OFT Uae coker 6) ne Mice Crit Tied Manual pentru scolile sanitare postlicealeCAPITOLUL6 PRACTICA {NGRIJIRIE BOLNAVILOR INFECTIOSI Rolul cadrelor medii in spitalul (sectia) de boli infectioase nu se deosebeste esential de rolul lor in activitatea spitaliceasci, indiferent de profil. in putine (iri din lume bolile infectioase sint izolate in sectii speciale, cu atit mai putin in spitale speciale, cum este la noi jn (ard. Si aceasta pentru c& nu numai cei ce ingrijesc bolile infectioase trebuie si stie si se fereasc de contagiune in timpul exercitirii profesiunii gi sa evite infectiile intaspitalicesti (nosocomiale) de la un bolnav la altul. Patologia infectioasa s-a modificat de-a lungul timpului. Nu mai este nevoie de “lazarete”, unde si fie mai multi izolati decit tratati, bolnavi foarte contagiogi, cu boli pestilentiale. Variola, ciuma, holera, tifosul exantematic, difteria, scarlatina si poliomielita nu mai sint cele de odinioari. Unele, precum variola, au disparut de pe fata pAmintului, altele s-au restrins pe arii mici, aflate sub stricta supraveghere OMS; holera este jn stadiul de boali acut& diareic’, ce poate evolua sever, dar nu izolarea bolnavilor este masura cea mai eficient de combatere; scarlatina nu mai are rezonanta de alt data, de boald grav cu izolare obligatorie de 42 zile (inainte de penicilina), apoi de 28 zile, acum de 7 zile, izolare caren prezent, in multe {ari nici nu se mai practic’ (in fond de ce si fie izolati numai scarlatina si mu toate anginele streptococice, care sint tot atit de contagioase; diferenta este doar toxigeneza streptococului scarlatinos; dar urmirile poststreptococice — reumatism, nefritd, cardité-— sint aceleasi!). ‘Au dispSrut, au diminuat apreciabil sau au cipitato evolutie favorabili majoritatea bolilor specifice, bine conturate nosologic, cum erau febra tifoid’, rujeola, tetanosul, bronhopneumo- nia, erizipelul si altele. in locul acestora, trecute pe planul al doilea, datorit antibioticelor, vaccinirilor si cresterii standardului de viati, au aparut alte boli infectioase, precum hepatitele virale, unele viroze mai recente (SIDA) $i infectiile cu germeni rezistenti la antibiotice care, din saprofiti inofensivi, au devenit extrem de agresivi fat de bolnavi vulnerabili (contingent mereu in crestere, gratie sporirii numarului de bitrini, gratie succeselor risunitoare obtinute de noile tehnologii de reanimare, transplante de organe, gratie terapiei citostatice si imunode- presive etc.). ‘Asistim in prezent la 0 crestere a infectiilor cu spectru polietiologic, care tind si {inlocuiascd pe cele bine conturate etiologic, amintite mai sus. Astfel, sintinfectiile bronhopul- monare, infectiile sistemice (septicemii i endocardite ), infectiile meningoencefalice, hepa- tobiliare, urogenitale, din sfera ORL etc. O buna parte din aceste boli infectioase se interneaz si se ingrijesc nu in sectii de boli infectioase, ci in alte divers sectji: medical, nefrologie, ginecologie, chirurgie, oncologie etc. Manifestarile bolii temute~ SIDA - sint atit de variate, ncft bolnavii sint spitalizati oriunde, nu izolati in “tarcuri”! ~ si ei sint oameni, oameni care suferd gi care nu mai au speranti! -; purtatorii sindtosi ai unor agenti patogeni (ca cei ai SIDA si ai hepatitelor virale de tip B; C si D) se pot afla spitalizati oriunde pentru: manifestiri 1patologice de alti cauzii, aga incit atentia pentru protectie este obligatorie in actul medical, oriunde se desfagoari el. Cele ardtate mai sus nu au citusi de putin intentia de a minimaliza importanta bolilor infectioase gi a unititilor spitalicesti de acest profil ! Ele se doree a fi 0 pledoarie pentru o insusire temeinicd a notiunilor de epidemiologie si de patologie infectioasi de citre cei cdrora li se adreseazii acest manual. Indiferent de locul de mune’ unde vor activa asistentii medicali (ca si intreg personalul medico-chirurgical), aceste notiuni, bine clarificate si retinute, vor constitui un ajutor pentru evitarea unor nepliceri (uneori tragedii). Reguulile de protectie a muncii in mediul infectios au fost prezentate in capitolul ce trateazit recoltarea produselor patologice si biologice. Necesitatea aplicirii tehnicii aseptice si prevenirea infectiilor interioare de spital au fost, de asemenea, enuntate la capitolul referitor la tratament si si vor fi dezvoltate la cele de epidemiologie (si profilaxie). ‘Comportarea fati de cazurile grave, urgente medicale, in situatii limita, a fost de asemenea aritatd pe parcursul capitolului privind tratamentul. Incele ce urmeazi, se vor prezenta particularitdjile ingrijirii bolnavilor in sectiile de boli infectioase, practica curenti a cadrelor me ingrijirea presupune nu numai recoltarea pentru analize de laborator, ci si controlul zilnic al evolutici bolii, asistarea la unele proceduri de investigatie, aplicarea tratamentului, controlul igienic gi al alimentatiei bolnavilor, asigurarea unui climat corespunzitor de confort, atit material cit si psihic, pentru bolnavii aflati in ingrijire. inci de la prezentarea bolnavilor la serviciul interndri, asistentul medical este chemat si asigure un triaj rapid si preliminar pentru a se evita contacte cu boli contagioase acrogene (variceli, oreion, scarlatina, rujeold, tuse convulsiva), mai ales intre copii. Aceasta se poate face prin organizarea mai multor cabinete, cu circuite separate. Pentru bolnavii in prealabil consultati de medicul de teren, deci cei ce vin deja cu o suspiciune de boald contagioasi, triajul este simplu, Bolnavii veniti cu mijloace proprii de transport sau cu Salvarea (dar neconsultati), trebuie intimpinati inca inainte de