1. EDENTATIA PARTIALA. CONCEPT, ETIOLOGIE, FORME CLINICE $1 CLASIFICARI. SIMPTOMATOLOGIA $I COMPLICATIILE EDENTATIE! PARTIALE Concept. Edentatia partial reprezinta 0 stare fiziopatologica a sistemului orofacial, caracterizata prin absenfa unui numar oarecare de dinti fa nivelut unei arcade , pana la réménerea unuia singur in 70% a cazurilor, edentatia partial survine la un singur maxilar, mai frecvent la mandibulé. Mérimea spatiului edental, care poarté denumirea generic de bresé , poate fi variabila, in functie de numarul de dinti absenti, localizarea bregelor edentate putand fi la randul ei diferité. Caracteristica esentialé a edentatiei partiale este polimorfismul formelor clinice pe care le imbraca. Etiologie. Asemanator edentatjei totale, cauzele aparitiei edentatiei partiale se pot sistematiza in doua directii : B congenitale: anodontia parjiala prin agenezie gi anodontia partial aparenta; unele forme de agenezii dentare se inscriu in tendinfa filogenetica de reducere a numarului de dinti, cum este cazul incisivului lateral superior si al molarilor de minte, altele nu se incadreaza in aceasta tendin{&. In cadrul formelor aparente, incluziile dentare se pot manifesta clinic prin prezenta unei bree edentate, examinarea radiograficd. find obligatorie pentru excluderea existentei unui dinte inclus, sau a prezentei chiar a unui rest radicular. B dobandite, ca urmare a : ® extractiilor dentare; B avulsiilor traumatice; traumelor ocluzale; ee® inflamatillor oaselor maxilare; tumorilor oaselor maxilare. Forme clinice. Clasificaile si sistematizarile formelor clinice ale edent pariiale au ia baz in general doua criterii principaie : cel topografic si cx numéirului de dinti absent Pe baza criteriului topografic se deosebesc ca forme cli edentatille :- terminale ( uniterminale sau biterminale); - intercalate ( frontale si laterale) ~ mixte. Criteriul numérului de dinfi absenti recunoaste edentatil B reduse ( lipsesc 1-2 dinti); @ intinse ( lipsese 3-4 dinti); B extinse ( edentatia intereseaza un grup dentar si se extind altul); B subtotale ( mai rman pe arcade mai putin de 4 dinti) Precizarea diagnosticului clinic de edentatie, privind numarul si dispo pe arcada a dintilor restanti si a breselor edentate, necesita utilizarea unui sis unanim acceptat de nominalizare a formei de edentatie. Numarul extrem de de combinatii posibile de edentatie partial pentru un maxilar ( peste 65. dupa Cummer), face extrem de dificil sistematizarea optima a variat categorii de edentatii, Acest lucru este cu atat mai greu, cu cat o clasificare ide ar trebui sa includa nu numai elemente privind localizarea si intinderea brese ci si unele care s& ne orienteze asupra valorii functionale a dintilor reste asupra naturii relatiilor ocluzale si asupra altor conditii locale, loco-regionale chiar generale. Astfel, imperativele ideale ale clasificarii edentatiei part presupun urmatoarele: 1. 2, s& aiba la baza criterii morfologice si de ordin functional care s evidenti sd se foloseascd 0 terminologie topograficd precisa si unanim acceptaté valoarea intrinseca si extrinsecd a dintilor restantiiei al valoare intrinseca - morfologia coronara: - rezistenta dintelui; - integritatea dintelui valoare extrinsecd implantarea dintelui: ~ raportul coroana radacina’ - pozitie topogratica; ~ abraziunea; - mobilitatea patologica. 3. clasificarea sa fie simpla, ugor de retinut, s4 permita o vizualizare imediata a cazului clinic examinat; 4, 88 nominalizeze dintii restanti. Dintre multiplele clasificari__existente la ora actuala, nici una nu indeplineste toate aceste cerinte SISTEME DE CLASIFICARE A FORMELOR CLINICE DE EDENTATI PARTIALE Clasificarea lui CUMMER Are ca element esential pozitia liniei crogetelor ( fulcrum lineae) fat& de linia medio-sagitala. In raport cu acest criteriu, autorul descrie patru clase de edentatie partial : Clasa | - a : edentatie partiala cu linia crosetelor oblic’, iagonala fala de linia medio-sagitala a arcadei (a) ; Clasa a Il-a: edentatie partiala cu linia crogetelor transversala fala de linia medio- sagitald (b); Clasa a Ill-a: edentatie partiala cu linia crogetelor unilaterala, fara a interesa linia medio-sagitala a arcadei (c); Clasa a IV-a: edentatie partiala cu linia crogetelor bilaterala gi transversala, cu aspect poligonal (4).Clasificarea lui BAILYN Este o clasificare care se fundamenteaza pe criterii topografice si de intindere a breselor edentate. Conform acestora, clasificarea recunoaste urmatoarele trei clase de edentatie partiala: Clasa la: edentatii cu brese determinate de absenta a maxim trei dinti, care sunt delimitate anterior gi posterior de dinti restanti; Clasa a Il-a: edentafii caracterizate prin brese rezultate din absenta a maxim trei unitti odontale, delimitate numai anterior de din{i restanti; Clasa a Ill-a: brese rezultate din pierderea a mai mult de trei dinti. Utilizarea clasificarii presupune precizarea topografiei edentatiei in zona posterioara sau anterioara a arcadei,clasa a Il-a clasa a Ill-a Clasificarea lui FRIEDMANN Se bazeaza pe functile indeplinite de segmentul dentar absent si cuprinde trei clase : Glasa |-a : edentatii prin ipsa segmentului anterior al arcadei, cu rol tn incizia alimentelor; Clasa a I-a: absenta dintilor din zona lateralé a arcadei, cu rol in triturarea alimentelor. Are doua subclase : @ bresa delimitata anterior si posterior de dinti restanti b- bres delimitata doar anterior de dinti restanti Clasa a Il-a : edentatii care afecteaza incizia si triturarea alimentelorClasificarea lui STEFFEL ‘Are ca element definitoriu modul in care se realizeaza sprijinul protezei care trateazé edentatia respectiva, Cuprinde un numar de 6 forme de sprijin : a) cvadrangular; b)_triunghiular; ¢ 1) liniar-sagital; 2) liniar-diagonal; ¢ 3) liniar-transversal; d) punetiformClasificarea FABIAN — FEJERDY Clasificarea ia in considerare numarul si pozitia dintilor restanti si axele de rotalie posibile ale pieselor protetice care restaureazé edentatia. Clasificarea cuprinde trei clase mari de forme clinice: Clasa I A: prezenta uneia sau a mai multor axe de rotatie primare, dar nici una dintre acestea nu devine axa principalé de rotatie si proteza nu se poate desprinde in nici o directie. Este caracteristica situatillor in care tratamentul de electie este protezarea fixd; Clasa 1B: existé una sau mai multe axe de rotatie, dar momentul de rotatie nu este prea mare si desprinderea protezei se poate compensa. Tratamentul acestor forme clinice de edentatie poate fi atat fix cat si mobilizabil; Clasa 2 A: exist 0 axa primara de rotafie, care dupa inserarea piesei protetice poate deveni axa de rotalie a acesteia. Este specific edentatillor terminale sau frontale care necesita tratament protetic mobilizabil; Clasa Il A/1: edentatia in care doar 0 axa de rotatie este posibili si dupa inserarea protezei ea devine axa de rotatie propriu-zisé. Caracterizeaz& edentatiile subtotale; Clasa 2B: se caracterizeaza prin prezenta mai multor axe primare de rotatie a piesei protetice, dintre care una poate deveni dominanta . Se regaseste in edentatii biterminale cu brese aditionale laterale si/sau frontale, sau in edentatii extinse care necesita tratament mobilizabil; Clasa 3: caracterizeaza edentatiile subtotale cu distributie nefavorabilé a dintilor restanti. Are una sau mai multe axe primare de rotatie, iar proteza confectionata se poate desprinde in doua directi10 Clasificarea CRADOCK Este o clasificare bazata pe modul in care se spriind piesa proteticé mobilizabila. Clasa I- a; situatille clinice in care saua protezei este sprijinita doar pe dinti restanti, sprijinul fiind strict dento-parodontal. Desi vine in contact cu creasta edentata, saua protezei nu transmite acesteia presiunile de masticatie; Clasa a ll-a: situatiile clinice in care proteza are doar sprijin muco-periostal. Este caracteristica situatillor ce vor fi tratate cu proteza parfiala acrilicd clasic’; Clasa a Ill-a: situatille clinice in care sprijinul protezei este unul mixt, dento- parodontal si muco-periostal." CLASIFICAREA LUI EDWARD KENNEDY (1923) Este cea mai raspanditd, fiind didactica, ugor de retinut, topografica si sugerand solutia terapeutica. Din pacate, in literatura protetica autohtond clasificarea este adesea interpretala eronat fata de versiunea originala, fie prin necunoasterea regulilor de aplicare, fie prin utllizarea unei_ terminologii inadecvate ( de exemplu utllizarea termenilor de edentatie frontal, edentatie terminala). Reguli de aplicare ( dupa Applegate): clasificarea se face totdeauna numai dupa tratamentul preprotetic; molarul 3 absent nu se ia in considerare in clasificare; molarul 2 absent fara antagonist nu se ia in considerare; bregele cele mai posterioare sunt cele care determina clasa de edentatie; alte suprafele edentate aditionale se numesc modificari, sau subclase ale clasei de baz. Kennedy noteazé aceste modificari cu A pentru bresele suplimentare localizate in regiunea anterioara a arcadei si cu P cele situate in zonele posterioare ale arcadei; cu exceptia clasei a IV-a, fiecare clasa poate avea mai multe modificari. ATENTIE! Multe din lucrdrile care abordeazé aceasta tema sustin posibilitatea existentei a maxim 4 astfel de modificari pentru fiecare din clasele |, II si Ill, dar acest fapt nu este real, putand exista mai mult de patru modificari,412 Clasificarea original a lui E.Kennedy nu specificé numarul de modificari posibile. - intinderea spatiilor edentate nu se ia in considerare, ci numai numédrul supratetelor edentate Reperul principal luat in considerare de catre clasificare pentru localizarea topograticd a breselor edentate este reprezentat de linia mediand a arcade. Clasa Ia: Edentatie bilateral’, marginité numai mezial de din) restanti Clasa a Ilka : Edentatie unilateralé, marginité numai mezial de dint! restanti; Clasa a Ill-a : Edentalie unilateral, marginit& mezial si distal de dint restanti; Clasa a IVa : Edentatie marginité mezial si distal de dinfi restantl, intersectand linia mediané a arcadei Clasele de baz’ Kennedy si cdteva modificari ale acestora13 Edentafie clasa Ill § Kennedy la maxilar gi Il’2 1a mandibula, cu specificarea localizaril topografice a modificarilor. Situatia de la maxilar este ilustrarea faptului ca pot exista mai | mult de 4 modi ari ale clasei de baza la primele trei clase ale clasificarii, motiv pentru i care Kennedy nici nu specifica numarul de modificari posibile Dupa Skinner, frecventa cu care regasim diferitele clase de edentatie partial dupa Kennedy este reprezentata in figura de mai jos.14 ‘ain Get Teint eens inet isha Ge dotieaein CN on de oen Incidence faces [oeotig Site {tain en i ‘aomceum, Bimerdne eden ‘intrucat in figura de mai sus se face referire si la clasa de edentatie dupa Skinner, prezentam mai jos si acest sistem de clasificare. Clasificarea lui SKINNER ‘Are la baza principii morfo-functionale, autorul considerand c& pentru tratamentul edentatiei partiale este mai important pozitia pe care o au pe arcada dintii restanti decat numarul dintilor absenti. Clasificare cuprinde 5 clase, iar criteriul acesteia este reprezentat de pozitia dintilor restanti fat de gaua cea mai extinsd a viitoarei proteze partiale mobilizabile. Clasa | dintii restanti sunt situati atat anterior cat gi posterior fat de saua protezei ( 14% a cazurilor); ee15 Clasa a Il-a: dintii restanti sunt situati posterior faté de saua cea mai extins4 8.5% a cazurilor); Clasa a Ill-a: dintii restanti sunt situa{i anterior fata de saua protezei ( 72% a cazurilor); Clasa a IV-a: geile protezei partiale sunt situate anterior si posterior fata de dintii restanti (3%); Clasa a V-a: to{i dintii restanti sunt situati unilateral fala de saua cea mai extinsa a protezei (2.2%) Clasificarea KENNEDY- APPLEGATE ( 1958) Aduce elemente de informare clinica clasificarii lui Kennedy, subliniind importanta pe care o are caninul pe arcada. Cuprinde urmatoarele 6 clase de edentatie: Clasa |-a: este aceeasi cu a lui Kennedy; Clasa a Il-a : este aceeasi cu a lui Kennedy; Clasa a Ill-a: aceeagi cu a lui Kennedy, dar caninul este incapabil SA suporte o lucrare fix, edentatia fiind trataté mobilizabil; Clasa a IV-a este aceeasi cu a lui Kennedy; Clasa a V-a este clasa a Ill-a Kennedy, dar cu absenta caninului ( tratament mobilizabil); Clasa a Vi-a este clasa Il Kennedy redusa, se trateaza prin lucrare fixa.clasaa Vika clasa a V-a Clasificarea lui EICHNER Este de fapt denumita impropriu clasificare a edentatiei partiale, deoarece cuprinde si forme clinice de edentatie total unimaxilara si bimaxilara, dar si situatii cu arcade integre Este 0 clasificare cu accent pe rapoartele dintilor restanti cu antagonistii, Eichner considerand ca element esential asigurarea sprijinului ocluzal Clasa A. Edentatie cu contacte antagoniste in toate cele 4 zone de sprijin ocluzal ( incisivi, canini, premotari, molari) 1, Ambele maxilare complet dentate ( eventual leziuni carioase); ‘A2. Un maxilar complet dentat, antagonistul cu brese intercalate; A3. Ambele maxilare cu brese intercalate, dar cu sprijin in toate cele 4 zone ale ocluziei; Clasa B. Edentatie partiala cu contacte antagoniste ce nu se realizeza in toate cele 4 zone de sprijin: te7 B1. Contacte in 3 zone; B2. Contacte in 2 zone; B3. Contacte intr-o zona; B4. Contacte in afara zonelor de sprijin. Clasa C. Edentatie partiala cu lipsa contactului antagonist: C1. Dinti restanti pe ambele maxilare, fara contacte antagoniste; C2. Un maxitar complet edentat, celalalt prezinta dinti restanti; C3, Edentatia totala bimaxilara. CARI VA Cw C\Gruppe8t Gruppe s2 >) UE Ley ae Gruppe ss ; C\ cruppe ba CO Gruppec2 O° Gruppeca ~18 Clasificarea lui LEJOYEUX ( 1973) Completeaza clasificarea lui Kennedy cu patru subdiviziuni reprezentand elemente de informare clinica privind valoarea suportului edentat (SE) si al celui dentat (SD) al cAmpului protetic. Subdiviziunea A. SE+ _valoare optima calitativa a suportului muco-osos SD+ valoare intrinseca si extrinsecd excelent Subdiviziunea B. SE - valoare inegala fie a suportului osos, fie a celui mucos SD+ valoare excelenta intrinseca si extrinsecd SubdiviziuneaC. SE+ suport mucoosos excelent SD- valoare slabé intrinsecd si extrinseca, necesita un tratament endodontic, parodontal si protetic de contentie SubdiviziuneaD. SE- SD - ambele segmente necesita un tratament complex preprotetic si proprotetic, prognostic rezervat Exemplu de diagnostic protetic (topogratic) de edentatie: Edentatie clasa a Il.a/2P Kennedy, subdiviziunea B Clasificarea ACP (American College of Prosthodontics) (2002) Este de fapt mai mult un sistem de inventariere a datelor clinice rezultate din examinarea pacientului, sistem conceput de altfel si pentru situatiile de edentat total sau pentru pacientul dentat. Clasificarea are 5 criterii, primele patru criterii cu patru clase de complexitate, iar ultimul cuprinde © serie de elemente de prognostic rezervat care, dacé sunt prezente, incadreaz& pacientul la acest criteriu in clasa a |V-a, cea mal complexa Criteriile de diagnostic ale clasificarii sunt: ee19 - localizarea si extinderea breselor edentate - starea dintilor stalpi; - schema ocluzala; - starea crestei edentate; ~ situatii care confera un prognostic rezervat cazului, Pentru fiecare din primele 4 criterii cele patru clase de complexitate eticheteaza in ordine urmatoarele alterari Clasa | : situatie ideal sau cu modificari minore; Clasa a ll-a: alterari medii; Clasa a Ill-a: alterari avansate; Clasa a IV-a: alterarea severa. Regulile generale de utiizare a acestui sistem de evaluare a pacientului edentat Partial, elaborate de catre ACP sunt urmatoarele: 1 Orice criteriu unic al unei clase mai complexe plaseaza pacientul in clasa cea mai complex; Consideratiile privind procedee terapeutice viitoare nu trebuie sa influenteze nivelul de diagnostic; Tratamentele preprotetice initiale si/sau terapiile adjuvante pot modifica nivelul initial de clasificare; in cazul existentei unor solicit&ri estetice deosebite, complexitatea clasificarii creste cu un nivel; In prezenta simptomatologiel disfunctionale craniomandibulare, gradul de complexitate al cazului creste cu unul sau mai multe niveluri: 'n situatia in care pacientul prezinta o arcadé mandibulara edentata total si arcada maxilara edentat partial, fiecare arcadé este diagnosticata cu Propriul sistem de clasificare. Acelasi lucru este valabil si pentru arcadele fara edentatie.20 Clasa Clasa u Clasa Mm Clasa Localizarea si extinderea ariilor edentate Tdeal sau minim compromise -o singura arcad& Moderat compromise — ambele arcade Substanjial compromise -> 3 dinf ‘Sever compromise ~ prognostic rezervat Defecte congenitale sav dobandite maxilo-faciale Starea dinfilor stalpi ideali sau minim compromisi Moderat compromigi ~ 1-2 sexiante Substantial Compromigi—5 sextante ‘Sever compromigi~ 4 sau mai multe sextant ‘Schema ocluzala ideal sau minim compromise Moderat compromisa - modificari localizate ‘Substantial compromis& ~ schema ocluzalé Sever compromisa — modificari ale DVO Creasta edentata ( inaltime) Edentajie de clasara > 21mm Edentatie de clasa a ll-a = 10-20mm Edentajie de clasa alla 11-15 mm Edentalie de clasaalV-a_ < 10mm Condifii care Sugereaz’ un prognostic rezervat Manifestari orale severe ale unei afectiuni sistemice Diskinezle g/sau alaxie maxilo-mandibulara: Pacient refraciar la tratament2 Clasificarea SIEBERT JS, 1983 Este 0 clasificare utilé