3. TRONCO ¥ RAQUIS 7 INDICE EL RAQUIS EN CONJUNTO. is. eje mantenido El raquis, eje del cuerpo y protector del eje nervioso. Las curvas del raquis en conjunto La apariei6n de tas curvas Constitucién de la véntebra Las curvas raquideas, Estructura del cuerpo vertebral Las divisiones funeionales del raquis Los elementos de unidn intervertet ructura del disco intervertebral El nvicleo comparado a una rétula bilidad de la articulaciGn discovertebral Flestalo de precompresisn del disco y | La migr i6n de agua en el micleo, Las fwervas de compresion sobre el disco. Variaciones del disco segiin el nivel Comportamiento del disco intervertebral en los movimientos element Rotacién automedtica det raquis durante la inflexisn | Amplitudes slobales de ta flexoent Amplitudes globales de la Amplitudes globales de la rotacién del raquis en conjunto, n del raq lei Lateral del raquis en conjunto Apreciacién clinica de las amplitudes globales del raquis.. RADI AC ICA Y LAS ARTICULACIONES SACROILIACAS Lacintura pélvica en el hombre y et Arquitectura de la cintura p Ia mujer ies articulares de la articulacién sacroiliacs . Las superfi illa auricular del saero. Los ligamentos de Lanutacisn y la contranutaeién Las diferentes teorias de Ia nut EL RAQUIS LUMBAR El raquis lumbar en conjunte..... Constitucién de las vértebras lumbares. El sistema ligamentoso en el raquis lumbar 12 4 16 18 20 24 26 30 40 76 78 80,8 FISIOLOGIA ARTIC Flexoextensidn ¢ inflexién del raquis lumbar... 82 RotaciGn en el raguis lumbar eo 84 La charnela lumbosacra y la espondilolistesis .. ee 86 Los ligamentos iliolumbares y los movimientos en la charnela lambosacra... 88 Los miisculos del ironco en un conte horizontal 90 Los mtisculos posteriores del tronco ... 2 Papel de la tereera vértebra lumbar y de la duods om Los miisculos laterales del tronco esenstnntnnnn 96 Los misculos de Ia pared abdominal: el recto abdominal y el transverse. 98 Miisculos de la pared abdominal: el oblicu menor y el oblicuo mayor. 100 Maisculos de la pared abdominal: el contorno del talle 102 Maisculos de la pared abdominal: la rotacién del tronco 104 Miisculos de Ia pared abdominal: la flexién del tronco, ERIE 106 Masculos de la pared abdominal: el enderezamiento de ta lordosis lumbar 108 tronco come estructura hinchable 0 Estitica del raquis lumbar en bipedestaci 2 Sedestaci6n y deetbito 14 Amplitud de flexoextensi6n del raquis lumbar 116 Amplitud de inelinaci6n del raquis lumbar 118 Amplitud de rotacién del raquis dorsolumbar. 120 E] agujero de conjuncién y el cuello radicular. 122 Diferentos tipos de hernia discal .. 5 124 Hernia discal y mecanismo de compresién radicular. 126 El signo de Lasegue. 128 EL RAQUIS DORSAL Y LA RESPIRACION La vértebra dorsal tipo y la duodécima dorsal 132 Flexoextensién ¢ inflexién lateral del raquis dorsal 134 Rotacién axial del raquis dorsal 136 Las articulaciones costovertebrales 138 Movimientos de las costillas en torno a las articulaciones costovertebrales .. 140 Movimientos de los cartilagos costales y del esternén. 142 Las deformaciones del t6rax en el plano sagital durante Ia inspirac 144 Mecanismo de los misculos intercostales y del miisculo triangular del esternén, 146 El diafragma y su mecanismo 148 Los mtisculos de la respiraci6n 150 Relacién de antagonismo-sinergia entre el diafragma y los mtisculos abdominales La circulacién agrea en las vias respiratorias. 154 Los voltimenes respiratorios 156 Fisiopatologéa respiratoria-Los tipos respiratorios 7 inns 158 El espacio muerto 160 La complianza toricica 162 Movilidad eldstica de los cartflagos costales. loaA-TRONCOY RAQUIS 9 Mecanismo de la tos.Cierre de ka otis 166 y la proteccién de las vias agreas durante la deglucisn 168. EL RAQUIS CERVICAL FI raquis cervical en conjunto Constitucidin esquemitica de as tres primers vértebras cervicales Las articulaciones atloidoaxoideas La flexoextensidn en las articulaciones atloidoaxoideas y atloidoodontoideas Rotacidn ent Las articulaciones atloidoaxoideas y alloidoodontoidess Las superticies de la articulacién occipitoatloidea. La rotaci6n en las articulaciones eccipitoatloideas La inclinaciGn lateral y a flexoextensi6n en ka articulacién occipitoatloidea Los ligamentos del raquis suboceipital Los ligamentos suboccipitales Constitucién de una yértebra cervical amentos del raquis cervical inferior Flexoextensién en el raquis cervical inferior Los movimientos en las articulaciones uncovertebrales La orientacién de las carillas articulares-El eje mixto de rotacién-inelinacion Los movimientos combinados de inelinacién-rotacién en el raquis cervical inferior Determinaciones gi oméiricas de los coniponentes de inclinacién y de rotacién Modelo mevainico de! raquis cervical Los movimientos de inclinacin-rotacién en el modelo del raquis cervical Comparaciones entre el modelo y el raquis cervical durante los movimientos de inelinaci6n-rotacién. Las compensaciones en el raquis suboccipital Amplitud articular en el raquis cervical Equilibrio de la cabeza sobre el raquis © Constitucién y acci6n del miisculo esternocleidomastoideo, vical Los miisculos prevertebrales: el largo del cuello Los mtisculos prevertebrales: los teetos anteriores mayor y menor de la cabeza y el recto Lateral Los mtisculos prevertebrales: los escalenos, Los miise los prevertebrales en conjunto La flexién de la cabeza y el cuello. Los mtisculos de la nuca. Los miisculos suboccipitales Acciéin de los misculos suboccipitales: inclinacién y extensién, Accién rotadora de los misculos suboccipitales, los de ka nuca: el primer y el euarto panos Los muisculos de ka nuca: ef segundo y e! La extension del raquis cervical por los miisculos de ka nuci Siner Li Nexos entre el eje nervioso y el raquis cervical wer planos a-anlagonismo de los misculos prevertebrales y del esternocleidomastoideo. 1s amplitudes globales del raquis cervieal Nexos entre lay raices cervieales y el raquis.10 FISIOLOGEA ARTICULAR,2 FISIOLOGIA ARTICULAR EL RAQUE :I rayuis. eje del cuerpo, debe conciliar dos imperativos mecanicos contradictorios: la rigi- dezy la flexibilidad. Esto lo consigue gracias @ su estructura mantenida. De hecho (Fig. 1), se puede considerar ef raquis en conjunto como el mastil de un navio, Dicho mastil, apoyado sobre la pelvis, continua hacia la cabeza y a la altura de los hombros soporta una gran verga transver- sal: la cintura escapular, Existen en cada nivel, iensores ligamentosos y musculares dispuestos 2 modo de maromas, es decir, uniendo el mastil mismo a su base de implantacisn, la pelvis. En la cintura escapular se haya un segundo sistema de maromas que constituye un rombo de eie mayor vertical y de eje menor transversal. En la posicién simétrica, las tensiones estan equilibr das en ambos lados y el mistil es vertical y re \ilineo, En la posicion de carga unilateral (Fig. 2). cuando el peso del cuerpo recae sobre un solo eJE MAN ENIDO. miembro inferior, la pelvis bascula hacia el lado opuesto y el raquis se ve obligado a seguir un trayecto sinuoso: en un primer momento, conve- xo en la zona lumbar hacia el lado del miembro en desearg: a continuacién, céneavo en la zona, dorsal y por ditimo, convexo. Los tensores mus- culares regulan de forma 3 para restablecer el equilibrio: y esto bajo la influencia del sistema nervioso central. Por lo tanto, en este caso, se trata de una adaptacién activa merced al ajuste permanente del tono de los distintos misculos de la postura por el siste- ma extrapiramidal omitica su tension, La flexibilidad del eje raquideo se debe a su configuracién por multiples piezas superpuestas, unidas entre si mediante elementos ligamentosos y musculares, De este modo, esta puede deformarse atin pernianeciendo rigida bajo la influcneia de vensores muscukares, estructura14 FISIOLOGIA ARTICULAR EL RAQUIS, EJE DE La columna vertebral constituye realmente el pilar central del tronco (Fig. 3). De hecho, si en su porcidn dorsal (corte b) el raquis se aproxi- ia al plano posterior que se localiza a un cuarto del espesor del trax, en su poreién cervical (conte a), el raquis ya se sitia mas central, en el tercio del espesor del cuello. En su porcién fum- bar (corte c), el raquis es totalmente central, ya que se localiza a la mitad del espesor de! tronco. Esta diferencia de localizacidn, se debe a distintas rizones que varian segtin el nivel. En su porcion cl raguiis soporta el eraineo y debe situar- préximo posible a su centro de cuanto a su porcisn toriciea, los 6 dad. Bi del medi zan el raquis hacia at tino, especi: |. CUERPO Y PROT TOR DEL EJE NERVIOSO, cién lumbar, el raquis, que soporta entonces el peso de toda la parte superior del tronco, recupe- Fa una posici6n central, constituyendo una promi- nencia en la cavidad abdominal. Ademds de la citada funcién de sopone del tronco, cl raquis desempefia un papel protector del eje nervioso (Fig. 4): el canal raquideo que comienzaa la altura del agujero occipital, alberga el bulbo y 1a médula, de medo que constituye un protecior Flexible y eficaz del citado eje nervioso. Esta proteccidn no deja de tener su contrapartida, ya que, en ciertas condiciones y en determinados puntos, tanto el eje nervioso como los S raqu deos que emanan del mismo pueden entrar en conflieto, tal como se podrii vei su capa protectora raguidea.2QQ6 FISIOLOGEN ARTICULAR LAS CURVAS DEL RAQUIS EN CONJUNTO Consider ‘ada en conjunto, la columna verte- bral es rectilinea vista de frente 0 de espaldas (Fig. 5). No obsiante, en algunos individuos de darse una curv por patolégica, evidentemente siempre y cuando per- manezca dentro de estrechos limites transversal sin qui ello, se pueda afirmar que se trate de un: En cambio. e ef plano sagiral (Fig. 6) ka columna vertebral presenta cuateo curva. que son, de abajo arriba: 1. La curva sacra, fija debido a la soldad definitiva de las vértebras sacras. Esta curva es de concavidad anterior; la lordosis lumbar, de concavidad poste- rive: 3. la cifosis dorsal, de convexidad posterior: 4. la lordosis rior. cervical, de concavidad poste- Cuando el individuo esta en equilibrio nor mal, en bipedestacién, la parte posterior del c nico, la espalda y los gliteos son tangentes a un plano vertical: una pared, por ejemplo. La impor patente por les flechas, tice de tancia de las curvas queds distancias entre este plano vertical y el v las curvas. Estas flechas se definiran mas adelan- te en relacidn a cada segmento raquideo.18 FISIOLOGIA ARTICULAR LA APARICION DE LAS CURVAS RAQUIDEAS Durante la filogénesis, es decir en el trans- curso de fa evolucion de la especie humana a par- tir de los prehominidos, el paso de la cuadrupedia a la bipedestacién (Fig. 7) indujo al endereza- miento y después a la inversion de la curva lum: bar, inicialmente céneava hacia dela modo apareci6 la lordosis lumbar cé airds. De hecho, la retroversién pély no “absorbid” en su totalidad el angulo de endereza- miento del tronco; persisic cierto Angulo que la curva del raquis lumbar debe anular. Asi se exp ca esta lordosis lumbar que, por otra parte, varfa segtin los individues, dependiendo del grado de anteversion o de retroversion de ka pelvis. Durante la ontogénesis, es decir en el srans curso del desarrollo del individuo (Fig. 8, segin TA. Willis), se puede comprobar como, en el caso del raquis lumbar, se Heva a cabo la mism evolucién, El primer dia de vida (a), el raquis lumbar es céneavo hacia delante. Con meses (b), la curva sigue siendo ligeramente c6n- ja delante; no es hasta los trece meses que el raquis lumbar se hace rectilineo, A partir de los tres aftos (d) se puede apreciar una ligera lor- dosis lumbar que se consolidard a los 8 ais (e) y adoplara su curva definitiva a los 10 aos (1). cava hac De este modo, la evolucién del individuo es. paralela a la evolucién de la especie.20 FISIOLOGIA ARTICULAR CONS' Cuando se descompone una vértebra tipo cen sus diferentes partes constitutivas (Fig. 9); se puede constatar que esti compuesta por dos par les principales: el ewerpo vertebral por delante y el arco posterior pot dettas. En una vista “desarmada (a), el cuerpo ver tebral (1) es la parte mas gruesa de la vertebra: por lo general tiene una forma cilindrica im ‘que ancha, con una cara posterior cortada. El posterior (2) tiene forma de herradus Iados de este arco posterior (bh) se fija el macizo de las apofisis articulares (3 y 4): de modo que se delimitan dos partes en el mismo (c): por un lado, se localizan los pediculos (8 y 9) por delante del macizo de las articulares; y por otro. se sitian Las Laminas (10 y 11) por deiras del macizo de las arti- culares; por detris, en ta linea media, se fija la Upofivis espinosa (7). Este arco posterior asf cons tituido, se une (d) a la cara posterior del cuerpo vertebral mediante los pediculos. Ademis, la ver tebra completa incluye las apéfisis transversas (5 yy 6) que se unen al arco posterior casi a fa altura del macizo de las articulares Esta vértebra tipo se localiza en todos los niveles del raquis con, claro esti, importantes modificaciones que pueden darse tanto en el cuer ‘TUCION DE LA VERTEBRA PO. po vertebral como en el arco posteric mente en ambas partes a la vez Sin embargo, es importante sefular que estas distintas partes constitutivas se corresponden en sentido vertical. De este modo, a to largo de todo el raquis, se establecen tres columnas (Fig. 10) — por delante, una columna principal forme da por el apilamiento de los cuerpos ve tebrales: por detris del cuerpo vertebral, dos colunnas secundarias constituidas por el apilamiento de las apétisis ticulares. Los cucrpos vertebrates estin unidos entie si por el disco intervertebral: mientras que las apolisis articulares lo estén por articu- laciones del tipo de fas artrodias. En cada nivel exisie un agujero vertebral delimita- do por delante por el cuerpo vertebral y por deuris por ef arco posterior, La suce- sidn de todos estos agujeros. vertebrales conforma, 2 lo largo de todo el eje raqui- deo, el canal raquideo, formado altemati- vamente por partes Gseas, en cada vérte- ra. ¥ por partes ligamentosas, entre las Vértebras a la altura det disco interverte- bral y de los ligamentos del arco posterior3. TRONCO