Pea Mexicana de __ Sl AaNerial age pir; NEUROLOGIA enla MEDICINA DEL DORMIR Leopoldo Rivera Castano PyDESANota ‘Como toda ciencia, ta madicina esta en desarrollo continuo. En este libro ellos) ‘utares) y editores) buscaron cuidadosamente que los cuadros de dosifice: Clon de los meicamentos estuvieran correctos de acuerdo con lo que $e €s- tablece en los estandares médioos en el momento en el que se editd esta bra. No obstante, ni los editores ni todas las personas que participaron en la edicion de este obra pueden, ante la posibilidad de algin error involunta- rio, garentizar que la informacion presente en la obra esté completa y sea pre isa; asimismo, tampoco se les puede imputar algun error por los resultados {que 2 partr de esta informacion se obtengan. A fin de tener le seguridad de {ue /a informacion auf publicada es precisa, serfa conveniente que se recu tera a otras fuentes, por ejemplo a los laboratorios o consulta la hoja de in formacion que se adjunta a cada medicamento y verifear que no hay cambios fn Ia dosis indicada o en las contraincicaciones, Io cual es muy importante en los férmacos que no son de uso frecuente 0 én los de reciente aparicién. [NEUROLOGIA en fa MEDICINA DEL DORMIR Prohibida la reproduccién total o parcial de esta obra, or cualquier medio, sin autorzacién escrita de PLANEACION Y DESARROLLO EDITORIAL, S.A. DE C¥. DERECHOS RESERVADOS © 2015, respecto a la primera ecicién on espanol, \desarroliada, editada y publicada por PLANEACION Y DESARROLLO EDITORIAL, S.A. DE CV. Boulevard Adolfo Lopez Mateos 1803702 Col. Merced Gomez Delegacién Alvaro Obregén, C.P. 01600 México, D. F. Miembro de la Cémara Nacional de la Industia Editorial Mexicana, Reg, No. 3423. SBN 978-607-8151.274 1234567890 19876012345 Impreso en México Printed in Mexico Esta obra se terming de imprimir fen octubre 2044 y consta de 1000 ejemplaresNEUROLOGIA en la MEDICINA DEL DORMIR MC Leopoldo Rivera Castafio Profesor de Neurologia, Facultad de Medicina, Universidad Aut6noma de Chihuahua Jefe del Departamento de Neurologia, Hospital CIMA Chihuahua Ex presidente de la Academi ana de Neurologia Chihuahua, Chih, PDEA Panoscin yDeserale Eatoral, SA GCMCapitulo 7 SUENO CON MOVIMIENTOS OCULARES RAPIDOS El andlisis experimental del suefio comienza a princi- pios del siglo XX con los trabajos de C. Von Economo, esto debido @ que durante la Primera Guerra Mundial ‘ocurrié una epidemia de encefalitis letargica, la cual ‘causaba una prolongada y profunda somnolencia en la mayoria de los pacientes infectados. Von Economo determiné mediante estudios anatomopatol6gicos de- tallados que este estado de prolongada somnolencia se debia a una lesi6n en el hipotalamo posterior y, en ‘algunos casos, abarcaba hasta el mesencéfalo. Sin ‘embargo, esta misma infeccién en otros sujetos pro- dducia agitacién e insomnio, pero en ellos las lesiones ‘se localizaban en el hipotalamo anterior y en el rea preéptica.*? Estos hallazgos fueron esenciales para ssefialar las dreas especificas del cerebro que regulan la Vigllia_y el suefio, y proponer que el sueho no era un estado de inactividad cerebral y corporal, sino un proceso activo. De hecho, el periodo que denominamos suefo es: 4 conformado por el suerio de ondas lentas (SOL), también llamado suefio sin movimientos oculares répi- dos (SNMOR}, y por el suefio con movimientos ocula- res répidos (SMOR) el cual es también conocido como ‘Suefio paraddjico 0 activo, y se explica més adelante. A su vez, el SOL esta formado por tres etapas suce- sivas que se caracterizan conductual y electrofisiolégi- camente, y que transitan desde el suefio ligero hasta la fase profunda (el estadio 3, caracterizado por on- das lentas de gran amplitud, con una frecuencia de 0.2 4 Hz, ademas de presencia de husos de suefio y complejos K (Ck). 