de fapt mai mult in tratamentul edentatiei partiale prin proteze fixe, dar este aplicabila si protezarii mobilizabile, care ia in considerare cele trei tipuri de deformitati ale crestei edentate, la care se adauga situatia normala (N): Clasa |-a: Creasta edentata cu pierdere de substanta in sens vestibulo-oral, cu naltime normala in sens apico-coronar; Clasa a ll-a: Pierdere de substanté in inaltime la nivelul crestei, cu atime normala; Clasa a Ill-a: Pierdere de substanta la nivelul crestei edentate atat vertical, cat si in latime. Clasa a IV-a reprezinta configuratia normala a crestei. Intr-un studiu efectuat pe 416 modele de studiu si diagnostic, ABRAMS et al. (citati de SHILLINGBURG, 1997) au ardtat cd defectele crestei edentate de clasa |-a s-au regasit in 32.4%, cele de clasa a Il-a find evidentiate in 2.9%, iar cele de clasa a Ill-a in 55.9%. Creste edentate fara defecte s-au putut observa doar in 8.8% a modelelor investigate.MM23 SISTEMATIZAREA EDENTATIILOR PARTIALE DUPA E.COSTA Este 0 sistematizare a edentatiei partiale si nu o clasificare propriu-zisa, find deosebit de utila prin simplitate si expeditivitate pentru stabilirea diagnosticului asa revista de topografic de edentatie. Publicata in anul 1974 intr-o presti specialitate (Journal of Prosthetic Dentistry, 32: 639-645), ea nu a reusit sA se impuna totusi pe plan international din cauza unor deficiente, dintre care cea mai important este neconcordanta dintre nominalizarea verbala si cea scrisa a unor situatii olinice de edentatie frontal. Cu toate acestea, ea s-a impus pe plan national si este incd mult utilizaté pentru stabilirea diagnosticului topogratic (protetic) al edentatillor in practica de zi cu zi. Ea permite vizualizarea imediata a cazului clinic respectiv prin utilizarea unor denumiri topografice ale breselor: * edentatie frontala F * edentatie laterala L © edentatie terminala. = T © edentatie mixta * Citirea bregelor se face totdeauna de la dreapta la sténga pacientului, intai la maxilar si apoi la mandibula, © Se citesc bregele si nu dintii care lipsesc; * La scriere, intre bregele de pe aceeasi parte a arcadei se pune semnul , + C&nd se trece de pe o hemiarcada pe alta se noteazé cu - sau cu M la maxilarul superior si m la mandibula ( mediana) De exemplu : edentatie latero, latero, fronto - latero, terminalé maxilara ‘* Cand brega este unica, se precizeaza si sediul ( dreapta sau sténga) * Termeni cantitativi, ca edentatie redusa, intinsd, sau extinsd pot fi adaugati nominalizarii, dar se va apela la acestia numai in formele simple, unilaterale sau bilaterale simetrice. © Cand numérul de dinti prezenti pe arcada este de numai 3-4 , se va utiliza pentru nominalizare termenul de edentatie subtotala.24 Nominalizarea formei de edentatie Nominalizarea edentatiei dupa COSTA: edentatie T,L-F,T _partlale dupa COSTA : edentatie maxilara subtotala maxilara Simptomatologia edentatiei partiale fn functie de forma topografica si de extinderea breselor edentate, survin tulburari de ordin fizionomic, fonetic, masticator gi ale starii generale a pacientului, indeosebi a celei psihice. 1, Edentatia frontal se caracterizeaz_simptomatologic prin : a) -modificarea aspectului fizionomic, in functie de numarul de dinti absenti si topografia besei; - infundarea buzelor; - mimic& crispata, pentru ascunderea bresei; b) - modificari fonetice privind alterarea timbrului vocii; - pierderea incisivilor superiori determina alterarea pronuntarii labiodentalelor V, F , care se percep modificat ca B, fenomen care modifica chiar sensul cuvintelor. Aceasté manifestare poarta denumirea de “comutare’ si survine si in unele afectiuni neurologice ( dislalii); ~ in edentatille frontale recente, linguodentalele T, D, S, Z sufer alterari de pronuntare. La edentatii partial protezati prin piese protetice mobilizabile, consoana S poate fi alterata si datorité realizarii unei grosimi exagerate a placii in regiunea frontala, sau datorité modelarii artizanale a25 rugilor palatine, Cu trecerea timpului, aceste alterari dispar, find transformate in sunete labiale; ©) masticatia este afectata prin greutatea de realizare a inciziei alimentelor; 4) tulburarile psihice sunt evidente prin modificarile de comportament ce duc la instalarea aga-numitei “nevroze de edentatie’. Aceste tulburari sunt mai pregnante la tineri si mai frecvent intalnite la femei, fiind de asemenea caracteristice unor profesii care implica relatii directe ale pacientului cu anturajul. Aceste considerente justificd necesitatea protezarii_provizorii imediate a edentatiei frontale si considerarea formelor clinice de edentatie partiald ca urgente stomatologice. Il, Edentatiile parfiale laterale si cele terminal intinse, unilateral sau bilateral, au urmatoarele particularitati clinice : a) afectarea fizionomiei si a eficacitatii masticatorii variaza in functie de topografia si intinderea breselor; b) in edentatile mici nu exista tulburari fizionomice; c) cind edentalia intereseaz’ ambele hemiarcade , sau arcadele antagoniste, se evidenfiazi repercusiuni masticatorii. Se considera cA prin pierderea molarilor dispare cam 3/4 din suprafala activa de masticatie, se prelungeste timpul de masticatie si se modificd tiparul ciclurilor masticatorii, manifestat ‘In special prin instalarea malpraxiilor, de tipul masticatiei unilaterale sau frontale; d) in edentatiile partiale bilaterale intinse sau extinse aspectul fizionomic este substantial modificat, prin adancirea santurilor peribucale, infundarea obrajilor si a buzelor, micgorarea dimensiunii etajului inferior al fefei, cu imprimarea unui aspect fizionomic de imbatranire; e) in edentatille partiale unilaterale intinse intercalate pot fi evidente asimetri faciale;26 f) pierderea bilateral a molarilor are ca efect fonetic * soptirea’ cuvintelor, prin scdparea aerului in vestibul; g) in edentatille bilaterale insotite de diminuarea dimensiunii verticale de ocluzie, fizionomia este afectata indirect prin aparitia in zona anterioaré a arcadelor a tremelor, diastemei si vestibularizarilor dintilor frontali IIL. In edentatiile partiale mixte: a) tulburarile mai pregnante sunt in functie de topografia si intinderea bresei; b) posibilitétile de restaurare combinaté, sau compozita (hibridé) a edentatilor pot restabili rapid functille esentiale ale sistemului orofacial, permiténd gi o integrare psihocortical mai rapid’ a restaurdrilor a, protetice, care poseda gi o componenta fi IV. Edentatiile subtotale au 0 simptomatologie clinic’ practic similar cu cea a edentatiei totale Evolutia si complicatiile edentatiei partiale Atunci cand nu este tratata la timp si corespunzator, edentatia partial’ evolueaza totdeauna spre complicatii locale, regionale si generale. 7.5.1. Migrarile dentare. Intreruperea continuitatii arcadelor dentare prin lipsa dintilor, determina ruperea echilibrului functional intraarcadic si interarcadic. Modificarile consecutive de pozitie ale dintilor (malpozitii dentare postextractionale) se manifesta uneori sub forma de rotatii in ax, vestibularizari, oralizari. Cel mai frecvent , migrarile dentare se produc in sens orizontal si in sens vertical Migrérile orizontale ale dinfilor imbraca forma basculairii, cand dintele limitrof bregei se inclina inspre aceasta, far a se deplasa de la locul sdu, sau forma translatiei, cand dintele se deplaseaza spre bres, cu pastrarea axului sdu de implantare. Atunci cénd bascularea este exagerata, peste 30°, utilizarea proteticé a dintelui respectiv devine27 Problematic. Translatia este caracteristica pierderii timpurii a dinfilor din zona de sprijin, producandu-se in mod caracteristic cu directie distala la maxilarul superior gi spre mezial la mandibula. Miararile_verticale se manifesta fie sub forma extruziei, cand Geplasarea intereseazé numai dintele respectiv, fie sub forma egresiunii, cand in deplasarea verticalé este antrenat si procesul alveolar din regiunea dintelui. in acest din urma caz vorbim de o supraalveolodentie, determinatds de o activitate exageraté a centrului osteogenetic parodontal, lipsita de inhibitia ocluzala, Consecinfele acestor tipuri de migrari, deseori combinate, le recunoastem in : a) denivelarea_planului_de ocluzie si aparitia consecutiva a contactelor premature si a interferentelor ocluzale, tributare modifica patologice a curbelor de compensatie; b) adoptarea de pozii excentrice ale mandibulei, cu instalarea unei intercuspidari de necessitate, impuse de dizarmoniile ocluzale, care la inceput poate fi compensata de mecanismele specifice de aparare ale componentelor sistemului orofacial, dar care in scurt timp devine decompensaté, manifest’ prin alterdri morfologice si functionale ale diferitelor structuri ce compun ‘sistemul amintit ©) repartizarea neuniforma a presiunilor si transmiterea paraaxiala a Bresiunilor ocluzale determina generarea de forte orizontale si oblice asupra dinfilor interesati, a cdror rezisten{a la aceste solicitari este mult diminuata prin pierderea ariilor de contact; 4) prin pierderea ariilor de contact si aparitia retentivitatil, se creaza premizele interesarii parodontale. Pe aceste considerente, este important efectuarea pregatirilor Preprotetice de reabilitare a planului de ocluzie si protezarea precoce a oricarei forme de edentatie partiala28 {i Caner hi i ‘ Consecinfele pierderii primului molar inferior mandibular, in lipsa protezarii precoce. Fenomenele tipice sunt extruzia antagonistului(1), bascularea dintilor vecini edentafiei(2) si pierderea ariilor de contact(3) ( dupa Rosenstiel et al.,1995) Aspecte clinice de alterari grave ale planului de ocluzie protezaril edentatiilor migrari, datorita intarzierii29 Diminuarea dimensiunii_verticale de ocluzie. Este 0 consecint& frecventi a edentatillor bilaterale premolaro-molare, mai ales a celor asociate cu lipsa stopurilor stabile in regiunea frontal. Ca urmare a abraziunii excesive si a vestibularizarii dintilor anteriori sub actiunea forfelor, poate surveni scaderea dimensiunii verticale de ocluzie, chiar daca la examenul clinic este evident un raport ocluzal psalidodont. Reevaluarea atenta a dimensiunii verticale de ocluzie ‘in etape, prin tatonare cu ajutorul sabloanelor de ocluzie, sau prin apelarea la proteze provizorii fixe sau mobilizabile( “articulatoare fiziologice ") este esentiala, deoarece de multe ori diminuarea dimensiunii verticale nu este evidenta ta simpla examinare clinic’, fiind compensata neuromuscular. Abraziunea dentara patologica poate apare ca urmare a: a) distribuirii inegale a fortelor; ‘b) masticatiei unilaterale; ©) bruxismului Atrofia_crestelor edentate se produce mai lent sau mai rapid, in functie de reactivitatea specifica a organismului, exprimaté de aga-numitul “ factor osos" descris de Glickmann ( pozitiv, sau negativ), intruchipand capacitatea osului de a raspunde prin apozitie sau rezorbtie la factori iritanti locali, sau la sarcini functionale exagerate. Aceasta reactivitate se evalueaza radiogratic prin indicele reumatologic de osteopenie al lui Duval, care apreciazA gradul de trabeculizare a osului gi starea corticalei osoase, elemente care depind de etiologia pierderii dintilor, varsta pacientului, eventualele afectiuni de ordin general cu rasunet asupra metabolismului osos, protezarile anterioare etc. Disfunctia_ocluzala, cu manifestérile sale subiective si obiective complexe leremia si Dociu, 1987) : a) specifice : - dento-parodontale; ~ neuromusculare; - articulare.30 b) complexe: - algii faciale; - dureri cervicale; - otice; - glandulare; - rino-faringiene; - tulburdri complexe la nivelul limbii. Manifestari clinice ale disfunctiei ocluzale ( dupa Matone gi Koth, 1993) Toate aceste manifestari pot fi regasite in cadrul tabloului disfunctiilor craniomandibulare, care implica atat alterari morfologice si functionale ale articularii mandibulei la baza craniului, cAt si interesarea _elementelor neuromusculare asociate direct sau indirect articulatiilor temporomandibulare. Aceste tulburari din sfera articulatiilor temporomandibulare pot fi extrinseci, reflectand tulburari de etiologie variata a sistemului neuromuscular mobilizator al mandibulei, sau intrinseci, situatie in care este vorba despre o patologie proprie articulara. De obicei, in cadrul disfunctiilor craniomandibulare asistam la o intricare a celor doua categorii de factori. Factorii extrinseci implicand sistemul musculo-scheletal craniocervical sunt considerati ca facand parte din categoria disfunctiilor musculo-scheletice reumatologice ale capului gi gAtului ee34 Sistemul neuromuscular cervico-cefalic (dupa Tyimann, 1993) Disfunctia _articulatiilor_temporomandibulare. Pierderea dintilor, cu supra- solicitarea consecutiva a ATM, determin modificéri morfologice ale cartilajelor articulare, ale meniscurilor, sinovialei si a componentelor osoase. Severitatea acestora creste cu avansarea in varsta, iar o afectiune preexistenta a ATM poate fi agravaté de stabilizarea ocluzala deficitara a articulatilor, care survine prin pierderea dintilor din zona de sprijin, sau prin abraziunea dentara excesiva (Christensen, 1986). Desi au un impact evident supra _activitati Neuromusculaturii mobilizatoare a mandibulei, conform datelor actuale din literatura nu exista dovezi fundamentate stiinfific care s& ateste cd factoril ocluzali specifici, cum sunt natura raportului dintre RC si IM, caracterul ghidajului antero- lateral, interferentele in cinematica mandibular’, etc..., au actiune etiologica directa in patologia disfunctionalé a ATM , insa stabilizarea ocluzalé a ATM, care se realizeaza in conditile arcadelor integre, este afectata evident prin pierderea dintilor. in aceste condifii, functia de stabilizare este suplinité. de catre musculaturé gi formatiunile ligamentare asociate ATM, dar aceasta alternativa Poate expune articulatille si musculatura solicitarilor prelungite sau exagerate. Efectele acestora apar evidente initial tot la nivel muscular (spasme musculare, * guliera muscular protectiva"), la muschii ridicatori ai mandibulei si la fascicolul inferior al pterigoidianului extern. Ulterior, repercusiunile se reflect la nivelul32 structurilor articulare. Numeroase studii anatomo-patologice au comunicat corelatii intre pierderea extinsd a dinfilor sau abraziunea patologicd excesiva interesdnd majoritatea dintilor (bricoza) si modificarile patologice ale ATM, constand in B remodelari regresive si progresive articulare; fenomene de scleroza ale elementelor osoase ale ATM; subfierea sau distrugerea cartilajului articular; @ vascularizari, calcifieri ectopice, subtieri, fragmentari, perforatii si dislocdiri meniscale, toate acestea regéisindu-se in tabloul osteoartrozei temporomandibulare. Tulburarile_digestive, in conditiile in care alimentatia rafinata caracteristicd omului actual nu mai necesita performante masticatorii deosebite, mai rar pot fi atribuite edentafjei partiale. Se pare ins& c& edentatile partiale, mai ales cand sunt de intindere mai mare, pot agrave afectiunile gastrointestinale preexistente. Tulburari psihice. Afectarea starii psihice a pacientilor edentati partial cunoaste grade diferite de gravitate, aceste tulburati find mai frecvente in situatia edentatiilor frontale si a celor mixte cu componenta frontala, la pacientii tineri, la cei de sex feminin gi in contextul anumitor profesi. La pacientii cu o vulnerabilitate psihicd deosebita protezarea provizorie si definitiva a edentatiei partiale devine o urgent stomatologicd majora. Alterarea calitatii vietii individului. Este evident faptul c&, prin complicatiile pe care le genereaza, edentatia partialé are un impact deosebit asupra calitatii viet pacientului. Pentru aprecierea modului in care edentatia partial si tratamentul acesteia influenteazé calitatea vietii se utilizeazé mai multe metode de investigatie specifice, cel mai cunoscut astfel de instrument fiind OHIP ( Oral Health Impact Profile). Versiunea original a acestui instrument de evaluare (OHIP-49) se recomanda a fi aplicata inaintea oricdrui tratament de medicina dentara (Walter et al, 2007) Ea consta in 49 de intrebari organizate in 7 dimensiuni : limitari functionale (9 intrebari), durere (intrebari), discomfort psihic (5 intrebari), disabilitate fizica ( 9 intrebari), disabilitate psihologica ( 6 intrebari) disabilitate sociala (6 intrebaii) si handicap (6 intrebari) . Fiecare intrebare are § categorii de rspunsuri, cu limite intre “niciodata” gi " foarte frecvent”. Versiunea cu 14 elemente este foarte rdspandita atat in studi populationale, cat si in33 cercetarile clinice. Intre aceste versiuni, versiunea japonezé OHIP-J ( WHOQOL, 1993) este una dintre cele mai acceptate (Bowling, 2005; Bowling, 2001), indeosebi pentru aprecierea calitatii vietii raportate la problemele de protetica dentara, proprietatile psihometrice ale instrumentului de evaluare fiind excelente. Proteze utilizate in tratamentul edentatiei partiale Posibilitatile terapeutice ale edentatiei partiale includ trei_categorii principale de rezolvare, distincte din punctul de vedere al sprijinului, retentiei si volumului care le caracterizeaza : a) conjuncta (fixa), prin intermediul puntilor dentare; b) adjuncta (mobilizabila) : - clasica ( proteza partiala acrilica); + scheletata; ( scoala ieseana de protetica dentara a adoptat terminologia franceza, aceea de ,protezare inamovobila" pentru solutiile protetice fixe si de , protezare amovibila” pentru lucrdrile mobile gi mobilizabile ) ©) compozita (hibrida), reabilitarea constind dintr-o proteza partiala mobilizabild agregata la o component fix. Caracteristici comparative intre proteza fix si cea mobilizabila 1, Integrarea biologica si asimilarea psiho-corticala este mult mai rapid in cazul puntilor dentare, prin caracterul lor de fixitate si volumul mai redus pe care jl ocupa. 