Y RAQUIS 21LAS CURVAS RAQUIDEAS La existencia de curvas raquideas aumenta la resistencia del raquis a las fuerzas de compre- sion axial, Los ingenieros han podido demostrar (Fig. 11) que la resistencia de una columna con curvas es proporional al cuadrado del mimero de curvas mds uno. Por lo tanto, si se toma como referencia una columna rectilinea (a), cuyo ntime- ro de curvas es igual a 0, y se considera su resi tencia como unidad; en una columna con una sola curva (b), su resistencia es el doble de la primera. En una columna con dos curvas (c) su resistencia es cinco veces mayor que la de la columma recti- linea. Por ultimo, en el caso de una columna con tres curvas méviles (d) como la columna verte- bral con su lordosis lumbar, su cifosis dorsal y su lordosis cervical, su resistencia es die: ‘mayor que la de la colunna rectilinea. Se puede medir la importancia de las curvas raquideas mediante el indice raquideo de Del- mas (Fig. 12). Este indice no puede medirse més que en un modelo anatémico: consiste en la rela- cidn existente entre la longitud alcanzada por el raquis desde la meseta de la primera vértebra sacra hasta el atlas y la altura entre la meseta superior de S, y el atlas. Un raquis con curvas normales (a) tiene un indice de 95%; los limites maximos del raquis normal son 95 y 96%. Un raquis con curvas acentuadas (b) posee un indice de Delmas inferior a 94%. Esto significa que su longitud cs claramente mayor que su altura. Sin embargo, un raquis con curvas poco pronuncia- das (c),es decir casi rectilineo, pose un indice de Delmas superior a 96%. Esta clasificaci6n anats- mica es muy importante puesto que existe una relacion entre la misma y el tipo funcional. De hecho, A. Delmas demostré que el raquis con cur- vas pronunciadas es de tipo funcional dindmico, mientras que el raquis con curvas poco acentua- das es de tipo funcional estdtico.W 12 Nell NN Ce ed BURR cinimico intermedio —estitico Indice requideo de beLuas MAACOR ST {L (Longitud aicanzada) 3. TRONCO ¥ RAQUIS24 FISIOLOGIA ARTICULAR El cuerpo vertebral tiene la estructura de un hhueso corto (Fig. 14); es decir, una estructura en. cascarén con una cortical de hueso denso rode- ando al rejido esponjoso, La cortical de la cara superior y de la cara inferior del cuerpo vertebral se denomina meseta vertebral (m). Este es mis espeso en su parte central donde se halla una por- cidn cartilaginosa. La periferia forma un reborde (Fig. 13), el rodete marginal (r). Este rodete pro- cede del punto de osificacién epifisaria que tiene la forma de un anillo y se une al resto del cuerpo vertebral hacia los 14.6 15 afos de edad. Las alte- raciones de osificacién de este nticleo epifisario constituyen Ia epifisitis vertebral o la enfermedad de Schauermann. En un corte verticofrontal del cuerpo verte- bral (Fig. 14), se puede constatar con claridad, a cada lado, corticales espesas, arriba y abajo, la meseta tibial cubierta por una capa cartilaginosa y en el centro del cuerpo vertebral trabéculas de hhueso esponjoso que se distribuyen siguiendo Iineas de fuerza, Estas lineas son verticales y tunen la meseta superior y la inferior, u horizonta- Jes que unen las dos corticales laterales, o tam- bién oblicuas, uniendo entonces 1a meseta infe- rior con las corticales laterales. rURA DEL CUERPO VERTEBRAL n-un corte sagital (Fig. 15), aparece nu vamente las citadas trabéculas verticales pero, ademas, existen dos sistemas de fibras oblicuas denominadas fibras en abanico. Por una parte (Fig. 16), un abanico que se origina en la mesera superior para expandirse, através de los dos pedi- 1 superior de cada Por otra parte (Fig. 17), un abanico que se origina en la meseta infe- rior para expandirse, a través de los dos pedicu- los, hacia las dos apéfisis articulares inferiores y a ap6fisis espinosa. cruce de estos tres sistemas trabeculares establece puntos de gran resistencia, pero también un punto de menor resistencia, y en particular un tridngulo de base anterior donde no existen mas que trabéculas verticales (Fig. 18). Esto explica la fractura cuneiforme del cuer- po vertebral (Fig. 19): de hecho, ante una fuerza de compresién axial de 600 kg la parte anterior del cuerpo vertebral se aplasta: se trata de una fractura por aplastamiento. Para aplastar entera- menie el cuerpo vertebral ademas de hacer que “el muro posterior” ceda (Fig. 20), se precisa una fuerza de compresidn axial de 800 kg.a : dea ye.26 FISIOLOGIA ARTICULAR LAS DIVISIONE En una vista lateral del raquis (Fig. 21, segtin Bruguer) se pueden distinguir con facilidad las distintas divisiones funcionales. Por delante (A) se localiza el pilar anterior, cuya funcion es prin- cipalnemte de soporie. Por dettas, el pilar poste= rior (B), donde se hallan, como se pudo v con anterioridad, las columnas articulares, sujetas por cl arco posterior. Mientras que el pilar anterior desempefia una fincion estitica, el pilar posterior (B) desempemia una jiuncidn dindmica. E al, la disposici6n alterna de las piezas dseas y de los elementos de unidn liga mentosa permite distinguir segin Schmorl, un segmento pasivo (1) constituido por la yértebra misma. y un Segmento motor (1]) cuy contorno, con la figura, esta representado por un grucso trazo negro, Este segmento motor comprende de dela te atris: el diseo intervertebral, el a juncidn, las articulaciones interapofisarias y. por Ultimo, el ligamento amarillo y el interespinoso, sentido vert gujero de con- PUNCIONALES DEL RAQUIS La movilidad de este segmento motor es respon- sable de los movimientos de la columna vertebral. iste una relacién juncional entre el pilar anterior y el pilar posterior (Fig, 22) que queda aseguradt por los pediculoy vertebrales. Si se considera la estructura trabecular de los cuerpos vertebrates y de los arcos posteriores, se puede comparar cada vértebra a una palanca de primer grado, denominada “interapoyo”, donde la articu- laciGn interapofisaria (1) desempena et papel de punto de apoyo. Este sistema de palanca permite amortiguar las fuerzas de compre én axial sobre la columna: amortiguacién indivecta y pasiva en el disco intervertebral (2), amortiguacidn indirec 1a y activa en los miisculos de las correderas v. tebrales (3), todo esto mediante lay pakaneas que forma cada arco posterior. Por lo tanto, la amorti- guacién de las Fuerzas de compresion es a la vez pasiva y activa.28 HSIOLOGIA ARTICULAR LOS ELEMENTOS DE UNION INTERVE Entre el sacro y la base del erdneo, la colum- na vertebral intercala veinticuatro piezas méviles numerosos elementos ligamentosos aseguran la unin entre estas diferentes piezas. En un corte horizontal (Fig. 23) y en una vista lateral (Fig. 24), se pueden distinguir estos elementos fibroyes y ligamentosos, En primer lugar, los anexos al pilar anterior: 1. el figamento vertebral comuin anterior (1). que se extiende de la base del craneo hasta el sacro en la cara anterior de los cucrpos vertebrale 2. el ligamento vertebral conuin posterior (2), que, en Ja cara posterior de los cuerpos ver- tebrales, se extiende de Wifisishasilar del occipital hasta el canal sacro. Entre estos dos ligamentos de gran extensi6n, en cada nivel, la unién queda asegurada por el disco intervertebral (D),que consta de dos partes, Una, periférica, el anillo fibroso, constituide por capas fibrosas coneéntricas (6 y 7). y otra, central, el niicleo pulposo (8) TEBRAL I.el ligamento amarillo (3), muy denso y resistente, que se une a su homélogo en la linea media y se inserta, por arriba en la cara profunda de la Kimina vertebral de ta vértebra suprayacente y, por abajo en cl borde superior de la vértebra subyacent lAmina vertebral de la D el ligamento interespinoso (4), que se pro- longa por detrés mediante el ligamento supraespinoso (5). Este ligamento supra- espinoso esté poco individualizado en la porcién lumbar; en cambio, es muy nitido en el tramo cervical; 3. en el exiremo de cada apéfisis transversa se inserta, a cada lado, el ligamento inter- transverso (10); 4, por Giltimo, en las articulaciones interapo- fisarias, existen potentes ligamentos inte- rapofisarios (9) que refuerzan la cdpsula de estas articulaciones: ligamento anterior y ligamento posterior. El conjunto de estos ligamentos asegura una Numerosos ligamentos anexos al arco pos- unin extremadamente s6lida entre las vértebras, terior aseguran Ia unidn entre dos arcos vertebra- a la par que le confiere al raquis una gran resis les adyacentes: tencia mecénica.30 FISIOLOGIA ARTICULAR ESTRUCTURA DEL DISCO INTERVERTEBRAL La articulacién entre dos cuerpos vertebrales adyacentes es una anfiartrosis, Esta constituida por las dos mesetas de las vértebras adyacentes unidas entre sf por el disco intervertebral. La estructura de este disco es muy caracteristica, De hecho, consta (Fig. 25) de dos part Una parte central, el micleo pulposo (N), sustancia gelatinosa que deriva embriolégica- mente de la cuerda dorsal del embridn, Se trata de una gelatina transparente, compuesta por un 88% de agua y por tanto muy hidréfila, y esti quimicamente formada por una sustancia fun- damental a base de mucopolisacdridos. Se ha identificado en ella sulfato de condroitina mez- clado con proteinas, cierto tipo de dcido hialu- rénico y keratosulfato. Desde el punto de vista histol6gico, el nucleo contiene fibras coligenas y células de aspecto condrocitario, células con- juntiyas y raras aglomeraciones de células car~ tilaginosas, No hay vasos ni nervios en el inte- rior del nicleo. Sin embargo, el micleo esti tabicado por tractos fibrosos que parten de la periferia. Una parte periférica, el annulus fibrosus (A) © anillo fibroso, conformado por una sucesién de capas fibrosas concéntticas, cuya oblicuidad esti cruzada cuando se pasa de una capa a la contigua, tal como se ha representado en la parte izquierda (a) del esquema; en su parte derecha (b), también se puede constatar que las fibras son verticales en la periferia y que, cuanto mas se aproximan al cen- tro, mas oblicuas son. En el centro, en contacto con el nicleo, las fibras son casi horizontales y descri- ben un largo trayecto helicoidal de una meseta a otra. De este modo, el nucleo se halla encerrado en. un compartimento inetensible entre las mesetas vertebrales por artiba y por abajo. y el anillo fibro- so. Este anillo constituye un verdadero tejido de fibras, que en el individuo joven impide cualquier exteriorizacién de la sustancia del nticleo, Este esti comprimido en su pequeiio compartimento, de tal modo que cuando se secciona el disc memte se puede apreciar como brota la sustancia gelatinosa del nticleo por encima del plano de la seccidn. Este mismo fenémeno también se puede constatar cuando se resliza un corte sagital de la columna vertebral.32 FISIOLOGIA ARTICULAR EL NOUCLEO COMPARADO A UNA ROTULA Aprisionado bajo presién en su. comparti- mento, entre dos mesetas vertebrates, el nticleo pulposo tiene una forma parecida « una esfera. Por lo tanto, en una primera aproximacién, se puede considerar que el nticleo se comporta como una canica intercalada entre dos planos ( 27), Este tipo de articulacién denominada rotula” permite tres clases de movimiento. Movimientos de inelinacién: bien inclinacién en el plane sagital: 10 se observari una flexi6n (Fig. 28) ‘o.una extensidn (Fig. 29): este bien inclinacién en el plano frontal: infle xi6n lateral Movimientos de rotacién de una de las meselas en relacion a la otra (Fig. 30). Movimientos de d jento 0 de ciza- Mamiento de una meseta sobre la otra a través de la esfera. Resumiendo, este tipo de articulacién oftece pues una gran posibilidad de movimien- tos, exactamente seis grados de libertad: flexo- extension, inclinacién a cada lado, deslizamiento cha y rotacién izquicrda; aunque cada_mo miento es de eseasa amplitud. Los movimientos de gran amplitud slo se pueden obtener ala suma de numerosas articul tipo.}) So Wy eee TNAL FISIOLOGIA ARTICULAR TADO DE PRECOMPRESION DEL DISCO Y LA AUTOE: ABILIDAD DE LA ARTICULACION DISCOVERTEBRAL Las presiones ejercidas sobre el disco. mtervertebral_ son importantes, sobre todo ‘cuanto mas se aproxima al Sacro, Si se consideran en principio dnicamente as fuerzas de compresién axial, se puede deer clo la meseta vertebral ejerce una fuerza sobre el disco intervertebral, 1 pre: sidn que recibe el micleo equivale a la mitad de la carga aumentada en un 504 y Ia presién ejercida sobre el anillo equivale a la otra mitad disminuida en un 50%. EI niicleo soporta pues el 75% de la carga y el anillo el 25%. De modo que, en el caso de tina presién de 20 kg, ésta se distribuye en 15 kg sobre el niicleo y S kg sobre el anillo Sin embargo. el niicleo acta como distri buidor de la presién en sentido horizontal sobre el anillo (Fig. 31). En simple bipedesta cidn, en el disco L-S,, la compresion vertic que Se ejerce sobre el nicleo se iransmite por periferia del anillo a raz6n de 28 kg por centi- metro lineal y de 16 kg por centimetro cuadra- do, Estas fuerzas aumentan de manera conside rable en euanio se sobrecarga el raquls. En t flexion anterior del tronco, la presion por ee! timetro cuadrado asciende a $8 kg mientras que la fuerza por centimetro lineal aleanza los 87 kg. Durante ef enderezamiento estas cifra aumentan hasta 107 kg/em’ y 174 kg por centi- metro Lineal, Las presiones pueden alcanzar valores todavia mas alios si el enderezamiento se leva a cabo con na carga. En este caso. las citadas presiones se aproximan a los valores del punto de mupturs La presién en el centro del nticleo no es nla, ando el disco no soporta carga alguna, Esta presion se debe al estado de hidro- filia, que hace que se hinche dentro de su com- partimento inextensible. De este modo se crea un estado de “pretension”. En la tecnologia de las estructuras de hormigén armado, se deno- mina pretensién (Fig. 32) un esta previa creado en una viga que debe soportar una carga, Si se carga una viga homogéned (A) con un peso, se puede observar como adopta incluso jo de tension una incurvacion de valor f, denominada flecha. Si ahora se considera una viga (B), en cuya parte inferior se ha introducido un cable meté- nie entre los dos extremos de la misma, se habrai