inregistrare si dintr-o privire, asistentul urmeaza si suspec- teze o anumit boalé gi si indrume corect bolnavul; aceasta presupune o anamnezai concisa gi © examinare “din mers”, care se iau din cArti si mai ales din experienta. Pe lingd copii, trebuie protejate si gravidele; un contact cu cazuri de rubeola poate fi devastator pentru sarcind. in afard de bolile aerogene alte boli nu pun probleme de contagiune directa, printr-un contact trecitor, Mai este nevoie de atentie la 0 “boala” neglijata de obicei si din picate, destul de rispindita: pediculoza. Tot asistentul are de obicei si priceperea si timpul necesar si examineze bolnavii (care meritd a fi suspectati) pentru a pune acest diagnostic care impune masuri imediate de deparazitare. Sesizarea urgenjelor, adica a acelor bolnavi in stare critic’, ameningfitoare de moarte, impune luarea primelor masuri de reanimare, concomitent cu chemarea imediati a medicului consultant. Pentru a se evita intirzieréa cu consecinte grave, asistentul trebuie sk cunoasca tot timpul locul de unde poate fi chemat medicul (este vorba, de sigur, de medicul de garda, care are nu numai atributiuni in serviciul de consultagi, ci gi in sectiile cu paturi); cu aparate radio de comunicare, aga cum existd in alte parti, anuntarea medicului este foarte simpli. Asa cum s-a mai arditat, in patologia infectioasa exista si altfel de urgente decit cele “quo ad vitam’, sint urgenjele epidemiologice. Este vorba de boli cu legislatie special, care impun luarea de masuri imediate, in vederea impiedicarii rispindirii lor: informare telefonicd la Centrul de Medicina Preventiva (fostul Sanepid) sau chiar la Ministerul Sanitiqi, inregistrarea contactilor, dezinfectia Salvarii sau a mijlocului de transport care a adus bolnavul ete. Desigur, Bmedicul poarti rispunderea luirii acestor misuri, ins’ primul care vine in contact cu bolnavul este asistentul care, deci, nu este scutit de responsabilitate pe aceasti linie. Dupa ce a fost consultat, bolnavul ce necesiti internare este echipat cu haine de spital, dup’ imbiiere (cind este cazul), si transportat in conditii corespunziitoare (brancard, scaun cu rotile, pe jos), mereu insofjt, citre salonul unde a fost repartizat de medic. in unele cazuri, asistentul insoteste chiar el bolnavul (aldturi de brancardier); este vorba de bolnavii gravi, care uneori necesiti interventii terapeutice aplicate de urgent chiar din camera de garda (perfuzie, oxigenoterapie). Acesti bolnavi trebuie predati colegului de la salonul respectiv; pentru copii, adult incoerenti, agitati, comatosi, care nu pot da relatii despre boala lor, trebuie neapirat ca apartinatorii si-i insoyeasc’, pentru a putea da informatji medicului de salon. Pentru asistentul care lucreazi in saloane la patul bolnavului, indatoririle incep indat de Ja preluare si repartizare in sectie (dupi indicatia trecutd in foaia de observatie). Modul cum este primit bolnavul este prima impresie pe care el si- o formeazi despre spital, 2” a spitalului, Conteaz mult nu numai ce i se spune ci si cum i se spune la prima intilnire. Desigur, spitalul are un regulament, care trebuie respectat de cei internati (ca {n orice hotel, dealtfel), ins nu trebuie de la inceput subliniate interdictile; ele si fie relatate ca sfaturi in ajutorul lui, pentru evitarea infectjilor intraspitalicesti, pentru mentinerea unui climat corespunztor de spital etc. Prima discutie cu bolnavul, indati dupa indentificarea lui (nume, profesie, domiciliu etc.) ~ datele fiind confruntate cu cele trecute in fig (uneori cu gregeli ori cu omisiuni din partea registratorului) -, urmeaz’ o informare mai améinutita despre istoricul bolii, despre anteceden- tele patologice si fiziologice, conditiile de viati side munc, cu un cuvint, aprofundarea anamnezei. Printr- convorbire apropiati, nu de Ja distanti si in timp limitat (cum o fac medicii), asistentul medical poate contribui uneori hotiritor la stabilirea diagnosticului si la mai buna cunoastere a terenului pe care evolueazi boala, Unexemplu luat dintr-o revista medical american, va fi edificator: o bolnava spitalizati pentru 0 endocarditi infectioasa, de citeva siptimini, evolua ru: febra nu scidea, in ciuda tratamentului antibiotic intens, aplicat ca pentru o endocardit’ cu hemoculturi negative (nu a crescut nici un germen in repetate hemoculturi recoltate); tot discutind, asistenta afl un aménunt epidemiologic hotatitor pentru precizarea etiologiei acestei endocardite si, in conse- cing’, pentru instituirea tratamentului etiologic adecvat: cu citeva siptimini inainte de adeveni febrild, bolnava a ingrijit un papagal al sorei sale, la domiciliul acesteia, timp de numai citeva zile. Episodul i s-a pirut bolnavei nesemnificativ pentru a-| relata medicului. Asistenta stiind despre ornitoza (psitacoza) care, desi evolueaza altfel (determindri pulmonare) este luata de la pisari, informeaza medicul. Se face lumina: era deci unul din extrem de rarele cazuri de endocarditi determinati de “Chlamidia psittaci”, de aceea, hemoculturile erau negative (acest germen nu se dezvolti pe medii de cultura); de aceea, tratamentul cu beta-lactamind asociata cu un aminoglicozid era ineficiént! A fost nevoie de interventie chirurgical’ pe cord, cu rezectia valvei infectate (in care s-au evidentiat chlamidii, prin alte procedee decit culturile); a fost nevoie de antibioticul eficient si, dupa trei luni de spitalizare, bolnava s-a externat vindecata, datoriti convorbirilor cu asistenta iscoditoare. Exemple se pot da si privitoare la “teren”: aflarea despre manifestiri alergice apdrute dupa un anumit medicament, cu ani in urmé, sau despre