2. Eficienta masticatorie a lucrarii protetice fixe este cu mult superioar& lucrairilor mobilizabile, fiind apropiaté de cea a arcadelor naturale, daca este corect executata. 3. Actiunea pe care 0 exercité puntea dentaré asupra dintilor stalpi este una stabilizatoare, de solidarizare, daca lucrarea respect cerintele esentiale biomecanice, fata de lucrarile mobilizabile, care traumatizeaza dintii stalpi la fiecare insertie si dezinserfie a protezei.34 Posibilitatile de igienizare ale puntilor dentare obignuite sunt inferioare celor aplicabile protezelor partiale Sacrificiile de substan{a dentara sunt mai importante in cazul puntilor dentare, find necesara de multe ori chiar devitalizarea. Obfinerea relator ocluzale stabile cu ajutorul puntilor dentare este relativ mai facilé comparativ cu restaurérile mobilizabile. Influentarea functiei gustative si a termoreceptiei, caracteristicd in special protezei partiale acrilice clasice, nu apare practic in cazul puntilor dentare, decat cu totul exceptional. . Performantele estetice sunt mai greu de obtinut cu ajutorul puntilor dentare obignuite, de multe ori cerinfele estetice venind in contradictie cu cele biomecanice. Protezele parfiale permit mai usor si mai adecvat redarea aspectului estetic prin individualizari ale montarii dintilor artificiali gi imitarea aspectului natural al gingiei35 2. CAMPUL PROTETIC EDENTAT PARTIAL Individualizarea terapiei edentatiei parfiale prin proteze mobilizabile trebuie asiguraté in urma unei analize atente a campului protetic. Aceasté analiza implica aspecte de ordin cantitativ, calitativ i dinamic, Elementele componente ale cémpului protetic se impart, dupa structura lor Morfologica si functionala, in doua grupe: a) elementele dento-parodontale restante ( suportul dento-parodontal); b) fibromucoasa gi oasele maxilare ( suporiul muco-periostal) Prin reducerea suprafetei ocluzale a unitatilor odonto-parodontale, in edentatia partiala fortele masticatorii se concentreaza asupra dintilor restanti. Ele Sunt preluate, receptionate si transmise prin intermediul acestora cat si a mucoasei ce acoperd zonele edentate. Sprijinul mixt . Forfele masticatorii sunt preluate atat de dintii restanti, cat si de suportul muco-periostal Dintii restanti au rol biologic, mecanic i functional important, Pentru protezare are insemnatate valoarea intrinsecd si extrinseca a acestora,36 Prin valoare_intrinsec& intelegem aprecierea morfologiei coronare, a rezistentei dintelui, integritatea acestuia, posibilitatile pe care le oferé pentru retentie. Valoarea_extrinsecd se refera la aspecte privind implantarea dintelui, raportul coroana-radacina, pozitia topografic pe arcad’, abraziunea si mobilitatea patologica. Zona muco-osoasa a campului protetic edentat partial Baza osoasé prezinté aspecte variate in functie de etiologia pierderii dinfilor, varsta, modul cum s-au efectuat extractiile, vechimea edentatiei, modul de vindecare a plagilor postextractionale, natura antagonismului ocluzal, constitujia pacientului. Imediat dupa extractie, se produce o reorganizare la nivelul alveolelor, proces care implica pe de o parte o rezorblie a tablelor osoase alveolare , iar pe de alta parte 0 apozitie de os lamelar ce umple alveolele. Pentru ATWOOD, cicatrizarea determina un volum relativ stabilizat al osului alveolar in 8-12 s&ptamani de le extractie. Dupa CRUM si ROONEZ rezorbtia osoasa in cursul primelor doud luni de la extractie reprezinté 50% din rezorbtja total’. Incepand cu a treia lund de la extracie are loc un proces lent, dar continu de rezorbjie osoasa, care se desfasoara toata viata individului Osteoliza nu intereseaz& numai osul alveolar, cum s-a considerat mult timp, dar si osul bazal si cel spongios. Amplitudinea involutiei osoase variaza in functie de caracteristicile individuale, fiind totdeauna legat de influenta unor factori locali si generali. Printre factorii generali amintim 1. Perturbarea secretiei_unor hormoni ce joacé ral in metabolismul calcic: hormonii paratiroidieni, genitali, suprarenali, tiroidieni: 2. Carente vitaminice A,C si D, responsabile de stoparea osteogenezei: Trebuie remarcat faptul ca acesti doi factori se asociazé frecvent la femei cu menopauza si varsta inaintaté (osteoporoza postmenopauza, osteoporoza de involutie senila) Factorii locali au un rol important in ruperea echilibrului osteogenezé- osteoliza: 1. Intensitatea forfelor exercitate asupra substratului osos (legea Jui BOSE): a37 - © acfiune de intensitate excesivé provoacé o rezorbtie ireversibilé; - © acfiune lenté, moderata ca intensitate, mentine structura osoasa; ~ acfjunea nula, hipofunotia, determina osteolizé 2. Frecventa solicitarilor aplicate ( legea Jui JORES): - _presiunea continua favorizeaza osteoliza; ~ presiunea discontinua cu intervale de repaus scurte, actioneaza ca 0 presiune continua; - presiunea discontinua, cu intervale de repaus prelungite, favorizeaza osteogeneza. 3. Vascularizatia (LERICHE si POLICARD): toate modificarile de vascularizatie, atat cele hiperemice, ct si cele ischemice, provoacé osteoliza. Mecanismele intime ale modificarilor structurii osoase la nivelul crestelor edentate au fost intuite de catre WOLF incé din 1892, care afirma c& " la fiecare modificare functional a unui os se produce o reorganizare a arhitecturii sale trabeculare gi a morfologiei Iui, corelaté matematic cu importanta solicitarii la care osul réspunde". Studille moderne au validat actualitatea acestei teorii, Cecetatori japonezi si americani au decoperit c& osul , datorita structurii sale cristaline ( 45% elemente minerale sub forma cristalelor de hidroxiapatita) poseda proprietati piezolelectrice. Solicitarile exercitate asupra osului dau nastere unui curent electric. in zonele osoase supuse presiunii, mediul electro-negativ alcalin favorizeazéi osteogeneza, in timp ce in zonele osoase electro-pozitive aciditatea este responsabila pentru osteolizi. In concluzie, din punct de vedere clinic, presiunea exercitaté asupra osului este un factor determinant pentru conservarea structurii sale. In timp ce presiunile exercitate in masticatie asupra dintilor restanti sunt transmise osului alveolar prin intermediul fibrelor parodontale, la nivelul breselor edentate mecanismul este asemanator, insé incitatille functionale sunt “filtrate” de cétre fibromucoasa, in functie de calitatea acesteia ( ferma si aderenté, sau mobila si detasat de substratul osos) Profilul crestelor edentate pe sectiune poate fi :38 ® trunghiular; @ parabolic; & trapezoidal Dupa Lejoyeux, elementele morfologice osoase de sprijin ale campurilor protetice edentate partial se clasificd dup cum urmeazai Crestele maxilare: gr |. :inalte gi retentive; gr: medii, cu versante oblice datorité rezorbtiei centripete; gril: creste de valoare slab’, cu rezorblie accentuata; gr. IV: creste negative. Tuberozitatile maxilare. Sunt considerate zone biostatice la nivelul maxilarului superior, deoarece suferd cel mai putin in urma procesului de rezorbtie gi atrofie, fiind esentiale pentru mentinerea si stabilitatea protezei parfiale. Bolta palating gr. I: favorabile, retentive, cu versanti paralel gr.ll. de valoare medie, acceptabile; gr. Ill valoare negativa; gr.lV: impun modelarea plastica chirurgicala gr. |: extinsé, oferé 0 buna adeziune, fara torus, cu zone Schroder putin depresibile; ce necesita despovarare; protetica scazuta; gr. I: de valoare medie, cu sutura mediana sensibila, gr. Ill: bolt& ogivala, cu doi versantj oblici, de valoare gr. IV, bolt ogivala, cu zone Schroder intinse i foarte depresibile, sutura intermaxilara fiind sensibila si ascutité, nu prezinté conditii de asigurare a adeziunii. Crestele edentate mandibulare:39 gr: valoare proteticd foarte bund, putin rezorbite, convexe, cu versantj inalti; gr de valoare medie, apte pentru asigurarea mentinerii si stabilitati; gr: de valoare scazuta, cu o rezorblie accentuata; gr-IV: valoare negativa, concave. Tubereulit piritormi: gr-l.: favorabili, fermi, aderenti, convecsi, acoperiti de © mucoasa sanatoasé: gr-ll: de valoare medie, ugor mobili si depresibili; gr.ll: de valoare sc&zuta; gr-IV: de valoare negativa, La aprecierea bazei osoase a cdmpului protetic edentat partial trebuie luati in considerare 2 factori importanti a) relieful osos; b) structura osoasa ( factorul osos) Fibromucoasa Intereseaza calitatea acesteia si in primul rand rezilienfa ei. Sub actiunea forfelor ocluzale, proprietatile de elasticitate ale mucoasei ce acoperd crestele edentate permit usoara infundare a protezei, care poate atinge 0.4-2 mm. Capacitatea de infundare a dintelui in alveola este ins& numai de 0.1 mm, astfel Incat_unul dintre obiectivele prioritare in tratamentul edentatiei partiale prin intermediul protezelor, indeosebi in edentatiile terminale, este acela de a permite infundarea in mucoasa elasticA a placii protetice, fr a antrena si dintii in aceasta miscare. La exercitarea presiunii asupra mucoasei, deformarea acesteia este rapid’, prin fuga spre periferie a elementelor sanguine si limfatice din mucoas’. Revenirea la situatia initialé este mult mai lent, iar tn condifile unor presiuni continue asupra mucoasei (de ex.dimensiune vertical supraevaluata, bruxism) chiar imposibilé, cu efecte negative asupra troficitalii mucoasei si a40 osului subjacent, Studiile efectuate de Picton si Wills intre anii 1976-1978 prin masuratori asupra vasco-elasticitatii mucoasei ce acoper8 substratul osos al cAmpului protetic prezinté un interes deosebit, deoarece evidentiazA conceptia eronata privind unele dispozitive flexibile, sau articulate utilizate in tratamentul adjunct al edentatiei partiale. Ei au ardtat c fibromucoasa are un comportament vasco-elastic, gi anume cd atunci cand presiunea exercitaté asupra ei inceteazé, nu numai ca persist 0 deformare reziduala dupa un timp de recuperare, dar in timpul unei noi solicitari functionale deformarea totala este mult mai important Mucoasa care acopera cAmpul protetic poate fi: i sdnatoasa, de grosime moderata, depresibila, ce reduce tendintele de deplasare a protezelor; | subtire, putin elasticd, inapté sé suporte presiuni, influenteaza nefavorabil valoarea functional a protezei; i fibromucoasa groasd, comprimabila, care favorizeazé deplasarea protezei pe cAmpul protetic gi atrofia crestelor; B inflamata; hipertrofiata, mobila, flotanta, nu poate asigura stabilitatea protezei La nivelul maxilarului superior, in functie de aspectul mucoasei ce deosebim trei zone: acopera cémpul proteti a) zona fibroasé periferica si mediand; b) zona rugilor palatine (necesita foliere); ¢) zona glandulara Schroder La mandibulé gradul variabil de rezilienté al mucoasei face dificila sistematizarea acesteia pe zone topografice.a Rezilienta mucoasei este mult mai mare decat coa parodontala, Deformarea rapida a mucoasei sub actiunea unei revenirea lenta la starea initiala ;nta variabila mucoasei crestei edentate intr-o edentafie terminala la mandibulaa2 SECTIUNE FRONTALA MAXILARA _ ~ “| | Loreasra PALAT Jill CREASTA Rezilienta variabila mucoasei crestei edentate intr-o edentafie terminala la maxilar MARE | (4183 posterioara a palatului) >p4zm—roNma Mich | In cadrul examindrii clinice a edentatului partial este esentiala aprecierea aga-numitilor indici biologici , care exprima toate elementele anatomice si fiziologice, toate zonele punctiforme, liniare sau intinse, care au proprietati deosebite in raportul lor direct sau indirect cu tratamentul protetic, Indicii biologici pozitivi contribuie la stabilizarea protezei si la menajarea suprafetei de sprijin. Sunt zone acoperite de obicei de o fibromucoasa ferma si aderenta. Indicii biologici negativi sunt reprezentati de papila retroincisiva, inser{iile musculare si ligamentare, liniile oblice interne, exostoze, torusuri. Zonele protetice pozitive ale cémpului protetic edentat partial sunt: La maxilar: - dintii restanti; - crestele alveolare; - bolta palatina; - tuberozitaitile maxilare. La mandibula: = dinfii restanti; ea43 - crestele edentate; > tuberculii piriformi Dintii restanti asigura: - _ sprijinul parodontal; - _mentinerea directa gi indirect - _ stabilizarea orizontala a protezei. Crestele edentate asigura: ~ _ sprijinul muco-osos al protezei; = stabilizarea orizontala; - _ Mentinerea protezei prin adeziune, Muchia crestei edentate reprezinté zona de sarcina primard a acesteia, in timp ce versanjii crestei reprezinta zonele de sarcina secundara Bolta palatina asigura: > sprijinul muco-osos al conectorului principal; ~ _Stabilizarea orizontala a protezei atunci cand bolta este adanca: ~ _mentinerea protezei prin adeziune cand bolta este plata. Tuberozitatatle maxilare si tuberculi piriformi sunt considerate zone biostatice sale cémpului protetic, deoarece sufera cel mai putin de pe urma procesului de rezorbiie $i atrofie. Ele au, in formele de edentafi terminale, rolul de asigurare a Sprijinului mucoosos al geilor, de stabilizare orizontala gi chiar de mentinere, cand sunt retentive. Zonele protetice negative sunt acele regiuni anatomice care trebuie evitate , sau despovarate de contactul cu elementele constitutive ale protezei. La maxilar, aceste zone sunt reprezentate de: 1. Parodontiul marginal al dintilor restanf: trebuie ocolit de catre elementele componente ale protezei la § mm, iar daca acest lucru nu este posibil se va realiza despovararea prin foliere de cel mult 0.2 mm; 2. Papila incisiv, trebuie ocolité de conectorul principal, iar dacd aceasta nu este posibil se va realiza folierea la nivelul ei de 0,2-0,3 mm: 3. Rugile palatine trebuie si ele evitate de conectorul principal, sau s& fie despowarate de presiuni prin foliere cu o distantare de 0.2-0,3 mm:44 Rafeul median intermaxilar, zona sensibila la presiuni, se va folia cu 0,3-0,4 mm. In situatia cnd acest rafeu nu este evident, zona respectiva devine o zona pozitiva a cémpului protetic; Torusul palatin, atunci cand este prezent, de marime mica gi medie nu ridic& probleme deosebite, fiind suficient folierea cu 0,5-Imm. Daca este de marime mare, este necesara ocolirea lui de catre conectorul principal al protezei scheletate, sau indepartarea lui pe cale chirurgicala; . Zonele grésoase ale lui Shroder au valoare pozitiva, sau negativa in functie de rezilienta acestora; Bridele laterale si insertille musculare ¢i ligamentare trebuie ocolite de proteza e La mandibulé: . Zona parodontiului marginal se supune acelorasi principii ca la maxilar; Frenul limbii si insertia plangeului bucal trebuie apreciate pentru alegerea tipului de conector principal; . Mucoasa procesului alveolar in zona linguala va fi protejata prin foliere cu o grosime a foliei de 0,3-2 mm, in functie de rezilienta acestei regiuni; . Linia milohioidiand, bridele laterale, insertiile musculare si ligamentare trebuie evitate de catre elementele constructive ale protezei; . Exostozele, torusul mandibular trebuie indepartate chirurgical prerprotetic; Mucoasa procesului alveolar si parodontiul marginal din dreptul conectorului secundar al bratelor retentive ale crosetelor divizate trebuie foliate cu o distantare de 0,2-0,3 mm, iar zona dentaré subecuatorialé deretentivizata prin foliere. Ambele categorii de indici au 0 semnificatie deosebité pentru & stabilirea obiectivelor tratamentului preprotetic; B alegerea materialului si a tehnicii de amprentare; @ alegerea gradului de elasticitate al conectorilor la realizarea sprijinului mixt; @ stabilirea zonelor de fibromucoasa ce necesita despovarare.45 3, EXAMINAREA CLINICA $I PARACLINICA IN TRATAMENTUL PROTETIC MOBILIZABIL AL EDENTATIEI _ PARTIALE Indicatiile protezei partiale mobilizabile Se referd la situatii care exclud tratamentele protetice ale edentatiei partiale prin punti dentare si la situatii specifice tratamentului mobilizabil al edentatiei partiale ( edentatiile de clasele I, II gi lV intinse Kennedy) : - edentatii intercalate intinse cu pierderea a 3-8 dinti; - edentatii intercalate pe arcade, cu dinti afectati parodontal; - refuzul pacientului de a i se prepara prin slefuire dintii, sau situati clinice care impiedica prepararea protetica a dintilor ( diferite afectiuni generale); - rezolvarea de urgenta a edentatiei partiale; - [ipsa dintilor din regiunea de curbura a arcadelor dentare; - edentatii frontale, cu dinti afectati parodontal edentatii frontale cu pierdere masiva de substanté osoasa la nivelul crestei; edentatii frontale la pacienti cu pretentii estetice deosebite, cand protezarea pe implante sau alte solutii terapeutice nu pot fi abordate. in tratamentul mobilizabil al edentatiei partiale decurge in Examenul doua etape distincte : examinarea clinica preliminara gi cea finala .46 Examenul clinic preliminar presupune succint parcurgerea urmatoarelor etape, de alifel specifice examenului clinic de medicina dentara uzual al pacientului, cu unele particulatirati : - datele personale de identificare, anamneza si istoricul edentatiei partiale; > - examenul clinic exobucal:; - examinarea clinic& endobucalé ( cu accent pe aprecierea indicilor pozitivi si negativi ai