Crintca Neuro-psrquiATeica pet Dr, VALpizAN Sindrome Cerebeloso Apuntes tomados de la clase dictada por el Jefe de Clinica Dr. Cartos F, Krumpreck Para poder comprender bien la aparentemente compleja sintomatologia de las afecciones del cerebelo, preciso es recor- dar Ja anatomia y fisiologia de tan importante segmento del neuroeje. Consideraciones anatémicas— El cerebelo, situado en ka parte péstero inferior de la cavidad craneana, se compone de dos Idbulos Iaterales, los hemisferios, unidos entre si por un lébulo mediano, el vermis. Como todo el sistema nervioso cen- tral, el cerebelo est4 constituido por dos clases de elementos: células, cuyo conjunto forma la substancia gris, y fibras que constituyen Ia substancia blanca. La substancia gris cerebelosa se dispone en la periferia para formar la capa gris cortical y en la profundidad misma del cerebelo, donde se presenta bajo la forma de nticleos in- cluidos en el espesor de la substancia blanca. La substancia gris cortical, esta formada: 1°, por las células de PURKINGE; 2°, por Jas pequefias células de la capa granulosa; y, 3%, por las células neuréglicas. Los nticleos oentrales, en miimero de 4 pares, se. disponen en el espesor de los hemisferios, donde forman: los nt- cleos dentados, los mas voluminosos, en el centro, y por dentro318 ANALES DE LA de ellos, Jos niicleos del techo, el émbolus y el glébulus, consti- tuidos todos ellos, también, por conglomerados de elementos neu- ronales. Las células de estos conglomerados reciben las arbori- zaciones terminales de algunas de las células de Purkince y emi- ten promulgaciones que dan origen a la substancia blanca, que @ su vez da nacimiento a los pediinculos cerebelosos. La substancia blanca, formada por los cilindroaxiles de los distintos elementos nerviosos sefialados, se insinga entre las di- versas anfractuosidades de la corteza cerebelosa, pora formar lo que se conoce con el nombre de arbol de la vida, que esté forma- do por las fibras intrinsecas del cerebelo, cuya misién es unir distintos pisos y segmentos de esta formacién; son las fibras de asociacién. El resto de la substancia blanca, lo forman las fibras de proyeccién, las que se dirigen a los érganos vecinos, reunién- dose previamente en tres gruesos pares de cilindros que se desig- nan con el nombre de pediinculos cerebelosos, y cuyo rol es po ner en conexién las formaciones cerebelosas con el resto del sis tema nervioso, Por estos pediinculos discurren fibras de dos clases: aferentes 0 cerebelipetas y eferentes o cerebelifugas; és- tas conducen los influjos cerebelosos a los distintos érganos de ta economia y aquéllas conducén al cerebelo las impresiones peri- féricas necesarias para estimular el fisiologismo de los elementos anatémicos cerebelosos Los pediineulos cerebelosos se designan en Anatomia con los nombres de superior, medio ¢ inferior, en atencidn a la situa- cién que ocupan. Cada uno de ellos posee origen, trayecto y co- nexiones propias, que los relacionan con determinados érganos que es necesario conocer. Con la médula espinal y el bulbo, las conexiones se reali- zan: 1%, por intermedio del pediincule cerebeloso inferior; las células de la columna vesicular de Ccarke por sus prolongacio- nes cilindoraxiles dan origen al haz cerebeloso directo o de FLES- ¥4G, el que asciende por la médula y gana el bulbo raquideo, don- de se eriquece con algunas fibras procedentes de la oliva bulbar y le los nticleos de Gort y de Bupacs, dando origen al cuerpo restiforme, cuya continuacién es el padtinculo cerebeloso inferior que termina en el vermis superior; 2%, por el haz ascendente an- tero lateral de Gowers, que siguiendo un trayecto andlogo al del haz de FLEsHIG se separa de él a nivel del pediinculo cerebeloso in- ferior, para continuar ascendiendo colocado en la parte posterior de la calota