DECLARATIE EVENIMENT AUTO CR oh fey. rte Data si ora prezentirii Data ora Documentul de introducere in reparatie a vehiculului Seria RA-007/Nr. Obtinerea din asigurare de foloase materiale necuvenite se pedepseste conform Codului Penal Avaril existente (se completeaza de catre specialistul constatare daune) Specialist Constatare Daune, Asigurat/Pagubit ‘Am primit, ctit $1 Tnteles termenii de Informare privind prelucrarea datelor cu caracter personal (Anexa 1) si am fost informat c& UNIQA prelucreazé datele cu caracter personal in conformitate cu prevederile legale in vigoare si in scopul prestarii de servicii de asigurare i de instrumentare a dosarelor de dauna. In vederea aduceri la indeplinire a acestor servici, datele colectate pot f transmise si c3tre alte entitati din cadrul grupului UNIQA sau c&tre alti tertiimputerniciti expres de UNICA. Data Semnaturs: Subsemnatul(a) fil (fitea) tui sial nscut(a) la data de in localitatea judesul/sectorul cetatenie domiciiat(8) in localitatea _ strada nt. , bloc ,scara ap. __, judey/sector cod numeric personal posesor al actului de indentitate seria re eliberat de sial permisului de conducere categoria rr. cliberat de la data de cu vechime din 1 de profesie la cu sediul in strada vr. judet/sector telefon acasé telefon serviciu adresa de e-mail declar pe proprie rispundere urmatoarele aspecte privind cauzele si consecintele producer evenimentului rutier La data de {in jurul orei ‘am condus/parcat/stationat auto nr. marca culoare , proprietatea vin localitatea {in afara localitayi) pe strada (50s.) in directia catre Cand am ajuns in dreptul imobilului cu nr. in intersectia pe autostrada in afara localitail UNIO Asigudn S& Str Nicolae Caramf 25, sector 1, Bucuresti Tregistat a OfiolRegstruuiComertlui1/40/13082/2008, ‘dentieatorunic la Nivel European (EUID}: ROONRC.1/4/13092/2004 Cod une de nregistrare 1813613, Societateadministratan sstem duals. Socetate avtorzat de Autoriatea de Supraveghere Fnanciard Capital socal integral vrsat 323 600 60 RON Pag din Cont I8AN RO 81 RZBR 000006000 124 £004 RON -Rifesen Bank Tnmatiulat in Registra Asiguratorr sub me. BA~007/30.08.2003, Ne inrogisrare in Registrl ANSPOCP de evident a operatorior de date ‘ucaracter personal: 9198 od LE 529900eH80"323795R61 “Telefon: 0374.400.400, fax: +4021 212.08.43, ‘emi: info@uniga.o; wurw.uniga.r0;E/UNIQA AsigurriAvaril rezultate: Not: fn mod obligatoriu se vor completa corect toate spatille punctate din continutul declaratil. Autovehiculul este asigurat CASCO cu contractul nr. ‘emis de Societatea valabil de la pand la ‘in cazul in care Asiguratul Casco a efectuat reparajia in unit3ti reparatoare auto cu care Asiguratorul nu a incheiat conventtii de colaborare, plata desp8gubiri va fi efectuata de catre Asigurator catre Asiguratul Casco, numai dupa prezentarea de cdtre acesta, a doveril achitdriicontravalorii reparatiel Declar pe proprie raspundere, sub sanctiunea prevazuta de lege, c& datele furnizate de mine sunt corecte 5ireflecti realitatea si accept in mod expres ci asiguratorul este exonerat de orice raspundere, de orice natura, in ceea ce priveste declaratile mele in legaturd cu evenimentul rutier ce face obiectul prezentel, ‘in urma evenimentului rutier a rezultat decesul sau rénirea vreunei persoane ori producerea de pagube altor persoane? oaL/nuC] Pag? din sConaiti de luminozitate: lumina ale] /luminositate redusé [1] /intunerie [] Starea carosabilulul: uscat [] / umed [_] / acoperit cu mazga []/ acoperit cu polei ] / acoperit cu zipada [] Condi atmosferice: cer senin []/ ploaie (] / ninsoare [] / furtuna [J / viscol [J / ceats "Natura pavajului: asfatt (]/ piatra cubied [J / ciment (J / criblurs (J / pamant (1 / pietruit (] Categoria