protezrii, evaluarea planului de ocluzie gi a relatiilor ocluzale); = recomandarea examinarilor complementare paraclinice; - realizarea amprentarli pentru confectionarea modelelor documentare; - se explicé pacientului specificul tratamentului_mobilizabil al edentatiei partiale si se obline consimtamantul informat al acestuia. Examenul final are ca scopuri : a) aprecierea rezultatelor examinarilor paraclinice radiologice : - imaginea radiografica a procesului alveolar la nivelul dintilor stalpi: = examinarea radiologica a laminei dura; - imaginea spatiului parodontal al dintilor restanti; - examinarea r&dacinilor restante; - aprecierea radiologica a coroanelor dintilor restanti; - aprecierea radiologic a aspectului trabecular al osului la nivelul crestelor edentate ( gradul de osteopenie DUVAL)47 Pe baza examenului clinic preliminar si a examenului radiografic se planificé eventualele acte terapeutice preprotetice nespecifice. Dupa terapia preproteticd nespecificd, sau in situatia cand aceasta nu este necesar& ( rareori), se efectueaz& amprentarea cAmpului protetic , ultima etapa a examinarii finale fiind reprezentata de b) confectionarea si analiza modelelor de studiu si diagnostic Aceste modele sunt realizate pentru : (a) precizarea diagnosticului final de edentatie; (b) analiza arcadelor restante; (c) analiza crestelor edentate; (d) analiza rapoartelor intermaxilare; (e)analiza Ia paralelograf — etapa caracteristicd tratamentului mobilizabil al edentatiei partiale prin proteze scheletate. Ea se poate efectua in unele situatii pe modelele de studiu, dar in majoritatea cazurilor se intreprinde dup amprentarea final, pe modelul de lucru. jn cadrul operatiunilor de pregatire a modelelor de lucru pentru duplicare, analiza acestora la paralelograf este una dintre secventele esentiale Paralelograful, denumit si paralelizor, sau paraleloscop, a fost preconizat in 1923 de catre firma NEY in SUA, pentru ca in 1930 sa se stabileasca cu claritate regulile de utilizare ale acestui aparat, aga cum le cunoastem astaziParalelograf cu brat orizontal articulat Este un aparat cu un grad variat de complexitate, cu ajutorul c&ruia se apreciaz paralelismul dintilor restanti, axul de insertie si dezinsertie al protezei scheletate, se prelucreaz& modelul functional si se fixeaza in pozitie corecta elementele speciale de mentinere si stabilizare. Exist trei tipuri mai cunoscute de paralelografe: = cu brat orizontal fix ( tip NEY); = cubrat orizontal articulat ( tip Anthogyr sau Krupp); - cu brat vertical articulat ( tip SOYER), care are o platforma fixa si modelul nu se poate migca — conceptie constructiva inversat& fata de cea propusa de Ney). Indiferent de tipul constructiv, toate paralelografele poseda o serie de accesorii, cu ajutorul carora se realizeaz obiectivele analize: > tija de analiza ( de reperaj sau detectoare);> tija port-mina de grafit, pentru trasarea ecuatorului protetic gi tripodare; Ecuatorul protetic (inéiltime de contur, linie ghid) trebuie deosebit de ecuatoru! anatomic, de implantare sau de malpozitie, find singurul de care se tine seama in aplicara bralului retentv al crosetulu. Ecuatoru protetic reprezinté linia celor mai mari convexitai ale dintior stp, fnd trasat tn functie de axul de inserto al protezei care se stabileste Inainte de lrasarea ecuatorului, cu ajutoru! tifei de reperaj. Ecuatorul protetic poate imbréca urméitoarele aspecte: ~ line ecustorials tipicd ; ~ linia ecuatorialé diagonala; + linie ecuatorialé inatta; ~ Iinie ecuatoriaté coborat. Ecuatoru! anatomic este linia trasat’ cu ajutorul paralelografulul ce trece prin punctele cele mai convexe ale coroanei unui dinte izolat, plasat in pozite verticala. Ecuatorul de implantare este dat de directia normala inclinata de implantare in alveole 2 dintior celor doua maxilare. Desi trece prin convexitaile maxime, nu poate fi utilzet pentru @plicarea crosetelor, ci doar pentru unele aparate mobile de imobilizare a dinfilor, de tpul sinei Elbrecht. Ecuatorul de malpozitie so identiticé pe ding malpozitionati prin migréri dentare consecutive stall de edentatie si poate fi utiizat numai pentru aplicarea crosetelor din sarmé ale Protezelor partiale mobilizabile cu placé acrilca50 > tijele retentivometrice ( denumite joje) de 0.25, 0,50 si 0.75 mm; cu ajutorul lor se apreciaz& marimea unghiului de convergenta ecuatoriala; > spatulele de ceara ( razuge) pentru paralelizari ale zonei subecuatoriale si deretentiviza > spatulele convergente de 2 si de 6 grade (la unele paralelografe) pentru indepartarea cerii subecuatoriale in unghiul specificat; P dispozitive speciale de masurare a retentivitatii subecuatoriale (la unele tipuri), ca de exemplu stessograful Ticonium, retentoscopul Saddle Lock, microanalizorul Austenal, izoparalelometrul Le Huche, etc.1 3 3 4 Accesorille paralelografulul : (1) tija detectoate; (2) mina de grafit; (2) joje retentivometrice; (4) razusa Timpii de analiza la paralelograf al modelelor de lucru sunt urmatorii: 1. Stabilirea celei mai acceptabile axe de insertie si de dezinsertie a protezei; se realizeaza cu ajutorul tijei detectoare a paralelografului si este conditionata de : - planurile de ghidare; - zonele retentive dentare; - zonele de interferenté muco-osoasa; - zonele de interferenta dentare; - estetic’82 Fixarea modelului pe mésufa paralelografului si determinarea axei de insertie, pornind de fa pozitionarea orizontala a modelului Stabilirea axei de insertie a protezei cu ajutorul tijei de reperaj, prin inclinarea masutei paralelografuluiConsiderente estetice : se alege tipul de croset care este cel mai putin vizibil, in functie de plasarea retentivitatit subecuatoriale Realizarea planuritor de ghidare care sa nu afecteze fizionomia in zona frontala; evitarea zonelor de interferenta osoasa si dentara in zona laterala Considerente estetice la stabilirea axului de inserfie a protezei | |Determinarea celei mai favorabile axe de insertie prin deplasarea masutei paralelografului 2. Trasarea ecuatorului protetic ( linia ghid, inaltimea de contur), cu ajutorul tijei port-mina de grafit. Ecuatorul anatomic _—_—Rellatia ecuatorului anatomic (a) cu ecuatorul protetic (b) Plasarea varfului bratului activ al crosetului sub ecuatorul protetic (4) asigura ‘mentinerea protezei56 Trasarea cu tija de grafit a ecuatorului protetic in functie de pozitia modelului pe masufa paralelografului, stabilita cu ajutorul tijei detectoare 3. Stabilirea locului in care se plaseaza varful portiunii flexibile a bratului retentiv al crogetului turnat ( cu ajutorul jojelor de reperaj, sau a dispozitivelor speciale amintite mai sus); Stabilirea locului optim de plasare subecuatoriala a varfului brafului activ al crosetului, cu ajutorul tijei de reperaj (joja retentivometrica)a7 4. Fixarea pozitiei modelului faté de paralelograf prin tripodare: Tripodarea ( imortalizarea pozitiei modelului pe masufa paralelografului) Se traseaza trei linii in zone diferite pe soclul modelului care s corespunda pozitiilor respective ale tijei de reperaj. La nivelul acestora sunt taiate apoi trei santuri verticale, care dupa duplicare vor fi reproduse si pe modelul duplicat, permifand plasarea ‘modelului duplicat pe masufa paralelogratului pentru operafiunile ulterioare in afara de aceste obiective, analiza la paralelograf are si o serie de utilizari auxiliare: - realizarea de machete pentru constructii protetice fixe paralele intre ele;58 — -.—] Paralelizarea machetei din ceara a unei coroane de invelis cu ajutorul rézusei paralelografului - prelucrari, slefuiri si frezari paralele ale unor lucrari protetice prin atasarea unui micromotor la bratul paralelografului, devenit astfel aparat de frezat; Operatiunea de frezare paralelé a machetei in ceara a unel lucrari fixe, sau chiar a piesei metalice turnate pentru aplicarea unor elemente componente ale protezei scheletate - realizarea de machete ale protezelor unidentare si a sistemelor speciale; = confectionarea capelor si paralelizarea lor pentru sistemul telescop; - pozitionarea si paralelizarea diferitelor sisteme speciale, tip culise sau capse; - paralelizarea bonturilor mobile.(f) desenarea proiectului protezei scheletate pe model; se realizeaza in mod obligatoriu de c&tre medic cu un creion albastru, dupa indepartarea modelului de studiu gi diagnostic ( sau al celui de lucru) de pe masuta paralelografului. Cu linii duble se schiteaza elementele componente ale scheletului protezei, incepand cu geile, conectorii principali, pinteni, conectori secundari, brate opozante, brale retentive si elemente de mentinere indirect. Locul de plasare al pintenilor se noteaz& cu un creion rosu in dreptul zonei respective pe soclul modelului si nu pe dinte, cu litera P. Desenarea proiectului protezei partiale scheletate $i notarea indicafillor tehnice in fis Etapele tratamentul preprotetic nespecific in terapia mobilizabila a edentatiei partiale 1. Informarea si pregatirea psihicd a pacientului; 2. Interventii chirurgicale preprotetice:60 - extractii ale dintilor si ale rdacinilor irecuperabile; - interventii chirurgicaleajutatoare—terapiei_ endodontice (osteotomia transmaxilaré, chiuretajul periapical, _rezectia apical); - intervenfi pentru chisturi, tumori, hiperplazii ale mucoasei 3. Tratamentul parodontal - detartraj minutios; - eliminarea altor factori de iritatie parodontalé ( obturatii debordante, coroane prea largi sau prea lungi, lipsa ariei de contact, cari de colet); - interventii de chirurgie parodontala; = imobilizari provizo 4, Echilibrarea ocluzala preprotetica Are ca scopuri principale : a) obtinerea unui plan de ocluzie corect : - remodelari cuspidiene; - amputatii coronare partiale sau totale, eventual cu gingivo- osteoplastie; - inlaturarea unor proteze unidentare sau punti care altereaza planul de ocluzie; - extractia unor dinti migrati vertical exagerat si care nu mai pot fi recuperati; - extractia unor dinti inclinati, care nu mai pot fi recuperati ortodontic sau protetic61 b) ajustarea ocluzala prin slefuirea selectiva a unor contacte premature sau interferente in arcul de inchidere al mandibulei si in deplasarile excentrice, cu contactare dento-dentara; 5. Tratamentul ortodontic ( mai ales la grupul frontal); 6. Tratamentul odontal ( rezolvarea cariilor simple i complicate); 7. Protezri cu caracter provizoriu ~ mai ales in cazul edentatillor frontale ( proteze de retentie tip Kemeny, proteze din mase plastice elastice , etc..) Tratamentul preprotetic specific ( proprotetic) In cadrul terapiei mobilizabile a edentatiei partiale, tratamentul proprotetic cuprinde trei grupe de interventi: 1. Interventii asupra mucoasei cémpului protetic, pentru asigurarea conditiilor optime de sprijin al protezei: > operatiuni care intereseaza frenul labial, frenul lingual, bridele laterale inserate langa creasta; > corectarea hipertofiilor de mucoasa si a hiperplazillor de la nivelul versantilor crestei ( zonele de sarciné secundara) si de la nivelul boltii palatine; Pin atrofii mari ale crestelor plastii de sant vestibular sau lingual.62 2. Interventii asupra substratului osos al cémpului protetic: > indepartarea chirurgicala a neregularitatilor osoase de la nivelul campului protetic; > modelarea chirurgicala a crestelor si a tuberozitatilor exagerat retentive; Zone de interferenté osoasa ( tuberozitate) si dentara ( dintele 4.8) > corectarea chirurgicald a torusului palatin sau al celui mandibular; Torusuri mandibulare Torusul maxilar63 3. Interventii asupra dintilor stlpi ( mai ales la protezarea scheletata, pentru a favoriza aplicarea corecta a crosetelor turnate sau mixte) >slefuiri pentru realizarea planurilor de ghidare, prin desfiintarea zonelor dentare retentive meziale si distale, pentru asigurarea axului corect de insertie al protezei; Realizarea prin slefuire a planurilor de ghidare > reducerea convexitaitlor exagerate vestibulare sau orale ale dintilor;64 Reducerea convexititilor exagerate linguale > reducerea retentivitatilor datorate migrarilor orizontale sia inclinarilor dentare exagerate in sens vestibulo-oral; > remodelarea coronara (coronoplastia) a dintilor laterali abrazati: Pprepararea lacasurilor pentru pinteni ocluzali, supracingulari si gherute incizale ( descriere pe larg va fi in capitolul consacrat crogetelor dentare); Preparatii dentare pentru plasarea pintenilor ocluzali65 Preparatii pentru pinteni supracingulari > acoperirea coroanelor dentare cu proteze fixe unidentare (pe dintii slefuiti anterior, pe dinti cu rezisten{a coronara diminuata prin leziuni coronare sau obturatii, pe dinti cu absenta retentivitatii naturale, pe dinti cu tendinta la carie, cand se utilizeazd sisteme speciale de mentinere, sprijin si stabilizare); cel mai frecvent se utilizeaza coroane din Co-Cr cu retentivitati pentru croget, lacas pentru pinten, prag oral si versant oral plat. Aceste coroane se cimenteaza definitiv dupa amprentarea final; coroanele destinate sistemelor speciale nu se cimenteaza, ele trebuie sa fie prezente pe modelul de lucru ! Solidarizarea dintilor restanti cu variate proteze unidentare; >Confectionarea de punti dentare pentru inchiderea breselor intercalate; > Realizarea de preparatii speciale pentru culise, capse, sistem telescop, bare conjunctoare, etc...7 4, PROTEZA PARTIALA Este piesa protetic’ cu caracter mobilizabil destinata tratamentului variatelor forme de edentatie partiala. Clasificare 1. Dup forma clinica a edentatiei partiale pe care o trateaza: * uniterminale; + biterminale; * laterale; latero-laterale; frontale; subtotale. 2. Dupa material: + acrilice; > mixte ‘din materiale alternative ( poliamide, copoliamide) 3. Dupa forma bazei seii si a elementelor de legatura dintre sei: a > cu placa totala acrilica; ( + cu placa total metalica; + cu placa redus acrilica; “ proteza scheletata. 4, Dupé tehnologie: prin polimerizare; ” prin turnare; prin injectare; mixte5. Dupa sistemele de stabilizare de care dispune: + cu mecanisme simple ( crosete) = din sarma -mixte - turnate - prefabricate ~ cu sisteme speciale - culise; - capse; - bare conjunctoare; = telescop; - magneti; - balamalele si articulatiile; - disjunctorii de forte. 6. Dupa scop: Provizorie (interimara); + Terapeutica; + De tranzitie; + Scheletata; + Maxilo-faciala. 7. Dupé tipul de spr + Dento-parodontal; +» Muco-periostal; + Mixt dento-parodontal si muco-periostal; ++ Mixt dentoimplantar si muco-periostal; + Implantar (sprijin sos).69 PROTEZA PARTIALA CU PLACA ACRILICA Este cel mai simplu gen de protezd parjialé mobilizabila, destinata restaurarii protetice a unor situatii variate de edentatie partiala. Prin pretul relativ redus al acestei constructii protetice, proteza partial cu placa acrilic& constituie una dintre altemnativele ,sociale” de rezolvare protetica a edentatiilor partiale. Avantajul economic, adresabilitatea i relativa simplitate tehnicd de ‘obfinere a acestui tip de protezé nu compenseaza insa dezavantajele majore pe care le poseda. Protezele parliale acrilice, dupa scopul pentru care sunt realizate, pot fi provizorii sau de durata. Protezele partiale mobilizabile provizorii ( interimare sau de diagnostic) pot fila randul lor : es Imediate (pe baza unei amprente preextractionale); & Precoce — de vindecare- (pe baza unei amprente postextractionale); + Terapeutice; + De tranzitie (de tip , spoon, sau ,Every,) Protezele provizorii (interimare) , fie cd se realizeaza pe baza unei amprente preextractionale, fie c& au la baz 0 amprent& postextractionala, se indica indeosebi in urmatoarele situatii : ~ La copii ( anodonti partiale, traumatisme) cu rol de mentinator de spatiu; - La adulti cu starea generala alterata; - Urgente stomatologice de ordin estetic sau social. De obicei aceste proteze nu necesité ancorarea prin crogete, dar este mai indicat s& se foloseascd un croset simplu, cu un oarecare sprijin dento- parodontal, cum este crosetul ocluzo-interdentar al lui Stahl, sau crogetul .cu bild,. La realizarea protezei mai intai se realizeaza si se adapteazé pe model crosetele, apoi se aleg dintii artificiali si se trece la modelarea machetei. i70 Protezele partiale terapeutice se utilizeaza ca suport pentru materialele de reconditionare tisularé (de obicei copolimer acrilci rezilienti) pentru conditionarea cAmpului protetic in vederea unei protezari de durata Protezele de tranzitie constituie optiuni terapeutice in urmatoarele situatti : Cand dinti resta * Imposibilitatea de a indeparta ultimii dinti restanti neutilizabili protetic, i sunt afectati parodontal ; datorita deteriorarii grave a starii de sdnatate generala a pacientului; ‘+ In protetica pe implante, ca etapa terapeutica a reabilitari Protezele de durata sunt reprezentate de proteza partial acrilicd clasicé. Sunt denumite si proteze sociale sau , de resemnare", 90-95% a cazurilor de edentatii partiale intinse la noi in tara fiind rezolvate prin astfel de piese protetice, datorita pretului de cost redus, al dotarii materiale accesibile pe care o pretinde sia ugurintei de confectionare de catre orice tehnician dentar. Avantajele protezei partiale ou placa aorilica, in afara de cele mentionate, pot fi considerate si urmatoarele: + Pot fiutilizate ca mijloace terapeutice la orice varsta, inclusiv la copii; + Pot fi usor readaptate sau reparate; ‘Sunt foarte ieftine, chiar compensate partial in sistemul nostru de asigurari de sanatate Dezavantajele ei ins surmonteaza putinele avantaje pe care le are: + Sunt inconfortabile pentru pacient datorité ocuparii unui spatiu insemnat din cavitatea bucala prin grosimea placii de minim 2 mm; + Datorita rezorbtillor accelerate pe care le provoacd se infund continuu si sunt instabile; aceste genuri de proteze au preponderent sprijin muco-osos si un oarecare sprijin dento-parodontal in fazele initiale de purtare a lor. Prin faptul 8 in mod obignuit utilizeaza ca miloace de mentinere crogetele din sarma, elementul de reciprocitate fiind reprezentat de céitre contracroset ( portiunea din placa acrilic& in contact cu fefele orale ale dintilor in zona supraecuatoriala), ca urmare a dezactivarii relativ rapide a crosetelor, contracrosetul exercita © actiune disortodontica de vestibularizare a dintilor prezenti, placa protezei isi pierde contactul cu dintii i se produce infundarea protezei in mucoasa cAmpului protetic, in limitele rezilientei acesteia, ( dacd nu intervine si atrofia osoasé de suprasolicitare). Urmarea acestui fenomen este micgorarea dimensiunii verticale de ocluzie, descentrarea ocluziei,a diminuarea eficienjei functionale a piesei protetice, accelerarea rezorbtiei si atrofiei osoase. | Mecanismul de infundare a protezei partiale cu placa acrilic& Aspectul clinic al unei proteze partiale acrilice infundate, ca urmare a pierderii mijloacelor de mentinere ( crogete din sérma rupte) in practica clinica, pentru a diminua aceste efecte nedorite, in situatia cand se recurge la proteze partiale acrilice exist posibilitatea de ameliorare a sprijinului dento-parodontal al piesei protetice prin utilizarea unor crosete care au siun oarecare sprijin ocluzal ( crogetul tn bucla cu trei brate tip Kennedy, crosetul Stahl, crogetul Jackson, crosetul Gerber), sau chiar recurgerea la ancorarea rigida a protezei prin sistemul telescop.72 Unele crogete in sarma asigura pentru un timp un sprijin ocluzal “in timp, prin actiunea lor necontrolabila, crogetelor dentare din sarma li se atribuie calitatea de , mijloace de extractie lent, dar sigur, a dintilor pe care se ancoreaza”; * bazele groase si extinse ale protezelor reduc drastic perceptia senzatilor termice si gustative; “ freoventa stomatopatillor protetice la purtdtorul de proteze parfiale acrilice este mare; + contactul direct al pieselor protetice cu parodontiul marginal al dinfilor restanti gi igienizarea lor defectuoasé determina aparitia si progresiunea boli parodontale; + exist cazuri de accidente la purtatorii de astfel de proteze, manifestate prin ingestia sau inhalarea acestora ( traseu greu de urmérit radiologic mai ales al celor fara crosete, datorita radiotransparentei); * fisurarea si fracturarea frecventé a bazei, ca si fractura elementelor de mentinere (crogete de sarma) “ senzatia de resemnare a pacientilor in fafa precaritafii pieselor protetice. Exist la ora actual o serie de materiale alternative la raginile acrilice clasice, care au aparut ca o incercare de a elimina unele dintre dezavantajele |73 mentionate ale protezérii. Intre acestea, poliamidele si copliamidele s-au remarcat ca materiale ideale pentru confectionarea protezelor flexibile, de tipul Valplast sau Flexite, lucrari protetice mult agreate de o parte a practicienilor pentru proprietatile acestor materiale: + echilibru foarte bun intre rezistenta mecanica, ductilitatea, termorezistenta si flexibilitatea inerenta; % rezistenta crescuta la oboseala si memorie elastica deosebita; % structura lor poate fi modificaté pentru cresterea rigiditatii si rezistentei la uzura; + elasticitate crescuta; nu contin monomer rezidual; * teoretic nu se fractureaza; % greutate mica; + impermeabile pentru fluidele din mediul bucal. Fala de aceste proprietati ins trebuie s& subliniem faptul cd rationamentul medical_ar_trebui_s&_indemne_practicianul_s3_priveascé_cu_mai_multé circumspectie aceste rezolvari protetice, cel putin din urmatoarele motive: % aceste proteze nu rezisté suficient la abraziune; + nu mentin DVO la solicitarile ocluzale; + deformarea permanenté in timpul masticatiei determina prin flexibilitate solicitarea inegal si atrofia consecutiv’ a suportului muco-periostal al cAmpului protetice, protezele flexibile ignorénd un principiu elementar in tehnica si tehnologia protezelor mobile si mobilizabile: baza protezei trebuie sa fie rigida si nedeformabila Elementele componente ale unei proteze partiale mobilizabile clasice cu placa acrilica sunt : 1. Bazele si geile. 2. Arcadele dentare artificiale. 3. Elementele de mentinere si stabilitate. $eile protezei partiale mobilizabile acrilice74 a) sunt elementele care acoper crestele edentate si la nivelul cdrora se monteaz dint artiiciali. Prin intermediul geilor se transmit presiunile de masticatie substratului muco-periostal; b) prezintaé 0 fata mucozala si o faté externa lustruité care are doi versanti :vestibular si oral; c) pe fata externa se fixeaza dintii artificiali ai protezei, pe mijlocul crestei; d) versantul oral la maxilar se continua cu baza protezei, iar la mandibula se extinde pana aproape de fundul de sac lingual; e) versantul vestibular se extinde pana la nivelul mucoasei pasiv mobile; f) in edentatille terminale seile trebuie s& cuprindé la maxilar tuberozitatea maxilara in totalitate, iar la nivelul mandibulei portiunea fixa a tuberculului piriform, pana la insertia ligamentului_pterigo- mandibular, Baza protezei partiale a) realizeaza legditura dintre ¢ b) este rezistenta la solicitarile mecanice i nedeformabila; c) este distantata de parodontiul marginal al dintilor restanti; d) este bine sa fie simetrica; e) vine in contact cu suprafata orala a dintilor restanti pana a nivel supracingular in cazul frontalilor si aproape de suprafata ocluzala la dintii_ laterali, in zona supraecuatorialé, indeplinind rolul de contracroset. f)_se poate prezenta sub mai multe forme: Placa palatinala totala ; Placa palatinald redus: Placa rascroita distal; Placa fenestrata; Placa decoletata; Placa linguala g) Se realizeazé din rasini actilice (grosime minima de 2 mm), aliaje metalice de titan ( grosime de 0.6-0.8mm), cobalt — crom (grosime de 0.3-0.5 mm), aluminiu cuaternar (0.8-1 mm). Arcadele dentare artificiale :75 * se armonizeze cu dintii naturali ai pacientului si cu eventualele restauratii existente in cavitatea bucala; + dinti din acrilat (ieftini, realizeaza legéturd chimicé cu baza, se pot ajusta ocluzal gi relustrui, dar se abrazeaza si nu pastreazé DVO); = dit prelucra, sunt casanti); i din ceramic mai rar ( scumpi, stabilitate cromatica, rezistenta, nu se pot Elementele de mentinere, sprijin si stabilizare - crosetele din sarma Se confectioneaza din sérma rotund de wipl8, aur 750%o, sau din wiptan (Co-Cr) si se utilizeazé ca mijloace de mentinere si stabilizare a protezelor partiale cu placa acrilica. Diametrul sarmei este de 0,6-0,8 mm, crosetele confectionate avnd avantaje sidezavantaje: Avantaje: % flexibilitate si elasticitate mare; “+ reparatie usoara prin inlocuire cu alt croget; * contactul liniar cu dintele nu uzeaza substanta dura dentara; Dezavantaje: + suprasolicitarea dintilor pe care se aplica; * activarea empirica; * posibilitatea de dezvoltare a unor forte orizontale. Tipuri de crogete din sarma mai des utlizate sunt urmatoarele: - Crogetul cervico-alveolar ( in bucla): poate fi deschis dental sau edental. Prima varianta se indic& pe dintii cu retentivitati crescute deoarece bucla, prin lungimea ei, asiguré o mai mare elasticitate. Crosetul se opune tendintei de desprindere a protezei de pe campul protetic si de distalizare. Cel deschis edental se recomanda la protezele terminale, unde bratul activ se opune tendintei de basculare a protezei,76 Crosetele cervico-alveolare fiind aplicate in jumatatea cervical a dintilor pe care se aplica sunt acoperite de buze si sunt putin sau de loc vizibile, avand astfel un avantaj estetic fata de alte tipuri de crosete. Croset cervico-alveolar deschis dental Crosetul in bucla ( varianta a celui precedent) - Crosetul cervico-ocluzal (cu uméir) Se poate utiliza si el in varianta deschisé dental sau edental. Cel deschis dental este utiizat de multe ori ca element de ancorare al protezelor partiale acrilice atat la maxilar cat si la mandibuld, pe dinfi cu retentivitéti coronare moderate sau reduse. Varianta deschisé edental se foloseste in edentatille terminale, cAnd intre dintele limitant al bresei terminale si cel vecin exist o trema. Extremitatea liber a crogetului se opune basculéiii prin desprindere a protezei, iar portiunea supraecuatorialé se opune infundarii si deplasérilor laterale ale protezei.7 Crogetul cervico- ocluzal si cel cervico-ocluzal intors ( acesta din urma este indicat pe molari mezializati, cu retentivitatea mezio-vestibulara) - Crosetul Stahl (_ocluzo-interdentar): se utilizeazA mai ales la protezele acrilice in edentatile de clasa a Ila si a Illa, cand se aplic’ pe hemiarcada integri. Portiunea ocluzala a crosetului, care trece prin niga masticatorie, se opune infundaiii protezei pe cémpul protetic ( cel putin pentru o perioad’ de timp), in imp ce ansa actioneaza pentru menfinerea protezei. Crogetul ocluzo-interdentar STAHL ~ grosetul inelar Jackson : este indicat pentru stabilizarea protezelor de clasa a Il-a sia Illa Kennedy, fiind plasat pe partea opusa edentatiei.78 incalecat al lui Jackson (rol de stabilizare, mentinere si partial de sprijin) - crosetul muco-alveolar: se utillizeazéi la maxilar in edentatii terminale, la Pacienfii cu zAmbet gingival, la care procesul alveolar din zona frontalé este retentiv. Actioneaza indeosebi prin activitate reflex de contractie musculara la nivelul orbicularilor buzelor gi al buccinatorilor, sau prin sprijinirea pelotei de procesul alveolar retentiv. Crogetul muco-alveolar - ctosetele proximale cu patrice si in caset’: Cel cu patrice se recomanda jin zona frontal cnd dintele limitant este 0 protez& fix unidentaré sau element de agregare al unei punfi , prevazut cu o patrice proximala de care se agat crosetul Crosetul cu patrice79 Cel cu caseta este identic cu precedentul, dar varful crogetului se insera intro cavitate proximalé. Se utilizeazA mai ales in edentalii intercalate reduse. - grosetul de sama cu trei brate in bucld (tip Kennedy) : este unul dintre crosetele din sarma a carui configuratie deriva din designul crogetului circular care, pe lng’ mentinere si stabilitate, asigura protezei partiale si un oarecare sprijin parodontal, cel putin pana la dezactivarea crosetului. Crosetul se compune dintr-o portiune retentiva care pleacd din placa protezei, se continud pe fata vestibulard a dintelui cu un brat asemanator cu cel al crogetului cu 0 bucla. Portiunea superioara a acestei bucle se continua cu 0 buclé ocluzala la nivelul fosetei proximale respective, crogetul continuand cu © noua bucli pe fata oral a dintelui, care se termina cu a doua retentie in placa aorilicd. Toaté morfologia acestui croget se realizeaza prin indoirea cu clestele a unui singur fragment de sama. Croset - qrosetul in, G": desoris de cétre Gerber, poarté aceasté denumire nu dupa numele autorului, ci dupa forma sa. Se indica in special pe molari si bucla cu trei brate tip Kennedy prin configuratia sa este unul din crogetele de sérma care realizeaz si un oarecare sprijin parodontal. Se confectioneaza din sérma de wiptam de 0.9 mm. Porfiunea ocluzala este situaté de partea opusa edentatiei, astfel incat litatea inclinari dintelui spre edentatie in timpul_masticatiei.80 Conditia este, ca si la cel in bucla cu trei brate, s& existe spatiu fala de antagonisti pentru ca portiunea terminala a bratului situaté ocluzal s4 nu interfereze cu ocluzia. Crogetul de sarma in ,G” - grosetul Bonyhardt : este 0 varianta a crosetului cervico-alveolar, al c&rui Portiune retentiva are forma literei T, crosetul find realizat artizanal. Varianta prefabricata a acestuia poarta denumirea de croset Budlong. | Crogetul Bonyhardt (sténga) si crosetul Budiong (dreapta) - grosetul Rush: se indic& numai atunci cAnd lipseste papila interdentara. Porfiunea care se inser& in spatiul interproximal cervical poate avea forma circulara, sau de sageata. |at << Crosetul din sérma RUSH Etapele clinico-tehnice de realizare a unei proteze partiale acrilice sunt practic similare cu cele de obfinere a unei proteze totale, adaugandu-se faza tehnica de confectionare a crogetelor din sarma FAZE CLINICE FAZE DE LABORATOR Examinarea pacientului $i stabilirea etapelor tratamentului Pregatiri preprotetice nespecifice si specifice ea | Confectionarea modelului preliminar Confectionarea lingurit individuale | Adaptarea linguritindividuale sil amprentarea finalé. Amprentarea | arcadei antagoniste | ge )|Confectionarea modelului de lucru | Confectionarea sabloanelor de ocluzieBens a2 Determinarea ¢1 inregistrarea rapoartelor intermaxilare Montarea in simulator ( ocluzor) Confectionarea machetel preliminare din cear& cu dinti attifciali Verificarea machetei cu dinti in cavitatea bucala Modelarea finalé a machetei cu | dinti Confectionarea i fixarea crogetelor din sarma * Confecfionarea tiparului, ambalarea Prepararea, indesarea, presarea si polimerizarea rasinii acrilice Dezambalarea, prelucrarea, lustruirea Inserarea protezei in cavitatea bucala Echilibrarea ocluzala si retusari ale bazei ELEMENTELE COMPONENTE ALE PROTEZE! SCHELETATE Conectorii principali ( majori); Conectorii secundari ( minori); Mijloacele de mentinere, sprijin si stabilizare; Seile protetice i dinti artificial83 Elementele componente ale protezei scheletate CONECTORII PRINCIPALI 1. sunt elementele transversale ale protezei scheletate; 2. unesc geile de pe o parte cu cele de partea opusa, sau gaua de © parte cu mijloacele de mentinere, sprijin si stabilizare de Partea opus. Se pot compara cu sasiul unui automobil, sau cu fundatia unei cl&diri ( Mc Cracken) Caracteristici comune: a) Rigiditate, in functie de grosime, latime si profil pe sectiune; b) Realizeaza profilaxia tesuturilor cu care vin in contact, prin foliere si decoletare; ¢) Confortul pacientului prin: 1 2. 3. 4 .. plasare perpendiculara pe planul me simetrie fata de linia mediana; sagital; plasare in zone cat mai putin functionale; pastrarea conturului natural al fesuturilor cu care vine in contact;5. reproducerea conturului anatomic al regiunii pe care se aplica; 6. intalnirea cu celelalte elemente ale protezei si se realizeze in unghiuri rotunjite si bine lustruite. Caracteristici individuale la mandibula: 4. Bara linguala conditii de utilizare: tnaltimea de cel putin 9 mm a procesului alveolar din zona lingual central; pozifie: la 4-5 mm de parodontjul marginal; - la 0.3-2 mm de mucoasa procesului alveolar ~ inferior in contact cu mucoasa fundului de sac; profil pe sectiune: semipitiform cel mai indicat, asigurand confort si rezistenta dimensiuni: - indltime de 4-5 mm - grosime de 1 mm superior si 3 mm inferior Zone de minima rezistenta: - mijlocul barei, jonctiunea cu geile si cu conectoril secundari. Bara lingual85 Dimensiunile barel linguale Daca grosimea barei linguale nu poate fi decat sub 4 mm, este necesar totdeauna gi un croset continu Kennedy ( dubla bard linguala), obligatoriu sprijinit la extremitati prin pinteni sau gherute pentru a contracara efectul disortodontic al acestui element. Crogetul continu poate fi element independent, sau se realizezd in continuarea bratelor opozante ale crosetelor. Crosetul continuy are o Katime de 2-3 mm, forma semiovala pe sectiune gi grosime maxima de 1 mm. Rolul crogetului continu : * rigidizarea barei linguale; * contribuie la realizarea sprijinului parodontal;86 + asiguréi mentinerea indirecta; stabilizeaza proteza in sens disto-mezial; * solidarizeaza dintii restanti Bara linguala cu croset continuu Kennedy (dubla bara lingual) Atunci cAnd intre parodontiul marginal si plangeul bucal exist. spatiu insuficient, pot fi utiizate alte 3 tipuri de conectori principali mandibular 2. Placa dento-mucozala mandibulard ( placa lingual) a) inferior seamana cu bara linguala; b) porfiunea superioara se transforma intr-o placuta cu grosime de 0.4-0.5 mm pe zona supracingulara; c) lateral se extinde pan& aproape de fefele ocluzale, este indicata decoletarea; d) la nivelul papilei interdentare si a parodontiului marginal distantatd prin foliere cu 0.2 mm; e) ca si crosetul continuu, trebuie sa asigure sprijin parodontal; f) are aceleasi roluri ca si crogetul continu.87 Placuta dento-mucozala mandibularé 3. Bara vestibulara a) se utilizeaz& destul de rar, datorita inconfortului si al afectarii fizionomiei prin modificarea profilului buzei inferioare; b) se foloseste in situatii de inserfie inalté a planseului, de lingualizare mare a dintilor frontali mandibular, sau in cazul existentei unui torus mandibular exagerat, Bara vestibulara 4, Conectorul principal dentar. Este de fapt un croget continuu mai lat si mai gros, ale cérui extremitati se termina in saua protezei =88 Este indicat cand plangeul este prea aproape inserat de parodontiul dintilor, iar dintii sunt inalti gi verticali Se utilizeaza rar, avand o rezistenta mecanicd mult redusa. Conector principal dentar \dividuale la maxilar: Caracteristici a) sunt mai lati si au grosime mai micé; b) au latimea minima egala cu marimea spatiului edentat; c) grosimea este de 0.4-0.6 mm, in functie de atime; d) se folosesc de obicei pldicufe (mucozale, sau dento- mucozale) si mai rar bare; e) totdeauna se aplicA la distanté de 5 mm de parodontiul marginal, la 0,2 mm de