protuberancial y ganar el vermis inferior por inter- medio del pediinculo cerebeloso superior.FACULTAD DE MEDICINA 319 Con la protuberancia anular, e] cerebelo se conecta por me- diacién del pediinculo cerebeloso medio. Este tiene su origen en los nticleos del puente, de donde nacen fibras que entrecruzan- dose en la linea media, se reunen para formar el pediinculo cere- beloso medio que termina en los hemisferios cerebelosos. Si se recuerda que en los niicleos del puente existen fibras que unen estos niicleos con Ja corteza cerebral y con e! talamo dptico, se ve claramente que los centros corticales y subcorticales del cere- bro se relacionan indirectamente con el cerebelo, por mediacién de las fibras pontino-cerebelosas. Con los mticleos de Derrers y de BECHTEREW, se comunica el cerebelo por intermedio del pedtinculo inferior (via cerebeli- fuga), cuyo segmento interno esta constituido por fibras que to- mando su origen en el vermis terminan en aquellos nicleos, es- tableciéndose asi una comunicacién amplia entre los aparatos vestibulsr y cerebeloso. Del nticleo de BeciTEREW, por otra par- te, nacen dos clases de fibras: unas que ascienden hasta los nu- cleos del puente y otras que descienden basta la médula, junto con el haz piramidal directo. Igualmente, del micleo de Drirers parte un fasciculo que gana la médula siguiendo el cordén antero- lateral. En esta forma se establece uma estrecha relacién funcio- nal cerebelo-vestibulo-espinal, encargada de la funcién de equili- bracion. Por ultimo, se relaciona el cerebelo con el nticleo rojo y el talamo éptico, por intermedio de fibras que naciendo en los nu- cleos dentados, contribuyen a formar el pediinculo cerebeloso superior con el que penetran a la protuberancia, donde sufren una cecusacién a nivel de la comisura de WERNICKE para rematar unas hacia el miicleo rojo y otras, avanzando més hacia arriba, morir en el tilamo éptico. Estas vias cerebelo-ribrica y cerebelo- taldmica, establecen conexiones indirectas con la médula (haz rubro-espinal), con el sistema palidal (fibras pélido-ribricas) y con la corteza cerebral (fibras cortico-talémicas). Fisiologia—Esta somera explicacién anatémica nos expli- ca te homolateralidad del fisiologismo cerebeloso. Los estimulos que dimanan de las extremidades y que ganan el cerebelo siguien- do las vias de los haces de Gowers y de Festi, terminan en su inmensa mayoria en el vermis del mismo lado. En cuanto a las vias que, sigiendo ef pediinculo cerebeloso medio, se decusan en la comisura de Weenrcxe de Is calota protuberancial, son en las320 ANALES BE LA extremidades homénimas, toda vez que en el bulbo se realizan las decusaciones sensitiva y motriz. Igual cosa sucede con las fibras cerebelo riibricas, pues el haz rubro espinal Hega a la médula des- pués de un entrecruzamiento en sentido contrario al verificade por las fibras cerebelo-ritbricas, Las diversas conexiones del cerebelo con los nitclees de Derrers y de BecHTEREW, explican también elocuentemente las ex- perieticias de los fisidlogos, quienes por ablaciones practicadas experimentalmente sobre los animales habian demostrado la ac- cién que juega el cerebelo en la conservacién del equilibrio. En los tiltimos afios, se ha visto que ademas de esta zc- cién bien establecida, el cerebelo juega un importante rol en el mantenimiento del tono muscular fijo, siendo un verdadero cen- tro coordinador de la actividad muscular continua inconsciente, e mejor dicho, centro de reflejo propioceptivo de ScHERicTen. Este reflejo estaria formado por un arco compuesto por los si- guientes elementos: punto de origen del reflejo, sensibilidad consciente del mtisculo, que, partiendo del elemento muscular té nico sarcoplastico (Borazz1), sigue la via del gran simpatic gana los cuernos laterales de la médula, asciende Iuego por les haces de Gowers