constituide una viga pre. tensada que con el mismo peso se deformari una flecha f; claramente inferior a la flecha f, ico tensado fuerte La pretensién del disco intervertebral le permite, de igual modo, resistir mejor a las fuerzas de compresién y de inflexién. Cuando, con la edad, ef micleo pierde sus propiedades hidréfilas, su presién interna disminuye y el estado de pretension tiende a desaparecer, lo que explica la pérdida de flexibilidad del raquis senil. Cuando un diseo esté expuesto a una pre- sién axial asimétrica (Fig. 33), In meseta ver- tebral superior sufre una inflexién hacia el lado con mis carga, desplazindose un angulo de oscilacién a. Asi, la fibra AB" estard tensa en la posicién AB, aunque, simultineament sion maxima del nuicleo del lado de a ejercerse sobre esta ibra AB de modo que lt devuelva a su posicién inicial, Este meeanismo de_autoestabilidad ado al estado de pretensi6n. Obsérvese pues. que el anillo y el niicleo forman juntos una pareja funcional cuya eficacia depende de la integridad de ambos elementos. Si la presién interna del niicleo disminuye © si la capacidad de conten- cin del anillo desaparece, esta pareja funcio- est nal pierde inmediatamente su eficacia. EI estado de pretensin explica también las reacciones ekisticas del disco, demostradas por el experimento de Hirsch (Fig. 34): cuando, Sobre un disco previamente cargado (P) se agrega bruscamente una sobrecarga (S), se puede observar cémo el espesor del disco pasa por un mfnimo y lego por un maximo, siguiendo una curva oscilante, que se amorti- gua al instante, Si la sobrecarga es exeesiva, la intensidad de esia reaccién oscilante puede He gar @ destruir las fibras del anillo. Asi se expli- ca el deterior del disco tras sufrir repetidas fuerzas violentas.seguin HIRSCHMo FISIOLOGIA ARTICULAR LA MIGRACION EL niicleo repos en ta parte central de la meseta vertebral, parte cartilaginosa, pero. con numerosos poros microscopicos que comunican cl compart joso situado bajo Ia mes 10 del nticico con el tejide espon- vertebral, Cuando se presién importante sobre el eje del raquis. como es el caso de ta influencia del peso del cuerpo en bipedestacicn (Fig. 35), el agua que ejerce un conticne la susiancia cartilaginosa del nicleo pasa a trayes de Los orificios de la meseta verte bral hacia el centro de los cuerpos vertebrates. Si se mantiene esta presion estitica durante todo el dia, ultin noche. el miicleo esti claramente menos hidratado que al inicio de la maiuna:: se puede entonces deducir que ef espe- sor del disco ha disminuido sensiblemente. Para un individuo normal, esta péndida de espesor acu- mulado sobre fa altura total del raguis. puede alcanzar los 2 ein Por el contrario, en el transcurso de la noche en deciibito supine (Vig. 36) los cuery vertebra presin axial ejercida por accion de la gravedad, sino tinicamente la del tone muscular, muy relajado asimismo por el sueiio, En este momento, la hidrofilia del niicleo ‘trae el agua que retorna de los cuerpos vertebr les a el cilado nucleo, El disco recobra entonces su grosor inicial. De modo que somos ms altos, por ki maiana que por la noche. AL ser el estado de precompresién m: les ya no sufren acentuado por It mafana AGUA EN EL NUCLEO. ue por la noche, la flexibilidad raquidea también es mayor al comienzo de la jornada La presién de imbibicién del niicleo es considerable, ya que, segin Charnley, puede aleanzar los 250 mmHg. Con la edad, este estado de imbibicién disminuye al tiempo que la hidrott lia, provocando una disminucion de! estado de precompresién, Esto explica la disminucién tanto de estatura como de Mlexibilidad raquidea en los Hirsch demosiré que aplicando constante sobre un disco vertebral (Fig a carga 37) la disminucién del grosor del diseo no es lineal sino, exponencial (primera parte de la curva), lo que sugiere un proceso de deshidrataci6n proporeio- nal al volumen det niicleo. Cuando se retira la arg, el disco recupera Su grosor inicial, pero. tambign en este caso, fa curva no es lineal sino exponencial sunda parte de la curva), la restauracién total del grosor inicial del disco requiere cierto tiempo, Si estas cargas y descargas del disco se repiten con demasiada asiduidad, el disco no tiene tiempo de recobrar su grosor ini- cial, [gualmente, si las eargas y deveargay s¢ rep nversa (sey ten de manera demasiado prolongada, aunque se sspere el tiempo necesario de re uperacién, el disco no recupera su grosor inicial n este caso se constatat un fendmeno de envejecimiento.38 FISIOLOGIA ARTICULAR LAS FUERZAS DE COMPRESION SOBRE EL DISCO. Las fuerzas de compresién sobre el disco son tanto mas importantes a medida que se aproximan al sacro, Esto es comprensible dado que el peso del cuerpo que se soporta aumenta con la altura suprayacente (Fig. 38). En el caso de un hombre de 80 kilos se calcula que la cabeza pes 3 kg, los bros superiores 14 kg y el tonco 30 kg. Si se estima que a la altura del disco L.-S, el raquis: soporta tan solo 2/3 del peso del tronco, atin asf se alcanza una carga de 37 kg, 0 sea aproximada- mente la mitad del peso del cuerpo (P). A esto se afade el tono de los misculos paravertebrales (M.y M,) necesario para mantener la estitica y la ereccién del tronco. Si ademas se afiade, el sopor- irga (E) y a intervencién de una sobre (S), se puede comprender perfectamen- te que los discos mas inferiores del raquis lumbar estén sometidos a fuerzas que sobrepasan a veces su resistencia, sobre todo en las personas mayo- La disminucién de Ia altura del disco no es la misma segiin el disco esté sano o lesionado (Fig. 39). Considerando un disco sano en reposo (A), ‘con una carga de 100 kg, se puede observar como se aplasta 1.4 mm, al tiempo que se ensancha (B). ahora se aplica a un disco ya lesionado la misma a de 100 kg, la altura disminuye 2 mm (C), ast como se comprueha que tras haber retirado la carga a recuperacién de su grosor inicial es incompleta. Este aplastamiento progresivo del disco lesionado no deja de repercutir en las articulacio- nes interapofisarias (Fig. 40): cuando el espesor del disco es normal (A), las relaciones de las superficies cartilaginosas a nivel de las articula- ciones interapofisarias son normales: la interlinea es paralela y regular, Cuando la altura del disco disminuye (B), las relaciones articulares interapo- fisarias se alteran y la interlinea se entreabre hacia atras. Esta distorsién articular es en sf misma y a Ta larga un facior de artrosis.DISCO SANO BAJO CARGA DISCO SANO EN REPOSO. A B 39 c40 FISIOLOGIA ARTICULAR VARIACIONES DEL DISCO SEGUN E! El espesor del disco no es el mismo en todos los niveles raquideos (Fig. 41). Es en el raquis lumbar (b) donde el disco es mds grueso puesto que mide 9 mm de altura. En el raquis dorsal (3), mide 5 mm de espesor y en el raquis cervieal (c), su grosor es de 3 mm. Pero mucho midis importan- te que su altura absoluta es Ia nocién de propar- cidn del disco en relacidn a Ia altura del cuerpo vertebral. De hecho, esta proporeién da perfecta idea de ta movilidad del segmento raquideo, ya gue se constata que cuanto mds grande sea mas importante serd su movilidad: en oden decte- ciente se puede constatar que el raquis cervical (c) es el mas movil puesto que posee una relacidn, disco-corpérea de 2/5, a continuacién esté el raquis lumbar (b) un poco menos mévil que el cervieal y que posee una relacién disco-corporea de 1/3. Por ttimo, el menos mévil de los tres seg- mentos del raquis es el dorsal (a); su relacion disco-corpérea es de 1/5. En cortes sagitales de los diferentes segmen- tos del raquis, se puede observar que ef micleo wo se localiza exactamente en el centro del disco: si se divide el espesor anteropostet diez partes iguales el ni or del disco en leo se sitia: + en el caso del raquis cervical (Fig. 42) a 4/10 del borde anterior y a 3/10 del borde: NIV posterior, ocupando él mismo el 3/10, Su situaciGn corresponde exactamente al eje de movilidad (fecha blanca); + en el caso del raquis dorsal (Fig, 43), la localizacién del niicleo es la misma en relacién tanto al borde anterior como al borde posterior del disco. El micleo en si cocupa 3/10, pero su situaci al eje de movilidad se desphiza hacia atris: fa flecha blanca que representa el citado, eje pasa claramente por delante del nic! © en el caso del raguis lumbar (Pig. 44), el miicleo se localiza a 4/10 del borde anterior del disco y a 2/10 del borde posterior, pero €1s6lo ocupa 4/10; es decir una superficie mayor que comesponde a [uerzas axiales mas importantes. Como en el caso del raquis cervical, su situacién corresponde exactamente a la del eje de movilidad (fle- cha blanca). Para Leonardi, el centro del niicleo se locali~ rata igual distancia del borde anterior de la vér~ tebra que del ligamento amarillo. Coresponde manifie un punto de equilibrio, como si Ja potencia de los ligamentos posteriores “atraje- "al nticleo hacia atras.3. TRONCO Y RAQUIS 41 V5 LUMBAR 422 HISIOLOGHA ARTICULAR. COMPORTAMIENTO DEL LOS MOVIMIE) na considerar en primer lugar los movimientos en el eje del raquis (Fig. 45). Antes de cualquier estuerzo (A) se ha podilo comprobar con anterioridad que existe una ten- sion previa en las fibras del anillo, bajo presion del miicleo, definiendo ef estado de pretensién. Cuando se ejerce sobre el disco una fuerza de elongacion axial (B), las mesetas vertebrales ticnden a separarse, lo que aumenta el grosor del disco: al tiempo, su anchura disminuye y la ten- sin de las fibras del anillo aumenta, El nticleo que en estado de reposo esti ligeramente aplasta- do, adquiere una forma mis esfériea. La elonga- cin disminuye la presién en el interior del nuicleo, lo que constituye la base del tratamiento de las hemias discales por elongacidn vertebral tirando del eje del raquis, la sustancia gelatinoss de la hernia discal reintegra su compartimento inal en el micleo. No obstante, no siempre se obtiene este resultado y se puede imaginar que, bajo el efecto de la contraccién de las fibras cen- trales del anillo, la presion intema del nticleo aumenta, Cuando se ejerce una fuerza de compresion axial (C), el disco se aplasta y ensancha, el nticleo se aplana, su presién interna aumenta de manera notable y se ia las fibras mas intemas del niicleo: de este modo, la presién vertical se transforma en fuerzas laterales y la tension de las fibras de! anillo aumenta. Se van a abordar a continuacion las com- presiones asimétrieas. Durante los movimienios de extension (Fig. 46) la vertebra superior se des- plaza hacia atras, el espacio intervertebral dismi- nuye por atras y el nicleo se proyeeta hacia adelante, de modo que se desplaza hacia las fibras anteriores del anillo aumentando la tensién de estas tirando de la vértebra superior hacia su posicidn inicial Durante la flexi6n (Fig. 47) la vertebra supe- rior se desliza hacia dekante y el espacio inter vertebral disminuye en el borde anterior; el nuicleo se despliza hacia atris de modo que se sitia sobre las fibras posteriores del anillo aumentando Ia tensién del mismo. Aparece nue DISCO INPFERVERT! POS ELEMENTALES, 2BRAL, vamente el anismo de autoestabilizacién debido a la accin conjugada de la pareja niicleo- anillo, Durante las fuerzas de inflexion lateral (Fig. 48) la vertebra superior se inclina hacia el lado de Ia inflexidn, el nticleo se ve entonces despla- zado hacia el lado de la convexidad de la curva, de ahi la autoestabilizaci6n, Durante los movimientos de roracion axial 49) las fibras del anillo, cuya oblicuidad se opone al sentido del movimiento de la roweisén, se tensan, Por el contrario, las fibras de las capas intermedias. cuya oblicuidad es inversa, se dis- tienden, La tensi6n es maxima en las capas cen- rales cuyas fibras son las mais oblicuas: en este caso, ef nticleo esti fuertemente comprimido y Su tensiGn interna aumenta proporcionalmente ado de rotacién. Se entiende enionces que e! movimiento que asocia la flexién_y la rotacin axial tienda a desgarrar el anillo fibro- so al tiempo que, aumentando su presién, expul- se el micleo hacia atris a través de las fisuras del anillo. con e Durante las frersas esidticas sobre una vér- tebra ligeramente oblicua (Fig. 50) la fuerza ver tical (F) se descompone en + una fuerza N perpendicular a ta meseta vertebral inferior; fuerza T paralela a esta meseta ver La fuerza N encaja ka vértebra superior sobre la inferior, mientras que ka fuerza T hace que se deslice hacia delante, tensando asi las fibras oblicu een cada capa fibrosa. is altemativamer Resumiendo, se puede constaiar que, sea sea la compresidn ejercida sobre el disco intervertebral. ésta se iraduce siempre por un incremento de la presion interna del nicleo y un aumento de la tension de las fibras del anillo; pero merced al desplazamiento relative del nicleo, fi puesta en tension de las fibras es dife- rente, lo que tiende a situar cidn inicial nia C11 SU _POSiait IOLOGIA ARTICULAR ROTACION AUTOMA Cuando el raquis se flexiona lateralmente, se puede constatar como los cuerpos vertebrales giran sobre si mismos de modo que su linea media anterior se desvia hacia /a convexidad de la curva. Esto se puede observar con claridad en una radio- grafia de frente tomada en inflexin lateral (Fi 51): las imagenes de los cuerpos vertebrales pier- den su simetrfa y la linea de las espinosas (a trazos gruesos) se desplaza hacia la concavidad. En el esquema, se ha dibujado una vértebra de acuerdo con su aspecto osteolégico para que se pueda entender su orientacion y permitir la interpreta- cidn de Tos aspectos radiolégicos. En una superior (Fig. 52 A), se puede constatar como, en esta posicin de rotacién, la apéfisis transversa de la concavidad se proyecta en todo su tamaio, mientras que la ap6fisis transversa de la convexi- dad se proyecta en tamaiio reducido. Adem, las imterlineas apofisarias de la convexidad estan tomadas en hilera por el haz radiolégico mientras que las apofisis articulares de la concavidad se proyectan de frente, al igual que el pediculo verte: bral {Como explicar esta rotacién automatica de los cuerpos vertebrales? Prineipalmente por dos ‘mecanismos: la compresién de los discos y la puesta en tensién de los