papila incisiva gi la 0.3-0.4 mm distant& de torusul palatin. Se utilizeazé urmatoarele tipuri: a) Placuta mucozala cu latime redusa + se utilizeaza in edentatii laterale cu sprijin dento-parodontal ( clasa a Ila Kennedy); + grosimea ei este de 0.6 mm; + distantata la nivelul rafeului median cu 0.3-0.4 mm gi fata de torusul palatin cu 0.5-1 mm:Ey Placuta palatinala cu atime redusa b) Placuta mucozala cu latime mare: * se indica in edentafille de clasa |-a sia Ila Kennedy; “se foloseste cand crestele sunt bine reprezentate; “cand exist mai mult de 6 dinti restanti; cAnd torusul este absent sau mic; + Acopera 2/3 din bolta palatina + Folierea pentru anumite zone ce nu suporta presiuni este de 0.2-0.3 mm; “+ Favorizeaza adeziunea ca mijloc de mentinere al protezei; “ Este necesara decoletarea in dreptul dintilor laterali, anterior obligatoriu placula se va termina intre dou perechi de rugi palatine, iar posterior se va extinde pana la nivelul liniei Ah. Placuta palatinalé cu grosime mare ¢c) Placuta mucozala anterioara si posterioara ( fenestrat) + cAnd exist un torus palatin voluminos;90 + este considerat cel mai rigid conector principal; + placuta anterioard are o lajime de 6-9 mm, cea posterioara 4-5 mm, iar benzile laterale 5-6 mm, la distant de 5 mm fata de parodontiul marginal; + Pe sectiune forma semiovala. Placuta palatinala anterioard gi poste a ( fenestrata) 4d) Placuta mucozala in forma de U ( deschisa posterior) “se recomanda numai atunci cand exist un torus masiv plasat posterior. Are 0 grosime de 0.6 mm gi este necesara distantarea fat de parodonfjul dintilor restanti la 5-6 mm. Placuta palatinala in forma de ,, U" e)Placuta dento-mucozala: - cnd exist numai grupul dintilor frontali, sau in formele cu brese in regiunea frontalé; - seamana cu cea mandibularé.1 Placuta dento-mucozala ) Placa palatinala totala (completa): + c&nd exist foarte putini dinti restanti (practic numai frontali); % ond crestele edentate sunt atrofiate; Placa palatinala totala ofera 0 adeziune maxima, este suficienta grosimea de 0.4 mm.92 Cauzele efectelor negative ale conectorilor principali dento-mucozali asupra cémpului protetic A) Presiuni exagerate asupra tesuturilor datorita ) lipsei sprijinului parodontal; b) folierea inexistenta, sau insuficienta; ) deteriorarea elementelor de sprijin parodontal; ) lipsa de echilibrare ocluzala; ) lipsa pregatirilor preprotetice; 1) lipsa stabilizarii orizontale; g) lipsa, sau fractura elementelor contrabasculante; h) atrofia crestelor, i) conectori principali prea ingusti B) Lipsa de igiend a cavitatii bucale si a protezei C) Purtarea protezei permanent, zi si noapte. CONECTORII SECUNDARI ( MINOR!) Sunt benzi metalice ce unesc diferitele elemente ale protezei intre ele. Caracteristic ) rigiditate prin latime si grosime; b) volum ce s& nu impiedece montarea dintilor si migc&rile limbii; ) traiectul vertical ( cu unele exceptii); d) jonctiuriea cu conectorul principal totdeauna perpendicular i in unghiuri rotunjite; €) jonctiunea cu pintenii ocluzali in unghiuri de 90 de grade, sau mai mic; f) situarea la distanta de parodontiu! marginal, papila interdentara si mucoasa; g) niciodata nu se plaseaza pe suprafetele dentare convexe vestibulare si orale. Mi93 Tipuri: a) Conectorii secundari proximali: se utilizeaza in edentatii laterale, cand transmit presiuni de masticatie prin intermediul pintenilor ocluzali si in edentafji terminale cAnd au rol de ghidaj si nu prezinta pinteni, Ocupa 1/3 din suprafata proximala a dintelui, pe planul de ghidare si 2/3 din inaltimea dintelui, avand contact cu dintele in zona crestei marginale. Conectori secundari proximali b) Conectorii secundari interdentari: se plaseazi oral interdentar. Transmit presiuni de masticatie prin intermediul pintenilor principali, au rol antibasculant si de stabilizare orizontal. Au o forma triunghiulara si proprietatea de a rigidiza crogetul continuu. Conectori secundari interdentari94 @) Conectorii secundari ai bratelor retentive ale crosetelor divizate: se caracterizeazé prin flexibilitate si distanjare de mucoasa crestelor edentate. Conectorul secundar al bratului retentiv al crogetului divizat in ,,1” d) Conectorul secundar de intérire al crogetului inelar cu 4 brate: are caracteristic traiectul orizontal, la distanta de parodontiu si mucoasa. Conectorul secundar de intarire al crogetului circular cu patru braje e) Conectorii secundari elastici Bonwill, Elbrecht, Schroeder se utilizeaza extrem de rar.95 $EILE PROTETICE th Transmit presiunile masticatorii asupra suportulul muco-osos si contribuie | la stabilizarea orizontala a protezei. i Conditii: | a) adaptare intima si precisé la tesuturile cu care vin in contact ( creasta si periferie); extindere maxima in zonele permisibile, cu reproducerea formei functionale a mucoasei si nu a celei anatomice; b) rezisten{a mecanicd pentru a se evita fracturile, sau distorsiunile; ©) greutate redusa, fara afectarea insd a rezistentei mecanice, d) suprafete externe bine lustruite si fara retentivitati; ©) sa aibé 0 bun conductibilitate termicé pentru a transmite variatile termice la tesutur; f) Sa poaté reface gi s&_mentind fizionomia, mai ales la geile frontale; g) s& permita efectuarea rebazarilor. Componenta metalica : a) forma de plasa sau grila cu ochiuri mici si dese; b) forma de re{ea cu ochiuri largi (cea mai utiizata); ¢) forma complet metalic, fr ochiuri; d) prezinta o treapta la joncfiunea cu conectorul principal; Treapta jonctionala cu conectorul principal al sell metalice, cu rolul de a asigura o trecere optima de la metal la ragina acrilicd96 e) la 1 mm distanté de creasta prin folierea modelului inaintea duplicari; f)_ lungimea $i latimea de 2/3 din cea a crestel; g) prezinta stopuri frontal si distal pentru a impiedeca infundarea in timpul ambalarii Schitarea pe model a scheletului cu stopuri distale de prevenire a infundaril; reproducerea pe model a stopului de infundare, dupa folierea crestelor inainte de duplicare Evidentierea pe modelul duplicat a stopului de infundare si reproducerea acestuia pe scheletul protezei Componenta acrilica: - Acrilatul roz termopolimerizabil sau baropolimerizabil; - Extindere maxima in limite fiziologice.97 ARCADA DENTARA ARTIFICIALA Frontal se utilizeaza urmatoarele tipuri de dinti artificial: a) dinti prefabricati din portelan cu crampoane butonate, sau nebutonate; b) Dinti prefabricati din acrilat; ©) Falete interganjabile din portelan sau din acrilat; 4) Coroane gi fatete din acrilat, realizate in laborator. Lateral: a) dinti prefabricati din portelan; b) dinti prefabricati din acrilat; ¢) dinti acrilici fabricati in taborator; d) dinti metalici, €) fatete intersanjabile ceramice, sau acrilice; f) suprafete metalice ocluzale tip onlay: 9) suprafete ocluzale din amalgam de argint; h) onlayuri ocluzale. ELEMENTELE DE MENTINERE, SPRIJIN $I STABILIZARE Elementele de mentinere, sprijin si stabilizare, denumite astfel de ctre P. Housset, care considera c& cele trei actiuni reprezinta ,triada echilibrului protezei scheletate”, sunt reprezentate de catre mioacele principale directe (crogete turnate si sisteme speciale) si indirecte (elemente antibasculante), la care se adaugai cele auxiliare ( adeziune, succiune, tonicitate muscular, autocontrolul pacientului) Mijloacele directe de mentinere, sprijin si stabilizare. Crogetele dentare turnate Dupa ce in 1880 Bonwill prezenta pintenul ocluzal ca element al crosetului si furniza cele dou’ legi ale crogetelor ( crosetul sé vind in contact cu dintele cel putin98 in trei puncte si crogetul s& incercuiasca dintele mai mutt de jumatate din circumferint&), mijloacele directe de mentinere a protezei parliale scheletate s-au dezvoltat at&t de mult, incat la inceputul secolului trecut in Statele Unite s-a conturat chiar conceptia si tendinta ca proteza partial mobilizabild s inlocuiascé puntea dentara. Pentru o lunga perioada de timp mijloacele principale de mentinere, sprijin gi stabilizare cele mai utilizate au fost crogetele turnate sau cele mixte ( 95 % dintre acestea) un procentaj de 5% revenind sistemelor speciale. Probabil ca la ora actual’, avand in vedere interesul practicienilor, al tehnicienilor dentari si al firmelor producatoare pentru protezele partiale ancorate prin mijloace speciale, aceste repartitii procentuale s fie modificate La realizarea protezelor scheletate se utilizeazé atat crosetele turnate, cat si cele mixte. Daca la inceput conceperea crosetelor turnate urmarea obtinerea_unor tunaturi cu putere de frictiune cat mai mare, la ora actuala crosetele moderne valorificé pentru mentinere retentivitatile anatomice ale dintelui si flexibilitatea crosetului. Dupa modul in care actioneazé asupra dintelui, crosetele dentare turnate sunt : * circulare: ambele brate pornesc din corpul crosetului; + divizate; bratul retentiv pleaca din scheletul ( saua) protezei; Fata de crosetele circulare, care ,, se agata ” de retentivitatile favorabile subecuatoriale depistate la paralelograf, crogetele divizate » Se proptesc ” in aceste retentivitati (actioneaza prin impingere). Astfel, desi crogetele divizate vor avea o mentinere mai slaba comparativ cu cele circulare, avand in vedere cd bratul retentiv pleacd din saua protezei, deci de la nivelul crestei alveolare, aceste crosete sunt mai estetice, fiind mai putin vizibile99 Diferenta de actiune intre crogetele circulare si cele divizate ( croget circular la mandibula si croget divizat la maxilar) * monoactive: (bratul activ plasat subecuatorial si cel opozant supraecuatorial); * biactive ( ambele brate plasate subecuatorial); Functiile crogetelor turnate 1. Mentinerea directa (retentia, ancorarea); 2. Stabilizarea (orizontala) 3. Sprijinul parodontal; 4. Incercuirea; 5. Reciprocitatea; 6. Pasivitatea; 7. Mentinerea indirectd.100 Mentinerea direct depinde de © marimea retentivitatii zonei subecuatoriale in care este angajaté porfiunea flexibilé a bratului retentiv ( ecuatorul protetic, de implantare si de malpozitie; (liniile ecuatoriale tipicd, diagonal, inalté si coborata);- vezi cap.3. © gradul de flexibilitate al bratului retentiv (in functie de lungime, diametru, secfiune, forma si aliaj); © numarul crosetelor si pozitia lor; numarul depinde de clasa de edentatie, numarul bregelor aditionale, valoarea retentiva si implantarea dintilor restanti. Pentru asigurarea mentinerii se aplica minim 2 crosete, repartizate astfel incat linia crosetelor sd treacé cat mai aproape de mijlocul protezei. Atunci cAnd se utilizeazd mai multe crosete, repartizarea acestora trebuie s& fie cat mai simetricd si sd se utlizeze aceeasi tijd retentivometrica, indiferent c& bratul activ se aplica vestibular sau oral; © gradul de frictiune dintre dinte si croget; la crogetele tumate contactul cu dintele este in suprafata, duritatea aliajului de Co-Cr avand un puternic efect abraziv ( 274-380 duritate Knoope, fata de smalt care are duritatea 260-290). Crosetele circulare au un contact mai mare cu dintele decat cele divizate, frictiunea fiind in consecint& mai pronuntata; © implantarea dintilor stalpi; in cazul dintilor cu implantare precara, se indicd crogete cat mai flexibile si cu braful activ plasat subecuatorial cat mai aproape de colet, De asemenea, este necesaré solidarizarea prin microproteze a dintilor stalpi, iar adancimea de retentie sA nu depaseascai 0.25 mm. O alternativa in cazul acestor dinti este utilizarea crosetelor divizate sau a celor mixte; © tipul de croset (circular, divizat); cea mai buna mentinere o ofera crosetele divizate, urmate de cele circulare si apoi cele din sarm © Fizionomia; crosetele turnate divizate sunt mai putin vizibile, comparativ cu cele circulare.101 Stabilitatea: © Contracararea deplasarilor orizontale ale protezei; © Realizata de bratul opozant si pinteni ; © Crosetele circulare au o actiune de stabilizare mai buna decat cele divizate; © Contribuie la stabilizare toate portiunile rigide ale crogetului plasate supraecuatorial. Sprijinul © Se realizeazé prin pinteni si alte elemente rigide supraecuatoriale ale crogetului; © Pinteni : © Externi ( lcag preparat in structura dentara); Interni ( lacag preparat intr-o proteza unidentaréi); © Principali ( pe dintii stalpi principali); © Auxiliari (suplimentari, pentru marirea sprijinului parodontal sau ca elemente de mentinere indirect). © Pintenul ocluzal principal:102 © Se plaseaza in lacas de forma hemisferica, in foseta meziala sau distala a dintelui © Are forma de lingura; © Trebuie sa fie un element rigid; © Marimea de 1/3 din dimensiunile V-O si M-D ale dintelui, Functiile pintenului ocluzal principal Asigura sprijin parodontal; Mentine nivelul cuspidian al dintilor artificiali in planul de ocluzie; Mentine relatia ocluzala a protezei cu antagonistii, diminuand atrofia crestei si evitand lezarea parodontiului; Mentin bratele crosetului in pozitie constanta stabilé fat& de ecuatorul protetic gi zona de retentie a dintilor stalpi ; Reduc presiunea dureroasa a seilor asupra crestei edentate; Plasati in fosetele vecine edentafiei evita retentia alimentara intre sei si dingji stalpi, realizand un punct de contact perfect; Plasati interdentar pot reface punctele de contact pierdute prin migrdri orizontale; Intervin in stabilitatea orizontald a protezei; Impiedicé migrarile verticale . Pintenii principali supracingulari Mai ales pe caninii maxilari; Se realizeazé pe o treapta supracingulara, transmit presiuni ocluzale in axul dintelui; Dimensiuni: © Lungime 3 mm; @ inaltime 1.5-2 mm; © Grosime 1mm103 Pintenil principall incizali ( gherute incizale) : Se utilizeaza mai ales la mandibula; “Se utilizeaza pe canini, sau intre canin si incisivul lateral: i | Afecteaza fizionomia; * Realizeaza stabilizare si mentinere indirecta. hes Lacag pentru pinteni Lacag pentru pinten supracingular incercuirea: © Cuprinderea dintelui mai mult de 180 de grade din circumferinta acestuia, putandu-se ajunge la un contact aproape total fn cazul celor circulare, sau la un contact intrerupt in cazul celor divizate; © Este data numai de catre porfiunile rigide ale crogetului; © Realizeaza stabilizare orizontala, sprijin si chiar mentinere.104 | Incercuirea mai mult de 180 de grade din circumferinta dintolui Reciprocitatea: > Functia care asigura neutralizarea efectului extremitatii flexibile a bratului retentiv in timpul insertiei si al dezinsertiei protezei. Acest lucru se realizeaza de catre bratul opozant, denumit si contracroset sau brat reciproc; “ Bratul opozant poate avea efect disortodontic asupra dintelui la toate tipurile de crosete care au bratul opozant plasat supraecuatorial @ Realizata de bratul opozant, prin: — Plasarea bratelor crogetului la acelagi nivel subecuatorial, prin: a) slefuirea tn cadrul tratamentului preprotetic a fetei pe care se aplica bratul opozant (de obicei orala) pentru desfiintarea convexitatii b) aplicarea de proteze unidentare prevazute cu prag oral si perete vertical, pe care se plaseaza bratul opozant; c) utilizarea crosetelor tip Ney care este biactiv ( ambele brate plasate subecuatorial) ( atentie ins ca bratele s& aib’ aceeasi flexibilitate !). ~ Renunfarea la bratul opozant, contracrosetul fiind conectorul secundar interdentar; + Utllizarea crogetului special R.P.I.105 Reciprocitatea Pasivitatea : Dupa aplicarea protezei, bratul activ trebuie sa rémna in contact lejer cu dintele, fara a exercita nici o presiune. Mentinerea indirecta (contracararea bascularii prin desprindere): Se realizeaza prin: — Pinten ocluzal in foseta meziala; ~ Pinten supracingular pe canin; — Gherufe incizale; — Croget continu Kennedy; — Conectori principali dento-mucozali; — Sisteme speciale (culise, telescop) . Urmarile lipsei mentinerii indirecte : + Oboseala rapid’ si uzura mijloacelor de mentinere direct’; + Solicitarea nefiziologica a dintilor stalpi; + Eroziuni si carii ale dintilor stalpi; “> Lipsa de confort pentru pacienti. Factorii de care depinde calitatea mentinerii indirecte: “> Eficacitatea mentinerii directe;106 Distanfa de plasare a elementului antibasculant, in functie de : Lungimea seii terminale; Situarea axei de basculare; Locul plasdrii elementului contrabasculant fata de axa de basculare; Rigiditatea conectorului. secundar al __elementului contrabasculant; Existen{a unui kicag special pregatit; Valoarea parodontala a dintilor stalpi indirecti . Elemente cu rol secundar in mentinerea indirect: oe Adeziunea, retentivitatile anatomice, tonicitatea muscularé; Micgorarea dimensiunii mezio-distale a arcadei; Crosetele circulare deschise edental; Brate opozante plasate pe praguri; Lustruirea perfecta a protezei; Modelarea fara retentivitati a seilor; Evitarea alimentelor lipicioase. Funofille auxiliare ale mentinerii indirecte: Stabilizarea orizontala; imobilizarea dintilor frontali; impiedecarea infundarii conectorului principal; Transmiterea de presiuni de masticatie si pe dinti indirecti; Refacerea punctelor de contact; Rigidizarea elementelor scheletului (bara lingual, croset continuu), Pentru alegerea corecta a tipului de croset cel mai indicat situatiei date, pe modelul de studiu pe elemente : care se deseneaza proiectul se evalueazd urmatoarele107 “ Desemnarea dintilor stalpi principali; * Evaluarea valorii dintilor restanti sub raportul valorii intrinseci si extrinseci; * Existenta eventualelor retentivitati si evaluarea acestora; * Inexistenta Retentivitatii orienteazé medicul spre necesitatea acoperirii dintelui cu 0 coroana de invelis cu convexitati corespunzatoare crosetului preconizat; & Aspectul liniei ecuatorului protetic; * Alegerea zonei de relentivitate optima pentru croset, in functie si de alte elemente, cum ar fi considerentul estetic; + Stabilirea locului de plasare al lcasurilor pentru pinteni si gherute: + Tipul de edentatie; * Contactul crogetului cu dintele sé se facé pe o suprafata cat mai mica dac& dintii nu sunt acoperiti cu proteze unidentare; * Prin bratele crosetului sé nu se supraincarce dintele, datorita maririi suprafetei ocluzale; * Existenta unor zone retentive la nivelul procesului alveolar in dreptul dintelui pe care se aplic& crogetul poate sa fie determinant in alegerea tipului de croset; * Crosetul trebuie s& aiba eficacitate si pe dintii rotati sau malpozitionati A. Crosetele circulare * Au cu dintele stalp un contact aproape circular; + Bratele retentive ajung in zona subecuatorialé pornind dinspre ocluzal si se plaseaza pe fefele vestibulara sau orala ale dintelui; * Toate bratele crosetului pleacd dintr-un corp comun. 