69 Sistemas bioldgicos del suefio con movimientos oculares rapidos Dr. José Ramén Eguibar Cuenca Dra, Ma, del Carmen Cortés Stinchez Por otra parte, el SMOR se caracteriza por presen- tar en la corteza cerebral una actividad similar a la de la vigiia, es decir, una actividad electroencefalogréfi- ca (EEG) con predominio de la banda beta en un ran: go de 12 a 30 Hz y de baja amplitud,* y esta acompa ado de hipotonfa o atonfa muscular. Por lo anterior, Jouvet denominé al SMOR como suefio paraddjico, ya que la actividad cortical es similar a la vigiia, pero el sujeto esta imposibilitado para moverse. En cuanto 2 su ontogenia es pertinente mencio- nar que los componentes de! SMOR aparecen de ma: era paulatina conforme madura el sistema nervioso central (SNC), y la aparicién de los parémetros que lo caracterizan depende de la variacién en el desarro- llo de las estructuras que los generan. De tal mane- ra que en los neonatos sélo se describen dos esta- dos del suefio: el suefio quieto y el suefo activo. Los primeros periodos de suefio se identifican como SN- MOR inmaduro y SMOR. EI SNMOR tiene las mismas caracteristicas que en el adulto hasta cuando el niffo tiene cinco meses de edad; sin embargo, el suefio activo muestra las mis- ‘mas particularidades del SMOR en el adulto desde la etapa neonatal. En 1953, Aserinsky* haciendo observaciones en ni Fios dormidos, describi6 que existfa una relacién entre la actividad de los ojos y la profundidad con ia que dormian. Consideré que habia periodos en los que los, ojos estaban en reposo y otros mds breves en los cua: les se movian, Este autor y su grupo decidieron reali zar un EEG, describiendo que los MOR se presentaban cuando la actividad electroencefalografica era répida y de baja amplitud (similar a la vigil) y se presente. ba eusencia del tono muscular.‘70 NEUROLOGA en la MEDICINA DEL DORWIR Scoodn Il» EI Suef y sus Etapas En condiciones normales, el suefio MOR y NMOR se presentan de manera alterna durante toda la no- che. Cada ciclo dura aproximadamente 90 min y va ‘aumentando la duracién del suefio MOR desde 7 has- ta 9 min en el primer episodio, hasta 20 min en pro- ‘medio de suefio MOR en el adulto joven. El SMOR co- ‘mienza 90 min después de iniciado el SNMOR, por lo que en 8 h de suefio se tendrdn de 4 a 5 periodos de SMOR, en promedio.® Durante e1 SMOR hay una gran actividad cerebral cortical, asociada a un cuerpo inmévil, por lo que se le denomin6 suefio paradéjico.’ La actividad electroen- cefalogrética es répida y de bajo voltaje (ritmo be- ta}; aparecen movimientos oculares répidos, hay ato- ‘nfa muscular ocasionalmente interrumpida por breves contracciones. EI suefio MOR es més importante en la segunda parte de la noche, mientras que el SOL predomina en la primera.” Cabe destacar que esta actividad ciclica entre el SOL y el SMOR es muy relevante para que una de las funciones mas sobresalientes del dormir se cum- pla, esto es, el descanso y la reposicién de energia. Pero la funcién més importante que se ha dado al ‘SMOR se relaciona con la consolidacién de la memo: Tia. La evidencia se ha obtenido porque al privar al su: jeto de manera selectiva del SMOR muestra défcit en varias pruebas de memoria y aprendizaje. Esta priva: cién selectiva de SMOR se realiza en varias especies animales, particularmente en gatos, empleando la téc- nica del florero invertido. Esta consiste en poner al ani ‘mal sobre una plataforma en una tina con agua y, ca- da vez que el gato entra en suefio MOR, pierde el tono ‘muscular y cae al agua. El gato tlende a recuperar el tono, lo que evita que consolide su SMOR, En el caso de los seres humanos, el deficit de SMOR también afecta la memoria @ corto plazo. SISTEMA ACTIVADOR RETICULAR ASCENDENTE ‘Moruzzi y Magoun identificaron regiones de la forma- Ci6n reticular, localizadas en el tallo cerebral rostral, ue cuando son estimuladas producen una activacion generalizada de la corteza cerebral. A este sistema sse le denominé sistema activador reticular ascenden- te (SARA), el cual se localiza en el centro del tallo en- cefalico y se extiende desde el bulbo raquideo hasta el dioncéfalo (télamo e hipotéiamo). Cuando e! SARA se estimula en un animal dormido, éste se despier. ta; en cambio si este ndcleo se destruye, se produce coma. FORMACION RETICULAR ‘Anatémicamente, la formacién reticular es la parte cen. tral del tallo cerebral y se extiende desde el bulbo ra- uideo hasta la porcién rostral del mesencéfalo. Re- cibe conexiones de diferentes colaterales de las aferentes de todo el cuerpo y envia sus fibras en sen: tido ascendente (hasta el diencéfalo) y de forma des- cendente (hasta la médula espinal.’ Las conexiones de la formacién reticular son: corticorreticulares, co- Nrexiones con el cerebelo, con el sistema visual, con los niicleos cocleares y vestibulares, asf como con los, ‘Ucleos del sistema extrapiramidal, por lo que tienen Conexiones sinépticas con influencia en todo el cuer- Po. Desde el punto de vista morfolégico, la formacién reticular esté constituida por una red neuronal que se encuentra en gran parte del SNC: médula espinal, tron- 0 encefalico, diencéfalo. Actualmente, al menos, se pueden Identificar tres vias principales ascendentes de la formacién reticular: 1. Via que proyecta hacia el nticleo reticular del télamo yde éste ala corteza cerebral. 2. Via que asciende a través del hipotélamo hasta las estructuras basales del encéfalo anterior, incluyen- do el sistema limbico. 3. Via que contiene axones de neuronas serotonérgicas del rafe mesencefalico y neuronas noradrenérgicas del locus coeruleus que inervan la neocorteza, La vision actual de la formacién reticular es la de un Conjunto de nucleos y fibras que ascienden hacia re- glones rostrales y, descienden hacia la médula espinal y tienen interconexiones entre los nticleos que produ: cen activacién cortical e incremento del tono muscular, asi como otras en donde la activacién cortical se acom- pafla de inhibicién del tono muscular. REGULACION DEL SUENO Experimentaimente, con técnicas de seccién del tallo cerebral a distintos niveles, se ha podido demostrat ue el sitio principal donde se genera el suefio MOR esté localizado a nivel del puente, Las neurones colinérgicas del tegmento peduncu- lopontino (TPP) y el tegmento dorsolateral (TLD) inter: Vienen en la regulacién del ciclo suefio-vigilia enviando proyecciones hacia el télamo para la modulacién de la actividad cortical. La liberacién de acetilcolina en el ‘télamo, durante la vigilia y el SMOR, provoca despo- larizacién de las neuronas talamo-corticales y cambiaCapicalo 7 Sisomas bilgi det suet con movinients ocwars ipidos 71 ‘su modo de descarga (desde tipo t6nico hacia uno fé- sico), interrumpiendo la sincronizacion entre el télamo y la corteza cerebral."° La descarga tonica del télamo, ‘asociada con el suefo lento, se produce cuando cesa la liberacién de acetiicolina y las neuronas talémicas regresan a un estado de hiperpolarizacién, permitiendo a las células marcapaso del ndcleo reticular del téla- mo (NRT) descargar de forma t6nica y producir la si cronizacién del electroencefalograma (EEG). En este estado, la respuesta télamo-cortical no re- cibe estimulos generados internamente 0 externamen- te. Un gran ndmero de estudios en gatos ha mostrado ‘que la parte dorsal de la formacién reticular pontina es crucial para el inicio y mantenimiento del suefio MOR. La supresién de las oscilaciones del suefio len- to y el comienzo del SMOR ocurren por una desinhibi i6n de circuitos locales inhibidores en el tallo que ha- ‘cen cambiar la descarga talémica. Este cambio se le ha atribuido a neuronas colinérgicas de la parte basal del cerebro que se constituye con los nticleos basa- les de Meynet, la sustancia inonimata y la banda dla onal de Broca.** Por otra parte, Sakai y su grupo ob- Servaron que gran parte de las neuronas pontinas con una actividad ténica, espectficamente durante el suefio MOR, se localizaban en la regién perilocus coeruleus alf (peri LCa), formada por una pequefa érea de la parte dorsal de los nuicleos pontis oralis y pontis caudalis.*® Hobson y su grupo" y Sakai" propusieron que la activacién de las neuronas de la regién peri LCa se debe a una interaccion excitadora entre las neuronas que descargan durante la fase del suefio MOR (deno- minadas MOR-on) y una inhibicién recfproca con neu- onas monoaminérgicas que no descargan en el sue- fio MOR (denominadas MOR-off), generando un circuito ‘que puede oscilar entre ambos estados (similar a los ircuitos eléctricos biestables). De hecho, se ha informado que TPP y TLD contie- nen neuronas MOR-on. La mayor parte de las neuro- nas de estos nucleos esta ténicamente activa durante la vigiia y durante e! suefio MOR, por lo que contri- bbuye a la actividad cortical en las bandas beta (12 a 30 Hz) y gamma (30 a 6O Hz).!° Entre los principales niicleos reguladores de la vi glia estén el focus coeruleus de actividad noradrenér- ica; los ndcleos del rafe dorsal (serotoninérgico}; y el cleo tuberomamilar (histaminérgico}, los cuales pre- sentan una alta actividad durante la vigilia, disminuyen sus frecuencia de disparo durante el suefio de ondas. lentas (SOL) y pierden su actividad neuronal durante el suefio MOR, por lo que son denominadas MOR-off co- mo se mencioné antes. I nticleo preéptico ventrola- ‘eral (VLPO) de naturaleza GABAGrgica se activa en ef Iniclo del SOL y sus proyecciones inhiben Ia actividad de los niicleos que intervienen en la vigilia, asf como de Jos nticleos TLD y TPP. Las neuronas de los ndcleos TLD/TPP se consideran neuronas MOR-on, dado que la activacién de estos centros colinérgicos da como resultado la atonfa muscular caracteristica del sueno MOR (fig. 7-4) y la activaciOn de la corteza cerebral cen la banda beta. FUNCION DE LOS NEUROTRANSMISORES EN EL SUENO CON MOVIMIENTOS OCULARES RAPIDOS Hay evidencia suficiente que muestra que Ia acetiico- lina es fundamental en la generacién del SMOR, por la participacién tanto de las neuronas colinérgicas de la unién pontomesencefalica formada por los nu cleos tegmental pedunculopontino y tegmental latero- dorsal, como la de los ndcleos colinérgicos de la base del cerebro (nticleo basal de Meynert, sustancia ino- rnimata, niicleo de la banda diagonal de Broca y sep- tum), los cuales se proyectan ampliamente a toda la corteza cerebral Las neuronas colinérgicas del TLD y TPP y de los ndcleos de la base del cerebro pertenecen a la clase de células MOR-on; de hecho, su patrén de descarga es maximo durante el suefio MOR, menor en la vigiia ¢@ Inexistente durante el SOL.* Noraeeating Ssoconina © pessnesopontine ‘acai resticotina® Figura 7-1. Gxeulto cerebral biestable. Las neuronas MOR off Son las que promueven la vigiia, entre ellas estén las neuro- ‘as de noradrenaline (NA, del locus coerveus), de serotonina (5- HT, del rate dorsal) y de histamina (His, del ncleo tuberomam’ lanl cuales se siencian durante ef SOL que es comandado por ‘neurones que contienen dcido gamma-eminobutiico (GABA) de! fileo reticular pontisoralis (RPO) y transtan a suefio MOR-on {que se debe a la accign de neuronas colinérgicas del TPP y TLD.72 NEUROLOGIA en la MEDICINA DEL DORMIR Secon Il + El Suefoy sus tapas La vigiia y el suefio MOR se caracterizan por una ‘actividad ténica en las neuronas télamo-corticales y en las células piramidales corticales; mientras que fn el suefio de ondas lentas, Ia descarga es en me- seta. El glutamato es el principal neurotransmisor ex- citador del sistema reticular ascendente y, por ende, participa promoviendo fa vigiia. Hay una gran cantidad de péptidos que promue- ven el suefio, tanto el de ondas lentas, como el de movimientos oculares répidos; entre ellos tienen una funcién primordial las orexinas o hipocretinas, un par de péptidos que tan sélo differen en dos aminoacidos, Jos cuales promueven la vigilia, la actividad locomoto- ray la ingesta de alimento.** Las orexinas producen activacién de las neuro ‘nas MOR-off como las noradrenérgicas, serotoninérg}- cas e histaminérgicas y a través de éstas contribuyen fa inorementar la vigiia (cuadro 7-1). La funcién pro- motora de Ja vigilia de las orexinas se ha visto refor zada porque a principal enfermedad del suefio MOR, la narcolepsia, se asocia a una pérdida de las neuro nas orexinérgicas que se localizan en el hipotélamo lateral alrededor del fornix y niveles bajos de orexina en el Ifquido cefalorraquideo (LCR). Los pacientes que tienen narcolepsia y cataplejia muestran niveles mas bajos de orexinas.** Estos hallazgos se han corroborado en los dos. modelos més estudiados de narcolepsia-cataplejia, los perros pinscher doberman y los ratones carentes del gen (transgnénicos © knock out) para las orexinas © sus receptores, que son los que muestran alteracio- nes del ciclo sueftowvigilia, emergencia del SMOR en la vigiliay niveles muy bajos de orexinas en el LCR. Re- sultados similares se han descrito en pacientes con narcolepsia-cataplejia CONTROL MOTOR DURANTE EL SUENO CON MOVIMIENTOS OCULARES RAPIDOS Uno de los rasgos que caracteriza al sueio es la pér- dida pauletina del tono muscular hasta llegar a la ato- nia durante el suefio MOR. Sin embargo, durante es- ta fase se presentan eventos fasicos y tOnicos. La pérdida del tono muscular se debe a que se generan potenciales postsindpticos inhibidores (IPSP) de gran amplitud en las motoneuronas espinales y cen los nucleos de los musculos de la garganta 0 de la cara como el geniogioso, el hipogioso 0 e! mase- tero.2"=" Dichos potenciales estén mediados por glic na, ya que son revertidos por la administracion sisté- mica 0 local de estricnina, un antagonista especifico de receptores para la glicina. Los potenciales inhibidores se originan por vias des- cendentes de naturaleza glicinérgica que provienen de los niicleos magnocelviar, gigantocelular y paramedia- no del bulbo raquideo. La inhibicion se debe también a interneuronas glicinérgicas a nivel espinal. También se hha propuesto que el acid gamma-aminobutirico (GA. BA) participa en esta inhibiclén, pero su funcién es més bien marginal.** Ademés, se ha propuesto que partici- pan mecanismos de disfacilitaci6n, por disminucién de los potenciales postsindpticos excitadores (EPSP); se hha sugetido que este mecanismo participa fundamen- talmente durante la fase fésica del suefio MOR, en la cual se producen miccionias sobre todo en las extrem dades inferiores por cambios en los niveles de inhibi cién en las motoneuronas, Vale ta pena destacar que durante el SMOR se presentan dos tipos de pérdida del tono muscular. En un periodo denominado ténico se muestra una hipoto- nia extrema o atonia que persiste y se asocia a IPSP Intensos y de alta incidencia, los cuales mantienen hi- perpolarizadas a las motoneuronas y dan origen a los denominados IPSP especificos del SMOR. Por otra par: te, también se observan episodios fésicos del SMOR, en los cuales se agregan, a la inhibicién presente du- rante la fase t6nica, periodos de mayor inhibicién a os que se asocia una fase de excitacién por EPSP, poor lo que se establece un balance entre excitacién e Inhibicion a nivel de las motoneuronas. Cuando la ex. citacién predomina, se producen salvas de movimien- tos oculares rpidos asociados a sacudidas muscula- res simples (twitchers) 0 mioclonfas (jerks) en diversos ‘Cuadro 72. Actividad de los neurotransmisores en las etapas del ciclo suefio-vigiia Petone | sesteina | sovine | Noacaa | isi as e y “+++ (alta actividad); ++ (moderada actividad); + (leve actividad); ~ (ninguna ‘2ctividad). SOL: suehio de ondas lentas; MOR: movimientos oculares répidos.Capitulo 7 Sistemas bioligicas del sue con movimiontes ocularesripidos 73 grupos musculares como son los posturales, macete- rs, digéstricos, hipoglosos, oculares, diafragmaticos y linguales, pero cuando Ia inhibicién predomina, se produce una supresi6n de la actividad motora (ig. 7-2) Trastomos relacionados al control motor En la ICSD hay varios trastomos relacionados al mo- vimiento durante el suefio; sin embargo, s6lo nos re- feriremos a los que se asocian directamente al sue- io MOR. Trastorno conductual del suenio MOR (RBD) En cerca de 60% de los casos se desconocen las cau- ‘sas del trastorno conductual y generalmente se aso- cla con personas de edad avanzada. El otro 40% se asocia a trastornos neurolégicos como la demencia. EI RBD se caracteriza por la pérdida intermitente de la atonia durante el suefio MOR, reflejéndose en la ac. Nécigoaémicoinalaiae | nia muscu Figura 7.2. Circuito involuerado en la atonla muscular durante! suefio MOR. Las neuronas glutamatérgicas del niicleo sublatero ‘dorsal (SLD) envienproyecciones exchtadoras alos ndcleostalé- micos intralaminares, que a su vez producen activacén cortical Por otra parte, vias descendentes inhibidoras mediante glicina Ni Derpolrizana las metoneuronas ypreducen ston muscular. Gi {lutamat; Gl gina; GABA: écido gemma aminobutreo; Gi: ‘lceo reticular gigantocelular ventral dat bulb. tividad motora al realizar comportamientos como pu- fietazos, patadas, saltos, etc. Los sujetos que presentan este trastorno durante registros polisomnogréficos, muestran un tono muscu- lar aumentado y persistente, con periodos de activi {dad prolongados y relacionados con sacudidas muscu- lares. Por otra parte, la actividad muscular puede ser altamente integrada, en la que se puede involucrar el Movimiento de todo el cuerpo y frecuentemente est ‘esociada a emociones. Si se despierta al sujeto du- rante este episodio, su conducta coincide con lo que estaba sofiando, por lo que puede decirse que estaba actuando su suefio, Esto es similar al comportamiento de Ios gatos con lesiones pontinas, los cuales que ac- ‘tan sus suefios evocando frecuentemente conductas agresivas y de sobresalto como cuando se enfrentan a otros animales 0 bien de acecho como cuando cazan. Pardlisis del suefio La parélisis del suefio consiste en un periodo de im: posibilidad para realizar movimientos voluntarios al ini Cio del suefio 0 al despertar. En la poblacién general Se presenta en 40 a 50% de sujetos normales. Cuan- do se realizan registros polisomnograficos durante un episodio de pardlisis de suefio, se observa que la ac- tividad muscular se suprime y se asocia a un registro electroencefalografico de vigilia y actividad ocular, es ecir, el sujeto mira alrededor y puede presentar par- padeo. Durante el episodio de pardlisis de suefo es im posible el movimiento de las extremidades, el tronco y la cabeza; aunque los movimientos oculares y la ac- tividad respiratoria estan intactos. La experiencia para cl sujeto es aterradora, particularmente si el paciente considera que es incapaz de respirar. El estudio del suefio es un drea en la que quedan muchas preguntas sin resolver, pero el avance de la tecnologia ha permitido disponer de modelos animales ‘con modificaciones genéticas y de otras técnicas para la investigacién particular de! suefio MOR. S. The process of sleep. Jn Finger (ed). Origins of neuroscience: 2 history of explorations into brain function, USA: Oxford University Pest, 1994:245-255, 2 Jaffe SE. Sleep and infectious diseases. Jn: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds). Principles and Praetice of Sleep Me- dicine. USA: W.B. Saunders Co, 2000:1088-1102 ‘3. Kryger MH, Roth T, Dement WC. Principles and Practice of Sleep Medicine. 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