DAVApuRA, 21 NOVEMBER 201g Yiw. Meters Hukom DAN Hak MAS Manusia o = TRYARR SAYA Yes6 BeETANDATANGAN DL Bawah Io + Nama + Selina. AmbACL TAIDIRAN e ARERAT Promeent Laine i DPYAPUEA, 25-05- \a06 avis KeLawind 1 PERC MROAN Tsien Reorpiken, i SMA Pereeac UI 1 SRS DABetID Yens DilamaR i PENSAGA Tnnians Bvatny_ Domisil TAL. Geshe Kontos Sit Abe RORA Womoe TeLERON : b652 44 ae 4a56 ALkevet t-hail 1 SELON agit acl Fagan @ émall-Com. Deveney in} Mewyampar kan Sutet Lamaten AGAR DARAy MeNG\MTI BELEWS Reverimamd Calon Rebawm MeGER Sil i FomeoTHa Hukem pan Wek Peasy Wprusia “TAHUN 2017), Demieined Surat Lamatan Wi Pi mutt. AgaRN SeLoRvA Oatm Daw Dskone Yee See Cerivred AvaLan Cenag, Apetala Vitemokan Upca ypu Tore Bevte, Tanka Sata Mewteima Vestine Tavmin tcetenallea Yetarscemm” Keistooe Saya Yona Seletss Rewtopane Gens Kemertetne Vuln pan Hae Der ANOTA APIA 20\9. MAS PoRAOWYA Saya ucari Ay Teewn KAS Selva: doar tl Aarpipen)SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : SELINA ABIGAEL FAIDIBAN ‘Tempat, tangga lahir : Jayapura, 25-05-1996 Nomor ktp/ Identitas 9171036505960007 Pendidikan : SMA Jenis kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan ’ Alamat Jin SOSIRI KOMPLEKS STT ABEPURA RT/RW 002/006 ABEPURA Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya : 1 2. eI aH 10, 12 1B Warga Negara Republik Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa, setia dan Taat kepada pancasila{UUD 1945 dan Negara Republik Indonesia ; Tidak pernah di pidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap kema melakukan Tindak pidana dengan pidana penjara (dua) tahun atau lebih ‘Tidak pernah di berhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Republik Indonesia , atau di berhentikan dengan hormat sebagai pegawai swasta Tidak berkedudukan sebagai calon pegawai Negeri sipil (CPNS) ,PNS. prajurit Tentara Nasional Indonesia atau Anggota Republik Indonesia , Tidak menjadi anggota pengurus partai politik atau terlibat politik praktis Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan, sehat jasmani dan Rohani sesuai dengan persyaratan yang di lamar, tidak memiliki ketergantungan terhadap Narkotika dan obat obat terlarang atau sejenis ‘menyandang disabilitas dan mampu melakukan hal hal a. mampu melihat, mendengar dan berbicara dengan baik ; b. mampu melakukan tugas seperti mengoperasikan computer , menganalisa, ‘mengetik, menyampaikan buah pikiran dan berdiskusi; ¢. Mampu bergerak dengan menggunakan alat bantu berjalan selain kursi roda, Memiliki keturunan Papua/ Papua Barat berdasarkan garis keturunan orang tua ( Bapak dary atau ibu asli Papua/ papua barat Seluruh dokumen unggah unggah dan data yang saya berikan pada portal SSCASN atau saat _ pemberkasan proses penetapan NIP adalah benar / bukan palsu, Wajib mengabdi pada kementerian Dalam Negeri dan tidak mengajukan pindah daengan alas an apapun sekurang kurangnya 10 ( sepuluh ) tahun sejak TMT PNS ; ‘Wajib bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Negara lain yang di tentukan oleh instansi Pemerintah Jayapura 21 November 2019 "Membuat Pernyataan SELINA ABIGAEL FAIDIBAN