LAMPIRAN B JPASARAAN 223/5/4-3 Jld. 3 (16) KEMENTERIAN/JABATAN: BORANG KEMUDAHAN CUTI BERSALIN PEGAWAI PERKHIDMATAN AWAM Arahan: Maklumat hendaklah dilengkapkan dengan jelas dan menggunakan huruf besar, Perakuan Bersalin/Surat dijangka bersalin hendaklah dilampirkan, BAHAGIAN I: BUTIRAN DIRI PEGAWAI 1 Nama Penuh 2. No. Kad Pengenalan 3. Jawatan 4. Alamat Tempat Tinggal Semasa Cuti Bersalin 5. Tempoh Diperlukan ari. 6 Tarikh hingga 7. Tavikh Dijangka Bersalin (EDD) i. kelayakan Cuti Bersalin yang tetah digunakan hari i. baki kelayakan Cuti Bersalin (jika ada) hari BAHAGIAN II; BUTIRAN PERMOHONAN KEMUDAHAN CUTI BERSALIN. 8 Turutan kemudahan Cuti Bersalin yang dipohon (Tandskan “pada yang berkenaan) @ Cuti Bersalin bergaji penuh Tarikh Bersalin Mulai hingga Jumlah hari yang dipohon : avi (Qermasuk hari chat mingauan, hari Kelepasaa inaguon dan hari Kelepasan am) 1Oy @ @ © 0 ® (Cuti Rehat yang berkelayakan Mulai: hingga Jumlah havi yang (tidak tormasuk ar chat minag TAF FSR Cuti Bersalin tanpa gaji ipobon hari TTA da hari klepasen am) Malai hingga Jumlah hari yang dipohon (ermasl hai rat ingzuon har hari ‘lepasan mingguan dh hai Koepason arn) CMA yang tidak terikat dengan Cuti PP Bil. 5/2014 Bersalin di bawah Mulai hingga Jumlah bari yang dipohon (Germasuk hat reat mingguan, ha hari ‘lpasan mingauan da fai kelapasan am) CMA. yang bersambung di Cuti Bersalin di bawah PP Bil. 5/2014 Malai hingga Jumilah hari yang dipohon (Cermak har reat mingguan hast Flaps Ta Ta Ba bari i Klepasan am) Cuti Bersalin (bagi guru dalam penggal sekolah) separuh —gaji hing 14 hari Muli hingga Jumlah hari yang dipohon : Cutt bergaji penuh (bagi guru dalam cuti penggal sckolah) hari (termasuk hari hat mingguan, hari Keepasan ingguan dn ar kelepasan am) Mulai hingga Jumlab hari yang dipohon (enmasuk ha reat gua, ha Keeps gpa a a hai i Keepasan am)BAHAGIAN II : PENGESAHAN PEGAWAI ©. Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat sebagaimana yang dinyatakan di Bahagian 1 dan IL adalah benai Tandatangan Tarikh BAHAGIAN IV: PENGESAHAN DAN KEPUTUSAN KETUA JABATAN 10. Permobonan kemudahan Cuti Bersalin bagi pegawai adalah DILULUSKANTIDAK DILULUSKAN* pada/mulai hingga Tandatangan ‘Nama dan jawatan (oap rasmi) Tarik “potong mana yang tidak berkenaan