vehiculuut (inseriss in documentulinternayional de asigurare) -categoria"A” autoturism [ J; -categoria “8” motocicu Ls -categoria "C" autocamion sau tractor categoria "D” biciclet cu motor [ categoria "E” autobue sau autocar | -categoria "F” remorca [] Prezentarea schematicd a accidentului/evenimentulul Cunoscénd prevederile art. 326 din Codul Penal privind falsu in declaraii declar pe propria réspundere c3 [J Posea/ [_] Nu posed o altd poita de asigurare facultativl pentru acest autovehicul,inchelaté la ata societate de asigurari; [nu am solicitat si nici nu am primit document de introducere in reparatie, despigubiri sau compensatii banesti de la 0 alti societate pentru avarile reclamate prin prezenta. Ci Sunt de acord/am acordul Pagubitului, [_] Nu sunt de acord/Nu am acordul Pagubitului cu pri romotionale de la UNIQA Asiguréri S.A. re la primirea materialelor Data Semnaturs: Pag dinQ UNIGA (Sete Termeni de informare privind prelucrarea datelor cu caracter personal — Anexa 1 UNIQA Asigurari S.A,, persoand juridic& roménd, societate pe actiuni administratd in sistem dualist, avind sediul social in Bucuresti, Strada Nicolae Caramfl, nr. 25, Parter, Et. 1-5, sector 1, Roménia, inregistraté la Registrul Comertului Bucuresti sub ‘numérul 440/13092/2004, avand Codul Unic de inregistrare 1813613, Cod LE! 529900EHBIV3Z379SR41 (denumit’ in continuare AUNIQA”), colecteazd si prelucreazd date cu caracter personal in conformitate cu prevederile legale aplicabile in domeniul prelucrariidatelor cu caracter personal si liber3 circulatie a acestora. Prin prezentul document, UNIQA informeaza persoanele vizate ale clror date sunt colectate cu privire la modul si scopul in care aceste date sunt utilizate si, totodat, aduce la cunostint& persoanelor vizate drepturile cuvenite. a) Date de contact: © UNIQA Asigurari S.A. ‘© Nr. inregistrare: 140/13092/2004, CUI 1813613 + Adresa: Bucuresti, str. Nicolae Caramfil nr. 25, sector 1 Telefon: 021/212.08.82 Numér de inregistrare in Registrul ANSPOCP de evidenta a operatorilor de date cu caracter personal: 9195 b) Date de contact ale responsabilului cu protectia datelor: ‘© E-mail: dpo@uniga.ro ) Categorii de date ‘in principal, UNIQA va prelucra in activitatea de furnizare a servicilor de asigurare date personale de identificare (nume, prenume, adresa, varsta, data nasteril, sex, telefon, e-mail, CNP, nationalitate, semnitura olografa si semnatura in mediu electronic), date privind bunurile detinute (date privind autovehiculul, imobilul sau bunul asigurat detinut de o persoand fizicd, care face obiectul asigurarii) necesare pentru asigurarile de tip RCA, CASCO si bunuri, date personale privind activitatile de afaceri (ocupatie, istoric profesional, serviciifurnizate) necesare pentru asigurarile de rispundere civil profesional, si, In funcfie de obiectul asigurari si de riscul asigurat, date personale privind snétatea (date privind starea de sAnatate fizicd si pslhicd, trecut’, prezenté i vitoare, eventuale afectiuni medicale declarate in chestionarele medicale si/sau care rezult8 din analizele medicale efectuate la incheierea unui contract de asigurare, datele medicale colectate de la furnizorii de servicli medicale pentru decontarea servicillor accesate de cBtre asigurat, datele medicale colectate in procesul de despagubire in cazul unui eveniment asigurat), necesare pentru asigurarile de sanatate si accidente. De asemenea, UNIQA poate prelucra in activitatea de furnizare a servicilor de asigurare diferite categorii de date, cum ar fi: date privind educatia si experienta profesionala (istoric educatie si training, calificri, certificiri) necesare pentru asigurarile de rspundere civili profesionalé, date privind familia si stilul de viatd (stare civld, detalii despre sot/sotie/partener/persoane in Inteetinere, hobby-uri, sporturi practicatel, ce sunt necesare pentru evaluarea riscului asigurat, pentru calculul primelor de asigurare si pentru solufionarea dosarelor de dauna, date de naturd financiard, precum si informatil ce rezulta din inregistrarile audio ale convorbirilor telefonice din call center-ul UNIQA, necesare in vederea solutionsrii reclamatilor $i a oricdror solicit&ri venite din partea clienilor De asemenea, in vederea asigurarii securitatil si protectiei in sedille UNIA pot fi utilizate date cu caracter personal cu privire la imaginea si inregistrarile audio-video ale persoanelor fice ce viziteaza sedille UNIQA, Toate datele de mai sus sunt necesare pentru incheierea in mod valabil a contractelor de asigurare (fiind utilizate tn functie de biectul asigurari side riscul asigurat) si pentru derularea optima a raportului contractual cu UNIQA. Totodatd, pe durata derulsrii contractului de asigurare, UNIQA poate prelucra date cu caracter personal ale unor terji (marteri, pagubifi, persoane vatdmate etc) {n vederea instrument3rii dosarelor de daun§, inclusiv pentru plata despgubirilor, daca este cazul d)_ Scopurile prelucrarii datelor cu caracter personal UNIQA colecteaz8 date cu caracter personal pe care le poate prelucra in scopuri precum: + Prestarea servicilor de asigurare (ofertarea/emiterea politelor de asigurare, gestionarea politelor de asigurare, gestiunea silichidarea daunelor, detectarea si prevenirea potentialelor fraude, solutionarea reclamatilor si alte tipuri de cereri et); ‘+ Formularea decizillor, inclusiv a celor automate, pentru evaluarea riscurilor de asigurare si a calculului primelor/ratelor de prima de asigurare; ‘© Respectarea obligatilor legale, inclusiv in ceea ce priveste indeplinirea obligatilor legale de identificare si cunoastere a nian aiguigBkelet 5! de prevenire si combatere a splat banilor si finan terorismulu Ste Nelae Caramfl 25, sector 1, Bucuresti Tnregistat a Ofiol Registra Comertulu1/40/13082/2008, 'detifeator uni la Nvel European (EUID): ROONRC.1/0/13092/2008 Cod une de inregistrare 1813613, Societateadministratan sistem dualst Sodetate autorzats de Autortatea de Supraveghere Fnandarh Capita social ineegralvarsat 323 600 690 RON pos dins‘© Scopuri de marketing, pentru informare si acordarea de beneficli de loialtate si pentru imbundtatirea permanent’ a calitiiservicilor si produselor oferite. ‘+ Raportiri/comunicari interne sau citre alte societiti din grupul UNIQA precum si raportiri sau comunicari externe catre Autoritatea de Supraveghere Financiard si cAtre alte autoritaji publice indreptajite s8 solicte astfel de date; + Realizarea de analize de tip statistic si/sau actuarial; ‘© Solutionarea oricaror potential ltigi, ce sunt inaintate instantelor competente, din jard sau din strdinatate, inclusiv in ce priveste recuperarea de creante; ‘© Temeiul legal pentru colectarea si procesarea datelor persoanelor vizate pentru fiecare din scopurile definite mai sus poate fi © contractul de asigurare/polita la care persoana vizatd este parte sau cererea expresi a persoanei vizate inainte de ichelerea contractulul de asigurare; © cobligatie legals; ‘© consimtmantul persoanei vizate; in cazurile prevazute de lege, retragerea consimtiméntului nu va duce in mod automat la imposibilitatea UNIQA de a continua prelucrarea datelor, daca aceasta prelucrare are la baza si contractul de asigurare/polita la care persoana vizatd este parte si/sau o obligatie legal, ‘© interesul legitim al UNIQA (de exemplu, pentru prevenirea platilor nejustificate ale dosarelor de daun’, recuperare de reante, raportari citre grupul UNIQA, statistic si calcule actuariale. ) _Destinatari