eC py DALAM KREDEH SALTASH TER ast de Tey taht Waianae Sp 4p Polamar No, Kredensiat oe a 4 Moreh-2039 [No] PERSYARATAN ASMusiaas) = Tie rie 3 4 [5 | Surat Tande Regis (sth) |g | Surtlin Prakior(scteen diosa wa v aa) ‘Sura Keterangan Sehat Pemotonan keverangan tins ox 1° etaryBund. . Suryatni SURAT KEPUTUSAN No : 33/SK/DIR/RSIA.BS/111/2020 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIK DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIK. RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA SURYATNI DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA SURYATNI Menimbang: 1. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal 1S dan meningkatkan keselamatan pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis; 2. Bahwa schubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui keputusam Direktur RSIA Bunda Suryatni; Mengingat : 1. Peraturan Menteri_ Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. MEMUTUSKAN MENETAPKAN : PERTAMA —; Memberikan penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis kepada bog dr.Teddy Budhi Kurniawan, SpAn kualifikasi Dokter Anestesi di RSIA Bunda Suryatni KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesi nya di RSIA Bunda Suryatni. KETIGA : Rineian Kewenangan Klinis dapat di kurangi atau di tambah atas rekomendasi Komite Medik Cq, Komite KredensialBunda Ss uryatni KEEMPAT Keputusan ini berlaku selama 2 ( dua ) tahun sejak tanggal ditetapkannya, ddan apabila dikemudian hari terdapat kekeliuran dalam surat keputusan ini, ‘make akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya. Ditetapkan di : Bogor Pada Tanggal : 11 Maret 2020'NUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN Direktur RSIA BUNDA SURYATNI Dengan Hormat, CS Dengan ini saya mengajukan permohonan penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis atas nama dr. Teddy Budhi Kurniawan Sp.An kepada Direktur RSIA BUNDA SURYATNI sebagai staff Medis Dokter Spesialis Anestesi di RSIA BUNDA SURYATNI Demikan permohonan ini saya sampaikan, Atas periistiannya diucapkan terima kasih, Bogor, 02 Maret 2020 Pemohon dr, Teddy Budhi Kurniawan Sp.An Keterangan : ‘© Berkas yang dilampirkan : FC STR, FC Ijazah, FC Transkip NiSKK/KM-RSIA BUNDA SURYATNI/2020 : Permohonan Kredensial dan Kewenangan Klinis Dokter 1 Berkas Ketua Komite Medik Di Tempat Dengan Hormat, Mengenai permohonan dr. Teddy Budhi Kurniawan Sp.An sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis dokter spesialis Anestesi di RSIA BUNDA SURYATNI, saya meminta untuk melakukan proses kredensial staf medis untuk menentukan kelayakan kewenangan klinis yang akan dilaksanakan pada: Hari/ Tanggal Rabu/ 04 Maret 2020 ‘Tempat Ruang Aula Lantai 4 RSIA BUNDA SURYATNI ‘Atas Kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih Bogor,02 Maret 2020 Hormat saya, Dr. Alfathdry Sp.0G Direktur RSIA BUNDA SURY,PETUNJUK PENGISIAA! iCIAN KEWENANGAN KL Untuk Dokter: ‘Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang tersedia. Setiap kategori yang ada darvatau Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan Klinis), Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru Kode untuk Dokter: 1 2, 3, 4 Kompeten sepenuhnya Memerlukan supervisi ‘Tidak dimintakan kewenangannya, karena di luar kompetensinya ‘Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia Untuk Mitra Bestari Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada Komite Medik untuk pemberian penugasan klinis (clinical appointment) dari Direktur RS[A BUNDA SURYATNI, Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi Mitra Bestari) Kode untuk Mitra Bestar Disetujui berwenang penuh 1 2, 3 4. Disetujui di bawah supervisi Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersediaBund. Q