FORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS ‘A cpssanitas {OO 133108637 ‘ee SST 2.Mipe de AGC coizaneoCabesadeFanis —B.Colecha ———D, Deo | Realmen ‘A.Aflacién, 8, Renonede Novedades "| __TREMCua: ato o Alda wcioral __C, neiuonal A conroutvoY 8. Subesac | Tp de ae 5 Tipe de Goze — sive wee ee ee ee ee ‘_AFILIACION (Ice 16. Apeldos y nombres oper CEN S Geqodo enigce tse sor Ti se i “comes See Bates Sos See aa ho coX PA 80 DT ‘Datos Personaios Treine | 2 Diecapacidad 7 Paniaje SISBEN "4. Grupo de pobiacion especial Te F oN M — Condiclin T P 15 Admiisvadora da Rlesgos Laborales -ARL 16: Adiniguadore de Pensionee 7 lngrso base de colzneon IBC A OWEN © © 7A- BOS - "6: Residencia Wionee A Case 134 Conjunto C- la Fonhung 307 I523>-| Eperesc1@ barre | conn, ‘OL pan fom ae |e CBr a _ Datos Bisicos de deifieaclen del Cényuge 0 eompareo(a) permanent cotzanis YB. Apeldos y nombres Primer Apts ‘Sequn Apoiao Primer Nombre Segundo Nenbre Totoro Fo 20, Tipe do dina anid] 21 Nims dl Gost de a ees Bifana aacniats ee Pea ieee [ojo fala [A] Tato or nS ox Dna SaDN a hpalne ua ss Sepindo hoo Pome Nombre Segundo Nombre a1 ey ae z i enn fi : [25 de docmono de ented | 28 Mime del documens de ered] Hee a esha denacininio |” a Parnas et = raeoa HLOLO[M| MA] Ap al A Fomres,Swgovne | [20] [A] AL ALA Sega ee ICICI fates lamin OLA [a] AA Fanon sod LOTMA | 4] 4 21 hipaa Dao ae Raosa Vs Cocin | tenegnbarn Zam___ {beget {oo Peco oo rintuilirer iitme Ral a Fou] TP iia Aaa - reniuigceen ee Bd = Fou w[t ana Aa i cae Rwauatrae lurbana ural acl de PS Pa J r | 2c Nombre distin Presindors de Sovios de Sad-1Pe 5 c a enhomedlus = ° = Original: EPS -1a Copia: EMPLEADOR- 2a Copia: AFILIADO -35. Nombre @ 38, Ubleasion ‘resin | cones ania T aS Departmen a B. REPORTE DE NOVEDADES 0. Tip de Nove 11. Mocsticacién de datos basicos de identiicacién. 2 *. Wrculecién ¢ una erties autorzada para reli ataciones colectivas (12. Correceiin de datos bisicos de identiicacién, 2 22. Desvinculscién de una entidad autortada para realizar affciones coleciivas| (5 Actuatizacién det documento de identidad, 1 13. Mowiidad: — [) &, Régimen Contato [1 4. Actuatizacién y comeccién de datos complemeriaries. 1B Régimen Subeidiado ~ (C15. Terminacién de la inscripcién en ta EPS. 14. Trastade: — [] A. Misino Régimen an é Faia Ceemesties nee oe ES ea aT CL eaeeaeteteee ee Ey eeeeieee erence [TX] 9 ni de rlacén labor! o adguisicn de condiciones pare coz. [5 18-fepert do la calidad de Pensicnado (escort oer eee SE aetna REET aca com sintee aia anes eats wom ce eo Fomanae — Mascuing my 2-2 ee >Lmala Lal AL flo] G12) 0) 246} , ie se cai cesati aia sieere Pai Waarts/57-.08 618 can a as Ee (1. Declan de dependncia ecnémia do fos benefcarosy eflios econ, Declan dean obtain dele a Réimen Contbutho, Especal o de Cx Le. Dectactn de estes orzo de uerza major ocato fori que npn a etega ds douentos que ete a condi de banal, (148. becraién den nteracn de cians cabeza de aia, banetsaraso alas cones en unalnstin Prestdcra de Serie de Saud [Eton pra cue [32 Autracen ae aie EPS sot y obtenge datos y copia de la historia clica del cotanto cabeza de tarda y do sus benefcib o fldos adores, ES pore infomacion ue Se genes dea afin elope vo novedades ala be de as de lfadoe gots y als iis ables ‘ue por ss hinds la requir 52, Auoracn para qu a EPS mana es dels personles del cotzarieo cabeza de fun le ss beeficaioso alas anal, acuerdo con oprevto ena Ley 1561 de 2012 ye Docrta 1377 do 2018 a EPS erie hori al cited erin al ella coro mencses ce tei 55 El empleador, sportano oentidad responsable de a silecion colecva, Institue ode oie rane 28 Aro copa det cocumeto deere: cuggyy NM MOO PA CE CD SC (1m copia cet sictaen de inepacdad permanant endo por autoided ompotont. E copla et egtr cil de mstinonio, ocd ia Esa bia cade coritacién osetia qus Sela urn maa 715 Copia scr pica o sentence judi que decree oro, sentra ju que cere aspera de cuerposy escmira pbc, sta de condaono senenda| Judi que dele a vrriracon dea unin marta. (a copia tl centteaoooadopcén sta de entegs cl eh [1 copa doa eten ui ode acto einistao do caso, 1&2 Bosman cue cont pl de pati potest dead de dain doo padres le Sac Sst pl lama sbi a sence os ds pad. 1 .copia de a auorzacin de rasta por pane den Supedntndencs Nace de Saud, (15 centciesin de vain au etl aloeda par ral aiconasclctas. TT 6.Conia del aco adinstvoo providence des uoidaos cmpetertes en la utc a caldad de beni o orden i aan do ofc, STSCI TENT ENT o see er or Satara SN o/olmjulalalala|{folo|mlwia la] Tre ee eee es eae Pies Nomen ‘Segundo Nome Leer Tere ean eeare aaa ‘Observaciones: i Noveclaol = aclepe1 Nee Cie esi 2 vee un sla dl i oA mis SSN Ue NSPS dade Soo aSer cima SRI aA RINT ( Dox erect Yonsei fests cones ‘a de Faso Sheer rcomareno 3) Careficen Dap le oerad porvenir SOCIEDAD ADMINISTRADORA DE FONDOS DE PENSIONES Y CESANTIAS PORVENIR S.A. En su condicion de administradora del FONDO DE PENSIONES OBLIGATORIAS PORVENIR NIT 800.224.808-8 CERTIFICA QUE: GREGORIO ENRIQUE LOPEZ CANTILLO, identificado(a) con Cédula de Ciudadania '84.007.885, se encuentra afiliado(a) al Fondo de Pensiones Obligatorias Porvenir desde el 14 de abril de 1998. La presente certificacién se expide el 10 de agosto de 2020. Cordialmente, Gerente de Clientes a Tenga en cuenta: Es importante que sea constante en realizar los eportes obiigatorios para su pensién, as! lograrla recibir el ingreso que desea ‘cuando obtenga su beneficio pensional aaporvenir ooo En su condicion de administradora del FONDO DE CESANTIAS PORVENIR: NIT. 800.170.043-7 Cra 13 Nr. 26 A= 65 CERTIFICA QUE: GREGORIO ENRIQUE LOPEZ CANTILLO, identificado(a) con cédula de ciudadania 84,007,885, se encuentra afilado(a) al Fondo de Cesantias Porvenir. La presente certificacion se expide el 10 de Agosto de 2020. Gerencia de Clientes: bo AVAL