SVEUČILIŠTE U ZAGREBU

STUDENTSKI CENTAR U ZAGREBU

Savska cesta 25
Zagreb, 9. October 2020.

IZJAVA (COVID-19)
Kojom potvrđujem,

Ime: ___________________________ Prezime: _____________________________________

OIB: _______________________________

Mjesto prebivališta / mjesto boravišta ______________________________________________________

Imate li trenutno određenu mjeru samoizolacije zbog sumnje na COVID-19 (zaokružiti samo jedno od
ponuđenog):
IMAM NEMAM

Imate li trenutno akutnu respiratornu infekciju (nagli početak barem jednog od sljedećih simptoma: povišena
tjelesna temperatura, kašalj, grlobolja, kratak dah, gubitak osjeta mirisa i okusa) bez obzira zahtijeva li
hospitalizaciju (zaokružiti samo jedno od ponuđenog):
IMAM NEMAM

Tijekom zadnjih 14 dana:

 Jeste li imali bliski kontakt s potvrđenim ili vjerojatnim slučajem oboljenja od COVID-19 infekcije
(zaokružiti samo jedno od ponuđenog):

JESAM NISAM

 Jeste li putovali izvan Republike Hrvatske (zaokružiti samo jedno od ponuđenog):

JESAM: ______________________________________ NISAM

(navesti državu, područje…)

 Jeste li radili ili boravili u zdravstvenoj ustanovi gdje se zbrinjavaju oboljeli od COVID-19:

JESAM NISAM

Bliski kontakt uključuje sljedeće:

- Izloženost u zdravstvenoj ustanovi, uključujući direktnu skrb za oboljele od COVID-19, rad sa zdravstvenim radnicima
zaraženim s novim coronavirusom, posjet bolesnicima ili boravak u istom bliskom okruženju s oboljelim od COVID-19;
- Rad u neposrednoj blizini ili dijeljenje iste učionice s oboljelim od COVID-19;
- Putovanje zajedno s oboljelim od COVID-19 u bilo kojem prijevoznom sredstvu dva mjesta ispred, iza ili sa strane;
- Dijeljenje istog kućanstva s oboljelim od COVID-19.
- Kontakt licem u lice s COVID-19 bolesnikom na udaljenosti manjoj od dva metra u trajanju duljem od 15 minuta,

Imate li povišenu tjelesnu temperaturu (zaokružiti samo jedno od ponuđenog):

IMAM: _____ o C, ______________________ NEMAM NISAM SIGURAN

(datum i okvirno vrijeme mjerenja)

Studentski centar u Zagrebu

1/2
Pravila ponašanja vezana uz COVID-19:
1. Svaki član prije svakog treninga dužan je potpisati obrazac „COVID-19“ bez obzira je li već
prethodno isti potpisao.
2. Redovno se pridržavati svih preporuka nadležnih epidemioloških službi i stručnih službi SC-a
radi sprječavanja širenja zaraze COVID-19 (obavezno poštivanje socijalne udaljenosti za
vrijeme boravka u fitnesu, higijensko pranje i dezinfekcija ruku).

Korisnik fitnesa obvezuje se u potpunosti pridržavati odredaba Pravilnika o domskom redu i

drugih općih akata Studentskog centra Zagreb kojima se utvrđuju prava i obveze korisnika
smještaja u studentskom domu.

Datum dolaska ______________________ Vrijeme dolaska _____________________

Izjavu sam pročitao/la, razumijem sadržaj i suglasan/a sam sa navedenim.

_____________________________
(potpis člana)

Obrazac preuzeo:
Ime i prezime djelatnika SCZG: Potpis djelatnika SCZG:

_____________________________________ __________________________________

Studentski centar u Zagrebu

2/2