BAB4

ASUHANKEPERAWATANPASI
ENKELOLAAN

NamaKl
i
en:
Tn.
T Tgl
MRS:
01/
10/
2020
Umur
:57Tahun No.RM:
35.
04.
xx
Jeni
skel
ami
n:Laki
-l
aki Di
agnosaMedi
s:COB+Mul
ti
pleTr
auma

DI
AGNOSA TI
NDAKAN
No PENGKAJI
AN JAM EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1 JALAN NAFAS(
AIRWAYS) Ti
dakAdaMasal
ah
Keper
awat
an
Sumbat
an:
Bendaasi
ng Lendi
r
Dar
ah Br
onkospasma
Sput
um Ber
sih

2. PERNAFASAN(
BREATHI
NG) Akt
ual 00 1
10. .Moni
torpol
a S:Kel
uargakli
en
napas mengatakankli
en
a. Sesakdengan: Pol
a napas t
idak WI
B masihsuli
tbernapas
ef
ekti
f (fr
ekuensi,
Akt
ivi
tas Tanpaakt
ivi
tas kedalaman
berhubungan danusaha
Menggunakl
anototnaf
ast
ambahan dengan penur unan napas) O:
suplaioksi
gen
b. Fr
ekuensi
nafas:30x/m 2.Moni t
orbunyi
napas -
Kli
ent
ampaksesak
c. I
rama : Ter
atur
tambahan -
RR:
30x/
m,
Tdkt
erat
ur 3.Posisikan
semi-fowler -
Ir
amat
idakt
erat
ur,
d. Kedal
aman : Dal
am
ataufowler
-Kedal
aman Napas
Dangkal 4.Kolaborasi
dalam
 DI
AGNOSA TI
NDAKAN
No PENGKAJI
AN JAM EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN

e. Bat
uk : Pr
odukt
if /Beri
kan -
Ter
dapat suara naf
as
Terapi t
ambahanronchi
Nonpr
odukt
if
Oksigen
-Kl
ien terpasang O2
f Sput
um : War
na simplemask
simplemask5l pm
5lpm
Konsi
stensi
-
SPO2100%
g. Buny
inaf
as : Ronchi
Wheezi
ng
A:Masal
ahbel
um
Cr
eakl
es t
erat
asi
Ti
dakada P:
Lanj
utkani
nter
vensi
h. Ny
eri
ber
naf
as: Ya
Ti
dak

3. SI
RKULASI(
CIRCULATI
ON) Ti
dakAdaMasal
ah
Keper
awat
an
a. Nadi : 109x/
mt
b. TD : 120/
70mm/
Hg
c. I
rama : Ter
atur
Ti
dakt
erat
ur
d. Deny
ut : Lemah
Kuat
e. Ekst
ri
mit
as : Hangat
Di
ngi
n
f
. War
nakul
i
t : Kemer
ahan
Pucat
 DI
AGNOSA TI
NDAKAN
No PENGKAJI
AN JAM EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN

Cy
anosi
s
Nor
mal
g. Pengi
sianKapi
l
er:
<2d/
t
h. Edema:

Ti
dak
Ya,
di: Waj
ah
Tangan
Tungkai
Anasar
ka

4. ELEMI
NASI&CAI
RAN Akt
ual 10.
00 1.Identi
fi
kasi S:Keluar
gakli
en
statusnutr
isi mengatakanmakan
a. BAK :3x/
hr Defisi
tnutr
isi WIB masihmenggunakan
berhubungan 2.Identi
fi
kasi sel
angNGT
Juml
ah Sedi
ki
t500cc/
24 dengantidak perlunya
j
am adekuatmenerima penggunaan O:TTVkl
i
en:
Sedang,
……….
cc makanan selangNGT -
TD:120/
70mmHg
3.Monit
orasupan -
N:109x/
meni
t
Bany
ak,
……….
cc
makanan
War
na:
kuni
ng -
RR:
30x/
meni
t
4.ber
ikan
Ny
eri
BAK Ya makananmel al
ui -
S: 8oC
36,
sel
angNGT150
Ti
dak mldiber
ikan -
BBsaki
t:70Kg
pel
anpelan -BBsebel
um saki
t
Saki
tpi
nggang Ya
5.Kolabor
asi 73Kg
Ti
dak denganahli
gizi -I
ntakeEnt
ernal
:
untuk 150ml
menentukandiet
 DI
AGNOSA TI
NDAKAN
No PENGKAJI
AN JAM EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN

b. yang -
Kli
ent
erpasang
dipr
ogr
amkan NGT
BAB:
1x/
hr
-Kesadaran
Di
are: somnol en(V:
2)
()Ti
dak -Pol
anapas
Ya ()Ber
dar
ah kussmaul

()Ber
lendi
r A:Masalahbel
um
ter
atasi
Cai
r
P:
Lanj
utkani
nter
vensi
Abdomen:
El
ast
is Kembung
Lembek Asi
tes:
Tur
gor Bai
k
Sedang
Bur
uk
Mukosa Basah Ker
ing
Kul
i
t:Bai
k
Suhu: 80C
36.
Ny
eri
:
Ti
dak
Ya: ()Ul
uhat
i
()Meny
ebar
()……………
 DI
AGNOSA TI
NDAKAN
No PENGKAJI
AN JAM EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN

5. I
NTEGUMEN(
KULI
T) Ti
dakAdaMasal
ah
Keper
awat
an
a. Luka: Ti
dak
Ya
b. KeadaanLuka:
…………………………
…………………………………………….
c. Kedal
aman :
…………………….
.
Per
dar
ahan Ya
Ti
dak
(gambar
kander
mat
om l
uka)

6. STATUSNEUROLOGI Akt
ual 10.
00 1.Mengkaji S : Keluarga
kemampuan mengat
akankli
enmasi h
a. GSC E:
2 Gangguanmobi l
ias WI
t B pasi
endal am l
emah melakukan
fi
sikberhubungan mobili
tas ger
akan
M:
2 denganpenur unan
V:
4 kekuatanotot 2.Mengubahposisi O:
(t
erl
entang, -Klienhany at erbaringdi
b. Ti
ngkatkesadar
an: miri
ng)mi ni
mal atas t empat t i
dur,
seti
ap2j am tangan dan kakimasi h
CM Apat
is
3.Mengat si bel
urposi um bisadi gerakkan
Somnol
en Sopor
us seny aman -Kli
e n di
ub ah posisi
mungki n terl
e nt
a ng da n miri
ng
Del
i
rium Coma dengan bant uan
4.Mel akukan perawatset iap2j am
l
atihanROM -Posisi nyaman
c. Pupi
l: pasif berb ar
ingterlenta ng
-Kli
en t idak mengi kuti
I
sokar Uni
sokar dan di bantu mel akukan
ROM pasi f
 DI
AGNOSA TI
NDAKAN
No PENGKAJI
AN JAM EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN

Mi
osi
s Mi
dri
asi
s A: Masal ah belum
ter
atasi
d. Reaksi
ter
hadapcahay
a P:Lanjut
kanint
erv
ensi
Ka Posi
ti
f Negat
if
Ki Posi
ti
f Negat
if

e. Kej
ang: Ya

f
. Pel
o Ya Ti
dak
g. Kel
umpuhan/
kel
emahan
Ya Ti
dak
Af
asi
a : Ya Ti
dak
h. Di
sar
thr
ia: Ya Ti
dak
i
. Ni
l
aikekuat
anot
ot:
j
. Ext
ri
mit
asat
askanan:
4
Ext
ri
mit
asat
aski
ri:
4
Ext
ri
mit
asbawahkanan:
4
Ext
ri
mit
asbawahki
ri:
4
Ref
lek
K - Patela :+
- Babinsky :+
- Bisep/t
risep :+
Ref
leklain :Ti
dakada
 DI
AGNOSA TI
NDAKAN
No PENGKAJI
AN JAM EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN

Pengkaj
i
anFocusl
ainny
a:
Ti
dakada

Pal
angkaRay
a,7Okt
ober2020
Mahasi
swa,

(
Eki
Alpi
ansy
ah)