Suryatni - KOMDIK/RSIA.BS/II1/2020 Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter 1 Berkas (RKK) KepadaYth : Direktur Di Tempat Dengan Hormat, Setelah dilakukan proses kredensial maka dengan ini kami merekomendasikan: 1. dr, Teddy Budhi Kuriawan Sp.An layak untuk dapat melakukan melakukan kewenangan klinis seperti tercantum di lampiran surat ini 2. Berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan, maka dapat diterbitkan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinik yang disetujui oleh Direktur RSIA BUNDA SURYATNI kepada dr. Teddy Budhi Kuriawan Sp.An untuk melakukan pelayanan di RSIA BUNDA SURYATNI Demikian Surat Rekomendasi ini Kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih. Bogor, 06 Maret 2020 Hormat (drSri Utami Ketua KeRSIA BUNDA SURYATNI SURAT PENUGASAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (TH Surat Penugasan Pertama (J Surat Penugasan Lanjutan ©0102 03 04 O5 O6 [Surat Penugasan Tambahan 010203040506 NAMA LENGKAP (termasuk gelar) GOLONGAN | Co Karvawan | EZ_sCNon Karyawan ‘STATUS [—% _ Staf Medis Full Time (Penuh Waktu) ([—___] _ Staf Medis Part Time (Paruh Waktu) (Stat medis tamu ([—__] _Staf Medis Asisten Dokter Co] __NonStaf Medis KATEGORI Dokter Umum Dokter Gigi Dokter Spesialis __Anet! Dokter Gigi Spesialis Psikolog Klinik PELAYANAN Pelayanan Rawat Jalan Pelayanan Rawat inap (45 Pelayanan Day care Pelayanan ON CALL PASIEN Pasien Umum/Self Payment Pasien Perusahaan Pasien AsuransiPENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS. [ NAMA LENGKAP : (termasuk gelar) de. Teddy Budhy Kuriawan Sod DIAJUKAN UNTUK : TZ71 Proses Rekrutmen & Kredensial [J roses kredensial Ulang [1 Proses Penambahan Kewenangan Kiinis | PETUNJUK DOKTER PEMOHON 1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENS! PENUH” untuk setiap kewenangan klinis yang dimintakan, 2. “Kompetensi Penuh” artinya ~ Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam melakukan tindakan Klinis. 3. Dokter Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja~ kemudian melengkapi kolom "KOMENTAR” dan ‘menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN 4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”, dan tandai dengan CROSS (X)_| apabila tidak dimintakan, 5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang tercantum dalam masing2 kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu “Fotokopi Sertifikat Kompetensi” yang telah dilegalisir). | KETUA KSM 1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang dimintakan oleh Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan tanda CROSS (x) apabila TIDAK DISETULUI. 2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN II” | Cece DIMINTAKAN | DISETUJUI | ‘A. ANESTESIA UMUM DENGAN TEHNIK INHALASI DAN INTRAVENA (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis terkini) 8. ANESTESIA REGIONAL | (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman Klinisterkini) SS Bs . | 2. Epidural | _a. Lumbal b. Kaudal ©. Thorakal d. Cervical 3._ Blok Ekstremitas AtasBlok interscalenus ). Blok supraciavicula Blok infraclavicula jete le Le alols|» Blok Aksila 4. Blok Saraf Ekstremitas Bawah Blok psoas - Blok sciatic Blok femoral |. Blok popliteal . Blok ekstremitas bawah yang lain 5._ Blok Intravena Regional 6. Teknik Blok dengan Kateter Kontinu (selain epidural) untuk Anestesia MONITORING SECARA INVASIF (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis terkini) 1. Monitoring Tekanan Arterial 2. Central Venous System kanulasi D. ANESTESIA PADA BEDAH KHUSUS (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman Klinis terkini) 1. Bedah Jantung, termasuk managemen cardiopulmonary bypass (cPB) ‘Bedah Thoraks non jantung Bedah Vaskular Mayor