ligamentos, El efecto de la compresién de los discos se evidencia gracias realizar (Fig. 53): se cogen unos cuantos tapones de corcho para cortar en forma de cuiia y caucho de espuma que también se cortaré en cua para construir los discos intervertebrales: se pegan uni- dos y, sobre su cara anterior, se taza una linea media; basta entonees con inclinar el modelo hacia un lado para apreciar la rotacién de los cuer- pos vertebrales del ado opuesto, perfectamente constatable merced a la separacién de los distintos segmentos de la linea media de una vériebra a otra, La inflexi6n lateral incrementa la presién en ‘A DEL RAQUIS DURANTE, A INFLEXION LATERAL el disco del lado de la concavidad; como el disco en sf mismo es cuneiforme, su sustancia compri- mida tiende a escaparse por el lado mas abierto: es decir hacia la convexidad, de ahi la rotacion. Esta sobrepresién se materializa en la fi 52. Acon el signo + y la flecha indica el senti la rota ura ode Por un mecanismo inverso, los ligamentos de laconyexidad que se hayan en tensién debido a la inflexiGn lateral tienden a desplazarse hacia la linea media buscando el is corto, Esto queda patente en la figura 52 A por el signo - a nivel de un ligamento intertransverso y Ia flecha indica la direccién del movimiento. Hay que recalear que estos dos mecanismos nérgicos y contribuyen, cada uno a Su mane- a la rotacién en el mismo sentido de los cuer- pos vertebrales, Esta rotacion es fisiologica, pero, en ciertos casos, determinadas alteraciones de la estitica Vertebral causadas tanto por una mala distribucién de las tensiones ligamentosas como por desigual- dades del desarrollo determinan una rotacién per- manente de los cuerpos vertebrates. En este caso, existe una escoliosis que asocia una incurvacion 0 una inflexidn permanente del raquis a una rota- cin de los cuerpos vertebrales, El examen clinico puede revelar esta rotaci6n (Fig. $4). De hecho, en un individuo normal (A), la flexién anterior del tronco determina un perfil simétrico en relacisn a ta columna vertebral, En un individuo escolidtico (B) la flexi6n anterior del tronco determina un perfil asimétrico con una joroba torscica promi- nente del lado de la convexidad de la incurvacion raquidea. Esto no representa mas que la rotacién permanente de los cuerpos vertebrales. De es modo, el fenémeno fisioligico transitorio de la rotacién automitica de los cuerpos vertebrales ha pasado a ser patol6gico al asociarse permanente mente al la incurvacién del raquis53 5446 FISIOLOGIA ARTICULAR AMPLITUDES GLOBALES DE LA FLEXOEXTENSION DEL RAQUIS Considerado en conjunto entre el sacro y el crineo, el raquis constituye ef equivalente de una anticulacion de tres grados de libertad: permite movimientos de flexoextension, inclinacién late- ral a izquierda y derecha y rotacién axial. Las nplitudes de estos distinios movimientos ele- mentales, aunque muy escasa en cada nivel del raquis, son globalmente muy importantes en raz6n del niimero de articulaciones vertebrales. Los movimientos de flexoextensién se efec~ tan en ef plano sagital (Fig. 35). La referencia, a nivel del craneo, es el plano masticatorio: se le puede imaginar con facilidad como una hoja de cart6n fuertemente apretada entre las mandibulas, E] dngulo formado por el plano masticador entre las dos posiciones extremas (A,) es de 250°. Esta amplitud debe considerarse si se toma en cuenta que el resto de las articulaciones del cuerpo no ti nen més que [80° de amplitud maxima. » mente, estos 250° representan una ampfitud extre- ma en los individuos especialmente flexibles. sural- Las amplinules segmentarias pueden me se en radiografias de perfil. En el raquis lumbar: — la flexidn (F,) es de 60°; ~ la extensidn (B) es de 35°: Para el conjunto del raquis dorsolumbar: la flexi6n (F,,) es de 105°; la extensién (E,,) es de 60% el raquis cervical: n (F.) es de 40°: la extensién (E,) es de 75°; la flexi Por lo tanto, la flexion total det raquis (Fy) es de 110°, Miemtras que la extension total del raquis es de 140°. Estas cifras son a titulo orientativo; los autores todavia no se han puesto de acuerdo sobre la amplitud de los distintos segmentos det raquis. Por otra parte, est considerablemente segti amplitudes varfan los individuos y la edad. De modo que aqui se ha amplitudes maximas. expuesto las3. TRONCO Y RAQUIS 4748 FISIDLOGIN ARTICULAR AMPLITUDES GLOBALES DE LA IN| E] movimiento de inflexién lateral también, Uenominaclo inclinacién del raquis se realiza en ef plano frontal (Fig, 56). Dicho movimiento ey ficil de medir con precisién en las radiografias de frente; basdndose bien en el eje de las vértebras, bien en la direccion de la meseta superior de la vértebra implicada. En el crineo se puede tomar como punto de referencia la linea bimastoidea, que pasa por el vértice de ambos mastoides. -EXION LATERAL DEL RAQUIS EN CONJUNTO La inflexi6n lateral del raquiy hambar es de 20”, La inflexién lateral del raguis dorsal es de 20°, La inflexién lateral del raquis cervical es de 35° a 45° La inflexi6n o inclinacion total del raguis enire el sacto y el crineo es entonces de 75 a 85°50 HSIOLOGIA ARTICULAR AMPLITUDES GLOBALES DE LA ROTACION DEL RAQUIS EN CONJUNTO Las amplitudes de rotacién son dificiles de apreciar, ya que resulta imposible hacer radiogra- ffas en el plano transversal y las tomografias axia- les realizadas para el estudio de los érganos no son lo bastante precisas para apreciar la rotacién de las vériebras. Se puede medi la rotacién total del raquis fijando la pelvis y contando el grado de jon del ersineo. Recientemente, los autores americanos, Greggersen y Lucas, han podido medir de m ra muy precisa las rotaciones elementales toman- do como puntos de referencia agujas metilicas insertadas mediante anestesia local en las apofisis, espinosas, Se volverd a tratar este tema a propési- to del raquis dorsolumbar. La rotacién axial en el raquis lumbar (Fig. 57) es muy poca: 5°. Mas adelante, se expondrin ane- las causas de esta limitacién del movimiento de rotacién axial, La rotacién axial en el raguis dorsal (Fig, 58) es mucho mis acentuada: 35°, puesto que se ve favorecida por la disposicion de las ap6fisis artieu- lares. La rotaciGn axial en el raquis cervical (Fig. 59) es muy amplia, ya que alcanza de 45 a 50°, Se puede constatar como el atlas efectda una rotacién aproxi- mada de 90° en relacién al sacro. La rotacién axial entre la pelvis y el erdneo (Fig. 60) alcanza o sobrepasa ligeramente los 90°. De hecho, existen unos cuantos grados de rota- cidn axial en Ia occipitoatloidea, pero, dado que con frecuencia la rotacién axial es menor en el raquis dorsolumbar, la rotaci6n total apenas alcanza los 90°,3. TRONCO Y RAQUIS 51ISIOLOGHN ARTICULAR, APRECIACION CLINICA DE LAS AMPLI En el caso de la flexoeatensidn y de la infle- xin lateral, las medidas exactas de la amplitud ¢lobal del raquis s6lo se pueden tomar sobre radio- grafias del conjunto del mismo. No obstante, la amplitud global de los movi- mientos del raquis se puede apreciar elinicamente ‘mediante movimientos “tests”. Para apreciar la flexion del raguis dorsolun- bar (Fig. 61), se puede: bien medir el dnguloa entre la vertical y la inea que une el bore anterosuperior del trocainter mayor (1) y ef dngulo del acro- mion (2) este Angulo. ineluye también un: amplituc de flexidn de la cadet bien localizar el nivel aleanzado por el borde de los dedos (A) al realizar una fle- xién de tronco en bipedestacién con las rodillas extendidas: en este caso, la flexi6n también incluye una amplitud de flexi6n de la cadera, Esta localizacion se puede Hevar a cabo midiendo en centimetros fa distan cia d de los dedos hasta el suelo, 0 bien situando el nivel 1 de los dedos ¢ relacion Weriores: rétula, mitad de a del pie 0 dedos del alos miembros Ja_pierna, gar mismo: bien midiendo con una cinta m ble la distancia que separa la espi de la primera espinosa sacra, primero en extension y luego en Mlexién. En el esque- ma, este alargamiento de la distancia C--S, es de 5 em. Para medir fa extension del raquis dorsolun- har (Fig. 62) se puede evaluar el dngulo a entre la vertical y la linea que une el borde anterosuperior del trocnter mayor y el dngulo del acromion en maxima extensiGn, Pero esa medida, integra de RAQUIS, nuevo cierto grado de extensi6n en las eaderas. Un método un tanto més preciso consiste en medir el ingulo b de extensiGn total del raquis. y a conti- nuacion restarle ef singulo de extensién del raquis cervical aislado (esta diltima amplitud se el tronco vertical y la cabeza echada hacia atris): en el individuo un buen test de extensi6n y de fe- xibilidad raquidea es el movimiento denominado “del puente”; pero éste, evidentemente, no es un movimiento test que se pueda utilizar en cualquier caso. Para apreciar la inclinacién lateral del raquis dorsolumbar (Fig. 63); se mide en el individuo visto de espaldas, el singulo a constiuide por ta vertical y la linea que une el extremo superior del surco interghiteo y la apsfisis espinosa de € embargo, serfa mis exacio medir el angulo b for mado por la vertical y la tangente a la curva raqui- dea a la altura de C.; Un medio prictico mis sen- cillo, mas inmediato, consiste en localizar el nivel m aleanzado por los dedos de la mano del lado de ta inelinaci6n: por encima de Ia rouilla, al nivel de Esta o por debajo de La misma, Para apreciar correctamente ef movimiento de rotacisn axial del raquis, se debe observar al indi viduo desde arriba (Fig. 64): part inmovilizar la pelvis. el sujeto debe sentarse en una silla de res: paldo bajo, con la pelvis y las rodillas bien sujetas, el plano de referencia es el plano frontal (F), que sa por la parte superior (O) del craneo. La rota- cidn del raquis dorsolumbar se aprecia por el angulo a formado por la linea de los hombros EE! y el plano frontal La amplitud total de rotacion del raquis se mide por el dngulo de rotacién (b) del plano biau: y del plino frontal. También se puede medir el ngulo de rotacidn (b") constituide por el pkino de simetrfa de la cabeza (S°) y el plano sagital (S)S-TRONCOY RAQUIS 5354 FISIOLOGIA ARTICULARSo FISIOLOGIA ARTICULAR LA CINTURA PELVIC. La cintura pélvica forma ta base del tronco. Asimismo, constituye el sostén del abdomen y Neva a cabo la unién entre los miembros inferio- res y el tronco. Se tata de un anille osteoartion- lar cerrado compuesto por tres pie wes articulaciones. Las tres los dos huesos iliacos, pares y simétricos: = el sacro, impar y simétrico, bloque verte- | constituide por la unién de cinco vé teby culaciones, de escasaa movil Las tres arti dad, son: lay dos articulaciones sacroitiacas que unen el sacro a cada u iliacos: > de los hueses la sinfisis puibica, que une ambos huesos iliacos por delante, La cintura pélviea tiene, cn conjunto, la de un embudo con una gran base superior que conecta la cavidad abdominal y la pelvis a través del estrecho superior, En el easo de la cin- ura pélvica, ef dimorfismo sexual se aprecia con claridad; de hecho, cuando se compara la pelvis masculina (Fig. 1) con la femenina (Fig. 2), se puede constatar como esta titima es mucho més EN EL HOMBRE Y EN LA MUJER ancha y mucho més extensa: el triéngulo en cuyo interior se inscribe posee una base mas amplia que el de la pelvis masculina. Por otra parte, también es menos alia que la pelvis masculina: Ia altura del trapecio inserito es menor Por ultimo, proporcionalmente, el estrecho superior (linea gruesa continua) es mds ancho y mais abierto en la mujer que en el hombre. 1a morfologéa de la cintu ra pélvica esté relacionada con la funcién de la gestacidn y. sobre todo, con Ia del parto, puesto que el feto y, en particular su cabera, que consti- tuye la parte mas voluminosa del mismo, en un primer momento esté situada por encima del estrecho superior a través del cual debe pasar en el momento oportuno para encajarse en una exca- vacién y a continuacién abrirse camino por el estrecho inferior, Por lo tanto, las articula de la cintura pélvica desempefian no sélo una fun- cin en la estitica det tronco en bipedestacion, sino también un papel importante en el mecanis ‘mo del parto, como se podré ver mas adelante a propdsito de la fisiologéa de la articulacién sacroi- Tiac: ones9 HISOLOGEA ARTICULAR, ARQUITECTURA DE ada en conjunto, transmite fiuerzas entre el raquis.y los miembros infeviores (Fig. 3): el peso (P) que soporta la quin- ta vertebra lumbar se reparte en dos partes iguitles hacia los alerones del sacro, para, a continuacién, a través de las espinas eidtieas, dirigirse hacia la cavidad cotiloidea, En este punto se recibe la resistencia del suelo al peso del cuerpo (R) que transmite el cuello del fémur y la cabeza femoral; una parte de esta resistencia queda anulada por la resistencia opuesta a [a altura de la sinfisis pabica tras haber atravesado la rama horizontal del pubis. El conjunto de estas Iineas de fuerza consti- luye un anillo completo representado. por el estrecho superior. Existe todo un sistema trabecte lar para dirigir estas fuercas « través del anille pelvic (véase tomo Il, pig. 30). En virtud de su anchura, que abajo en su parte articu rar el sacto como una cua (tridngulo rayado en oscuro) que se inerusta verticalmente entre las dos alas iliacas, Unido a ellas por figamentos, el sacto esta tanto mas sujeto entre las citadas alas cuanto mayor es el peso ejercido sobre él: se trata de un sistema de autobloqueo. fs amplia arriba se puede conside A CINTURA PELVICA Ademis, el sacro esti eneajado entre las dos alas iliaeas en ef plano transversal (Figs. 4 y 5 De hecho, se puede considerar cada ala iliuea como un brazo de palanea (Fig. 4) cuyo punto de apoyo (O, y 0.) se locali: en las articulacio- nes sacroiliacas y cuya resistencia y potencia estar 11 situadas en Ios extremos sup Por detriis, los potentes. ligamentos sacroiliacos (Ly Ls) representarian la resistencia y. por delante, la potencia de cada uno de los bra ros de palanca estaria representada por la sinfisis puibica desarrollando una fuerza de aproximacion Siy$ inferiores, Cuando se produce una dislocacién de ta sinfisis puibica (Fig. 5). la diastasis de los dos pubis (S) permite la separacidn