unele antecedente patologice mai yechi, pe care bolnavul le-a omis in discutia cu medicul etc. 9Observarea zilnicd $i discugia zilnicd permit asistentului sesizarea din timp a unor elemente nou apirute in evolujia bolii (ca manifestarii ale acesteia sau ca reactii adverse la medicatia administrata). Cele de mai sus subliniazd indeajuns rolul cadrelor medii in etapa stabilirii diagnosticului si aceasta nu numai prin recoltarea corecti in vederea examenelor de laborator, decisive in majoritatea cazurilor, ci si prin anamneza gi observatie clinica permanent si amanuntita. Cu singuri conditie: insusirea temeinica a cunostintelor de patologie infectioasa si informarea (macar din prospecte) despre efectele adverse ale medicamentelor, mai ales ale antibioticelor. Apropierea de bolnav este si mai important, in cazul copiilor bolnavi; devotiunea este tot atit de important ca stiinta. ingrijirea copilului bolnay, in absenta mamei, impune asistentului o mare responsabilitate, constiinciozitate si dragoste. Codul deontologic medical, adoptat in majoritatea tarilor, stabileste norme obligatorii de conduita pentru medic in relatiile cu bolnavii, in relatiile intercolegiale etc. Incdlcarea acestor norme duce la sanctiuni de ordin profesional gi, in plus, in cazul in care apare culpa, si implicare penal. Cadrele medicale medii sint implicate in multe din aceste prevederi deontologice, care pornesc de la patrimoniul moral general uman (jurdmintul hipocratic, morala crestina, respec tarea drepturilor omului adoptate de ONU etc.). Se afirma de catre unii cd pentru a fi un bun medic sau o bund asistenta, deci, pentru anu ‘gresi in aceastd profesiune, chemata sd aline suferiny adusd de boli, sa vindece ori sa previna bolile, este nevoie mai intii si fii moral, al doilea sd respecti legile tari, Nu este destul; de aceea a fost nevoie de cod dentologic medical; odata cu dezvoltarea tehnica a medicinii au aparut multiple situayii care cer reglementiri: reanimarea (pind la ce limite? intre eutanasie si dreptul de a muri decent), transplantul de organe, manipularea genetic, mutilarea chirurgicala, fecundatia artificiala, experimentul pe om etc., etc. Acestea si alte noi probleme ce au aparut (SIDA !) si vor apare, nu pot fi toate cuprinse in legislatie; normele morale (in fond constiinta fiecdruia) pot fi govditoare, in unele situatii. De aceea normele deontologice se impun cu necesitate in profesiunea medicalé, iar cadrele medi, desi neimplicate in principal, nu pot fi strdine de ele. fn tara noastra se lucreaza la noua lege sanitard care va avea, foarte probabil, si un cod deontologic; acestea trebuie citite cu atentie si respectate cu strictete, pentru a nu gresi, indiferent de functia indeplinit’ in sectorul medico-sanitar. Activitatea curenta, zilnicd la patul bolnavului cuprinde termometrizarea, masurarea pulsului si tensiunii arteriale, a diurezei, frecventei respiratorii, a greutitii corporale, eventual i alte observatii (numarul, cantitatea gi aspectul scaunelor, mai ales la copii, sputei etc.) si trecerea gatelor respective in figa de observatic. Nu toate aceste inregistrari se fac zilnic si nu la toti bolnavii. Ingrijirile igienice se referd la curditirea corporald (pe care si-o face bolnavul singur, cind € posibil, sau pe care o face infirmiera, sub controlul asistentului, 1a bolnavii “speciali”, controlul referindu-se la evitarea suprasolicitirii bolnavilor foarte gravi, care trebuie menajati, dar gi igienizati), la mentinerea umidititii si curdteniei mucoaselor, la ingrijirea tegumentelor, cu evitarea escarelelor de decubit etc. Despre ingrijirea bolnavilor comatosi, agitati, incostienti etc. s-a amintit in alte capitole. Ingrijirea nou-nascutului, a sugarului, a copilului mai presupune instruirea speciald de puericultura, Alimentarea bolnavilor ocupa un loc important, fiind practic vorba deseori de o parte a tratamentului, tratamentul dietetic. 80 —— ets Saisie: fn cazul bolnavilor adulti, cu stare generald bund, rolul asistentei este si controleze respectarea indicatiei regimului alimentar din figa de observatie si si fie prezenta alituri de infirmiere la distribuirea meselor. Si se respecte orele, normele de igiend alimentar’, prezen- tarea corespunzitoare a mincitii; si se urmireaca corecta spilare (dezinfectie, cind este cazul) a veselei si a tacimurilor etc. Alimentatia bolnavilor gravi, in primul rind hidratarea si aportul de lichide (suficiente caloric si calitativ), respectind indicatia medicului, se face de citre cadrele medi. Se face hidratarea cu lingurita (gi cu mult rAbdare), urmind bilantul hidric (aport-eliminare) sau dind bolnavului un tub de plastic (din un perfuzor) sau pai, cind acesta poate sorbi lichidele din vasul respectiv. Cind deglutitia este imposibild, bolnavul este “gavat”, adicd i se introduce o sonda in stomac, prin care se administreazi lichidele nutritive (ceai, compot, supe pasate, imbogitite caloric cu ulei sau unt, cu adaos de vitamine sau dupa retete speciale, pentru alimentare pe sonda). Administrarea pe cale parenteral, intravenos, in perfuzie a solugiilor glucozate, de aminoacizi sau a altor preparate nutritive este rezervata bolnavilor care nu se pot hrini nu au putut fi intubati gastric. in pediatrie, alimentarea se face respectind particularititile de virsta si indicatiile medi- cului cea ce necesita cunostinte speciale si practica in servicii de profil in Spitalul Clinic de Boli Infectioase Colentina se utilizeaz urmétoarele regimuri alimentare: ~regimul I hidric (ceaiuri usor indulcite, supe de zarzavat pasate, zeama de orez); ~ regimul II hidrozaharat-fainos (se adauga piine