y de Fresmic y aborda el cerebelo, donde esta sensibilidad inconsciente seria metabolizada o transformada ex accién muscular inconsciente, gobernadora del tono fijo, que des- ciende a Ja médula siguiendo el camino del haz de Monaxow (ru- broespinal) (1). Estos influjos nacidos en el cerebelo, serian dobles y antagénicos: ténicos para el miisculo protagonista:¢ in- hibitorios para el antagonista. Esta accién ténica especial, gober- nada por el cerebelo, es inconsciente, pues no participa de ella la corteza cerebral sino en los casos en que el comando motriz voluntario es avisado al cerebelo por intermedio de la via cortict pontocerebelosa; es continua, porque de no serlo los movimien- tos serfan temblorosos; es igual y armoniosamente repartida, porque de lo contrario, sobrevendria una desviacién y una dis- metria motriz; y, por illtimo, es sinérgica, porque de otre mode los movimientos complicados serian descompuestos en sts elemen- tos fundamentales, De la misma manera que en el cerebro, en el cerebelo se 1) Por comodidad didéctica y para evitar confusiones, no se ha sefialado la accién de’ le via motriz extrapiramidal constitulds por el sistema estriato-palidal.FACULTAD DE MEDICINA 821 ha podido localizar algunos centros, acmitiéndose en la actuali- dad que el vermis rige la coordinacién y regulacién motriz de la cabeza, el tronco y la raiz de los miembros, y los hemisferios la de los restantes segmentos del cuerpo. Estos centros gobiernan la interaccién reciproca de los misculos agonists y antagonistas por cada movimiento y en cada articulacién, St: conocimiento per- mite juzgar de la localizacién y de la extensidn ¢e las lesiones. De Jo expuesto, se deduce que los influjos emanados del cerebelo, actitan sobre los diversos aparatos motores del neuroe- je con el objeto de conservar la equilibracién y dosar la actividad continua inconsciente, para Jo cual es menester: graduar la siner- gia, regular lx coordinacién y determinar con precisién la eume- tria motriz. Son estas, pues, las funciones fundamentales del cerebelo. Fisiopatologia—Las enfermedades del cerebelo, tendran que traducirse por modificaciones en la equilibracién, en la si- nergia, en Ja ccordinacién y en la eumetria, En efecto, tales mo- dificaciones funcionales se presentan en el sindrome cerebeloso, cuyos €lementos sintomatolégicos principales son: trastornos del equilibrio, trastornes de la sinergia, trastornos de la coordinacién y trastornos de la eumetria. a)—Trastornos de !a equilibracién—Sin entrar en de- talles sobre 1a compleja funcién de la equilibracién, que puede definirse como la facultad que permite conservar las distintes actitudes tanto durante los movimientos (equilibracién dinami- ca), cuanto al estado de reposo (equilibracién estética), el cere- belo se presenta como uno de los principales centros kinestésicos y de orientacién. Su amplia comunicacién con la via vestibular, hace casi solidarias fas actividades vestibular y cerebelosa. Una interrupcién en la via va a traducirse por perturbaciones en el equilibrio del cuerpo, con su obligada manifestacién clinica, el vértigo. Pero no es sélo el vértigo el tinico sintoma que traduce una perturbacién de la actividad equilibratriz: el titubeo, Ja late- ropulsién, etc., son también signos que Ja revelan. b)—Trastornos de la sinergia—Otra de las actividades fisiolégicas importantisimas del cerebelo, es la que permite rea- lizar simultanea y perfectamente todos los movimientos elemen- tales que constituyen un acto motriz; o dicho de otro modo, el ce- rebelo gobierna la armonia motora necesaria para la realizacién de los movimientos. La insuficiencia cerebelosa se manifiestaANALES DE LA por la cesacién de esta actividad, conocida en clinica con el nom- bre de asinergia. c)—Trastornos de la coordinacién.