de las supertficies, iliacas de las articulaciones saeroiliacas, y como el sacro ya no esta sujeto puede desplazarse hacia delante (d) y dh). De este modo, se entiende la total interde- pendencia de los distinios elementos det anillo pélvico, cualquier ruptura de continuidad en un punto repercute en la totalidad det anillo compro- meti ndo su resistencia mecanica,3. TRONCOY RAQUIS 5960) FISIOLOGIA ARTICULAR RFICE ARTICUL. Si se abre u 1 articulaciGn sacroiliac: n libro se tratara, de modo que las dos piczis oseas pivoten en tomo a un eje vertical (a, +b, ©) se pucde comprobar con claridad la corres- pondencia de las dos superficies articulares: como side a carilla auricular del hueso coxal (A). situada en la parte posterosuperior de la cara interna del hueso iliaco, justo por detris de la Kinea imnominada, que consti- luye una parte del estrecho superior. Esta superficie tiene forma de media luna de concavidad posterosuperior: esti recubier- ta de camtiago y, en conjunto, bastante irregular, pero Farabeuf afirmé que pare cia un riel ocupado: de hecho, en el eje m ficie discurre una yor de esta sup. cresta alargada que separa dos depresio: nes; esta cresta esta incurvada sobre si misma siguiendo un arco de cfrculo, cuyo centro esti situaddo aproximadamente ent lat wuberosidad iliaca 0 pirdmide (nareada con una cruz) que, como se podri om probar mis adelante, constituye la inser- cidn de potentes ligamentos de la articula- cidn sacroiliaca:; la superficie auricular del alerén sacro (B), cuyos bordes se superponen at los de DE LA ARTICULACION SACROIL Ja carilla auricular del hueso coxal y cuya superficie tiene una conformaciGn inversa en la linea avial de esta superficie existe una depresién bordeada por dos crestas alarga- das, el conjunto esta incurvado siguiendo un areo de cfrculo cuyo centro se localiza at la altura del primer tbe wulo saceo (marcado cruz) en el que se inserian potentes Tigamentos de la anticulacién. Farabeut afir- m6 que la superiicie auricular del sacro esta- ba conformada como un riel hueco, que comesponde exactamente at li superficie del riel ocupedo del hueso Sin embargo, estas dos superticies esti lejos de tener la regularidad descrita y si se reali- zan 1res. cortes horizontales (Fig. 7) corvespon- i es a los niveles a, b y © de la figura 6, se puede constatar que, silo en la parte media (b) y cen la parte superior (a) de la carilla auricular del stcro exisie una depresién central. En cambio, en sti parte inferior (c), 1a carilla auricular del sacro es mas bien convexa en si parte central, De todo esto se puede deducir la dificultad que existe para realizar una proyeccién radiolégica de la interli- nea sacroiliaca, dependiendo de la parte que se desee explorar, la proyeccidn deberd ser oblicua de fuera adentro, o de dentro afuera.3. TRONCOY RAQUIS 612 FISIOLOGIA ARTICULAR LA CARILLA AURICULAR DEL SACRO La carilla auricular del sacro puede presentar grandes variaciones morfoldgicas Seguin indivi- duos. A. Delmas ha demostrado la existencia de correspondencia enire el tipo de raquis y ta morfologia del sacro y de su carilta auricular (Fig. 8) Cuando fas curvas raquideas estin muy acentuadas (A), Jo que corresponde a un tipo dindmico, el sacro es muy horizontal y la earl auricular, muy incurvada sobre si misma y a la may céncava, La articulacién sacroilia pues dotada de una gran movilidad que recuerda ala de una diartrosis. se trata de un tipo especial- mente evolucionado, “sobreadaptado™, que comesponde a un grado extremo de adaptacién a la marcha bipeda. Cuando las curva raquideas estin poce acentuadas (B), 10 que corresponde «un tipo estitico, el sacro esti entonces casi vertical y la rill auricular muy alargada verticalmente y muy poco avodada sobre sf misma; por otra parte su superficie es casi plana. Esta morfologia de la carilla auricular, muy distinta de fa deserita por Farabeut, corresponde a una articulacién de poca movilidad que recuerda a la de una anf este aspecto que se observa a menudo en los niios se aproxima al hallado en los pri ales. Sea como fuere, A. Delmas ha demostrado que la evolucién de los primates hasta el hombre se acompaiia de un alargamiento y un ensaneha- miento del segmento caudal de la carilla auricular cuya importaneia rebasa, en ef hombre, la del seg- mento craneal, la angulacion de ambos segme tos puede alcanzar en e] hombre el dngulo recto, mientras que en los primates esta carilla esti muy poco incurvada sobre si misma jeise! ha analizado a través de alzados car- tograficos el relieve de la carilla auricular del sacro, demostrando (Fig. 9) que la auricula es generalmente mas larga y estrecha en el sacro que en el hueso iliac y que se observa constante mente una depresidn central en la uni dos segmentos (marcados con el signo —) y dos de los elevaciones cerca de los extremos de cada sev: mento (marcadas con el signo +). Enel hueso ilia co, la disposicidn es reciproca pero no exact nte simétrica, De este modo, existe una elev en [a uniGin de los dos segmentos que corres ponde al tubérculo de Bonnaire. Weisel también ha desarrollado una teor personal sobre la disposicién de los li esta articulacién sacroiliaca en relacién a las fi zas que recibe. Clasifica estos ligamentos en dos grupos (Fig. 10): gamentos de = un grupo craneal (Cr), de direcci6n lateral y dorsal, que se opondria al componente F, del peso del cuerpo (P) ejercido sobre la cara superior de la primera vértebra sacra, Estos ligamentos aetuarfan durante el desplazamiento del promontorio hacia delante; un grupo caudal (Ca), de direcei6n crane- al, que se opondria al componente F: per- pendicular al plano de la cara superior de la primera vertebra sacra.© : i a) Dh, oy Se : o ld fff FISIOLOGIA ARTICLLAR Los mimeros de leyenda son comunes a las tres figuras. En una vista posterior de la pelvis (1 pueden observar, por t lumbares: . 1N).se 1 parte, los ligamentos ilio- ef haz superior del ligamento iliolumbar (1); el haz injerior det ligamento iliolumbar Q), En el lado derecho de Ia figura se distingue el plano medio de los ligamentos iliesacros. De arri- ba abajo: ~ el ligamento itiotransverso sacro BY: los figamentos iliotransversos conjugados (4) descritos. por Farabeut, divergen del extremo postenor de la crest iliac y termi- nan en los tubérculos conjugados. EL primer ligamenta iliotransverso conjugado se exticnde desde fa tuberosidad iliaca, situada por detris del vértice de la pirimide, al primer tubéreu- lo conjugado. FL seguido ligamenta iliotransverso conjuga- do, de Zaglas, se tija en el segundo tubérculo conju- gado, Los ligamentos ilioransversos conjugados ter cen y cuarto se extienden desde ta espina iliaca posterosuperior a los tubérculos conjugadas fercero y cuarto. En el lado izquierdo esta representado el plano. ligamentoso superficial (5), abanico fibroso que se extiende desde el borde superior del hueso iliaco hasta los tubéreulos posterointemos, Entre Ia parte inferior del borde extemo del sacro y la gran escotadura cidtica se extienden dos mporiantes ligamentos: los ligamentos sacro ‘cos mayor y menor: el ligamento sacrocidtico menor (6) oblicuo hacia arriba, hacia adentro y hacia alas, se extiende desde la expi lateral del sacro y del eseein: ~ el ligamenta sacrociéties mayor (7) stra sa oblicuamente la cara posterior del pre dente, Se inserta por arriba a lo largo de una linea que va deste el bore posterior del hhueso iliaco a las dos primeras vertebra coccigeas. Sus fibras oblicuas hacia abajo, hacia delante y hacia fuera, estén retorcidas ‘OS DE LA SACRO! TACA sobre si mismas y se insertan por abajo en la luberosidad isquitica, asi como en el labio interno de la rama ascendente del isquidn. La gran eseotadura ciatica se halla ast divi ida por estos dos I con dos orificios: un o que sale de la pelvis el muiseulo piramidal, y un orificio inferior, orificio de salida del obturador imerno. nenlos sacrocis fcio superior. por el En una vista anterior (Fig. 12), se hallan de nuevo los ligamentos iliolumbares (1 y 2), los Ii mentos sacrociiticos mayor (7) y menor (6), aunque también se encuentra el ligamente sacroiliaco anterior, constituido por dos haces todavia denomi nado frenos de mutacién superior ¢ inferior = un haz anterosuperiar (8); un has antervinferior (9. La figura 13 muestra ka artic derecha, con sus li sacroiliaca et por en tomo 4 un je vertical: de este modo, se puede observar el hueso iliaco (A) por su cara intema y el (0 (B) por su cara extemma, Asi se puede entender — el enrollamiento de los ligamentos alrededor de Ia articulacién saeroiliaca y las condicio: nes en las que se tensan durante la nutacton yl con ~ la direecion oblic delante y hacia dentro de los frenos de ta utacién (8 y 9) 4 partir del hueso iliseo (A), A partir dei sacto (B) son oblicuos hacia arriba, hacia delante y hacia fuera: A hacia abajo, hacia — del mismo modo se hallan de nuevo fos liga: mentos iliotransversos conjugudos (5): ~ los ligamentos sacrociiticos menor (6) mayor (1); el ligamento axial (representade por una zona blanca en. las dos mitades del dibujo) constituye el plano profimde de 10s lig entos sacroiliacos y se fija por afuera en ka tuberosidad iliaca, sobre todo en la pirami de. y por dentro en tas dos primeras fosas cribosas del sacro, También se le denomina Interdseo 0 Tigamento yage, y para los auito- res chisicos representa el eje en tore all cual se gjecutan los movimientos del sucro; de ahi su nombre3. TRONCO Y RAQUIS 65 13(6 FISIOLOGIA ARTICULAR LA NUTACION Y LA CONTRANUTACION, Ames dea es mucha y, ademés, es variable segiin circuns tancias ¢ individuos, lo que explica las contradic- Giones existentes entre diferentes autores en cuan- to a las teorias de funcionamiento de esta articu- laci6n y a la importancia que estos movimientos pueden tener en la fisiologia del parto, Estos movimientos fueron descritos por primera vez por Zaglas en 1851 y por Dunean en 1854 ailizar los movimientos de la ne recordar que su amplitud no Defini Durante el movimiento de nutacién (Fig 15), el sacro gira en torno al eje representado por Ja cruz negra y constituido por el ligamento axial de tal modo que el promontorio se desplaza hacia abajo y hacia delante (S:) y el el extremo del céccix se des] (d.). Asi, el di superior disminuye una distancia $.. mient el didmetro anteroposterior del estrecho inferior aumenta una distancia d:, Simultineamente (Fig, 16), las alas iliacas se aproximan mientras que las luberosidades isquisiticas se separan, EL movi- micnto de nutacién esta limitado (Fig. 13) por la tensidn de los ligamentos sacrocidticos mayor (7) y menor (6) y de los frenos de nutacisn, a saber: my mecanismos segtin la teoria clisica metro los haves anterosuperior (8) y anteroinferior (9) del ligamento sacroiliaco anterior, El movimiento de contranutacion (Fi: 14) Meva a cabo desplazamientos inversos: el sacro, al pivotar en torno al ligamento axial se enderezai, de modo que el promontorio se despla- za hacia arriba y ates (S,) y el extremo inferior del sacro y el vértice inferior del edecix se des- plazan hacia abajo y hacia delante (d,). El didime- tro anteroposterior del estrecho superior aumenta entonces una distancia S,, mientras que el di tro anteroposterior del estrecho inferior disminu- ye una distancia d). Por otra parte, las alas iliacas se separan y las tuberosidades isquiditicas se apio- siman. El movimiento de contranutaci6n esté limitado (Fig. 13) por Ia tensién de los ligamen- tos sacroiliacos, distribuidos en el plano superti- (5) y el plano profundo (4). A titulo informativo, la variacién del disime- tro anteroposterior del estrecho superior puede variar de 3 mm para Bonnaire, Pinard y Pinzani, a 8a 13 mm para Walcher. La amplitud de variacién del didmetro anteroposterior del estrecho inferior puede variar de 15 mm para Borcel y Femstrom a 17.5 mm para Thoms. Weisel confir temente el desplazamiento transversal de las alas y de las tuberosidades isquisticas.68 FISIOLOGIA ARTICULAR LAS DIFERENTES TEORIAS DI En la teoria clisica de Farabeuf (Fig. 17) que se acaba de describir, el movimiento de bas- cula del sacro se efectia en torno al eje constit do por el figamento axial (), el despkazamiento es angular y cl promentorio se desplaza bas abajo y hacia delante en tomo a un arco de lo de centro O retroauricular. En la teorfa de Bonnaire (Fig, 18), el movi- miento de del sicro se efectiia en tomo a un ¢je O", que pasa por el tubérculo de Bonnaire, en la union de los dos segmentos de la auricula sacra. El centro de este movimiento angular bas- culante del sacro es pues auricular. baseul Sin embargo, los estudios de Weisel permi ten proponer otras dos teorias: ~ una teorfa de trastaci6n pura (Fig. 19), segiin la cual el sacro se deslizaria a lo largo del eje de la poreién interior de la auricula. Se tratarfa entonces de una fras- ELA NUTACION Jacién siguiendo una distancia d que afec- tarfa_del_mismo modo al. promontorio sacro y a el vértice del sacro: — otra hipétesis retomaria Ia idea de la rota- cién (Fig. 20), pero esta vez en tomo a un eje preauricular O” situado por debajo y por delante del sacro. La localizacién de ptro de rota viduo a otro, fin el tipo de movi este ct n variarfa de un indi- en cl mismo individuo, iento realizado, La variedad de estas teorias hace suponer ka dificultad para analizar Loy movimientos de poea amplitud asi como la pesibilidad de diferentes tipos de movimientos segtin los individuos, No obstante, estas nociones. no tienen el podria atribuirseles, ya que ia del estos movimientos intervienen en la fisiolo; parto.1) ISIOLOGIA ARTICULAR LA SINFISIS PUBICA Y LA ARTICULACION SACROCOCCIG! es una anfiartrosis, de movilidad, casi nula, Sin embargo, al final del embarazo y durante el parto, la imbibicién acuosa de las partes blandas permite pequefios movimientos de deslizamiento y 1a separacion de un pubis respecto alo, En los roedores, estos movimientos son de gran amplitud. En un corte horizontal (Fig. 21), se distin- guen los extremos dseos de los pubis a cada lado de la linea media, cuyas superficies axiales ago y unidas por un fibrocartikigo denominado ligamento interdseo. estan tapizadas