prajitd, telemea, orez fiert, supe cu paste); ~ regimul III (se adauga carne fiarti sau fripti, cartofi, iaurt — evitindu- se: laptele, dulciurile si cruditaile cu continut mare de celuloza); Regimurile I, II si IIT sint indicate la bolnavii cu diarei acute: primul in primele zile, completindu-se hidratarea oral cu solutii “gesol” (vezi la diareele infectioase!) sau, dupa caz, cu perfuzii intravenoase cu solutii saline si glucozate; al doilea este un regim sdrac in calorii i principii alimentare, fiind “de trecere”, o zi, cel mult doua, cind tulburarile de tranzit s-au ameliorat; cel de-al treilea este mai complet, evitindu-se numai cea ce accelereaza tranzitul si iriti colonul ~regimul IV hidrozaharat-lactat-fainos; ~regimul V hidrozaharat-lactat-fainos-vegetarian; —regimul VI hidrozaharat-lactat-fainos-vegetarian-carnat; Regimurile IV, V si VI sint indicate bolnavilor fara tulburari de tranzit. Primul la noii internayj febrili sau afebrili, celelalte doua cind precizarea diagnosticului, rezultatul analizelor si evolutia bolii o permit. Ultimele doud regimuri au doud variante: una cu continut normal de sare gi alta desodata (pentru hipertensivi, bolnavi tratati cu cotticoizi ete.). Pe lingé aceste regimuri, ugor de memorat, existi un aga-zis “regim complet” (VII) pentru insotitori; existé si regimuri speciale, preparate dupa retete pentru diabetici (cu 150-200 sau 250 g hidrati de carbon) pentru uremici etc. si, in sfirsit, exist posibilitatea completirii celor ase regimuri principale cu suplimente (lapte, oud, fripturd, lichide dulci, smintind, unt et Administrarea medicatiei prescrise constituie, desigur, o component de baz in practica de spital a cadrelor medii, Medicul are obligatia sa inscrie zilnic in figa bolnavului fiecare medicament, indicind modul de administrare, calea de administrare, doza pe zi, doza pe prizA, numirul prizelor si orele la care trebuie date, specificarea, unde este cazul, daca se admi- 81nistreazi in asociere si cum se di in raport cu mesele — inainte, in timpul sau dupa ~ etc.); aceasta este valabil cind administrarea se face oral. Cum inscrierea in figi ar fi greoaie si practic sgreu de realizat pentru toate medicamentele ce se dau pe cale orali si cum din practic se creazit repede experientd si cum numirul de medicamente nu este atit de mare, de regula, nu se trece decit cantitatea pentru o zi si numirul de prize. Sint medicamente care se dau numai la nevoie, aga cum sint cele din tratamentul simptomatic: antitermice, antialgice, antispastice, antieme- tice, sedative si hipnotice etc. Mai important pentra asistent este si-si organizeze bine medicatia pentru fiecare bolnay, fie ci ea se pistreazi in oficiu, in dulapuri speciale, cu compartimente pentru fiecare pat, fie c& se inmineazi bolnavilor (in aceasta situatie, luarea medicamentelor se controleazi de asistenti, facindu-se tn prezenta ei). Calea oral de administrat medicamentele este cea mai utilizati, fiind fiziologic’, fireasci si usor de realizat; ea ins& trebuie controlati, existind dese cazuri cind se gisese stocuri de tablete in noptierele bolnavilor (din neglijent’, din dorintd de a face rezerve etc., cu un cuvint, din lipsi de “compliant”; termenul este consacrat). Pentru medicamentele care nu se preteazi\ la administrarea oral (din cauza inactivari in mediul acid din stomac, a iritatjei gastrice etc.), se recurge la preparate livrate steril in fiole pentru administrarea parenteral, prin injectii intramusculare, subcutante sau intravenoase (acestea din urmi in “bolus”, adic& aga cum sint in fiol’, sau in perfuzie lentd, diluata in solutii saline ori glucozate). Nu se pot injecta intravenos decit solutiile clare; suspensiile, cele cu aspect lactescent, se administreaz8 numai i.m. sau, mai rar, s.c. Tehnica injectiilor nu formeaza obiectul de predare al acestui manual. ea trebuie bine insusiti, mai intfi pe plan teoretic, apoi prin practic’. © atentionare totusi se impune, fiind de domeniul patologiei infectioase. Seringa, acest instrument benefic, a produs si poate inci produce accidente regretabile, care angajazi responsabilitatea penal. Seringa utilizata in serie, de la un bolnay la altul, far’ o sterilizare corespunzittoare, poate vehicula agenti patogeni (virusurile hepatitelor gi cel al imunodeficien- tei uman, SIDA, sint exemplele cele mai dramatice). Chiar cind se introduce medicamentul prin injectare, exist un reflux de singe ori suc tisular intre piston si peretii interior ai seringi care, utilizati fara a fi sterilizat, va inocula acest produs — posibil infectant — urmatorului bolnav. Chiar cind se extrage singe cu seringa pentru recoltari, drumul invers, din seringa catre bolnay, este posibil! Sterilizarea corecta si manipularea aseptic’ in tehnica injectiilor ar asigura condigii lipsite de pericol. Totusi, in toati lumea ~ si la noi in tard ~ s-a introdus folosirea seringilor gi acelor “dispozabile”, adic& de singur’ utilizare. Un alt sfat: inainte de atrage in seringi produsul ce urmeaz& a fi injectat, trebuie si se priveascd cu atentie, in lumina potrivitd, aspectul solutiei si s se citeascii de citeva ori eticheta fiolei (numele produsului, data expirdrii). Interzicerea circulatiei persoanelor in salon, in timpul injectrii, a vorbirii (tusitului, strinutului) cdtre locul injectiei, asigurarea ca nu sint curenti de aer (ferestre gi usi deschise), spilatul pe mini cu apa gi spun inainte de injectare, stergerea cu vat muiati in alcool a pielii ce urmeazi a fi intepatd, stergerea cu alcool a pilei de taiat fiole sia gitului fiolei ce urmeazi a fi thiatd, iat numai citeva indrumari pentru aevita aparitia unor