—aAl estado normal, la realizacién de un movimiento exige que todos los miscules que entran en juego ejectiten en forma ordenada y precisa con- tracciones y relajamientos proporcionales. El cerebelo comande esta conexién ree‘proca enire los diversos movimientos muscula- ace t niiestucién clinica en los casos de afecciones del cerebelo, es la incoordinacién, 0 sea la pérdida de la facultad de combinar, gra- duar y ordenar la perfecta sucesién de los movimientos necesarios para Yevar a cabo tn movimiento complejo. d)—Trastornos tle la eumetria—Si los movimientos son coordinados y sinérgicos, no por eso son perfectos; para que le sean es precisa que sean camétricos, es decir, que la amplitud y Ja continuidad en la ejecucidn de ellos esté matematicamente gra- dvada. Es la actividad cerebelosa, también, la que realiza esta funcién, v su exporeite al estado patoldgico es la dismetria, re, n€y p.r objeto Ia realizacién del acto motriz. Su mae Seniolog‘a.—Los sintomas que ya en parte son conocidos ¥ que ponen de relieve el déficit funcional del cerebelo, raramente se presentan tan claros en ta clinica que no dejen lugar a dudas sobre su origen y naturaleza. En los casos incipientes, el organis- mo se defiencs automaticamente, haciendo entrar en juego una serie de mecarismos de suplencia, que enmascarando en paite las imperfecciones motrices del cerebeloso, pueden inducir a fal- sas interpretaciones. Para hacer resaltar con mayor nitidez cier- tos sintomas, se emplean en clinica diversas maniobras, conocidas por lo general con el nombre del neurdlogo que primeramente lamé ta atencin sobre ellas, y que ponen en clara evidencia los mas minimos trastornos dependientes de la perturbacién funci nal cerebelar. Naturalmente, no en todos Jos casos se presenta Ia totali- dad de sintomas y signos que van a ser descritos, pero es nece- sario conocerlos para disponer del mayor mimero de recursos capaces de despistar lo mas precozmente posible un sindrome ce- reheloso frustro, puesto que de la precocidad en el diagnéstico depende en muchos casos el éxito en el tratamiento. Si se examina un cerebeloso, siguiendo el plan sistemético que ha sido recomendado en las investigaciones neuroldgicas, se obtienen los siguientes resultados :FACULTAD DE MEDICINA 323 1°Sensibilidad—Le sensibilidad estd conservada en sus diversas manifestaciones, salvo un trastorno moderado en las per- ceneiones gravimétticas 0 ponderales, Los enfermos afectos de lesiones cerebelosas unilaterales son incapaces de discriminar el peso relativo de las cosas. Colocéndoles objetos de igual peso en ambas manos y con los ojos cerrados, perciben como mis livia~ no el situado en el miembro correspondiente al hemisferio cere- beloso atacado. El mecanismo fisiopatolégico de este signo, no estd ain bien dilucidado, Posiblemente se deba a perturbaciones dependientes de destrucciones de las vias cerebelipetas conducto- ras de 1a sensibilidad profunda inconsciente y que siguiendo las via de los haces de Gowss y de FLESH, no tlegan a abordar el vermis. Si tal cosa oeurriera el cerebelo gobernaria, hasta cier- to punto, la actividad sensitiva encargada de la percepcién pon- deral. 2°—Motilidad.—Los trastornos que se observan en el sin- drome cerebeloso, afectan preferentemente el sector motriz de la actividad nerviosa. Es por eso que la investigacién de las diversas modalidades de actividad muscular debe ser cuidadosamente rea~ lizada, 4)—Motilidad activa y fuerza segmentaria—Conserva- das, aunque generalmente debilitada la fuerza y torpe el movi- miento. A pesar de que la motilidad activa no presenta trastornos en el sentido de abolicién (pardlisis) 0 exageracién (contractu- ras), los movimientos en el cerebeloso ofrecen ciertos caracteres especiales, debidos a que, como se ha dicho varias veces, son asi- nérgicos, dismétricos e incoordinados. Veamos la manera de ex- plorar estas perturbaciones motoras Prueba de la inclinacién hacia atras de Basinsx1.—Estando el enfermo de pie, se le dice que se incline hacia atras. Ei cere- beloso, al ejecutar el movimiento, no realiza la indispensable fle- xién de las rodillas para conservar el centro de gravedad, lo que hace que pierda el equilibrio y caiga de espaldas. Prueba de la elevacién del pie. Se invita al enfermo a to- car con la punta del pie un objeto situado a 5 em. por encima del plano de la cama. En el cerebeloso, el movimiento se realiza en dos tiempos: 1°, flexién del muslo sobre la pelvis y la pierna so- bre el muslo, y 2°, extensién violenta de la pierna sobre el mus- lo, sobrepasando, por to general, el punto que debla haber to- cado, Esta prueba pone de relieve, al mismo tiempo que la asi-324 ANALES DE LA nergia (primera faz del movimiento), la hipermetria, (segun- da faz). Prueba del indice de Barant—Se solicita al enfermo tocar con el indice de su mano, el indice del observador, previamente fijado. En el cerebeloso, esta maniobra no se realiza con exac- titud, desvidndose el dedo del enfermo en determinada direccién: arriba, abajo, a la derecha o a la izquierda, pero siempre en el mismo sentido. La prueba del indice de BaBINSKI, consiste en que el en- fermo sefiale con el indice su mano la punta de su nariz o el lébulo de una de sus orejas, observandose en la maniobra in- coordinaciones y dismetrias andlogas a las de Ja prueba anterior. Prueba de {2 prehensién de THomAs y JuMENTIE—Se orde- na al enfermo que tome un vaso. El cerebeloso, tanto al tomarlo como al soltarlo, abre o cierra, respectivamente, en forma des- mesurada la mano, al propio tiempo que el brazo ejecuta una serie de movimientos inttiles. Prueba de la inversién de la mano.—Se manda al enfermo que realice movimientos alternatives de pronacién y supinacién de a mano, teniendo los brazos extendidos y los dedos ligeramen- te separados. En el lado enfermo, en los casos de lesién unilate- ral del cerebelo, en los movimientos de pronacién, el pulgar desciende mucho mas que en el lado sano, Adiadocécinesia—Vecino de la prueba anterior, es el fe- némeno que Basrnsxt ha descrito con el nombre de adiadococine- sia y que consiste en la imposibilidad que tiene el cerebeloso para ejecutar rapidamente y en forma seriada, movimientos antagéni- cos. Para explorar este signo, se pide al individuo ejecute una serie de maniobras més 0 menos complicadas, pero que exigen cierta destreza, tales como las que emplean. los titiriteros para manejar sus mufiecos. Para poner bien en relieve la dismetria motriz, puede em- plearse también la prueba recomendada por BABINSKI, de las li- neas horizontales. Consiste en solicitar del enfermo trace sobre un papel una serie de lineas paralelas de direccién horizontal y que tienen por limites dos rayas verticales previamente marcadas. EI cerebeloso siempre sobrepasa el limite del trazado, pudiendo, en veces, notarse al fin de las lineas un gancho, que puede ser considerado como el exponente de la manifestacién rectificatoria subconsciente y retardada de la detencién del movimiento, b)—Trofismo muscular.—Generalmente normal, toda vezFACULTAD DE MEDICINA 325 que los centros tréficos no tienen por qué resentirse en las lesio- nes cerebelosas: Puede, excepcionalmente, encontrarse ligeras amiotrofias en los estades avanzados, en los que los enfermos, obligados a permanecer en cama, sufren atrofias por inactividad. En ningan caso este hallazgo puede servir pare afirmar o recha- zar un diagnéstico de sindrome cerebeloso. ¢)—Tono muscular—Las lesiones. del cerebelo, como he- mos sefialado al ocuparnos de la fisiologia y de la fisiopatologia, se traducen por perturbaciones en la tonicidad muscular. Los misculos correspondientes a la lesion, se presentan flacidos, blandos a la palpacién; puede imprimirse