1. Crosetul caninului * Se plaseaza pe canini, numai in edentatille laterale; * Portiunea supraecuatoriala este rigida si se plaseaza pe un prag supracingular, asigurand sprijinul parodontal; Pe caninil inferiori, unde nu se poate realiza prag supracingular, se utilizeaz& gherute incizale ca elemente de sprijin parodontal, plasate intre canin si incisivul lateral, sau numai pe unghiul mezial al caninului;108 + Cel mai indicat este s se plaseze pe dinti acoperiti cu proteze unidentare modelate cu prag oral gi convexitate vestibularzs; + Dezavantajele sunt legate de aspectul inestetic, lipsa reciprocitati, alterari ale ghidajului antero-lateral; * NU poate fi folosit pe canini superiori in ocluzii adanci. Crogetul caninului 2. Crosetul Ackers ( croset circular cu trei brate): * Este prototipul crogetului circular, & Se aplicd pe premolar si molari maxilari si mandibulari atunci cand exista retentivitati favorabile situate vestibular sau oral; % Este un croget monoactiv; % Varianta deschisa anterior (mezial) se indica in edentatii partiale laterale intercalate, unde linia ecuatorului protetic este diagonala si adancimea de retentie trebuie s& fie de 0.25 mm; pintenul ocluzal este plasat in foseta distala; * Varianta deschisd posterior (distal) este indicata atat in edentatii laterale, oat si terminale, cnd crogetul are pintenul ocluzal in foseta meziala; in edentatiile intercalate linia ecuatoriala este tipic si adancimea de retentie de 0.25 mm, iar tn edentatille terminale linia ecuatorului protetic este diagonala si adancimea de retentie de 0.5 mm.* 109 Crosetul Ackers ~ prototipul crogetului circular turnat 3. Crosetul circular cu 4 brate ( inelar): Faté de crosetul precedent are in plus un pinten ocluzal auxiliar plasat opus celui principal si un conector secundar de intarire pentru rigidizarea crosetului; Are sprijin dublu, mezial gi distal; Conectorul secundar de intarire se plaseaza de obicei de aceeasi parte cu bratul opozant, a 0.20 mm distanté de mucoasa procesului alveolar; Desi poate fi utilizat pe molari si chiar pe premolari, indicatia de electie este molarul de 12 ani maxilar, izolat si inclinat mezial, la care linia ecuatorului protetic trece pe fata vestibulara aproape de suprafata ocluzala, iar oral aproape de colet ( invers la molarul omolog inferior); Actiunea retentiva se datoreaza mai ales varfului portiunii flexibile a bratului activ, adancimea de retentie trebuind sa fie de 0.50 mm la molari si de 0.25 mm la premolar Crosetul circular cu 4 brate ( vedere pe fata oral)110 4. Crosetul circular in bucla inversata (, ac de par"): * indicat pe molarii mandibulari inclinati spre mezial, cu retentivitatea favorabila vestibulo-mezial. Coroana trebuie sa fie suficient de inalta si linia ecuatoriala tipic&. Deriva din crosetul Ackers, dar bratul activ are o portiune supraecuatoriala rigid aproape paralela cu ecuatorul protetic, cu rol de sprijin si stabilizare, care se continua in apropierea fetei proximale opuse edentatiei cu o bucla si se indreapta spre edentatie cu porfiunea flexibilé subecuatoriala; * adancimea de retentie trebuie sd fie de 0.50 mm, datorita flexibilitatii mai mari a bratului activ, data de lungimea acestuia. Crogetul » ac de par” sau bucla inversata 5. Crosetul cular cu actiune dubia , half and half” * Este un croset biactiv; Indicat mai ales pe premolari in edentatii laterale; “+ Adancimea de retentie de 0.25 mm este suficienta. Crogetul circular cu actiune dubia41 6. Crosetul circular cu 6 brate Bonwill ( cu actiune contrarie, dublu Ackers sau croset interdentar): Se aplica pe hemiarcada integra in edentatii de clasa a Il-a si a IV-a; Se aplica intre doi premolari sau Tntre doi molari intre care se poate asigura un spatiu suficient pentru inserarea corpului crogetului; + Desi deriva din crogetul Ackers ( doua crogete Ackers unite prin corpurile lor), exista posibilitatea ca toate cele patru brale sa fie retentive; Crogetul Bonwill ‘+ Uneori unul dintre brafele retentive poate fi inlocuit cu un brat in ac de par; Brat activ in bucla inversata al unui croget Bonwill112 Crogete Bonwill intr-o edentatie de clasa a IV-a Kennedy * Cand una dintre extremitatile crogetului Bonwill se continua mai departe pe dintii restanti pe arcada, crogetul imbraca caracterul de actiune reciproca si poate fi utilizat cu succes in contracararea mobilitatii dentare patologice, jucdnd rol de sina de imobilizare. Prelungirea reciproca a brafelor active la nivelul unei extremitati a crosetului Bonwill B. Sistemul de crogete ROACH + Este conceput pe ideea c pentru mentinerea unei proteze este mai eficient 8A se utilizeze zonele retentive meziale si distale ale dinjilor, unghiul de convergent ecuatoriala fiind mai bine exprimat in aceste zone decat pe fetele laterale ale dintilor; ~ Retenfia proximal este conferité de urmatoarele elemente :113 a) Retentivitatile naturale datorate convexitatilor proximale; b) Inclinarile proximale ale dintilor care limiteaza spatiul edentat; c) Frictiunea care exist& numai pe dinti ale cdror suprafete proximale sunt aproape paralele, cum este uneori cazul dintilor frontali; d) Retentivitatea artificiala realizata prin proteze unidentare. Pe baza acestor principii, Roach a conceput doua categorii de crosete turnate: Grupa crosetelor divizate (denumite crogete bara de cate Roach) care sunt cel mai frecvent utilizate; Grupa crosetelor circulare ( mai rar folosite) 1. Crogetele Roach divizate sunt 7 la numar si au urmatoarele caracteristici generale: Bratul retentiv nu pleacd din corpul crogetului, ca la cele circulare, ci din scheletul metalic; Portiunea terminalai a bratului retentiv ajunge in zona de retentie a dintelui dinspre gingival si actioneaza prin impingere; Dezinsertia protezelor prevazute cu astfel de crogete este mai usar’ decat inserfia; Sunt mai estetice, mai putin vizibile decat cele circulare: Contactul in suprafata cu dintele stalp este mai mic ca la cele circulare; * Elasticitatea bratului activ este teoretic mai mare ca la crosetele circulate, dar aceasta proprietate este discutabila si depinde si de alte elemente; Cu exceptia bra{ului activ, celelalte elemente componente ale crosetului tumat sunt asemanatoare crosetului circular cu trei brate; Bralele retentive ale crogetelor divizate din sistemul Roach au formele literelor de alfabet si pentru a fi mai usor refinute ROUOT le-a grupat ‘intr-o formula mnemotehnica : , CLUSTIR *.14 Crosetul divizat in. C % Indicat pe molari inferiori, bratul retentiv terminandu-se in regiunea mezio- lingualé si pe premolari, la care bratul retentiv se termina in regiunea vestibulo-distala, Crosetul divizat in, L": “Este indicat mai ales pe premolari. Crosetul divizat in, U" : 4 Se aplica de obicei tot pe premolar. Crogetele divizate ROACH Crosetul divizat in, S": + Indicat pe premolari Crosetul divizat in, 7" * Este cel mai utilizat din aceasta grupa;115 Poate fi utilizat si in varianta de semi —T la caninii sau premolarii superiori, sau de Y ( croset Budlong); Poate fi folosit in orice tip de edentatie, aplicat pe canini, premolari sau molar NU se poate utiliza in edentatiile terminale cand zona retentiva a dintelui pe care se aplicd se situeaza mezial si dintele are un ecuator inalt, datorita puternicului efect de parghie pe care-| exercita; NU se utilizeaza cand exist o zona retentiva a procesului alveolar in dreptul bratului retentiv al crogetului; NU se foloseste cand pretentille fizionomice sunt deosebite ( se preferd alt croset divizat, de exemplu in ,I"); Ca pentru orice croget divizat, adancimea de retentie pentru bratul activ trebuie sa fie de 0.5 mm, iar conectorul seoundar al brafului retentiv trebuie s& treacd la distanta de procesul alveolar si de parodontiu 0.20-0.30 mm. Crosetul divizat Este un croset cu efect redus de mentinere; Este un croset divizat scurt si putin flexibil; Utilizat pe premolarii superior’ din ratiuni estetice, aplicat in regiunea disto- vestibulara in edentatii laterale. Crosetul divizat in, R Este utilizat pe ambele fete laterale ale molarilor de minte inferiori, cand acestia au o Inditime mica gi zone retentive reduse. ll. Crogetele Roach circulare Contine trei tipuri de crogete, mult mai rar utilizate: a) Gherutele mezio-distale; b) Crogetul unit:116 c) Crogetul inelar. Gherutele mezio-distale: + utilizeaz4 pentru mentinere frictiunea dintre croset gi fetele proximale ale dintilor restanti; + se folosesc mai ales pe dintii frontali si nu ajung pe fetele vestibulare; © gherute cu dubia extremitate libera : se aplica mai ales pe canini izolati, find alcdtuite dintr-un corp pe fata orala supracinguler, de la care pleacé doud prelungiri orizontale spre fetele meziala si distala, f8r8 a ajunge pe fata vestibularés; Gherute cu dubla extremitate libera * gherule cu o extremitate libera: de obicei corpul este plasat intre canin gi lateral, bratul orizontal prelungindu-se pe fata oral a caninului si se termina pe fata distala a acestuia; Gherute cu o extremitate liber ® gherutele mezio-distale compuse: se utilizeaz pe doi dinti vecini, de obicei pe canin si incisivul lateral. Crosetul unibar este de doua tipuri © cu contact dentar partial : este indicat pe molarii izolati . Plecnd din ga la distanté de mucoasa procesului alveolar are un traiect orizontal. Are contact cu dintele pe fata proximal opusa sei si se terminéim pe fata lateral opusa.‘7 i! © cu contact dentar total : cénd molarul pe care se aplica este izolat, braful retentiv al crosetului ia contact cu dintele iA imediat ce iese din sa, urcdnd pe fata vestibular | supraecuatorial. Apoi inconjoara dintele si ajunge pe fata proximala opusé seii, terminandu-se pe fafa lingual in zona subecuatoriala. Cand molarul respectiv are un dinte adiacent, crogetul incalecd niga masticatorie, avand un traiect asemanator cu cel al crosetului cu contact dentar partial. Croget unibar cu contact dentar total Crogetul inelar : indicat pe molarii izolati de forma conica. Fiind aplicat supraecuatorial, asigura sprijin, incercuire ¢i stabilizare, dar NU asiguré mentinerea.118 Gherufe mezio-distale compuse ( vedere orala) $=} | Gherufe menio-sistale compuse { vecere | p vestibulara) Crosetul inelar Crogete circulare Roach C. Sistemul de crosete NEY - Cuprinde un numa de 6 crogete : 4 cu actiune dublai (biactive) gi 2 monoactive; - Fiecare croset are o indicatie precisé, in functie de aspectul liniei ecuatoriale si de adancimea de retentie ( valabila ins numai pentru aliajele de aur platinat !); - Daca se foloseste aliajul de Co-Cr, adancimea zonei de retentie trebuie s& fie mai mica. + Crogetul NEY |. : - _ derivat din crogetul ACKERS;119 asiguré mentinere dubla si reciproca prin plasarea ambelor brate subecuatorial,; se aplicd pe dinti cu ecuator protetic tipic ( ecuator protetic nr. |), care seamana cu ecuatorul protetic diagonal; bratele crosetului pleaca din corpul plasat si el supraecuatorial; poate fi aplicat pe premolari si molari. “& Crosetul NEY Il: Deriva din crogetul divizat in , T" al lui Roach; Are doua brate retentive asemanaitoare crogetului divizat, dar aceste brafe pleacd din baza corpului crogetului, la joncfiunea cu saua; Se utilizeaza pe din cu linie ecuatoriala nr. II, opus celei nr. -& Crogsetul NEY combinat I-II : © Se aplica pe dinti malpozitionati si mai ales pe molari. Pe 0 fata linia ecuatoriala este asemanatoare cu cea a crosetului |, iar pe partea opusa cu cea a crosetului Il; © Jumatatea circularé a crogetului, provine de la crosetul nr. | si se termina la nivelul corpului crosetului, de unde pleac pintenul ocluzal si conectorul secund © Jumatatea divizata este proprie crogetului nr.lI si se termina in sa, la baza conectorului secundar. + Crogetul NEY biactiv mixt: din considerente fizionomice, are bratul vestibular din sarmé, celdlalt brat fiind turnat impreuné cu crosetul.120 J NEY I. NEY II NEY 1 - II ( combinat) NEY biactiv mixt Grupa crosetelor NEY biactive PRAGAI-MARI ( 1975) propune un croset preluat din modelul crosetului NEY I, croset pe care-| denumeste croset ,, doica” , format din doua crogete Ney asezate fata in fata, unite prin unul dintre brate ¢i indicat pe canini mandibulari izolati Crosetele Ney biactive au ca punct slab stabilizerea insuficienta pe care o asigurd, din cauza flexibilitti portiunii terminale a bratelor retentive.121 Crosetul ,, doica " ( Pragai, 1975) Cele doua crosete circulare monoactive ale sistemului NEY sunt urmatoarele : © Crosetul NEY cu actiune posterioara : © se aplica pe caninii si premolarii care au inallime mic sau zone retentive reduse; © Pe canini are o actiune similara cu crogetul caninului descris la crosetele circulare; Croset cu actiune posterioara varianta crosetului NEY cu actiune posterioara © Exista s inversa, care se aplicé pe premolarii inferiori lingualizati, si are conectorul secundar plasat vestibular interdentar.122 © Crosetele cu acfiune posterioara au deficienta cé pintenu! ocluzal nu este prevazut cu conector secundar si este plasat intr-o zona flexibila a crosetului © Crogetul inelar: * Se indicé mai ales pe molarul 2, inconjurand dintele pe intreaga circumferinta; * Este asemanator celui din sistemul de crosete Roach, D. Crosetele speciale Crosetul Rest-Proximal-Played-I ( R.P.l): a fost conceput de catre Kratochvil in 1960 si perfectionat de ctre Krol, in scopul realizar unui element protetic care sa evite torsiunea distala a dintelui stalp {in timpul basculérii prin infundare a seilor in edentatille terminale; + Se aplica pe canini si premolari; = Se compune din : pinten in foseta meziala, plac& proximo-linguala, brat retentiv divizat tn ,I Crogetul RPI | + Crosetul cu pinten intern: a fost conceput de cdtre SOYER si se indica tn edentatille de clasa a IlI-a si a IV-a din considerente estetice; nu se indica in nici un caz in edentatiile terminale, datorita legaturii rigide pe care o realizeaza. * Pintenul intern poate fi plasat intr-un lécas realizat intr-o coroana de invelis, sau intr-o incrustatie. In acest din urma caz, crogetul poarta denumirea de croset ,equi-poise”; Bee123 = Braful retentiv tumat se plaseaza totdeauna oral, in zona retentiva subecuatorial opusa edentatiei. * In locul pintenului inten se poate recurge la utilizarea unei culise intracoronare. Croset cu pinten intern modificat: pintenul ocluzal este inlocuit cu o culisé intracoronara + Crosetele mixte : * se caracterizeaza prin faptul c& o parle a crosetului se realizeaza prin turnare odaté cu scheletul, iar bratul retentiv se realizeazé din sarma rotunda, fiind sudat la corpul crosetului. Pentru realizarea brafului din sarma se utilizeazd urmatoarele tipuri de aliaje : * Aliaj de aur platinat special trefilat; * Aliaje de Co-Cr ( Wiptam, Ticonium, et * Aliaje inoxidabile tip Wipla. © Grosimea sarmei este de 0.6 - 0.8 mm, in functie de lungimea bratului, implantarea dintel , marimea retentivitatii, vizibilitatea crosetului, tipul de edentatie © Crosetul Ney mixt biactiv ~ a fost descris la crogetele NEY © Crosetul Ney mixt combinat ( biactiv) rane _ Crogetul_mixt NEY combinat4124 - este un croset cu trei brate, unul dintre bratele laterale fiind din sarmé gi plasat vestibular; bratul retentiv oral are o portiune rigida si una terminala elastica, © Crogetul mixt Mc Cracken: se aseamana cu precedentul, dar are bra{ul opozant oral rigid in intregime; - Inunele situatii, bratul retentiv din sarma poate porni si din gaua protezei Crogetul mixt Me Cracken © Crosetul mixt cu pinten inter si brat retentiv din sarma: - Are un pinten intern ca si crosetul cu pinten inter si un brat retentiv plasat oral din sArma, fixat prin lipire sau prin supraturnare AVANTAJELE CROSETELOR | DEZAVANTAJELE CROSETELOR MIXTE MIXTE Flexibilitate mai mare ca a crosetelor Dezactivare in timp prin efect turnate Bauschinger Vizibilitate redusa Dificultatea de lipire sau sudare la corpul crosetului a bratului din sarma Rezistenta la indoire Deformarea frecvent& de c&tre pacient a bratului din sdrma la dezinsertia protezei Contact redus cu dintele Solicitare exageratd a dintelui stip prin plasarea subecuatoriala si activarea empiric& Forma rotunda confera un contact liniar si nu in suprafata Pasivitatea nu este totdeauna prezent& Pozitia bratului din sArma poate fi usor modificata Forfele orizontale exercitate de bratul de sarmé nu pot fi intotdeauna controlate Reparatii ugor de realizat