infectii la locul injectiei, cu germeni vehiculati din ambianti, adic de cea ce se numeste total impropriu “‘injectiti” (flegmon fesier, periflebiti, abces subcutanat etc.). Utilizarea unui cateter venos, introdus dup denudarea chirurgicali a venei sau per cutan, permite administrarea comoda si prelungit’ a medicatiei intravenoase si a solutiilor pentru hidratare si nutritie; in aceste cazuri, nerespectarea tehnicii aseptice poate duce la infectii grave, 82 Lislesepticemia de cateter cu germeni de spital, bacterii sau fungi. Mentinerea permeabilititi cateterului se face prin pertuzii continue, evitind insa hiperhidratarea. Evidenta medicatiei fiecdrui bolnay reiese din figa de temperaturi care e anexata figei (foii) de observatie; inscrierea in fig o face medicul la vizitd, insotit de asistenti, care astfel capiitd o prima informatie privind tratamentul stabilit, Medicatia obignuitd se trece la inceputul figei, numerotatd, avind indicatia asupra modului cum trebuie administrati; in zilele urmatoare se trec doar cifrele, cu eventualele schimbéri (omiteri ori adugiri). Medicatia deosebita se trece pe foaia de temperatura, in fiecare zi; astfel sint antibioticile, medicatia specified (seruri, vaccinuri), corticoizi, transfuziile cu singe etc. Pe lingi evidenta din foaia de observatie, medicatia zilnicd se trece in condicile de medicamente; care se duc la farmacie, iar de acolo se aduc in sectie medicamentele pentru toti bolnavii, de ciitre asistenta de servi fn oficiul asistentelor, medicamentele se impart pe bolnavi, punindu-se in sertarele respective, Medicatia speciali (etiologicd, specifica, cea care trebuie dati la ore fixe sau cu masuri speciale) este bine si fie trecuti in scris in registrul asistentilor, pentru a fi preluat de turele urmatoare. Continuitatea ingrijiri bolnavilor deosebiti, ce necesita supraveghere specialé, se asigurdi prin aceasti raportare scrisi (care, deci, nu se referd doar la medicatie) si prin predare orald intre schimburi, ceea ce deseori este mai important decit ce se scrie in raport. Ceea ce se petrece la intrarea in serviciu, la tura de dimineat{, in prezenta asistentei sefe, aga-numitul raport de dimineatd, ar trebui sd se producd la fiecare schimb de tur’, desigur, in conditii mai restrinse, tnsi tot atit de necesar pentru o bund supraveghere al bolnavilor deosebiti. Amiinunte privind tehnica administrarii antibioticelor, a serurilor heterologe, vaccinurilor etc., vor fi redate la fiecare boala (unde e cazul), in partea special a manualului. Participarea asistentelor medicale la interventi speciale de terapie intensiva (aga-numita reanimare) este mai rar solicitati, in cazuri deosebite si in sectii special amenajate. Participarea la unele examinati speciale (radiologic, ORL, ginecologie etc.) presupune pregitirea corespunzitoare a bolnavilor si insotirea lor la cabinetul respectiv. Deplasitile bolnavilor la aceste cabinete se fac dup’ o programare prealabild, avind in vedere si preocu- parea pentru evitarea contactelor intre boli aerogene diferite. in incheierea acestor generalititi privind practica ingrijirii bolnavilor infectiosi de cdtre cadrele medii, amintim un aspect destul de important pentru bolnavi. Pistrarea legiturii cu familia, cu cei apropiati; cind aceasta nu se poate asigura in mod permanent prin legditura telefonicd (aglomerarea bolnavilor la un singur telefon public favorizeaza, de reguli, contacte infectante, urmate de infectii intraspitalicesti !), trebuie organizate vizitele, in functie de posibilititi si de deschiderea conducerii spitalului pentru umanizarea, pentru imbunsitatirea conditiilor de spitalizare, Izolarea nu este decit rareori obligatorie, de aceea vizitele se pot organiza periodic (de trei ori pe saptimind, zilnic) sau fird nici o restrictie. Asistentele trebuie S& protejeze bolnavii de contacte nedorite, si evite discutii cu apartinitorii referitoare la activitatea colegelor, a medicilor, si nu se angajeze in aprecieri prognostice sau in aprecieri critice de orice fel. in relatiile cu apartinatorii, ca gi cele cu bolnavii, normele deontologice trebuie respectate cu grijd, pentru a evita atit producerea de stresuri psihice bolnavilor, cit gi a evita incdilc’ri deontologice care pot antrena urmari neplicute pentru personalul medico-sanitar. 83CAPITOLUL7 PROFILAXIA BOLILOR INFECTIOASE 7.1. GENERALITATI Conceptia profilacticd fn medicina (“prevenirea bolilor este mai eficienta decit tratamen- tul Jor”) este general acceptati; cu atit mai mult valoarea ei a fost confirmata in patologia infectioasi, in care verigile procesului epidemic sint bine precizate. Astfel, pentru a preveni aparitia unei boli infectioase (sau pe plan colectiv, a unei epidemii) trebuie atentionati principali factori: agentul patogen (respectiv izvorul epidemiogen) trebuie si fie neutralizat), caile de transmitere trebuie interceptate si impiedicate si, tn sfirsit, gazda (respectiv masa receptiva) trebuie sprijiniti in rezistenta fat de boald (prin evitarea expunerii si cresterea rezistentei nespecifice si specifice, prin imuniziri); interventia asupra factorilor secundari (naturali si economico-sociali) presupunea sigurarea unui standard ridicat de viati si formarea unor deprinderi igienice, adic& un climat corespunzitor pentru sanogenezi (acest ultim deziderat depaseste desigur posibilitatile de interventic ale sectorului sanitar). Profilaxia generald a bolilor infectioase presupune masuri cu caracter general, indreptate impotriva spectrului de morbiditate al zonei respective (ceea ce impune 0 bund informare asupra situatjei epidemiologice din ultimii ani), fncepind cu calendarul vaccinarilor si termi- nind cu supravegherea si controtul preventiv al factorilor cu potential epidemiogen si actiunile de educatie sanitara. Profilaxia speciald se refer’ la masurile ce trebuie luate in focar pentru combaterea unei anumite boli infectioase; asadar presupune prevenirea aparitiei unor noi cazuri secundare, ce pot apare in jural focarului depistat, deci limitarea extinderii epidemiei, Profilaxia generala presupune Ivarea unor misuri permanente, cea special a unor mésuri tranzitorii, ce inceteazi odatii cu stingerea focarului epidemic. 