por un cart En una vista interna (Fig. 22), la superficie articular del pubis rece ovalada con un eje mayor oblicuo hacia arriba y hacia delante, recu- bierta por el tendén de insercién del misculo recto abdominal (1); ka articulaciGn esta bloque- ada por delante por un figamento anterior (3) inuy grueso, formado por fibras tansversaley y bras oblicuas, perfectamente 1 vista anterior (Pig. 25): expan- sidn de las aponeurosis de insereién de! miiseu- Jo oblicuo mayor (8), expansidn de los misculos recto anterior (7) y piramidal (2), expansion de los tendones de insercién del recto intemo y del aductor mediano (9); todas estas fibras entreeru- zadas forman un tejido denso en ka cara anterior de la sinfisis, reforzado por visibles en ui En li cara poste 24) se puede observar cl ligamento posterior de la sint ptibiea (5), membrana fibrosa que se contin con el periostio. En un corte verticofrontal (Fig, 23) se puede apreciar la constitucién de las superficies articulares con la capa cartilaginosa (10) de las superfivies pibicas, el fibrocartilago (11) y la fina hendidura (12) excavada en el fosor del mismo, El borde superior de ta sinti- sis esti reforzado por el ligamento superior (6), haz fibroso grueso y denso, y el borde inferior esti reforzado por el figamento inferior (A) 0 ligamento arqueado subptbico en prolongacién con el ligamento interdseo, formando un arco de borde cortante que redondea el vértice de la arcada pubica. El grosor y la solidez del liga- mento arqueado subpubico se puede observar fal (Pig, 22), La con facilidad en un corte medios de unin hacen de la sinfisis piibica una articulacién muy sélida, dificil de dislocar. En traumatologia, esta altera- cidn es poco frecuente, pero su tratamiento es generalmente dificil, lo que se trata de un hecho sorprendente tratindose de una articulaci6n que, en condiciones normales, carece de movi- lidad. fuerza de estos La articulaci én sacrococeigea que une el aunfiartrosis. Sus superti culares son elipticas de eje mayor trans- saero al c6ceix es u una vista lateral (Fi observar que la supe mientras que la superficie cocefgea es céncava. Los medios de unin estin constituides por un ligamento interdseo, anilogo a un disco inter- vertebral y por ligamentos periféricos que se clasifi pos: anteriores, posteriores y laterales, 28). se puede a es convexa, en tres En una vista anterior (Fig. 26), se puede observar el edceix (1) formado por tres © cuatro piezas seas soldadas entre sf el saero (2) y el Higamento anterior en la cara anterior del sacro, los vesti- gios del ligamento vertebral comin ante~ rior (3) que se prolong: n por el ligamen. ior ys unbil tres ligamen: tos sacrococcigeos laterales (5.6 y 7). n se pueden apre En una vista ps observar vest sacra (8) que se prolongan por fos ligamemos sacrovoceigeos posteriores (9) terior (Fig. 27), s¢ pueden jos ligamentosos sobre Ia cresta 2a est dotada de movimien os de flexoextensién (Fig, 28). que son prin palmente pasivos y que intervienen en la defe~ cacidn y en el parto. De hecho, en el movimien- to de nutacién, la extensién del edceix (despla- zamiento hacia arriba y hacia atris) que aumen- ta el didmetro anteroposterior del estrecho infe- rior en el momento de la salida de la cabeza fetal, pucde amplificar y prolongar la bascula tris de la punta del sacro. ees72 FISIOLOGIA ARTICULAR 2 LA POSICION DE LA CINTU INFLUENCIA DI En bipedest nes de a cintui cidn simétrica, las articulacio- pélvica estin solicitadas por el peso del cuerpo. El mecanismo de estas presiones se puede analizar en una vista lateral (Fig, 29), en a que el hueso iliaco, supuesiamenie transparente, permite ver el fémur. EI conjunio formado por el faquis, sacro, hueso iliacoy miembros inferiores constituye un sistema articulado: por una pare, en Ia articulaci6n coxofemoral y, por otra, en la articu- lacién sacroiliaca. El peso del tronco (Mecha P), al recaer sobre la cara superior de la primera vertebra sacra, tiende a desplazar hacia abajo el promonto- Fio, Por lo tanto, el sacto se ve soli tido de la nutacidn (N,), Este mov damente limitado por los ligamentos sacroili anteriores, o freno de mutacién, y sobre todo. por los dos ligamentos sacrocidiicos que impiden ka del s: separacion de el verti rosidad isquidtica ro respecto at fa tube- Simulta la reaccion del suelo (e- cha R), transmitida por los fémures y cjereida a nivel de ales, for eon el peso del cuerpo sobre el sacro, una pareja de rotacion, que tiende a bascular el hueso iliaco hacia utrés (flecha N,). Esta retroversiGn de la pelvis acenttia mas la nutacién en las articulaciones sacroiliacas. icamente, las articulaciones coxofemo Aungue este analisis trata de los movimientos, en realidad, deberfa referitse a las fuerzas que los provocan, ya que los movimientos son casi nulos. se trata mas bien de tendencia 2 movimientos que de movimientos propiamente dichos. puesto que los sistemas ligamentosos son extremadamente potentes e impiden inmediatamente cualquier des- plazamiento, En apoyo monopodal (Fig. 30), y en cada paso durante la marcha, la reacci6n del Suelo (fle- cha R), transmitida por el miembro portador, eleva la articulacién coxofemoral correspond tras que en el otro lado, el peso del miembro en sus- pensién tiende a descender la coxofemoral opuesta. Esto provoca una compresion en cizallamiento de la sinfisis puibica que tiende a elevar el pubis del lado portador (A) ya descender el pubis del kadoen suspensiGn (B), Normaliente, la solidez. de la sin- fisis pabica impide cualquier desplazamiento en est dislocada, esta articulacién, pero cuando ét se puede ver como efectivamente aparece un dest vel (d) en el borde superior de cada uno de los pubis durante concet ja marcha. De igual modo, se puede que las articulaciones sacwviliacas se soli- citen de forn 1 opuesta en c rntos se debe a la fortaleza de lesionada por un movimientos que causin dolor con cad paso. La solide7 mecanica del anillo pélvico condiciona pues. tanto la bipedestacién como la mareha. En dectibito, las articulaciones sacroiliacas se solicitan de distinta manera (Fig. 33) segin las ceaderas estén en flexién (A) o en extensién (B). Cuando las eaderas estiin extendidas (Fig. 32), la traccién sobre los miisculos flexores (flecha blanca) bascula la pelvis en anteversicn, al tiempo que el vértive del sacro seve impulsada hacia delante, Asi se produce una disminucisn de la dis- tancia entre el vértice del sacro y la tuberosidad isquidtica y, simultincamente, una rotaci6n cn la sacroiliaca en el sentido de la contramuacion (la flecha 2 indica el movimiento del hueso iliaco en iorno al eje de nutacién). Esta posicién corresponde al inicio del parto y ka contranutacién, que ensancha cel estrecho superior de la pelvis, favorece el descen- so de la cabeca fetal hacia la excavacidn pélyica Cuando las caderas estiin flexionadas (Fig, 31), fa traccidn de los muisculos inquiotibiales (Mle- cha 1) tiende a bascular la pelvis en retroversién respecto al sacto. Esto constituye pues un movi- miento de nutacién (la flecha 1 indica el movi- miento del hueso iliaco en relaciGn al sacro); dicho movimiento disminuye el diimetro anteroposterior del estrecho superior y aumenta los dos didmetros del estrecho inferior. Esta posicién adoptada du te el momento del expulsivo del parto favorece as la salida de la cabeza feral durante su paso por el estrecho inferior. Durante el cambio de posicién entre a exten- sién y la flexién de les muslos, la amplitud media del desplazamiento del promontorio es de 5.6 mm, Los cambios de posicidn de los muslos modifi nnotablemente las dimensiones de la excavacion p viea para facilitar el paso del feto durante el parto.3. TRONCO Y RAQUIS 73 3274 FISIOLOGIA ARTICULAR3. TRONCO Y RAQUIS 757p FISIOLOGIA ARTICULAR EL RAQUIS LUMBAR EN CONJUNTO. Visto de frente (Fig. |) en raquis lumbar es rectilinco y simétrico en relacién a la linea de fas espinosas (Um); la anchurt de los, cucrpos vertebrales al igual que la de lay apétisis transversas decrece regu! larmente de abajo arriba. La linea horizontal (i) que discurre por la parte mis elevada de las dos crestas iliacas. pasa entre Ley Ls. Las verticales (a y a’) trazadas dese el bore lateral del alerdn siero van a caer aproxi- madamente en el fondo del catilo, Visto de perfil (Fig. 2) en una radiografia, se puede constatar la caracteristica de ta lordosis Tumbary de ta estitica raqutdea descritas por De Seve: el dngulo sacro (a) esta constituido por la inclinacidin de la meseta superior de la pri- m rtebra Sacra sobre la horizontal. Su valor medio es de 30° el dngulo lunbosacro (b), formado entre el eje de ka quinta vértebra lumbar y el eje del sacro. tiene un valor medio de 140°; el dngulo de inclinacién de la pelvis (c) constituido por la inclinacién sobre la hori~ zontal de la linea que se extiende entre el promontorio y el borde superior de la sis pabica, tiene un valor medio de 60°: la flecha de lordosis lumbar (f) puede t1a- zaise a partir de la cuerda de la lordosis lumbar que une el bore posterosuperior de a primera vértebra lumbar al borde poste- roinferior de Ja quinta vertebra lumbar. La flecha representa el punto maximo de la curva, generalmente a la altura de la tercera ‘nebra lumbar. Fs tanto més pronunciads cuanto mis acentuada sea la lordosis: puede ser nula cuando el raquis lumbar es rectil neo; incluso puede invertirse en ciertos casos, aunque no es frecuente: a reversion posterior (r) representa ka dis- Lancia entre el borde posteroinferior de la quinta vértebra lumbar y la vertical que desciende del borde posterosuperior de la primera vértebra lumbar, Esta distancia puede ser mula si la vertical se contunde con la cuerda de la lordosis lumbar. Puede ser positiva si el raquis lumbar se despla- 1 hacia atris: puede ser negativa si el iquis lumbar se desplaza hacia delanteISIOLOGIA ARFICULAR CONSTITUCION DE LAS VER" En una vista posterior de 3/4 de una vértebra lumbar (Fig, 4) se pueden apreciar los elementos Consiitutivos de Iu misma; en la figura 3 estan dis- puestos en “piezis”: — el cuerpo vertebral (1), reniforme. es mis extenso en anchura que en sentido antero- posterior; también es mis ancho que alto y su contorno, profundamente excavado, tiene la forma de un diabolo, excepto por detris, donde es casi plano: las doy ldininas (2) son y hac plano es oblicuo hi yy altas y se di adentro, pero st. abajo y hacia afuer se unen por detrds para constituir la apdf sis espinosa (3) muy gruesa, rectangular gen ha que se dirige directamente hac engrosa en su extremo posterior; sy se las apéfisis costoideas (A) incomectamente denominadas. apd SVEN, Ya que 1 se trata de restos de costillas. se tan a fa altura de tas articulaciones y igen oblicuamente hacia airs y hacia fuera. En la cara posterior de la base de implantacion de las apotisis costiformes, se localiza el ubérculo accesorio, que segun determi addos autores seria el homélogo de pofisis transversa de las vértebras dor- el pediculo (5), porcién dsea corta que el arco posterior al cuerpo vertebral, se implanta en la cara posterior del cuerpo vertebral en su ingulo. superoexterno, Fomna el limite superior y el limite inferior de los agujeros de conjuncién; por detr constituye la insereién del macizo de las auticulares: SBRAS LUMBARE! la apofisis articular superior (6) se 01 en el borde superior de la kimina en su uni6n con el pediculo: su plano es oblicuo hacia atris y hacia fuera y presenta una carilla articular reeubierta de cart oriontada hacia atris y hacia adentro: la qpofisis articular injerior (7) se desprende del borde inferior del arco posterior, proxi- mo a la unién de la ina con la espinosa. hacia fuers Se dirige ha abajo y posee il r recubienta de e: a fuera y hacia delant 1 posterior del cuerpo verebr: y el arco posterior esti delimitado ef aguie~ ro vertebral, que forma un tt equ ul casi Algunas vértebras lumbares presentan ciertas especificidades: la apofisis costiforme de la pri- mera vértebra lumbar esté menos desarrollada que Ja de Las otras lumbares. La quinta vértebra lumbar posee un cuerpo vertebral mas alto por delante que por detrs, de tal modo que, visto de perfil, es cuneiforme 0, mejor, forma un trapecio de base mayor anterior. En cuan- to a las apofisis articulares inferiores de la quinta Vértebra lumbar, estén mais separadas entre si qu las de las restantes lumbares. Cuando se separan verticalmente dos vert bras lumbares entre sf (Fig. SA), se puede enten- der emo las apéfisis articulares inferiores de la vértebra superior se encajan por dentro. y por detris de las apsfisis articulares superiores de la \értebra inferior (Fig. 5B). Cada vértebra lumba estabiliza pues lateralmente la vértebra contigu superior, merced a los topes que representan las apotisis articulares.3. TRONCO Y RAQUIS 790) FISIOLOGIA ARTICULAR EL SISTEMA LI E] sistema de unién ligamentosa se puede analizar correctamente mediante un corte sagital (Fig, 6), en este caso, las kiminas del kado izq dose han seccionado; bien mediante un corte fron= tal (Fig. 7) a ka altura de os pediculos, con la mitad anterior incluyendo la cara posterior de los cucrpos, vertebrates: nto la mitad posterior del core, tras haberle hecho realizar una rota 180°. Incluye la cara anterior de los arcos posterio- res de las vértebras lumbares (Fig. 8). Se ha sepa- rado una vértebra hacia arriba. Obsérvese que en ambos lados (Figs. 7 y 8) se pueden ver los cartes, corresponclientes at Los pediculos; los ntimeros de referencia son comunes at las res figuras n de En ef corte sagital (Fig. 6) se pueden distin- guir claramente dos sistemas ligamentosos: por un fadlo, a fo largo de toxto el raquis. los ligamenios vertebrales comunes anterior (Dy posterior Sk, Yy por olfo, un sistema de figamentos seg imeniarios entre los arcos posteriores. El gran ligamento vertebral comin 3 rior (1), ¢s una larga cinta espesa de color 1 do que se exticnde desde la pital al sacro, ate- Kifisis basilar del occ sobre la cara anterior del us. Esti constituide por la que van de un extremo, a otro de! ligamento y de fibras cortas arciformes que van de una vértebra a otra. De hecho, se inse ta en fa cara