movimientos exagera- dos a los diversos segiuéntos de las extremidades, que tradu- cen un grado més @ merios avanzado de hipotonia. Mas, la hipo- tonia cerebolosa, présenta caracteres particulares, cuya investiga- cién demanda. téenieas especiales. Prueba de fa pasividad de André THomAs—Colocando al enfermo en la posieiért del soldado sin armas y tomndolo fuerte- mente por la cintura, se-le-imprime al tranco una serie de fuertes sacudidas, o mejor dicho, movimientos alternativos de rotacién a derecha e izquierda. Los miembros se agitan con mucha mayor amplitud que al estado normal, y la accién de la voluntad es inca~ paz de inmovilizarlos. En los casos de lesién unilateral, los miembros corresponientes al lado enfermo excursionan con més violencia que los homélogos de! lado sano. Para investigar esta pasividad en otras partes del cuerpo, se coje 14 mano por la mu- feca, 0 el pie por el tobillo, por ejemplo, sacudiéndolos vigorosa- mente en diversos sentidos, con lo que puede observarse que los movimientos son mucho még fAciles y de mucho mayor amplitud que en el individuo normal, Prueba de Hovmes y Srewart—Consiste en pedir al su- jeto que flexione el antebrazo sobre el brazo al mismo tiempo que ¢\ observador fe opone una resistencia cogiéndole por la mufieca, En un momento dado, se suelta rapidamente la mano, por inercia, se dirige con violencia sobre el hombro correspondiente, pero en seguida, todo el antebrazo es Ievado en extensién sobre el ‘brazo bajo el influjo antagénico del mtisculo triceps. En el cere- deloso, no se produce esta contraccién antagénica, sino que la mano del enfermo golpea el hombro y permanece en esa posicién durante algunos instantes. Esta maniobra puede ejecutarse sobre cualquier segmento de Jas extremidadas. d)—Fenémenos irtitativos motores—No es infrecuente326 ANALES DE-LA observar en el cerebeloso el temblor, tanto estatico como dindmi- co. FE] temblor estatico es pequefio, de escasa amplitud, que au- menta con las emociones y disminuye por la educacién y por la voluntad del enfermo. Para investigarlo, se ordena al enferme que coloque los brazos horizontalmente, con los dedos ligeramente separades. En cuanto al temblor quinético, también ofrecé algunas par- ticularidades. Se presenta al comienzo de los movimientos ac- tivos, bajo la forma de movimientos entrecortados, como que él miisculo se contrajera en varios tiempos. Para ponerlo de mani- fiesto se pide al sujeto ejecute ciertos movimientos segmentarios: v. gr., extensién o flexion de las extremidades. e)—Electrodiagnéstico—Por las mismas razones que no se presentan trastornos amiotréficos, y ademas, por no estar interrumpida tampoco la via motriz infranuclear, las excitaciones eléctricas de los miisculos son normales. Siendo diversas las vias motoras v las vias cerebelosas, no tiene por qué presentarse reaccién de degeneracién en el sindrome cerebeloso. £)—Equilibracién—Los trastornos del equilibrio, tanto estatico como dindmico, son precoces en su aparicién en los casos de insuficiencia cerebelosa. La astesia es su manifestacién cli- nica, Los enfermos no pueden permanecer en la posicién vertical tal como los individuos normales, sino que vacilan, separan los pies con el objeto de aumentar su base de sustentacién, alejando las menos del tronco para emplearlas a modo de balancines; el cuerpo entero es animado de movimientos oscilatorios. General- mente tienden a caer siempre del mismo lado (lateropulsién), A veces la caida se opera hacia atras (retropulsién) o hacia adelan- te (anteropulsién). En algunos casos en los que no es posible precisar un tras- torno neto del equilibrio, se ordena al enfermo pararse en un solo pié, con lo que la pérdida del equilibrio no se hace esperar. La oclusién de los ojos no aumenta la vacilacién, no exis- tiendo, en consecuencia, signo de