DELA CRUZ, JOANA A.

MAGULANG
09123324589/ 12 Masagana St. Lias, Marilao, Bulacan
Temperatura bago pumasok ng paaralan: ______________________

DEKLARASYON:
Sa mga nakaraang mga araw hanggang sa araw na ito, HINDI po ako
nakakaramdam o nakakaranas ng kahit na anong sintomas tulad ng
lagnat, ubo, sipon, sore throat, diarrhea, o hirap sa paghinga. Aking
idinedeklara na lahat ng aking sinasabi ay totoo. Ako ay nagbibigay ng
pahintulot o consent na gamitin ang mga imporamasyon na para sa
polisiya ng RA 11469, Bayanihan to Heal as One Act.