anterior de! disco intervertebral (3). A Ja altura de los bordes anterosuperior y anteroinfe- rior de cada cuerpo vertebral, existe un espacio des- pegable (4) en el que se forman osteofites cuando se instaura la espondilosis vertebral EL gran ligamento vertebral comin poste- Wr (5) constituye una cinta que se extiende de le apétinis basilar hasta el canal sacro, Sus dos bor des estiin festoneados, ya que ala altura de la e posterior de cada disco intervertebral, las fibras arciformes (6) se insertan muy lejos lateralmente. En cambio. el ligamento no tiene ninguna inser- jin en la cara posterior del cuerpo vertebral, del que permanece separado por un espacio recorride por los pleaos venosos perirraquideos. La parte ‘céneava de cada festén corresponde a los pedicu: los (10), ZL RAQUIS LUMBAR Entre estos cuerpos vertebrates, el corte sagi- tal (Fig. 6) muestra el disco intervertebral con el anillo fibroso (8) y el micleo pulposo (9). ult En el arco posterior La unin est ase por los ligamentos segmentaios ~ cada kimina esta unida 3 la siguiente por un gamento espeso. muy resistente, de color cidn amarilla, se trata de! ligamento amari- Mo (11). cuya seccidn (12) puede observarse a ki figura 6. Por abajo, se inserta en et borde superiorde la kimina subyace nternai dle fa kiminsi conti gua superior. Su borde interno se une al de su homélogo contralateral en la Kine medic ley por arriba en ka cara (Fig. 8) y-cierra totalmente por detris el canal raquideo (11); por de por fuera, recubre la Gipsula y el ligamento anteroin- terno (14) de las artieulaciones interapofisa rias. De esie modo, el borde anteroexterne del ligamento amarillo rz el contorne pos terior del agujero de conjuneiéin; entre cada apéfisis espinoss potente ligamento interespinoso (15) que se profonga hacia atris mediante el lis mento supraespinoso (16), cordsn fibroso que se inserta en el vértice de las apéfisis espinosas; en kt zona lumbar apenas se dis Lingue del cruce de kay fibras de insercigin de los miisculos dorsolumbares: ett Los tubérculos accesorios de katy apoti sis tr ats se extiende a cada lade un igamento intertransverso (17), bastante desarrollado en la porcién lumbar. En una vista anterior del 8), se ha desprendido | for gracias a la seccidn del ligamento amarillo (13), por el con- trario, entre la segunda y la tercera vértebras, se ha resecado el ligamento por completo, dejando apa- recer la cdpsula y el ligamento anterointerno de la articulacion interapotisaria (14) y de la apotisis cespinosa co posterior (Fig. vériebra su El conjunto de estos dos sistemas ligamento- sos constituye una unidin ext no Sélo entre dos cuerpos verte para el conjunto del raquis. uidamente sclid les. sino tambiénISIOLOGIA ARFICULAR FLEXOEXTENSION Durante el movimiento de flexién (Fig. 9) el cuerpo vertebral de la vértebra suprayacente se inclina y se desliza ligeramente hacia delante en el sentido de l Flo que dismi sor del disco en su parte anterior y lo aumenta en su parte posterior. De este modo, ef disco inter- vertebral toma forma de cufia de base posterior y €l niicleo pulposo se ve desplacado hacia atrés. Asi pues, su presi6n aumenta en las fibras poste- riores del anillo fibroso; simultineamente las apofisis articulates inferiores de la vértebra supe: rior se deslizan hacia arriba y tienden a separarse de las apofisis articulares superiores de la vérte- bra inferior (flecha 1); la cépsula y los ligamentos de esta articulacién interapofisaria estin pues ten- sos al maximo, al igual que todos los ligamentos del arco posterior: el ligamento amarillo, el liga- mento interespinoso (2), el ligamento supraespi- noso y el ligamento vertebral comin posterior. Esta puesta en tensién limita, en definitiva, el movimiento de flexién. flecha uuye el gro- Durante el movimiento dle extension ( ig. 10), el cuerpo vertebral de la vértebra supraya- cente se inclina hacia atras y retrovede en el sen- tido de la flecha E. Al mismo tiempo, el disco intervertebral se hace mas delgado en su parte posterior y se ensancha en su parte anterior, tor- nandose Cuneiforme de base anterior, EI nticleo pulposo se ve desplacado hacia delante, to que tensa las fibras anteriores del anillo fibroso. A la INFLEXION DEL RAQUIS LUMBAR gamento vertebral comin anterior se En cambio, el ligamento. vertebral comtin posterior se distiende, constatindose simultineamente que las apéfisis articulares inie~ tiores de la vértebra superior se encajan con mis profundidad entre las apéfisis articulares superio- res de la vértebra inferior (3) mientras que las apdfisis espinosas contactan ente si. De esta forma, el movimiento de extensiGn queda limita- do por Tos topes dscos del arco posterior y por la puesta en tensidn del ligamento vertebral comin anterior par, el tensa (5), Durante el movimiento de inflexién lateral (Fig. 11), el cuerpo de la vértebra suprayacente se inclina hacia el lado de la concavidad de la infle- xién y el disco se toma cuneiforme, més grueso en el lado de la convexidad. EI nticleo pulposo se desplaza ligeramente hacia el lado de la conve: dad, El ligamento intertransverso del lado de la convexidad (6) también se tensa y se distiende del lado de la concavidad (7). Una vista posterior (12) muestra un destizamiento desigual de las apéfisis articulares: del lado de la convexidad. la articular de la vértebra superior se eleva (8), mientras que del lado de la concavidad desciende (9). Existe pues, simulténeamente, una distensién de los ligamentos amarillos y de la capsula arti- cular interapofisaria del lado de ta concavidad y, por el contrario, una tensi6n de estos mismos ele- ‘mentos en el lado de la convexidad.MM FISIOLOGIA ARTICULAR ROTACION EN EL RAQUIS LUMBAR Las carillas articulares superiores de lus vér- tebras lumbares miran hacia atras y hacia dentro (Figs, 13 y 14: vista superior); no son plana sino cOncavas transversalmente y rectilineas vertical- mente. Geométricamente, estin talladas sobre la superficie de un mismo cilindro cuxo centro O se sitia por detras de las carillas articulares, aproxi- madamente en la base de la apdfivis espinosa (Fig. 17). En las vértebras lumbares superiores (Fig, 13), el centro de este cilindro se loc: inmediatamente por detrds de la linea que borde posterior de las apstisis articulares, mien tras que en las vériebras lumbares inferiores (Fig. 14), el cilindro tiene un didmetro mucho mayor Jo que retrocede en la misma medida su centro en relacién al cuerpo vertebral. Es importante el hecho de que ef centro de este cilindro no se confunde con el centro de las mesetas vertebrales, aunque cuando la vertebra superior gira sobre la vertebra inferior (Figs. 15 y 16), este movimiento de rotaciGn se cfectda en tomo a este centro y debe acompanarse obligato- riamente de un destizamiento del cuerpo vertebral de la véntebra super al de la vérte- bra subyacente (Fig. 17). El disco intervertebral (D) no esta. por tanto, solicitado en torsin axial una amplitud de nto rela ande. laniento: esto or en telacis jovi Jo que le dar tivamente sino en ¢ explica que la rotacién axial en el raquis lumbar sea limitada, tanto en cada nivel como en su con- junto. Seetin los trabajos de Grégersen y D.B, Lucas (véase paig, 121), la rotacidn total derecha- izquierda del raquis lumbar entre Ly y S; seria de 10°. lo que, suponiendo que la rotacidn segmenta ria estuviera equitativamente repartidi, equival dria a dos grados por tramo, es decir, un grado a cada lado en cada nivel. Se puede, por tanto, subrayar que el raquis lun do para orienta ‘alizar ta rotaci6n axial, limitada por la j6n de las carillas ticulares.3. TRONCO Y RAQUIS 85So FISIOLOGIA ARTICULAR LA CHARNELA LUMBOSACRA Y LA ESPONDILOLISTESIS La charnela lumbosacra constituye un punto débil del edificio raquideo. De hecho (Fig. 18), en raz6n de la inclinaciGn de la meseta superior de la primera sacra, el cuerpo de la quinta lumbar tien- de a deslizarse hacia abajo y hacia delante: el peso P puede descomponerse en dos fuerzas ele- mentales, una fuerza N perpendicular a la meseta superior del sacro y una fuerza G paralela a la meseta superior del sacro que desplaza el cuerpo vertebral de L; hacia delante. La solida union del arco posterior de Ls impide este destizamiento. En una vista superior (Fig. 19) las aps lares inferiores de L, se encasiran entre sis articulares superiores de la primera sacra, la fuerza G’ de deslizamiento encaja fuertemente las apofisis articulares de L. sobre las apétisis supe- riores del sacro que resisten a ambos lados de acuerdo a una fuerza R. La transmision de estas fuerzas se lleva a cabo a través de un punto obli- gado de paso localizado en el istmo vertebral (Fig. 20): se denomina asi la porcién del arco pos- terior comprendida entre las apéfisis articulares superiores y las inferiores. Cuando este istmo se rompe 0 se destruye, tal como se ha representado aqui, se dice que existe una espondilolisis. Como el arco posterior ya no queda retenido por detras en las apofisis superiores del sacro, el cuerpo ver~ tebral de L; se desliza hacia abajo y hacia delante provocando una espondilolistesis. Los anicos ele- mentos que retienen entonces Ia quinta lumbar sobre el Sacro e impiden que esta se destice toda- via mas son, por una parte, et dixev lumbosacro cuyas fibras oblicuas estén tensas y, por otra parte, los muiseulos de las correderas v en cuya contractura permanente esti el origen de Se puede medir In magnitud del deslizamiento hacia delan- te por el desborde de la cara inferior de Lsen rela- i6n al borde anterior de la meseta superior de S. rtebrales, los dolores de la espondilolistesis En las radiografias de proyeccién oblicua (G/A) (Fig. 21) se distingue con claridad el elasi- co “perrillo”. cuyo hocico lo constituye la apéti- sis transversa: el ojo, el pediculo visto oblicua- mente, la oreja, la apéfisis articular superior, la pata delantera, la apéfisis articular inferior; el rabo, la Kémina y la apéfisis articular superior del lado opuesto; la pata trasera, la apéfisis articular inferior del lado opuesto: y el cuerpo, la kimina del lado de los 3/4. Un punto importante a consi- derar es que el cuetlo representa de manera exac- 1a el istmo vertebral: cuando cl istino se rompe el cucllo del perrillo est seccionado: esto permite diagnosticar la espondilolisis y buscar el desl miento de L, apreciable en una placa de perfilSf ISIOLOGIA ARTICULAR LOS LIGAMENTOS ILIOLUMBARE! Y LOS MOVIME EN LA CHARNELA LUMBOSACRA as dos tiltimas vértebras lumbares estin unidas directamente al hueso iliaco por los liga mentos iliolumbares (Fig. 22: vista anterion. Se pueden distinguir das haces de los mivmos: el haz superior (1), también denominado haz iliotransverso lumbar superior: se ori- gina en el vértice de la apofisis transversa de ka cuarta vértebra lumbar, se hacia abajo, hacia fuera y hacia aurés para insertarse en lac sta iliaca: — el haz inferior, también denominade ilio- transverso lumbar inferior, se origina en el yértice y borde inferior de la ap6tisis transversa de la q bajo y en la eresta iliaca por delante y por dentro del haz precedente. A veces, se distinguen dos pequeiios haces fibrosos més 0 menos individualizades: lumbar, se di hacia acia fuera para insertarse + un haz esirictamente iliaco 2); + un haz sacro (3), claramente vertical, que se dirige ligeramente hacia delante y finaliza en la parte anterior de la arti- culacién sacroiliaca y en la parte mas lateral del alerdn sacro. Estos ligamentos iliolumbares se tensan 0 se distienden seguin los movimientos de la charne lumbosacra: de modo que intervienen para limi- tarlos, Durante [a inelinacién lateral (Fig. 23: vista anterior) los ligamentos iliolumbares se tensan del lado de la convexidad y Timitan a 8° la ‘én de fa cuarta lumbar sobre el sacro. Por supuesto, en el lado de la concavidad estos ligamentos se distienden. Durante la flexoextens ral, ala iliaca supuestamente transparente): a patti de la posicidn neutra (a rayas), la orientacion de los, ligamentos permite entender que en el transcurso de la flexion se tensa el haz superior de! ligamento iliolumbar, ya que se dirige oblicuamente hacia bajo, hacia fuera y hacia airds. En cambio, en el transcurso de la extensién se distiende. Por el contrario, durante fa flexion (F) el haz inferior del ligamento iliolumbar se distiende puesto que se dirige ligeramente hacia delante, sin embargo, se tensa durante la extensién (E). Resumiendo, la movilidad en la charnela umbosacra esti muy limitada debido a la poten- via de los citados ligamentos iliolumbares. En conjunto, limitan mas ta inclinacién lateral que la flexoemension. |3. TRONCO Y RAQUIS 8990) HSIOLOGIA ARTICULAR LOS MUSCU Un corte horizontal que pase por ki tercera vértebra lumbar (Fig. 25, parte inferior del corte) permite clasiticar los musculos del tronco en tres grupos Los misculos del grupo posterior se distri- buyen en ires planos: + un plano profundo que comtiene: — los misculos transversos espinosos (1), que ocupan el dngulo diedro formado entre ef plano sagital de las apdtisis espinosas y el plano frontal de las apo- is ransversas, y que se ajustan estre- chamente a las kiminas vertebrates: el uuisculis dorsal largo (2), que recubre al precedente y lo sobrepasa por fuera; el nuiscul sacrolumbar (3), masa car- nos voluminosa localizada por fuera del precedente — y por tiltimo, ef miisculo epiespinoso 14), que se inserta en las apofisis espi- nosas y se sittia por detras del transver- so espinoso y del dorsal largo. fos mntisculos constituyen una masa volu- minosa que ocupa, a ambos lados de las espino- sas, las correderts verlebrales: por este motivo se les denomina miisculos paravertebrales 0 muiscu- los de las correderas. + un plano medio conformado por el serrate menor posterior ¢ inferior ( + un pluno superficial representado en la region lumbar por un solo miisculo, el dor- sal ancho (6): que se inseria en la grue aponeurosis lumbar (7) que se fija, entre otras, en la linea de las espinosas: el cuer~ po muscular (6) forma una capa carnosa que recubre toda la parte posterolateral de Ja regién lumbar, Los muisculos laterovertebrales son dos: nuscular costilla, wea