Habaib : 1) ………………………………………………………………………………….
Yang diundang 2) …………………………………………………………………………………..
3) …………………………………………………………………………………..
10.4 Deskripsi singkat kegiatan : ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
10.5 Photo dan dokumentasi kegiatan dilampirkan
11. Kegiatan Desember 2018 : ………..…………………………………………………………………………………
11.1 Tgl dan waktu Kegiatan: ………………..…………………………………………………….………………
11.2 Jumlah Peserta : ……… orang (absen dilamprikan)
11.3 Kyai/Ulama/Habaib : 1) ………………………………………………………………………………….
Yang diundang 2) …………………………………………………………………………………..
3) …………………………………………………………………………………..
11.4 Deskripsi singkat kegiatan : ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
11.5 Photo dan dokumentasi kegiatan dilampirkan
 12. Kegiatan Januari 2019 : …………….…………………………………………………………………………………
12.1 Tgl dan waktu Kegiatan: ………………..……………….……………………………………………………
12.2 Jumlah Peserta : ……… orang (absen dilamprikan)
12.3 Kyai/Ulama/Habaib : 1) ………………………………………………………………………………….
Yang diundang 2) …………………………………………………………………………………..
3) …………………………………………………………………………………..
12.4 Deskripsi singkat kegiatan : ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
12.5 Photo dan dokumentasi kegiatan dilampirkan
13. Kegiatan Februari 2019 : …………….…………………………………………….…………………………………
13.1 Tgl dan waktu Kegiatan: ……………….…..…………………………………………………………………
13.2 Jumlah Peserta : ……… orang (absen dilamprikan)
13.3 Kyai/Ulama/Habaib : 1) ………………………………………………………………………………….
Yang diundang 2) …………………………………………………………………………………..
3) …………………………………………………………………………………..
13.4 Deskripsi singkat kegiatan : ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
13.5 Photo dan dokumentasi kegiatan dilampirkan

III. LKMS/KOPERASI ATAU LKP/LEMBAGA USAHA PRODUKTIF LAINNYA

1. LKMS/Koperasi : …………………………………………………………………………………………………………
1.1 SK Notarais/Akta Pendirian dilampirkan
1.2 Neraca akhir tahun buku yang baru lampau dilamprikan
1.3 Perhitungan hasil usaha dari tahun yang bersangkutan dilampirkan
1.4 Penjelasan atas dokumen dilampirkan
1.5 Keadaan dan usaha koperasi dilampirkan
1.6 Photo dan dokumentasi kegiatan dilampirkan
2. LKP/lembaga usaha produktif lainnya : ………………………………………………………………………
2.1 Jumlah murid : …………… orang (data murid dilampirkan)
2.2 Jumlah guru/tutor/trainer : …………… orang (data guru/tutor/trainer dilampirkan)
2.3 Perangkat pendukung yang dimiliki dilampirkan
2.4 Laporan keuangan dilampirkan
2.5 Photo dan dokumentasi kegiatan dilampirkan
 IV.PKD DAN DTD/DIKLATSAR
1. PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR (PKD)
1.1 Tanggal dan waktu kegiatan : …………………………………………………………………………….
1.2 Jumlah peserta : …………… orang (absen dilampirkan)
1.3 Instruktur dan nara sumber : 1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………
1.4 Photo dan dokumentasi kegiatan dilampirkan
2. Diklat Terpadu Dasar (DTD)/DIKLTSAR
2.1 Tanggal dan waktu kegiatan : …………………………………………………………………………….
2.2 Jumlah peserta : …………… orang (absen dilampirkan)
2.3 Instruktur dan nara sumber : 1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………
2.4 Photo dan dokumentasi kegiatan dilampirkan

V. BARISAN ANSOR SERBAGUNA (BANSER)

1. Nomor SK: …………………….…………………………… (SK dilampirkan)
2. Jumlah Anggota : ……………. Personil (biodata/KTA anggota)
3. Photo dan dokumentasi kegiatan dilampirkan

VI. STRUKTUR KEPENGURUSAN PIMPINAN RANTING (PR)

1. Jumlah Desa/Kelurahan: …………………………………………………………………………………….
2. Jumlah PR : …………………….…………………………… (SK dilampirkan)
3. Hasil akreditasi PR : 1) Akreditasi A ……………. PR
2) Akreditasi B ……………. PR
3) Akreditasi C ……………. PR
4) Akreditasi D ……………. PR
VII. KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN DAN KEPEMUDAAN
1. Kegiatan Maret-Mei 2018 : …………………..…………………………………………………………………….
1.1 Tgl dan waktu kegiatan : ……………..…………………………………………….…………………………
1.2 Jumlah Peserta : ……… orang (absen dilamprikan)
1.3 Nara sumber : 1) ………………………………………………………………………………….
2) …………………………………………………………………………………..
3) …………………………………………………………………………………..
1.4 Deskripsi singkat kegiatan : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
1.5 Photo dan dokumentasi kegiatan dilampirkan
2. Kegiatan Juni-Agustus 2018 : …………………..………………………………………………………………….
2.1 Tgl dan waktu kegiatan : ……………..………………………………………….……………………………
2.2 Jumlah Peserta : ……… orang (absen dilamprikan)
2.3 Nara sumber : 1) ………………………………………………………………………………….
2) …………………………………………………………………………………..
3) …………………………………………………………………………………..
2.4 Deskripsi singkat kegiatan : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
2.5 Photo dan dokumentasi kegiatan dilampirkan
3. Kegiatan Sept-Nov 2018 : …………………..……………………………………………………………………….
3.1 Tgl dan waktu kegiatan : ……………..………………….……………………………………………………
3.2 Jumlah peserta : ……… orang (absen dilamprikan)
3.3 Nara sumber : 1) ………………………………………………………………………………….
2) …………………………………………………………………………………..
3) …………………………………………………………………………………..
3.4 Deskripsi singkat kegiatan : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
3.5 Photo dan dokumentasi kegiatan dilampirkan
4. Kegiatan Des 2018-Feb 2019 : …………………..…………………….………………………………………….
4.1 Tgl dan waktu kegiatan : ……………..………………….……………………………………………………
4.2 Jumlah peserta : ……… orang (absen dilamprikan)
4.3 Nara sumber : 1) ………………………………………………………………………………….
2) …………………………………………………………………………………..
3) …………………………………………………………………………………..
4.4 Deskripsi singkat kegiatan : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
4.5 Photo dan dokumentasi kegiatan dilampirkan