DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL, DIRECCION DE ANALISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE. AVIACION (COMISIONN INVESTIGADOR¢ Y DICTAMINADORA DE ACCIDENTES B {INCIDENTES DR AVIACION SS DICTAMEN FINAL DEL ACCIDENTE OCURRIDO A LA AERONAVE MARCA PIPER MODELO PA-31-325 NUMERO DE SERIE 31-8212007 OCURRIDO EL DIA 17 DE ENERO DE 2013 A LAS 13:53 HORAS EN EL AEROPUERTO DE TUXTLA GUTIERREZ, CHIAPAS ABRONAVE MATRICULA: XB-EZY EXPEDIENTE: ‘CCM 002/13 MMTG RESUMEN: El dia 17 de Enero de 2013 aproximadamente a las 13:34 hr, el piloto de 1a aeronave marca Piper PA~31-325, rmatricula XB-EZY, establecié contacto con la torre de control del Aeropuerto de Tuxtla Gutiérez (TGZ) solidtando datos para rodije y despegue, informardo que teala-un phan de welo bajo las regs de vaelo visual (VER) con destino final al aeropuerto de Puebla (PBC), Siendo las 13:34:44 hs., Torre TGZ le indica pista en uso 32, (RWY 32) y la direccién ¢ intensidad del viento, ‘que era de los 300 grados de dizecci6n e intensidad de 20 nudos y sachas de hasta 30 nudos, el XB-EZY colaciona _ydirigé ln acronave a l-eahecers 32 de le piste. — A las 13:39 hrs,, Torre de Control autoriza el despegue de la seronave XB-EZY por la pista 32, y le indica que se reporte nivelado a 12,500 pies, asignandole el eddigo transponder 1200, el XB-EZY colaciona, en este momento “Torte le informa direccién (330°) e intensidad (20 nudos con rachas de 30 kt) del viento, nuevamente el ploto del XB-EZY contests que estaba enterado. Dos minutos después iniciada la carrera de despegue el piloro del XB-EZY reporta *abortamos el despegue...” y expresa su intencidn de hacer pruebas en plataforma “,..solicito autorizacién para ir a plataforma a realizar pruebas’, no indica cuales se dstingue que no existe obligaci6n de TWR de obtener esta informacién. ‘A las 13:46:18 ars, Torte TGZ le da la indicacién al XB-EZY que continde por el rodaje C (Charly) a plataforma reneral,estando proximo a plataforma de aviacién general el piloto solicta autorizacién para continuar a posicion /tc despegue, el controlador le pregunta si va a continuar con su plan de vuelo normal, el piloto responde que sy le dda instrucciones para que proceda ala pista 32. endo las 13:50:15 hrs., nuevamente se le autoriza el despegue, y se le indica que lame cuando este nivelado a 12500 pies y se le proporciona al eédigo transponder 1200 y se le vuelve a proporcionar direccién ¢ intensidad del —— Formato CLD.ALA.DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL, DIRECCION DE ANALISIS DE ACCIDENTES EF INCIDENTES DE AVIACION (COMISION INPESTIGADORA Y DICTAMINADORA DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACION a viento (330° con 20 nudos y rachas de 30 kt). El XB-EZY se da por enterado al colacionar las indicaciones de TwR. A las 13:52 TWR avisa alos bomberos que un avién “habia explotads"). ANALISIS| 1 El piloto se disponia a realizar un vuclo bajo las reglas visuales con destino final en Puebla (PBC) y se comunicé con TWR TGZ, solicits datos de rodaje y despegue, se le autorizé la pista 32 indicdndosele que el viento era de los 300° con 20 nudos y rachas de 30 nudes. 2 El piloto se da por enterado ¢ ‘su maniobra, solo que después de algunos minutos reporta con torre que el despegue fue descontinuado, NO revela la causa de la interrupeién del despegue, tampoco TWR TGZ le solicits informacién acerca del motivo del regreso, (causa intenciones); pidiendo ira plataforma para efeeruar pruebas, sin precisar tipo de prueba y a que parte y/o componente de la aeronave se le harfan dichas prucbas, TWR TGZ le indica que continie por la calle de rodaje Charly (C) para disigirse a la plataforma general, el piloto minutos después notifica su intencién de proseguir su rodaje a la posicién de despegue., TWR Io cuestiona sobre su intenciones de proseguir con su plan de vuelo y el piloto responde que si va acontinuar. En el segundo despegue el XB-EZY, estando iniciando el despegue la aeronave utiliza pricticamente la mitad de la Jongitud de la pista, y aproximadamente a tres cuartos de la longitud de la pista presenta una guifiada hacia la inquierda de sa trayectoria perdiendo algo de altura, perdiendo potencia y velocidad entrando en un*inicio de ste accidente fallecen los dos tripulantes y los seis pasajeros (tes adultos y tes menores) la aeronave quedo destruida por impacto y fuego PRUEBAS A SISTEMAS ¥ COMPONENTES JPL Los datios por impacto y fuego a la aeronave y sus componentes daftaron