y el vértice de las apati- sis transversas: el cuadrado lumbar (8), capa que se extiende entre la dltim: Ja cresta ili el pyous (9), que ocupa el angulo diedro formado por las caras laterales de los LOS DEL TRONCO EN UN CORTE HORIZONTAL cuerpos verte versa, Los miisculos de la pared del abdomen se distribuyen en dos grupos. los misculos rectos del abdomen (13), sitados por delante, a ambos lados de Ja linea media: ap6fisis trans. = los misculos anchos del abdemen que son tres y constituyen la pared anterola- teral def abdomen, de Ia profundidad a Ja superficie se localiza: = el misculo iransverso det abdomen (10); = el oblicuo menor del abdomen (NY. — el oblicuo mayor del abdomen (12). Hacia delante estos ires misculos conforman lunas aponeurosis que constituyen fa vaina de los recios y la tinea alba de la siguiente manera: aponeurosis del oblicuo menor se divide enel borde latenil del muisculo recto mayoren, doy Kiminas: una superficial (14) y otra pro- funda (15) que envuelven el recto abdominal En la linea media se cruzan formando un rafe muy s6lido: la linea alla abdominal (16); + las Liminas anterior y posterior de fa vaina de los rectos estén reforzadas por detras por a aponeurosis del transverso y por delante por 1a aponeurosis del oblicuo mayor. Esto no es vilido mas que en el caso de la parte superior, mas adelante se podri ver la dis- posici 1 en la parte inferior. Los misculos laterovertebrales y los miiseu los anchos del abdomen delimit: n la cavidad abdominal, en cuyo interior sobresalen el raquis lumbar (20) y los gruesos vasos prevertebrales (aorta y vena cava inferior), La cavidad abdomi- nal propiamente dicha (18) esta tapi peritonco que recubre ka cara poste maisculos recto al, la cara profunda de Jos miseulos anchos y a pared posterior a la que se adosan los érganos retroperitoneales, los riiio- nes, cubiertos por una amosfera grasa retroperi- foneal (19). Entre el peritoneo parietal y la pared del abdomen se imercala uma delgada capa de tejido fibroso: la fascia transversalis (17).92 FISIOLOGIA ARFICULAR LOS MUSCULOS POS Los miisculos posteriores del tronco estin dis- tribuidos en tres planos, de la profundidad 3 la superficie, El pkino profundo esis constituide por neiscur Joy espinales, que se aplican directamente contra el raquis (Figs. 26 y 27), de ali su-denominacion de iniseulos de las correderas vertebrales, y sus son tanto mis cortos cuanto mis profunda es su loc: lizacidn. Estos son: el sransverse espinoso (1). constituide por laminas dispuestas como las tejas de un tej do, en la figura slo se ha dibujado una de estas Liminas segtin el concepto de Winckler: se originan en la kimina de una ver- de forma oblicua, hacia abajo y hacia se insertan en las apélisis transversas de las cuairo vértebras subyacentes. Segtin el concepto de Trolard las fibras se originan en las kiminas. y en las eypinosas de las cuatro Vériebras suprayacentes para insertarse en la apsfisis transversa de la vértebra subyac (véase Fig. 85, prig. 241), me los misculos imerespinosos (2), situados a ambos lados de la Iinea media unen Tos bor des de dos apstisis espinosas contiguas. Enel esquema no se ha representado mas que un solo par de los mismos, el epiespinoso (3), fusiforme, localizado a cada Tadlo de los interespinosos y por detris de los transversoespinasos, se inserta por abajo con las espinosas de las dos primeras lumbares y de las dos tiltimas dorsales para temminar en las espinosas de las diez primeras dorsales. Los haces mas cortos son Jos mas mediales: el dorsal largo (5), larga banda muscular localizada inmediatamente por fuera del epiespinoso, asciende por ka cara posterior del L6rax pant fijarse en kas costillas hasta ka nda costilla (haces laterales 0 costales} y eon las transversas de las vértebras lumbares y dorsales (haces mediales 0 transversos, (véase Fig. 29, pag. 151)): el sacrolumbar o iliocostal (6), eruesa masa muscular prismatic situada por detrais y por fuera de los mtisculos precedentes, asciende por kx cart posterior del 1rax, expandiendo haces terminales en la cara posterior de las ERIORES DEL TRONCO diez tiltimas costillas, préximos a su singulo posterior. A continuacidin, estas fibras quedkn relevailas por las que ascienden hasta las apé fisis transversas de las cinco tims cerviest- les (véase Fig. 89, pig, 243). Todlos estos musculos se unen en su parte infe- ior constituyendo la masa comin (6), visible ado derecho de ke fi lizan en la cara profunda de una rosa que se confunde en ka supe rosis del dorsal ancko (7) El plano medio (Fig. 27)esté constituido por un solo misculo: el serrata menor posterior e inferior (4), situado inmediatamente por detris de los misct los de las correderas y recubierto por el plano del mtisculo dorsal ancho. Se inserta en las espinosas de. las tres primera vértebras lumbares y de kas des titi- mas vértebras dorsales y forma haces oblicuos hacia arriba y hacia fuera que finalizan en el borde inferior yen la cana extema de las wes 0 cuatro ttimas cost itas ura 27; sus inserciones se loca- wes kimina tendli- ice con ka aponeu- FE) plano superficial esti constiuido por el mtiscule dorsal ancho (7) que se origina en la espest osis lumbar, sus fibras oblicuas dirigi- culares siguiendo una linea de twansicién oblicua hacia abajo y hacia fuera E! conjunto de la aponeurosis lumbar forma un rombo de eje mayor vertical. Las fibras musculares conforman una capa muy extensa que parte posteroexterna de Ia hase torsicica y finaliza en el hiimero (véase tomo 1). La aceidn de los misculos posteriores es esen- cialmente la extensién del raquis humbar (Fig. 28): tomando el sicro como punto fijo, traccionan con fuerza hacia atras el raquis lumbar y dorsal: por una pare, en torng a fa chamela lumbosacra, y por otra, ‘en tomo a la charnela dorsolumbar. Ademas, acent an a lordosis lumbar (Fig. 29) ya que constituyen las cuerdas parcialey 0 totales del asco formado por el raquis lumbar, Por lo tanto, no se puede afirmar que enderecen el raquis lumbar puesto que tiran de él hacia atras y lo incurvan, Ademas, se podria ver mas adelante el papel que desempefian estos miisculos posteriores en la espiracién,94 FISIOLOGIA ARTICULAR PAPEL DE LA TERC -A VERTEBRA LUMBAR Y DE LA DUODECIMA VERTEBRA DORSAL, Los trabajos de A, Delmas han puesto de manifiesto el valor funcional de determinadas veértebras (Figs. 30 y 31 segtin Delmas). en bipe- destacion. El cardcier cuneijorme de la quinta vertebra lumbar que debe realizar 1a transicién entre el sacro: mais © menos horizontal y un raquis vertical se conoce desde hace tiempo. Sin embar- go, el papel de Ia tereera vértebra lumbar ape- nas se comienza a entender (Fig. 30). De hecho, esta vértebra pose un arco posterior mais desi rrollado, ya que sirve de relevo muscular entre, por una parte los haces lumbares del dorsal largo procedentes del hueso iliaco que se inserta en las, apotisis transversas Ue Ls, y por otra, ascendien- do hacia el raquis dorsal, Los haces del epiespino: so cuya insercion mais baja se localiza exacta wente en Ia espinosa de Ls. Asi (Fig. 31), los mtis- mn sacra e iliaca desplazan la ter~ cera lumbar hacia atris de modo que representa nto fijo para la accién de los miisculos dor- sales. Por lo tanto, desempefia un papel primor- en la estética vertebral debido a su situaci6n en ef vértice de la lontosiy lumbar y a que sus mesetas son paralelas y horizontales entre st. Se trata de la primera vértebra del raquis lumbar ver- daderamente mévil ya que se puede considerar qu muy ligadas al hueso iliaco y al sacro constituyen uns transicién mas estitica que dindmi y la pelvis Ja cuarta y quinta vérteb entre el Faq En cambio, la duodécima vértebra dorsal constituye el punto de inflexién entre Ia cifosis dorsal y la lordosis lumbar. Se trata de una vérte- bra charnela cuyo cuerpo vertebral es relativa- mente importante en relacién al arco posterior, por detras del cual los miisculos de las correderas pasan formando un puente, sin tomar inserciones notables, A. Delmas la compara a “una verdadera rotula del eje vertebral”96 FISIOLOGIA ARTICULAR LOS MUSCULOS El grupo de miisculos laterales del vonco comprende doy muisculos: el euadrado lu el psoas, El cuadrado lumbar (Fig. 32, vista anterior) forma, como su nombre indica, una capa m cuadrilitera que se expande entre la Ui Ia, la cresta iliaea y el raquis, y presenta por tun borde libre, Esti constituide por tres tipas de Jfibras (lado derecho de la figura): = fibras que unen directamente la tl costilla a la cresta iliaca (1h — fibras que unen la altima costilla a las: apotisis transversas de las cinco vértebras lumbares (fechas rayadas verticalmente): — fibras que unen las apotisis transversas de lay cuatm primeras yértebras lumbares a Ja erestailiaca (Mlechas grises), y que estin a continuacion de fas que provienen det transverso espinoso (fechas. negras) que aparecen en el espacio entre las apofisis. transversas. Los tres tipos de fibras del cuadrado lumbar estin dispuestas segtin tres planos: ef ph formado por is fibras directas cos- ubiertas por las fibras transversoilia~ eas y a continuaci6n por las costotransversas (1). ‘Cuando el cuadrado lumbar se contrae unila- teralmente produce una inflexiin det ironco del lado de su contraccién (Fig. 33), esta accidn se ve fuertemente reforzada por la contraccién de los (lech gris. oblicua fuera) y oblicuo mayor (fle- 1 hacia abajo y hacia dentro) ndiculos. oblicuo-mener hacia abajo y ha cha rayada oblie 2 psoas se localiza do lumbar (Fig. 34), su por delante del cuadra verpo camoso fusiforme (2) se inserta en dos capas musculares: por una -TRONCO parte, una capa posterior que se fija en las apéfi- sis transversas de las vértebras lumbares, y por otra una capa anterior que se inserta en los cuer- pos vertebrates de la duodécima dorsal y las cinco vértebras lumbares. Estas inserciones se Hevan a cabo en los bordes inferiores y superiores de las ates. asi como en el borde lateral del disco comprendido entre estas dos vér- lebras. Existen areos tendinosos que unen entre si las dreas de insercién musculares. El cuerpo mus- cular fusiforme, aplanado de delante atras, des- de oblicuamente hacia abajo y hacia fuera, sigue por el estrecho superior, se refleja sebre cl borde ante nencia iliopeetinea y. junto con el miisculo termina en el vértice del tro Cuando el psoas toma como. punto fijo su insercidn sobre el fémur y la cadera esta bloque- ada por la contraccién de los otros: mtisculos periarticulares, ejerce una porente accién sobre el raquis lumbar (Fig. 35), el cual realiza a ta ver una inclinaci6n hacia el lado de su contracei6n y una rotacidn hacia el lado opuesto de ta contrac cién, Ademas (Fig. 36), como este miisculo se inserts en el vértice de la lordosis lumbar, acarrea una flexion del raquis lumbar con respecto pelvis a kt par que una hiperlordosis lumbar que aparece con claridad en el individuo en dectibito supino, con los miembros inferiores extendidos sobre ef plano de apoyo (Fig, 62, paig. 115). Resumiendo, los dos misculos del grupo lateral inclinan el tronco hacia el lado de su con- traecion, pero mientras que el cuadrado lumbar no accidn alguna sobre la lordosis lumbar, el psoas determina una hiperlordosis al mismo. tiempo que una rotacién del tronco opuesto. dos vertebras ad; e| hueso coxal, sta altura de la emi- inter menor. el ladoD8 FISIOLOGIA ARTICULAR LOS MUSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL: EL RECTO ABDOMINAL Y EL TRANS Los dos mascutos rectos abdominales (Fig. 37, visia de frente, y Fig. 38, vista de perfil) cons- tituyen dos bandas musculares extendidas por la cara anterior del abdomen, aun lado y otro de |; linea media. Sus inserciones superiores se llevan a cabo en los 5°, 6° y 7° arcos anteriores y cart lagos costales al igual que en la apéfisis xifoides, 2 espesa banda muscular que parte de estas inserciones se estrecha gradualmente, entrecorta- das por intersecciones aponeurdticas (dos inter- seceiones por encima del ombligo, una a la altu- ra de éste y otra por debajo). wchura del cuer- po muscular es netamente menor por debajo del ombligo para dar nacimiento a un potente tend6n que se inserta en el borde superior del pubis, en la sintisis pubiea, con expansiones hacia el lado opuesto y hacia los aduciores. Los dos muisculos, rectos abdominales estdn separados en la linea media por un espacio mis ancho por encima del ombligo que por debajo del_mismo. Estin enyueltos por una vaina aponcurdtica formada por las aponeurosis de terminacién de los miscu- Jos anchos de la pared abdominal. Los miisculos transversos (Fig. 39, vista de frente, el transverso sélo se ha representado en la mitad izquierda, y Fig. 40, vista de perfil) consti tuyen la capa més profunda de los-misculos anchos de la pared abdominal. Por detris, se VERSO. insertan en el vértice de Jas apéfisis transversas de las vertebras lumbares: las fibras musculares horizomtales se dirigen hacia fuera y directamen- te hacia delante y rodean la masa ‘visceral, Dan origen a fibras aponeursticas siguiendo una linea paralela al borde lateral de los rectos abdom les, Esta aponeurosis de termi so se une a la del lado opuesto en la linea media y, en su mayor parte, pasa por detris del recto abdominal, participando asi en la constitueién de la ldmina posterior de la vaina de los rectos. Sin embargo, debajo del ombligo, la aponeurosis del transverso pasa por delanie del misculo recto abdominal, el cual la perfora para pasar por dettas. A partir de este nivel, marcado en ta cara posterior del recto abdominal por la arceda apo- neurdtica de Douglas, ka aponeurosis del trans verso toma parie en Ia constitue anterior de la vaina de los rectos. En este esque- ma también se puede constatar que sélo las fibras de la parte media son horizontals; las fibras de la parte superior son oblicuas hacia arriba y hacia dentro, las fibras de la parte inferior son oblicuas hacia abajo y hacia dentro y las fibras mas bajas terminan en el borde superior de la sinfisis pubi ca y del pubis participando, junto con las del obi: cuo menor, en la formacién del tendén co acién del t insver- in de la ldmina nto,