Bedah Saraf Bedah Kebidanan dan Ginekologi le /—|—|p |v) Bedah Transplantasi Organ (selain organ hati) slo] a) ae] Bedah Anak (pediatrik) a. Umur> tahun ._ Infants (umur 1 bulan sampai 1 tahun) ._ Neonatus (lahir sampai 1 bulan, aterm) dd. Prematur 8. Prosedur Radiologi (CT-scan, magnetic resonance imaging, kateterisasi jantung) 9. Prosedur Diagnostik Khusus a. Stereotaktik b._ERCP ——-+ i — |xi_i-|o c.Endoskopi E. ANESTESIA DENGAN TEHNIK KHUSUS (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman Klinis terkini) L._Tehnik Hipotensi Terkendali 2._Intubasi Endotrakheal dengan Bantuan Panduan Alat ‘@._Intubasi dengan Glidescope b._ intubasi dengan Bronkoskopi Fiberoptik wc telc} 3. Intubasi Endotrakheal dengan Double Lumen Tube dan Ventilasi Satu Paru F. PERAWATAN INTENSIF/ICU (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis terkini) 1._Penanganan Kasus dengan Hemodinamik Tidak Stabil 2. Penanganan Kasus dengan Gangguan Napas dan Pengelolaan Jalan NapasBlok interscalenus ). Blok supraciavicula Blok infraclavicula jete le Le alols|» Blok Aksila 4. Blok Saraf Ekstremitas Bawah Blok psoas - Blok sciatic Blok femoral |. Blok popliteal . Blok ekstremitas bawah yang lain 5._ Blok Intravena Regional 6. Teknik Blok dengan Kateter Kontinu (selain epidural) untuk Anestesia MONITORING SECARA INVASIF (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis terkini) 1. Monitoring Tekanan Arterial 2. Central Venous System kanulasi D. ANESTESIA PADA BEDAH KHUSUS (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman Klinis terkini) 1. Bedah Jantung, termasuk managemen cardiopulmonary bypass (cPB) ‘Bedah Thoraks non jantung Bedah Vaskular Mayor Bedah Saraf Bedah Kebidanan dan Ginekologi le /—|—|p |v) Bedah Transplantasi Organ (selain organ hati) slo] a) ae] Bedah Anak (pediatrik) a. Umur> tahun ._ Infants (umur 1 bulan sampai 1 tahun) ._ Neonatus (lahir sampai 1 bulan, aterm) dd. Prematur 8. Prosedur Radiologi (CT-scan, magnetic resonance imaging, kateterisasi jantung) 9. Prosedur Diagnostik Khusus a. Stereotaktik b._ERCP ——-+ i — |xi_i-|o c.Endoskopi E. ANESTESIA DENGAN TEHNIK KHUSUS (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman Klinis terkini) L._Tehnik Hipotensi Terkendali 2._Intubasi Endotrakheal dengan Bantuan Panduan Alat ‘@._Intubasi dengan Glidescope b._ intubasi dengan Bronkoskopi Fiberoptik wc telc} 3. Intubasi Endotrakheal dengan Double Lumen Tube dan Ventilasi Satu Paru F. PERAWATAN INTENSIF/ICU (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis terkini) 1._Penanganan Kasus dengan Hemodinamik Tidak Stabil 2. Penanganan Kasus dengan Gangguan Napas dan Pengelolaan Jalan NapasKOMENTAR (Dokter Pemohon) TANDA TANGAN (Dokter Pemohon) de Tally Badly Murmouan Sp An Bent [1 Disetusut sebagaimana permintaan [1 pisetusut dengan modifikasi (lihat bawah) (1 rrouak (tinat bawah) | TANGGAL 04 More+ 2020 KOMENTAR NAMA KETUA KSM | TANDA TANGAN: TANGGAL | (Nama) | dn, Rodi Hurtond 59 By OYMasr 2 —| eee SeEASON) TEPC CMa Ce DISETUJUI sebagaimana permintaan | [71 iserusut dengan modifikasi(lihat bawah) | (1 prota (lihat bawah) | KOMENTAR | | | a (Nama) 5 J a LICHSANTYADI ey = 04 Maret 2026Bunda Suryatni CHECK LIST KUALIFIKASI - de, Teddy Bedhi Kurniaescan Sp-AN Pelamar DALAM KREDENSIAL DOKTER ANASTES! No. Kredensial Sieods Tanggal 2 4 ~ Moret -3020 NO PERSYARATAN ADMINISTRASI ‘ADA TIDAK & 4 | Riwayat Hidup v 2 | Fe. Ijazah Terakhir + Legalisir x 3 | Verifikasi jazah = 4. | Transkrip Nilai 5. | Surat Tanda Registrasi (STR) v | Surat lin Praktek (setelah diterima wajib oe ada) 7 | Surat Keterangan Sehat Z g_| Permohonan kewenangan kiinis Ybs (blangko) ‘Sub Komite Kredensial Komite Medi ~ 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota