Sekretariat : Jalan Arief Rahman Hakim

Kode Pos 75117 HP : 0822 4296 5666

E-Mail : panwascamsamarindakota@gmail.com

FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS
a. Nama/Tim Pengawas : ……………………………………………………………......
b. Jabatan : ……………………………………………………………......
c. Alamat/Domisili : ……………………………………………………………......
………………………………………………………………..

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Tahapan yang :
diawasi
b. Bentuk : a. Langsung b. Tidak Langsung (analisis, investigasi)
Pengawasan
c. Pihak yang : KPU/KPU Provinsi /KPU Kabupaten/Kota /PPK /PPS
diawasi /PPDP /KPPS /Pasangan Calon /Tim Sukses /Tim
Kampanye/ Pelaksana Kampanye/Pengurus Partai
Politik/Lainnya
d. : Hari :
Tanggal :
Bulan :
Tahun :
Waktu/Jam :
Tempat/Lokasi :

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

IV. DUGAAN : a. Ada b. Tidak Ada

PELANGGARAN

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

 a. Tempat Kejadian : …………………………………………………………………………
b. Waktu Kejadian : …………………………………………………………………………
c. Nama Pelaku : …………………………………………………………………………
d. Status Pelaku : …………………………………………………………………………

VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

VII. SAKSI-SAKSI
a. Saksi I : …………………………………………………………………………
b. Saksi II : …………………………………………………………………………

VIII. BUKTI PENDUKUNG

a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….

Samarinda, …………….., 2020

Pengawas,

(.......................................)