FORMULIR KLAIM KEMATIAN - ASURANSI KUMPULAN DEATH CLAIM FORM - GROUP_INSURANCE (© Serva pertanyaan pada Formulr Kiaim & Swat Keterangan Dokter harus dlisi dengan Genar, lengkap dan jelas tarpa pembebanan kepada PT. Asurans wa General Indonesia/ Al questons ints dam fom & Allending Physician's Statement shoud be answered comtecty, completely & clear Without any charge te PT AsuransiJva General Indonesia, Dokumen & Hasi-hasi pemenksaan penunjang, wajb dlampirkan J Documents & Supporting examinatonstess, shoud be attached Berhas yang diajkan hans dokumen asi legals leh pihak berwenang legals lsh Sif Klaim Pusat / Submited document must be riinal eriied by Puble Representative verried by our Head Offices Claim Stat © ‘Gerkas yang cperiskan/ documents required 1. Formule Kiam Kematian/ Daath Cisim Form 2 Surat Keterangan Dokter / Attending Physician's Statement 5. Surat Keterangan Kematian dar Instans yang Berwenang / Certification Leter of Death tom the competent author / agency, 44. Surat Keterangan dal Keposian bla meringgal dbebabkan sch setab yong Hak var /Cecaton Leer fom Paice ithe deat scased by unnatural eause 55 Bui an poten /ldenty ard of he Participant Nomer Pots / Paley Number Oo i im Nama Pemegang Pols / Name of the Peleyhelder Nama Karyawan / Name of Erpoyew Nomor Serfikat karyawan / Number Employee Cerificate ‘Nama Pasion / Name ofthe Patient No, Serthat Pasien / Number of Patent Ceriiate ‘Tanggal Labi / Date of Birt ] (ial bin Fd mm yyy ) Jens Kelamin Sex © LabsLair ale O Perempuan/ Female ie. dgn. Karyavan Relation ih te Employee © Am / rH Ota tite OQ Suan / Husband O oo sends Sethe Insured © Landa / bers “lah Meninggal oh Karena / Cause of Death (© Sett/nes C)kecwiakaan Accent © tania others ‘Tanggal Meringgal / Date of Death 1 OO Jan / Hour ] “ampat ainggal/ ice of Death © Raman ‘Home © Rumah Satt /Hosstal © Laie / Others Beran gambaran scara shat & las mengenai gia kejadiannya.Apabla kom yang dsecakan kak mencokin,tambahkan keterangan di lebar tersendi Peate deserbe shor & cealy of symptoms! overt Whe space fot encugh please use another sheet ‘apakan pasien clasuransikan di perusanaan seurane! 711s the patient insured by other Insurace companies? Overs © rtak no Nama Perusahaan Asuransi / Name of Nomor Polis / Policy ‘Saja menyatakan bana saya flch membaca, mengert dan merjavab pertanyaan petanjaan fereebut@ alas dengan lengkap dan benar. Saya juga memanam ‘bata jawaban dan keterangan tersebut datas menjadi dasar Peranggungan dan Sdakterisankan dai Polis yang diminta, Dengan ni saya member kuasa epaca'setap Daicer kimk. Rumah Sak. Puskeemas, Perusahaan Asuranst, Badan Puukum, Perorangan stay Crganisae! nna, yang. mempunyst ‘alstanikelerangan slau mengetahul Keadaarvkesehatan, atuk memberishuken kepada PT Asuransi dive General indonesia sau mereka yang db koe lehnys, sogaa catataniketerangan mengenal dri dan Keadsanikesehatan saya balk sama saya Maup atau telah meninggal. Copy Gai Surat Kuasa I sama ‘ua dan san seperasinya. [declare that Ihave fea, understood and answered all the questions above completely and correct. | also understand that all the answers and information sbove wil be inseparable pat of the polcy l appl fr. Ihereby aufnorze