RoMBERG, punto importante que permite facilmente separar la astasia tabética de la astasia cerebelosa. Corolario obligado de la pérdida del equilibrio es el vértigo que acompaiia siempre los casos de sindrome cerebeloso. A veces el vértigo no llega a ser completo, pero los enfermos acusan siem- pre mareos o una sensacién especial, como que los objetos se desplazaran en determinado sentido, siguiendo siempre la mismaFACULTAD DE MEDICINA 327 ‘direccién, de derecha a izquierda o de izquierda a derecha, dato de gran valia, porque generalmente el desplazamiento sigue la di- reccién del hemisferio cerebeloso enfermo hacia el sano, Con cierta frecuencia, se observa también el fendmeno se- fialado por BaBINsKr con el nombre de catulepsia cerebelosa y ‘que consiste en la mayor resistencia que tienen los cerebelosos pa~ ra conservar durante un tiempo relativamente largo, posiciones determinadas, sin manifestar ni fatiga ni temblor. Para explorar este signo, se coloca al enfermo en la posicién de dectibito dor- sal, con las piernas flexionadas sobre los muslos y éstos so- bre la pelvis al mismo tiempo que en ligera abduccién. Los en- fermos de sindrome cerebeloso, permanecen en esta incémoda posicidn, sin experimentar la menor tremulacidn fibrilar ni fati- ga. Aunque inconstante, este signo también es de valor para establecer una diferenciacién precisa con la inestebilidad tabé- tica, g)—Marcha—La marcha cerebelosa es caracteristica; es de tipo que se describe como de marcha de ébrio, en zig-zag, titubeante y asinérgica. En Jos casos en que predomina la asi- nergia sobre los otros sintomas, los enfermos sélo pueden cami- nar, cuando sosteniéndolos débilmente por ambas manos, se ejer- ce sobre ellos una ligera traccién hacia adelante. Cuando se les or- dena caminar, ejecutan uno a uno todos los movimientos elementa- tes de la deambuiacién, pero en el momento de dar el paso, omi- ten la indispensable propulsién del cuerpo hacia adelante, sin poder. por censiguiente, progresar. Cuando los trastornos de la marcha no son muy ostensi- bles, se invita al enfermo a subir una escalera o 2 caminar de espaldas, Por tiltimo, haciéndolo gatear, como lo aconseja An- “ré THosas, muchas veces se logra percibir con gran claridad lz asinergia y la hipermetria de los movimientos. 3°—Reflectividad—Los reflejos tendinusos en los cerebe- losos presentan un tipo especial llamado de reflejos pendulares. Esta reaccién refleja particular se aprecia con gran nitidez al investigar ef reflejo rotuliano. La percusién del tendén rotulia- no, estando el enfermo sentado sobre una silla alta y con las piernas colgando, determina una mayor amplitud, en el movi- miento de Ja pierna, y el reposo motriz del miembro sélo se ope- ra después de una serie de movimientos oscilatorios de flexién y extension de la pierna, de tipo pendular. No estando tomado el arco reflejo inferior medular, no328 ANALES DE LA tiene por qué presentarse arreflexia, Generalmente los reflejos, sin estar francamente exagerados se presentan vivos y pendu- lares com ozcabamos de sefialar, lo que se debe a perturbaciones del tono muscular. En cuanto a los reflejos cutaneos y mucosos, por lo general son normales. 4°—Esfinteres—Las funciones esfinterianas no sufren alteracién alguna. 5°—Pares craneales.—Tampoco hay perturbacién en el fi- siologismo de los diversos pares craneales, en los casos puros de sindrome cerebeloso. Sin embargo, no es infrecuente notar sacudidas nistagmiformes de los globos oculares y algunos sig- no de irritabilidad 0 pardlisis del VIII par. 6°—Sistema vegetative neural—El sistema neuroorganico no participa directamente de las perturbaciones de Jas funcio- nes del cerebelo. 