pricticamente toda la aeronave, salvo el Interior de los motores, « los cuales se les realias la apertura e inspeccién por parte de In Comisién Investigadora observando que el motor uno (zquierdo) estaba inoperative por flla de componente y el motor dos (derecho) fperatvo, las palas de las héices de ambos motores no acusan dafios que prucben que estas estaban funcionando con potencia, ademis ambas hélices estaban perfiladas y sus pala tinicemente muestran dafios por impacto contra terreno, sin estar rotando, sefial que no contaban eon potencia le los motores seftalaban haber contado con un mal mantenimiento, inguno de los dos motores, y en general el estado ” "Les empes antes corsponden ale ead n le ansrpcin magnotfinice pro em hore lca —— Formato CIDALA.DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL, DIRECCION DE ANALISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE, AVIACION (COMISION INVESTIGADORA ¥ DICTAMINADORA DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACION 1 El primer despegue fie descontimuado, y solicitaron eféeruar pruebas en plataforma, que, 0 no fueron las adecuadas, suficientes 0 simplemente no se llevaron a eabo ya que, la aeronave no legs a plataforma y cuatro minutos después a tipulacion del XB-EZY solicit6 continuar con el despegue, y a pesar que la torre Io inguitio sobre la continuacién de la operacién, el piloto indied que era afirmativo sin hacer ninguna mencién del resultado de sus pruebas, si es que las lev a cabo (duda razonable), ignorindose por qué no legé hasta plataforma para efectuarlas y aplicar un criterio de mayor seguridad esperando que la aeronave fuera revisada por personal ‘especiaizado y de esa manera operar con un mayor margen de seguridad. 2.~ La aeronave continué con su operacién, con seis pasajeros, dos tripulantes y tanques précticamente con toda su capacidad para efecruar su ruta de Tstla & Puebla, estiméndose que tenia un sobrepeso de alrededor del 10% del ‘peso maximo de despegue cestficado, temperatura ambiente de 21°C y rachas de viento de hasta 30 nucdos. ‘3= Durante ef segundo despegue (ya co i tics ea depegiciy aidaes‘mbvelente) 6 iva wa cline olan bajo tinal parse apo da 108 peso debido al con ‘combustible realizado en el primer equipo, que Ia XB-EZY efectué una breve guifiada hacia la izquierda y posteriormente se desplomé hacia la derecha con un inicio de eabeza de barrena, impactindose con el terreno incendiindose, resultando pilotos y res fatalesy tz weronave destruida por impacto y fuego. DICTAMEN FINAL: “IMPACTO CONTRA EL TERRENO E INCENDIO DE LA AERONAVE AL DESPLOMARSE CON f) UN INICIO DE CABEZA DE BERRENA AL NO MANTENER LA VELOCIDAD REQUERIDA i PARA CONTINUAR EL DESPEGUE CON UN MOTOR INOPERATIVO.” \ FASE DE VUELO: ‘DESPEGUE, Ascenso Inicial. Formato CLD.ALA.DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL DIRECCION DE ANALISIS DE ACCIDENTES F INCIDENTES DE. AVIACION COMISION INVESTIGADORA Y DICTAMINADORA DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACION el FACTORES CONTRIBUYENTES: 1. Falta de eapacidad y pericia de los tripulantes en el equipo para atender la emergencia por falla de uno de los motores estando en fase de ascenso inicial con sobrepeso en el equipo debido a un planeamiento operativo inadecuade, 2. Mantenimiento inadecuado a fos sistemas y componentes de la aeronave. 3. Falta de capacidad de la tripulacién para calcular el peso de la aeronave, iniciando operacién con sobrepeso respecto al peso méximo de despegue certificado. 4. Pérdida de potencia del motor uno por probable falla de Ia bomba de combustible aunado a un ‘mantenimiento inadecuado, RECOMENDACIONES Se solicité se practique una auditoria al taller que le xealiz6 trabajos de mantenimiento a esta aeronave y sus motores, con el fin de verificar si los trabajos, formatos de los servicios, ete., corresponden a los que se tienen aceptados por el fabricante y la Direccién General de Acronfuties Civil, y éstos fueron aplicados adecuadamente. Se recomicnda que personal asignedo a los servicios de TWR control de trifico (terrestie)esté obligada a solicitar informacién cuando fa tripulacién reporte directa o indirectamente la existencia de fallas en componentes, equipos, te. y le sea notificada esta situaci6n a la Autoridad Aeronautica de inmediato, EL PRESIDENTE DE LA COMISION INVESTIGADORA, Y DICTAMINADORA DE ACCIDENTES E INCID) DE AVIACION ING.JOS [ANDO CONSTANTINO TERCERO ‘CED. PROF. 1718542 be cco JACT/ F CG/FOJ/ORCR/MHHG Formato CLDALA.