any physiean, cre, hospi, puble heath cere, insurance company, legal instttn, personal o oer organization that has any records oF informaton on me and my heath whether 'am stil alve or dead to gve them to PT Asuransl Ja Generall Indonesia or its authorized Institution. A photographic copy of this statement, should be as valid and.Tegal as the original KKTKumpUlanOVOSTEZ PEMEGANG POLIS) POLICY HOLOER ‘Tempat Tanggal Place & Date Tandsiangan, Nama Cap/ Signature, Nane & Stamp PT. Asurans!Jwa General indonesia ‘General Tomer 7th Foor, Gran Rubina Buainaes Park Kawasan Racuna Epicenum, JL HR Rasuna Said Kaving C-22 "Tei 62-212896 3700 Fax 62:21 2902 1616 SURAT KETERANGAN DOKTER | ATTENDING PHYSICIAN'S STATEMENT. Nama pasien Name of the Patient ‘Apakan pasien drawat inap? ‘ Ya inainasi rawatinap / Yee, inceation of hospitalization Did tte patent nosprtalize? “Tidak, apakan pasien mendapat perawatan di ang gawat darurat? No, ait patient have emergency treatment? Ova! Yee = Masuk UGD, pukul / Admitted 10 €R, time : [T Keluar USD, pukul Discharge from ER, tine > [J ‘Tindakan yang dliakukan / Actions that done © Tak / No ‘Tanggal perawatan / Date of hospitalization 1) (al bin thn ad men yy Gelala pada saat masuk RS Symptoms pon hospitalization Tenaga pa potato The da het mpiome Oo ‘Beriama sal berobat untuk penyahi traebut/ First mesieal treatment related fo the illness a Tanggal / Date Tt oi tm 4s mm vy 9 b. Nama dokier/ Name ofthe Doctor oh bn th Fd men yy Alamat Acdress ‘Anamnesa : Rivayat Penyakit History of he disease Tengoe pera tal Kone Oa tt consutaton CO CD CIT tin tn rt on or Tari Gav ara SORT Fan POE Nama and acorees of referral Doctor ‘enis seria Fast pemericaan fick. Tab. Tontgen, CT sean, has! PA al yg dlakukan Physical examination resun, (a Soray. CT oun, Clieal Pathology Raoul. et Diagnose, slau dugaan diagnosa Diagnota or Pre clagnose Bonyebab Kematan Cause of Death “Tengaalpertama lal Sketahur penjebab vemavan I teraebut te cate of couse of death at bin Fad me YoY) Terapl aiau Tindakan Therapy or Treatment Diagnosa di atat berhubungan dengan ~Kelainan Bawaan Sejak ahr (Congenital Anomaly Ya ives_ © Tdak/ No ‘Tre diagnose above s rested te - PenyakitKejwaan / Psychology Orarves OQ Tidak No + Kelainan Tumbuh Kembang /Development Disorder Q)Ya Yes. © Tidak/ No Kehamilan / Pregnancy Qreives Tidak No - Kecelakaan / Accident Ovaivee Taek No + Apakah pasien pernah konsuttasl/ dvawat sebetumaya ? Q/Ya/Yes © Tidak/ No Hae patient ever been consulted / hospitalized before ? tka "Val. javab peranyaan a,b, & ¢/"Ves", please answer b & ¢ Tenge / Date Oo LI ». Diagnosa /Diagno 2, Nama Dokter Name of Doctor 4. Nama Rumah Sait / Nome of Hospital Saya, sebagai dokter yang merawat pasien tersebut & alas menyatakantolgh membaca dan merjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut di stas dengan lengkap dan benar-I| as 2 doctor who Weal the patient, certify have read and answered the above questions completely and correctly ‘2. Nama Dokter! Name of Doster », Nama Rumah Sakt/ Name of Hospital «Alamat Rumah Sakt/ Address of Hospital tempat a Tanooal ‘Jandatangan © Nama Dower Gar Raman Sat Place & Date Signature & Name of Doctor Stamp of Hospital Ke Kampaeno1 0ae2