ai datelor cu caracter personal in fluxul de prelucrare, datele cu caracter personal ar putea fi transferate urmatoarelor categoril de destinatari: + autoritati ale statului, pe baza obligatillor legale ale UNIQA; ‘* furnizori implicati in mod direct/indirect in procesul de asigurare (de exemplu, companii de asigurare/reasigurare, furnizori de servici IT, furnizori de servicii medicale, servic de daune dacd este cazul, servicii de call-center etc.); ‘* agentii de stat, guvernamentale sau asociatii din domeniul asigurarilor, dacs exist’ prevederi legale in acest sens; ‘ Intermediari implicati in administrarea contractelor de asigurare UNIQA; + alte companii din cadrul Grupului UNIQA, inclusiv cStre UNIQA Asigur&ri de Via’ S.A. ‘*Instanfe de judecat’ sau arbitrale, avocati, notari public, executori judecstoresti, prestatori de servicii de traduceri, dferite categoril de expert alte profesii autorizate; * prestatori de servicli de marketing, cercetare de piat datele doar in scopul contractat; , studi de satisfactie client si alte servici similare, acestia prelucrand f)Transferul datelor in afara far In cadrul proceselor operationale specice, UNIQA ar putea sé transfere date cu caracter personal in afara Romaniei cStre alte companii din cadrul sau din afara Grupului UNIQA. Dacd aceste companii sunt in afara Zonei Economice Europene, UNIQA se va asigura contractual c& transferul datelor cu caracter personal va fi reglementat de acelasi nivel de securitate ca transferurile cefectuate in cadrul Uniuni Europene. &). Perioada stocéril datelor Datele personale vor fi pastrate pentru perioada de timp previzut8 de disporiile legale specifice in materie de asigurar si athivar, precum stat timp cdt rman necesare pentru scopurile mentionate mai sus hh) Drepturile persoanelor vizate Persoanele vizate ale ciror date personale sunt colectate de UNIQA au urmatoarele drepturi conform legislatiel in domeniu: ‘© Dreptul de a solicita UNIQA, in ceea ce priveste datele cu caracter personal referitoare la persoana vizata, accesul la acestea, rectificarea sau actualizarea atunci cand datele sunt inexacte sau incomplete, stergerea sau exercitarea dreptului de @ fi uitat (solicitarea stergerii evidentelor datelor personale dac3 nu mai exist’ motive legitime pentru pastrare si/sau prelucrare a datelor), restrictionarea prelucrarii datelor in anumite circumstante, dreptul de a se opune prelucraril, precum si dreptul la portabilitatea datelor (transferul datelor persoanei vizate citre un alt operator de date desemnat de persoana vizat’); © Dreptul de a retrage consimtéméntul in orice moment, f3r8 a afecta legalitatea prelucrérii efectuate pe baza consimamadntulut inainte de retragerea acestuia, printr-o cerere transmis la datele de contact ale UNIQA; ‘© Dreptul de a depune o plangere in fata Autoristli Nationale de Supraveghere a Prelucr&rii Datelor cu Caracter Personal sau 2 oricaror alte autorit3ti publice competente in domeniv ‘© Dreptul de a fi notficat in caz de incaleari privind securitatea datelor. ‘© Dreptul de a nu face obiectul unei decizii bazate exclusiv pe prelucrarea automat 2 datelor, inclusiv in ce priveste actiunea de creare de profiluri. Detalii suplimentare si variantele actualizate ale prezentei informéri sunt disponibile si pot fi consultate pe pagina web a UNIQA www.uniga.ro, la sectiunea Despre noi - Protectia datelor. Cont I8AN RO 81 RZ3R 0000 06000 124 8004 RON -Rifesen Bank Tematveuat’ in RegistlAsgurtorior sub ev. RA~007/20.08.2003 Ne inregistrae in Registol ANSPOCP de evidenta a operatorior de date ‘au caracter personal: 9195 od LE 5299002H807323795R61 Telefon: 0374-40040, Fax: +4021 212.08.43, ‘eal nfo@uniga.ro; warw.uniga.so;F'VUNIQA.Asigurrt Pagsdin