7°—El lenguaje—Casi siempre existen ligeros trastornos de la palabra y de la ecritura. Esta es desigual e irregular de- bido a la dismetria motriz; aquélla es monétona, explosiva y temblorosa. Diagnéstico—Establecido «1 diagnéstico de sindrome ce- rebeloso, teniendo en cuenta la riqueza de sintomas subjetivos y de signos objetivos que lo evidencian, debe tratarse de precisar jo causa que lo ocasiona y el asiento de la lesién. Si se tiene en cuenta que el sindrome cerebeloso puede presentarse como lesién aislada del cerebelo mismo, 0 acompafian- do a enfermedades c sindromes de otros segmentos del neuro- eje que, por circunstancias de vecindad o de relacién anatémica interceptan las vias cerebelosas, puede ya establecerse una sepa- Tacién entre unos y otros. Por otra parte, las causas capaces de determinar destruc- ciones 0 interrupciones de las vias pueden ser de orden traumé- tico, téxico infeccioso, circulatorio, neoplisico o debidas a age- nesias 0 atrofias de ciertos segmentos. Segin Io dicho, puede resumirse en un cuadro de conjunto los diferentes estados pa~ tolégicos que se acompafian o caracterizan por un sindrome ce- rebeloso, en la siguiente forma:FACULTAD DE MEDICINA ° 329 (Traumatiomos. Locates _Abscesos Tnfeeciones sn. (Siflis, Ence- Generales falitis, ‘Te | foiden: Pa. { jadisaio, SEvdégenas Uremia, ete. Exégenss Alcohol, ete Intoxicaciones Por lesi6n del cerebelot” Hemorragial Trastornos cirealatorios) Reblandecimien- J Neoplasins. Agenesias, Sindromes J Cerebelosos: Traumatismos, Infecciones. Miningitis del piso posterior de la cavidnd craneana, Neoplasias. Tumores del Angulo ponto- cerebeloso. Atrofias fore ponto cerebelosa. Olivo rubro cerebelosa, Por lesién de vecindad ¥ sindeome de la calota peduncular, Sindrome de Raymond y Cestan. Sindrome de Babinski Nageotte. Heredo ataxia cerebelosa. (wofermedad de Friedereich.32. ANALES DE LA Como en todo diagnéstico neurolégico, las cuestiones a di- lucidar, Iuego de resuelto el punto referente al sistema afecta~ do, se refieren a la causa. Esta se determina teniendo en cuen- ta el cortejo sintomatico que acompafia el sindrome. Insistir en la sintomatologia clinica y el diagnéstico diferencial de cada uno de los procesos que anotamos en el cuadro anterior seria tarea larga y monétona. Es suficiente saber que deberd pensarse en un trastorno circulatorio en los casos que, junto con el sindrome cerebeloso aparecido después de un ictus apoplé- tico, se anotan signos de hipertensién arterial, procesos atero- matosos o de otra naturaleza que revelan fragilidad vascular © posibilidad de obliteracién craneana, Podra pensarse en una causa infecciosa tal o cual, siempre que se presente un sindrome cerebeloso en individuos afectos de encefalitis, sifilis, paludis- mo 0 tifoidea, y que no corresponda a ninguna de las causas an- teriormente enumerades. Por ttitimo, se podra legar a la con- clusién diagndstica de agenesia cerebelosa o de atrofia olivo- pontocerebelosa, en todos aquellos casos de sindrome cerebelo- so en los que la mas rigurosa busqueda etiolégica sea infruc- tuosa En lo que se refiere a los diversos sindromes mesocefali- cos y medulares con signos cerebelosos concomitentes, ya han sido etudiados al tratar de los sindromes medulares pénticos y pedunculares. Tratamiento.—Los progresos incesantes de la cirugia cra- neana ,permiten en Ja actualidad intervenciones quirtirgicas en multitud de lesiones cerebelosas. Pero no es solamente la ciru- gia la tinica arma que puede esgrimirse. No son raros los casos en los que un tratamiento artisifilitico bien conducido, produz- ca.en las lesiones que obedezcan a una naturaleza luética, resul- tados asombrosos. Entre nostros, donde el paludismo se en- cuentra tan difundido, posiblemente se presenten muchos casos andlogos al sefialado y descrito por el Profesor Max GonzA- LEZ OLAkCHEA, en el que el tratamiento quimico manejado en forma conveniente y oportuna did cuenta de un sindrome cere- beloso de origen malarico.