KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK FORMULIR PERMOHONAN EFIN ISILAH DENGAN HURUF KAPITALICETAK DAN BERIKAN TANDA "x" PADA KOLOM JAWABAN YANG SESUAI WALIB PAJAK ORANG PRIBADI [J BADAN [i Benpanara JENIS PERMOHONAN [[] AKTIVAS! CPenceantian [J CETAK ULANG NPWP 255. H0.02G .3 -513-COO EFIN NAMA, JUCHRT TEMPATLAHIR, —; KEMDAL TANGGALLAHIR, : OF Mei |9AG WARGANEGARA _ BEJINDONESIA NIK 7339400070 HCO! Casing TNEGARA =NO PASPOR =NO KITASIKITAP ‘NPWP A EFIN NAMA, TEMPATLAHIR: TANGGALLAHIR WARGANEGARA L INDONESIA NIK Tlasing = NEGARA ‘NPWP NAMA TEMPAT LAHIR. TANGGALLAHIR = NIK TELEPON SELULER: 003505938 393 AAMATEMAL _animegawarl OD gmail-Cony Dengan ini, saya mengajukan permohonan aktivasi EFIN dan mendaftarkan alamat email serta nomor telepon yang digunakan sebagai sarena komunikasi dalam rangka pelaksanaan hak dan kewajitan melalui Layanan Pajak Online. Berkenaan dengan permohonan di atas, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 4, telah mengisi data di atas dengan benar dan lengkap; 2. siap untuk melakukan transaksi elektronik dengan Direktur Jenderal Pajak terkait pelaksanaan hak dan kewajiban perpajakan; 3. menjamin nomor telepon dan alamat surat elektronik yang diaftarkan tetap aki 4. akan menjaga kerahasiaan dan keamanan Sertiikat Elektronik, PIN, token, usemame dan password dan bertanggung jawab penuh akan segala kerugian dan/atau Konsekuensi hukum apabila metanggar Kerahasiaan tersebut; dan 5. menyadari sepenuhnya akan hak, kewaiiban, dan segala akibat penyampaian SPT Elektronik melalui saluran tertentu yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal Pajak, termasuk sanksi-sanksi sesual dengan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan yang berlaku. Demikian surat permohonan ini Saya buat dengan sebenamya.