7.2. MASURI ANTIEPIDEMICE IN FOCAR ‘Totalitatea investigatiilor intreprinse in scopul descoperirii cauzelor aparitiei si rispindi unui focar de boal infectioasi transmisibil’, in vederea instituirii unor masuri de combatere, constituie ancheta epidemiologicd. O anchet preliminara este efectuati de medicul generalist sau de cadrele secundare, pentru a stabili cit mai repede diagnosticul (sau suspiciunea) bolii, pentru a aprecia posibilitatile de extindere la contactii din familie sau din cole respectiva si pentru a institui de urgent, unele masuri (izolarea suspectului, evidenta contac- tilor, dezinfectia si inregistrarea cazului la nivelul dispensarului). 4= : | Ancheta epidemiologic’ definitivd se completeazi cu investigatii si misuri mai eficiente si se incheie odati cu lichidarea focarului, datele fiind trecute pe o fig speciald, in functie de boala respectiva. Bolnavul va fi izolat la spital sau la domiciliu si, in funetie de boala precizati (pe baza datelor clinice, epidemiologice si de laborator) se va intocmi figa de raportare individuala (nominal) sau numericd, conform instructiunilor in vigoare (vezi tabelul I de la sfirsitul capitolului). in continuare, se vor’ prezenta misurile de profilaxie general in functie de verigile procesului epidemic, masuri indreptate impotriva izvorului de infectie, masuri pentru intreru- perea c&ilor de transmitere, masuri pentru cresterea rezistentei organismului gi masuri adresate factorilor epidemiologici secundari. a. Masuri indreptate impotriva izvorului de infectie Presupun mai intii cunoasterea dimensiunii acestui izvor epidemiogen, format dupa cum $-2 ariitat, din omul bolnay sau purtitor si animale, gi apoi inceredri de a-1 neutraliza. Depistarea precoce a cazurilor cu boli transmisibile, pentru a le izola cit mai precoce (in faza cind eliminarea de germeni este de obicei mai mare) este prima mésuri care se impune. Bolnavul se prezinti de obicei singur la consultatie sau, cind starea nu fi permit, este examinat la domiciliu; in functie de priceperea si experienta medicului si in functie de manifestirile Clinice de debut, care pot sugera un figas diagnostic, se stabileste o suspiciune sau o certitudine de diagnostic, urmind a se lua atitudinea terapeutic’ i antiepidemicd (prevzuti de legislatie): izolarea ta domiciliu sub supraveghere sau la izolare la spital (vezi tabelul 1). Aceleasi masuri se iau fati de suspecti, tn functie de grupa de boli in care se incadreazi suspiciunea, Contacsii sint supravegheati activ prin examene clinice repetate si in unele cazuri, prin examene de laborator, menite si depisteze purtatorii sindtosi, in cadrul unor infectii inaparente (ex.: hepatiti viral, purtitori de streptococ beta-hemolitic etc.). Contactii sint supusi unei carantine pe durata maxima a incubatiei boli respective; in timpul carantinei ( sau in ultima parte, cind incubafia este lunga) se interzice intrarea in colectivitigi (de copii). Externarea covalescentilor este conditionaté de controale bacteriologice cu rezultate negative in boli ca febra tifoid’, holera, dizenteria etc, Covalescentul este preluat in observatie clinica si epidemiologica de dispensarul teritorial, odatd cu completarea figei de scoatere din evidenta de ta spital (aceasta numai in unele boli transmisibile), pind la stingerea focarului epidemic; se urmaresc cazurile de purtitori (excretori) covalescenti fatl de care trebuie si se ia masuri corespunzatoare de educatie si dezinfectie. Purtéitorii de germeni sint supusi unei supravegheri active, in urmitoarele situatii: ~controlul stirii de purtitor de baci tific se face fostului bolnav (chiar daca a fost externat cutrei coproculturi de control negative, portajul putind apare mai tirziu); contactilor cu bolnavi sau purtitori de b.tific; celor ce lucreaza in sector alimentar; ~controlul starii de purtitor de bacili dizenterici se face prin coproculturi la contactii din focarele epidemice sau Ja angajare in sectoare speciale (colectivitati de copii, sector alimentar $i aprovizionare cu apa); cei pozitivi sint supusi tratamentului de sterilizare; —controlul purtitorilor de baci difteric se face in colectivitatile de copii sau adolescenti unde a apirut un caz de boald; cei gisiti pozitiv la exsudatul faringian, sint internati pentru sterilizare cu eritromicina; 85~ controlul purtatorilor de streptococ beta-hemolitic din grup Ase face in colectivitatile de copii si adolescenti, in care au apirut cazuri de scarlatind ori angind streptococica; decelarea in exsudatul faringian si nazal a germenului impune tratament cu penicilind; nu toti purtétorii sint tratati, medicul apreciind care sint indicatiile (pentru a preveni complicatiile poststrepto- cocice); ~ controlul purtétorilor sanguini de virusuri hepatice (B, C si D) este dificil, deoarece nu exist posibilitatea efectuarii testelor respective si nici nu exist posibilitatea unui tratament de sterilizare (se face la donatorii de singe); — controlul purtitorilor de HIV se face la cerere, sau la contact si la donatori de singe. in afard de actiunile profilactice ardtate mai sus, care rezulti in urma unor imbolnaviri, se face si o supraveghere activd medical in colectivititile de copii (triaj epidemiologic profilactic) si in sectoarele speciale (control la angajare si-periodic); supraveghere care vine in intimpinarea unor evenimente epidemice, permitind depistarea precoce a unor surse de infectie (cu potential extensiv in aceste colectivitii) Triajul epidemiologic presupune termometrizarea, examenul tegumentelor, al cavititii bucale si al conjunctivelor, precum si informare privind eventualele contacte la domicili acest triaj se face in crege gi grddinite, inainte de a se intra in colectivitate si zilnic, cind copilul este adus de pirinti. Termometrizarea zilnic’ se face numai in erese; in gradinite doar la copii suspecti sau bolnavi. Admiterea copiilor in crese si gridinite este conditionatd de unele examene de laborator pentru copii si pirinti si de avizul epidemiologic eliberat de medicul de circumseriptic. Triajul se face si la prezentarea copiilor in tabere sau colonii; un examen clinic sumar se efectueaza gi elevilor, odatd cu inceperea cursurilor, dupa fiecare vacanti. Controlul medical al personalului din sectorul alimentar se face prin examene clinice si de laborator (coproculturi, rx pulmonard, RWB) la angajare si periodic (lunar sau trimestrial examenul clinic; anual rx pulmonard; anual si la aparitia unor imbolniviri diareice in unitate, se efectueazi coproculturile) in urmatoarele unititi: industrializarea laptelui si derivatelor, preparate din carne si peste, produse de cofetatie: imbutelierea apelor minerale, a bauturilor ricotitoare si berii; desfacerea produselor de mai sus, alimentatje public’ etc. Controlul medical al personalului din instirutiile de copii se face la angajare (examen clinic, ex. venerologic, rx. pulmonar, RWB; in cazul institutiilor cu copii sub 7 ani, in plus: 3 coproculturi si exsudat nazofaringian pentru streptococ beta-hemolitic grup A si pentru bidifteric) si examene periodice (lunar, trimestrial, semestrial sau anual), in functie de profe- siunea exercitati si de natura unitigi (crese, gradinite gi case de prescolari ori cantina ycolari). Control medical gi de laborator, la angajare, si periodic se face si personalului din sectorul de igiene’ comunala (instalaiji, centrale de apa potabili, irigare, fertilizarea terenurilor agricole cu reziduuri solide). Controlul se efectueaza atit pentru a impiedica imbolndviri in populatie cit si pentru a proteja pe cei ce muncesc in sectoare cu rise. b. Masurile pentru intreruperea cailor de transmitere ‘Masurile pentru intreruperea cdilorde transmiterea infectiilorsint dezinfectia, sterilizarea, dezinsectia si deratizarea LDezinfectia urmareste indepirtarea si distrugerea agentilor patogeni sau conditionat patogeni de pe tegumente si de pe diferitele obiecte din mediu! extern, folosind mijloace 86 : ce ie ees csirT a | mecanice, fizice si chimice. Ea este profilacticd sau de rutind, vizind obiective cu potential epidemiogen si in focar, vizind anume agent patogen implicat intr-un caz de imbolndvire; dezinfectia in focar este continud (curentd) si dureazi atta timp cit bolnaval elimina germeni, si este terminaldi, la sfirsitul perioadei de izolare, odati cu insfindtosirea (sau decesul) la spital sau la domiciliu, fiind indicaté cind agentul patogen are o rezistenti mare in mediul extern (streptocoe, stafilococ, BK, b.difteric, b.tific, virusurile hepatice ete.). Mijloacele mecanice de dezinfectic sint: spalarea, stergerea umeda a suprafetelor (recur i gindu-se de reguld si la agenti chimici), aspirarea mecanica a prafului, aerisirea si ventilatia artificial. Metodele fizice de dezinfectie sint cAldura si radiatiile ultraviolete. Céildura este cel mai important mijloc fizic de dezinfectie, realizind distrugerea microorganismelor prin denaturarea proteinelor. Se folosesc urmitoarele procedee: flambarea (unor obiecte din metal sau sticla), metodi ineficienti pentru sterilizarea instrumentarului medico-chirurgical), incinerarea (sau arderea pentru distrugerea cadavrelor, produselor anatomopatologice, pansamentelor, gunoa- ielor, obiectelor de unicd folosire sau far valoare; se face in crematorii sau cuptoare speciale); edlcarea cu fierul (magina de cAlcat creste temperatura la 200°C, realizind distrugerea rapidd agermenilor, inclusiv a sporilor aflati pe ruférie; este mai eficienti cind se face pe rufe umezite, cildura umedi fiind mai eficient& decit cea uscati); flerberea (distruge formele vegetative ale bacteriilor in 10-20 minute, a unor virusuri in 30° sia unor spori in 1-3 ore; se foloseste pentru dezinfectia ruffiriei de corp gi de pat, veselei, tacimurilor, instrumentarului, sticlariei, a alimentelor si fn general a diverselor materiale ce rezisti la fierbere; efectul dezinfectant al fierberii corecte creste daca se adaugi carbonat de sodiu, detergenti sau formol); vaporii de apé din etuva asiguré o bund eficienta, cu conditia eliminarii aerului, pentru a permite o bund patrundere (se utilizeaza la dezinfectia hainelor de lind, saltelelor, covoarelor, pernelor etc.; hainele din piele, fibre sintetice si matase sint degradate prin acest procedeu, necesitind vapori de formol la 60°C, cu expunere de 6-8 ore). Iradierea cu ultraviolete este eficienti pentru dezinfectja aerului si a suprafetelor netede, situate nu mai departe de 1, 5 m; se utilizeazi in sili de operatie, la masa de lucru din laborator, in sili unde se practic sondaje, punctii etc. | Mijloacele chimice de dezinfectie utilizeaza diferite grupe de substante, cu avantajele si dezavantajele lor; un dezinfectant ideal, cea ce nu existd, ar trebui sd fie intens bacteridic, si fie solubil in ap§ gi stabil in solutie, sa nu fie influentat de pH si temperatura, si nu deterioreze ‘materialele, si nu fie toxic $i urit mirositor, si nu fie neutralizat de substantele organice si sa fie ieftin. Modul de actiune al substantelor dezinfectante se bazeazi pe: oxidare (clor, apa oxigenati, permanganatul de potasiu), hidrolizd (acizii si bazele); coagularea proteinelor: (alcoolii) precipitare (sdrurile metalelor grele) si pe modificarea tensiunii superficiale (detergentii cationici). Metodele de aplicare sint: spalarea sau stergerea, scufundarea obiectelor in solutia dezinfectanti, stropirea suprafetelor mari, vaporizarea fn spatii inchise. Dintre numeroasele dezinfectante utilizate, amintim: varul cloros (in suspensie 10-20 % in apa, pentru dezinfectia produselor patologice: sputd, puroi, singe, fecale, virsituri, urind — a closetelor, grajdurilor, gunoaiclor; in solufie, adic& suspensia limpeziti, pentru dezinfectia prin imersie, timp de o ord a Veselei de portelan sau sticli; a lenjeriei necolorate; stergerea unor obiecte, nu din metal, a Pavimentului si vasului de la W.C.; stropirea autosalvirilor etc. — in concentratii diferite: Pulberea de var cloros se poate folosi la dezinfectia produselor patologice); cloramina actioneaza tot pe baz de clor, are o stabilitate chimic3 mult mai mare decit varul cloros, este {nsd mai scumpi si are aceleagi inconveniente, adic decoloreaza textilele colorate, corodeazit 7; i | : |metalele, este inactivati de substantele organice si, in concentratie de peste 2%, poate afecta tesiturile; varie! nestins (oxidul de calciu) are utilizare restrins, numai in grajduri gi closete rurale; soda de rufe (carbonatul de sodiu) este un dezinfectant ugor, utilizat la curatirea veselei, tacimurilor si rufariei in concentratie de 1-2% si la spilatul dugumelei, in concentratie de 5%; permanganatul de potasiu si apa oxigenatd, oxidanti puternici, au utilizare restrinsi, in anumite concentratii, in dezinfectia plagilor; iodul (solutie apoasi, Iugol sau hidroalcoolici, tincturi de iod) este utilizat la dezinfectia pielii; unele avantaje gi o mai bund eficienti o au preparatele noi, numite iodofori, cum este septozolul, cu larg aplicare; formolul este o solutie apoasi de aldehidi formic in concentratie de 40%, avind o stabilitate chimicd redusi, degradindu-se prin polimerizare in produsi inactivi; un alt dezavantaj este mirosul iritant; formolul are un spectru larg bactericid si virulicid, efect favorizat prin cresterea temperaturii, nu piteazi, nu degradeazi obiectele, dar nu are putere de pitrundere, find dezinfectant de suprafatd; se utilizeazi in solutie apoasi 5% de formol pentru inmuierea rufariei sau stropire- cu aparate Vermorel, Calimax, Hudson etc.- pentru dezinfectia suprafetelor; vaporii de formol se realizeaza prin vaporizarea unor solutii apoase de 20-30% (2-4 parti de api + | parte formol), dintr- un autoclav din care conducta de evacuare a vaporilor se introduce prin gaura cheii in camera bine etangeizati gi pregititi pentru formolizare, in sensul indepartirii alimentelor si plantelor gi expunerea larga a obiectelor din camera la actiunea dezinfectantului; vaporii se introduc la o presiune de 2, 5 atmosfere, calculindu-se cantitatea de formol dupi cubajul camerei; dup 6-24 ore se aeriseste camera, sau, pentru a putea fi folositi mai repede, in 2-3 ore, se introduce amoniac, 0 jumétate din cantitatea de formol, pentru indeprtarea mirosului acestuia; formolul intra in compozitia produsului deroform alaturi de detergent dero si carbonat de sodiu, care este indicat in dezinfectia rufariei; derivatii fenolului precum crezolul, creolina si lizolul se utilizeazi mai putin din cauza mirosului neplicut si degradarii de cdtre substantele organice; hexaclorofenul este un derivat folosit la fabricarea unor sipunuri; produsul “vesfene 256” este o combinatie de 3 derivati fenolici incorporati intr-un tensid neionic, este larg folosit la dezinfectia suprafetelor prin stergere sau a spatiilor prin nebulizari; derergentii anionici (Dero, Perlan etc.) au efect bactericid slab; cei cationici (sdrurile de amoniu quaternar) sint active fati de germeni grampozitivi (inai putin fati de cei gramnegativi) si fata de fungi; au si efect de curitire prin spuma pe care o produc; astfel de detergenti cationici sint produsele Cetavlon, Cetazol, Zefirol etc., iar la noi bromocetul, in tabelele II si III redim pentru exemplificare indicatiile MS din 1982 privind dezin- fectia chimici profilactic’ in unititile sanitare si dezinfectia in focarul de boalA diareic& acuta, din 1978. Tabelele sint trecute la sfirsitul capitolului. 2, Sterilizarea urméreste distrugerea tuturor microorganismelor patogene si nepatogene, inclusiv a sporilor de pe obiecte cu utilizare medicala precum instrumentarul, echipamentul din silile de operatie, medicatia de administrare parenterali (fiole, flacoane, suspensii cu solutii perfuzabile etc.). Pregitirea in vederea sterilizarii se face prin spalare cu api clldugii cu carbonat de sodiu 1-2%, folosind perii, apoi se clitesc prelungit cu ap’; inainte de spalare; obiectele patate cu singe se tin cit mai repede, un sfert de ord in api rece cu amoniac sau carbonat de sodiu; cele cu urme de substante grase se trec in neofalind; sticlaria si materialele de laborator sau recoltatoarele de produse, dupa utilizare, mai intii se autoclaveazs\, apoi se curita, Sterilizarea cu abur sub presiune la aufoclay, se utilizeazX pentru materiale textile, instrumente, seringi, obiecte din sticla si de cauciuc, obiecte ce nu se deterioreaza in conditiile 88