Activarea bratului de sarma, chiar daca este foarte ugor de realizat, este una empirica, Activarile repetate scad rezistenta mecanica a crosetului125 SISTEMELE SPECIALE DE MENTINERE, SPRIJIN $I STABILIZARE (ATASAMENTELE) Sistemele speciale de mentinere, sprijin si stabilizare se utilizeaz’ in situatille clinice in care se doreste realizarea unei proteze care s& aiba unul din urmatoarele tipuri de sprijin + Sprijinul dento-parodontal; + Sprijinul mixt rigid; + Sprijinul mixt articulat. ‘Atasamentele constau in general din imbinarea a doud elemente protetice — matricea gi patricea ~ care formeaza o articulare precisé, dar separabila Indicati: + Rezolvarea problemelor de paralelism; “+ Conectori ai protezelor partiale mobilizabile (componente ale protezelor partiale fixe) + Retentia protezelor parfiale mobilizabile; + Retentia protezelor maxilo-faciale; * Pentru supraprotezari. Clasificare + Atagamente active = retentia intre matrice si patrice poate fi ajustata, astfe! incat atagamentul poate fi activat cAnd survine uzura sa. Sunt excelente elemente de retentie a protezelor partiale mobilizabile sau a supraprotezelor, + Atagamente pasive = retentia intre cele dou elemente nu poate fi marité sau diminuata. Se folosesc mai ales atunci cénd se doreste rezolvarea unor probleme minore de aliniere dentara, pentru mentinerea seii terminale lungi a unei proteze partiale mobilizabile, sau ca ruptori de forte la o proteza cimentata fixd-mobilizabil& * Rigide : sunt cele la care intre elementele componente nu exist posibilitatea de migcare. Se folosesc cu precéidere in edentatii intercalate la protezele cu sprijin dento-parodontal.126 ¢ Reziliente: permit realizarea unor migcari intre matrice si patrice cand proteza este complet inseraté pe cémp, avand astfel o functie de ruptori de forte. Migcarea este de obicei una de balama si are ca scop distribuirea fortelor cu potential nociv de la dintii restanti la creasta edentaté in cazul edentatiilor terminale. De precizie ( confectionate industrial) + De semiprecizie ( realizate in laboratorul de tehnica dentaré). Atasamentele se realizeazé dintr-o gama larga de aliaje metalice, al caror punct de topire este in general cuprins intre 850-1450 grade Celsius. Portelanul utilizat pentru lucrari metalo-ceramice are o temperaturd de maturare de 960 grade Celsius, mai mare decat cel mai coborat punct de topire al atagamentelor. Daca se opteazd pentru atasamentele cu punct coborat de topire in componenta unor lucréiri fixe metalo-ceramice, componenta ceramicd este prima care trebuie realizatd, iar atagamentele sunt fixate ulterior prin sudura, Marele dezavantaj al acestui procedeu este acela ca structura integral metalicé a restaurarii nu poate fi probata, in conditile in care este foarte important ca aceasta proba sa fie realizaté pentru a controla adaptarea atasamentelor, a scheletului si localizarea in cavitatea bucala a atasamentelor, inainte de realizarea componentei estetice ceramice. Din aceste considerente, cea mai buna optiune este utilizarea pentru confectionarea atasamentelor a aliajelor cu punct ridicat de topire.Tehnicianul poate incorpora atasamente de acest tip in macheta din ceara a scheletului cand se utilizeaza aliaje semi-pretioase, dar nu si atunci cand se utilizeaza aliaje de Co-Cr cu punct ridicat de topire. Cand atagamentele se utilizeazé impreuna cu aliaje de aur sau in componenta unor proteze acrilice, precum si atunci cand ele | se sudeaza dupa realizarea unei structuri metalo-ceramice, pot fi folosite aliaje cu | punct de topire mai cobordt pentru realizarea atagamentelor. Practic, este ideal s se foloseascd atagamente realizate industrial, care au un punct de topire ridicat, desi sunt mai scumpe. Unele tipuri de atagamente sunt livrate comercial sub forma calcinabilé, din mase plastice; acestea se incorporeaza in macheta din ceara a scheletului si tumarea se face cu aliajul ales. inainte de selectarea tipului de atasament, modelele de studiu si diagnostic trebuie montate intr-un articulator, utilizénd arcul facial de transfer si inregistrari |127 ocluzale corespunzatoare. Informatiile obfinute din analiza’ sunt esentiale pentru aprecierea cu acuratete a distantei dintre arcade si a locului de plasare a atagamentelor, in functie de care se aleg cele corespunzatoare cazului clinic. SISTEMELE DE CULISARE ( MATRICE SI PATRICE) - Formate din matrice gi patrice; - Se contraindica pe dinti mici sau abrazati; - Fixarea matricei sau a patricei la nivelul microprotezei element de agregare se face prin lipire sau supratumare; - Dupa raportul culisei cu microproteza, pot fi: + Intracoronare prefabricate : plasarea matricei in interiorul perimetrului microprotezei; — Extraplata de precizie (nu se activeaza): este 0 culis8 simpla, cu patrice in ,H", Are cele mai mici dimensiuni si este confectionata din aur intens platinat. Culisa de precizie extraplata — Culisa Stern Mini, are patricea in ,H, si poate fi activata, fiind o culisé despicata.128, Culise Stern Mini — De precizie (patrice cu are $i bilé): Pentru marirea frictiuni, patricea este prevazutd cu un are i o bila, care apasa pe matrice, sau patricea are un canal in care intra o bild sprijinita pe un arc din Culise de precizie cu arc si bila — Culisa NEY-CHAYES (deschisa, fr8 prag gingival): matricea acestei culise nu are prag gingival pe care sa se sprijine patricea, fiind 0 culisé deschisa.129 MaeCollum Variante de sisteme culisabile prefabricate + Extracoronare prefabricate — Culisa HUSSER652 (patrice cilindrica si stift orizontal) i a “ay yl a x Culisa Husser - Culisa SCHATZMANN (patrice trapezoidala, culisé deschisa); — Culisa CRISMANI: Culisd deschisa, cu patrice trapezoidal pe sectiune si un aro in forma de ,U" plasat bilateral pentru marirea frictiunii; ~ Culisa CHAYES : este prototipul culisei, fiind cea mai veche culisé, realizata in 1906 de c&tre Chayes; patricea in ,T” este activabila si matricea deschisé, culisa putand fi utilizata atat extracoronar, cat si intracoronar;130 — Culisa DENTAURUM (patrice activabila despicata). Culise extracoronare cu cap cilindric - elementele patrice si mattice din aliaj Co-Cr + Culisele de semiprecizie, realizate in laborator se confectioneaza : — de catre tehnician , prin utilizarea paralelografului si modelarea artizanala in ceara a matricei odaté cu macheta coroanei de invelis purtatoare de culise; dupa turnare, in matrice se introduce ceara sau acrilat autopolimerizabil si se obtine macheta patricei, care se ambaleaza si se toarna fie independent, fie odata cu scheletul } protezei; i — de cate tehnician utilzand sisteme de culise calcinabile, i disponibile comercial, care se fixeaza la machetele elementelor protetice fixe si mobilizabile ale protezéirii partiale mobilizabile, tot i prin utilizarea paralelografului.134 Matrici culisabile calcinabile Exista practica de a utiliza aceste sisteme, indeosebi variantele teflonate ale acestora, prin turnarea din aliaj numai a uneia din componentele sistemului culisabil (de obicei patricea), cealalté componenté rémanand din element calcinabil. In acest caz mentinerea se realizeaza prin forte compresive si diminud in timp relativ scurt, necesitand inlocuirea periodica a matricei. Desi utilizat pe scara larga, procedeul este mai putin indicat, deoarece ; = reparatille frecvente de inlocuire a uneia din parle sistemului compromite mult caracterul de durat al protezri;inlocuirea frecventé a matricei determina nemultumirea si pierderea increderii pacientului in piesa protetic’ mobilizabila; - procedeul ascunde de fapt nesiguranfa in realizarea tehnica a paralelismului sia turnai mentinerea nu este realizata atat prin frictiune, ct prin compresie elastica. Fixarea elementului matrice Bredent din material plastic in lécagul din scheletul protezei CAPSE ( patrice sfericd sau cilindro-sfericd si o matrice tubulara) . Patricea de obicei se continua cu 0 tijd care se fixeaza la un dispozitiv corono-radicular, in timp ce matricea se fixeaza in interiorul seilor protezei. Este unul din cele mai estetice mijloace de retentie a protezei, dispozitivul find in intregime acoperit de c&tre acrilatul protezei.132 PREFABRICATE — BIAGGI (2 tipuri, dupa forma matricei) — DALBO 604 (patrice sfericd sau cilindro-sferic& — tipul 604 A- si matrice despicata tn patru); patricea are si o plcuta pentru lipirea de dispozitivul radicular. Matricea despicata in 4 poate fi activata. DALBO 604 A — GERBER (patrice cilindrica): patricea prezinta un gant in care patrunde un inel fixat de matrice, marind fric{iunea dintre matrice si patrice.133 Capsa Gerber — ROTHERMAN (patrice discoidala gi matrice inelara); patricea se lipeste la un dispozitiv radicular, iar matricea se fixeaz& in acritatul sei. Existé 0 varianta rigid a sistemului si una care permite infundarea protezei in functie de rezilienta mucoasei. Capsa Rotherman Capsa CEKA staticd sau axialé: este un tip de capsa destinaté retentiei protezelor partiale mobilizabile sau supraprotezelor.134 Capsa CEKA staticd sau axiala + REALIZATE IN LABORATOR — Dispozitivele radiculare sunt modelate cu un bont coronar sferic care reprezinté patricea; — Matricea care retentioneaza proteza este reprezentata de doua fragmente din sdrma fixate pe fata mucozal a seilor, care prind patricea sferica intre ele, SISTEME DE BARA CU CALARETI - Sunt sisteme speciale prefabricate sau realizate in laborator, destinate indeosebi edentatiilor partiale subtotale, laterale sau frontale. + Sistemul DOLDER (culisabil, rezilient si articulat): + Este bazat de fapt tot pe sistemul matrice-patrice; + Poate fi prefabricat, sau realizat artizanal in laborator; + Patricea este o bard cu lungimea de 20-30 mm, find disponibila in doua grosimi cu forma pe sectiune rotunda, ovoidala, ovalai si in ,U"; + Matricea, sau cdlaretul (clama) are aceeasi lungime cu bara, fiind confectionata din tabla de 0.25-0.3 mm, in functie de grosimea bare, fiind prevazuta cu retentii ja majoritatea tipurilor prefabricate;135 Basics Caléret cu retentii pentru acrilat Bara se fixeaza prin lipire sau cu ajutorul unor suruburi de dispozitivele corono-radiculare sau de cape coronare nu mai inalte de 2 mm; Variante de bare ale sistemului Dolder Bara poate fi fixata si de implante; Proteza realizata va avea aspect de proteza totald, cu aspect estetic deosebit; La protezele cu sprijin mixt, cu rezilienta mai mare a mucoasei cémpului protetic, pentru a permite bascularea prin infundarea protezei far& solicitarea dintilor st&lpi bara trebuie sa aiba pe secfiune un profil ovoid, oval, sau rotund;136 Sistem Dolder rezitiont + La protezele cu sprijin dento-parodontal, bara va avea un profil pe seotiune in ,U"; + Trebuie sé se acorde mare atentie indicatiei sistemului Dolder, deoarece acesta pretinde un spatiu vertical destul de mare; in consecinta putem apela la el atunci cAnd dintii restanti (de obicei caninii) au avut o lungime destul de mare, + Sistemul GILMORE: este de fapt precursor al sistemului Dolder, find primul sistem de bare cu calareti imaginat pentru mentinerea protezelor partiale; + Barele sistemului sunt rotunde sau patrate pe secfiune, calérefii fiind turnati si prevazuti cu retentii pentru acrilat. Sistem Gilmore437 Variante ale sistemului Gilmore + Sistemul ACKERMANN : + Bara are aceeasi configuratie ca a sistemului Dolder; + Calarefii sunt tot din tabla, dar calaretul nu este unic, claretii sunt mai multi si mai mici fixati pe acelasi segment de bara. Sistem Ackermann + Sistemul STEIGER - BOITEL: + Bara prezinta la mijlocul ei un canal (tunel), in timp ce caldreful aplicat pe bara prezinta corespunzator acestui tunel un stift, care asigura prin frictiune o augmentare a mentinerii sistemului. SISTEMUL TELESCOP - Este probabil cel mai eficient sistem de mentinere, sprijin si stabilizare al protezei scheletate; - Asigur& mentinerea protezelor partiale prin frictiune asemanator culiselor, dar suprafata de frictiune este mult mai mare. - Telescoparea poate fi: - Coronara;138 @ —_ Radiculara ( sistem teaca cu pivot) Telescoparea coronara: -Pe dint stAlpi pregatiti exigent prin slefuire se aplica sistemul telescop format din capa care copiazd perfect configuratia bontulul si coroana externa (lelescop). - in functie de modul in care s-a realizal slefuirea, capele vor fi sau nu prevazute cu prag gingival; = Existenta mai multor dinti purtétori ai sistemului telescopic impune necesitatea paralelismului strict intre preparatii, respectiv intre capele turnate realizale. Paralelizarea se realizeazé in faza de macheté a capelor prin aciionarea cu razusa paralelografului, sau cel mai tarziu prin frezare cand capele sunt finalizate.; - Coroanele externe care culiseazé peste cape se modeleazai si se toad ‘impreuna cu scheletul metalic al protezei; - In functie de situatia clinica, sistemul telescopic poate imbréca trei configuratii : a) Sistem telescopic frictional (Boettger), caracterizat prin paralelismul perfect al exteriorului coroanelor primare (cape), capele fiind cilindrice, indiferent de prepararea dintelui; asiguré 0 frictiune foarte puternica, indepartarea protezei fiind destul de dificila. Se recomanda indeosebi pentru protezele cu sprijin dento-parodontal. b) Sistemul telescopic conic, propus de Korber, care pentru a usura indepartarea protezei propune o conicizare usoaré a capei, dar nu mai mult de 6 grade; frictiunea are loc prin efectul de ,pana” pe care il exercita conul capei turnate in interiorul coroanel externe; se recomanda pentru orice forma de edentatie cu sprijin mixt. c) Sistemul telescopic rezilient Hofmann, care este tot un sistem conic, dar intre cele doua proteze unidentare ale sistemului se realizeaz4 un spatiu de 0.3 mm in repaus, dar care dispare in deglutitie;139 aceasta are rolul de a egaliza rezilienta parodontala cu cea mucozala si cresterea frictiunii dupa infundare. Este 0 configuratie care are o indicatie speciala in supraprotezari in situatiile clinice de edentatii subtotale, unde proteza are sprijin muco-periostal predominant, Sistemul telescopic rezilient Hofmann Sistemul telescopic ‘ frictional Boettger 1 | Sistemul telescopic conic | Korber |140 Cu cat conicitatea sistemulul telescopic este mai mare, cu atat forfa de retentie scade; un grad de conicitate in plus determina injumatatirea forfei retentive Sistem telescopic fara prag gingival14 Sistem telescopic cu prag gingival - Posibilitatea utilizarii mai multor stalpi creaz, in conditiile unor preparatii corecte gi executii tehnice corespunztoare, premizele pentru -renuntarea la conectorul principal la maxilar, cu efecte evidente asupra confortului pacientului purtator al protezei scheletate; Proteza telescopata maxilara: uti renunfarea la conectorul principal rea a 4 bonturi pentru telescopare - Sistemul telescopic clasic actioneaza prin frictiune; realizarea elementelor sistemului telescopic prin galvanoformare permite realizarea retenfiei hidraulice, conferite de prezenta stratului subtire de saliva care se interpune intre capa si coroana externa, sistemul actionand prin adeziune.142 Sistem telescopic galvanoformat Sistemul prefabricat de telescopare coronard Introfix: are o Inaltime de 4.7 mm ¢i poate fi utilizat pentru retenfia protezei partiale mobilizabile, ins& intotdeauna impreun& cu unul sau mai multe alte atagamente. Atasament prefabricat de telescopare coronara INTROFIX Ca atasament auxiliar sistemului telescopic, dispozitivul Presso-Matic MP are rolul de a suplimenta retentia coroanelor telescop, dar si a barelor conjunctoare realizate prin turnare in laborator ca elemente de mentinere a protezelor partiale mobilizabile sau a supraprotezelor.143 <4) <2) mtagament Presso-Matle MP Telescoparea radiculara * este cunoscuti si sub denumirea de teaca cu pivot si este alcatuita dintr- un dispozitiv radicular in care s-a forat un put cilindric in care culiseaz un stiftfixat la fata mucozala a seilor protetice; * asigura mentinere, stabilizare si sprijin parodontal. | | MAGNETIL - Sunt sisteme speciale pe cat de costisitoare, pe atat de controversate in ceea ce priveste eficacitate; + Asigura doar mentinerea; | + Sunt confectionati din aliaje de samariu-cobalt; + Se aplicd pe resturi radiculare obturate corect radicular sau dinti amputati coronar in acest scop; + Necesitd un stift radicular de 5-6 mm; + Se realizeazé o capa de protectie de 0.4 mm; | + Intre elementele sistemului se asigura un spatiu de rezilienté de 0.2 mm; t + Forta dezvoltata de sistem este de 300 de grame ! + Se indica mai ales in supraprotezari144 Elementele sistemului magnetic si utilizarea ca elemente de menfinere pentru ‘supraprotezare SISTEMELE ARTICULATE - Se utilizeaza in edentatille de clasa l-a gia Il-a ; - Pe lang mentinere, sprijin si stabilizare permit seilor si o ugoara mobilitate pentru a evita efectul nefiziologic de parghie al sei terminale asupra dinfilor stalpi; - Se clasifica in ruptori de forte si amortizori de forte; Se indica mai ales la mandibula : * in cazul rezilientei mari a mucoasei; * cnd s-au folosit amprente mucostatice; + dintil stalpi sunt mobil. + RUPTORII DE FORTE (INTRERUPATORI, DISTRIBUITORI): - Sunt dispozitive prefabricate care fac legaitura intre geile terminale si dintii stalpi; - Au rolul de mentinere si de distribuire a forfelor masticatorii fie pe cresta, fie pe creasta si dinti stalpi, in functie de numarul de migcari pe care le permit seii terminale. ~ Balamalele: permit miscari intr-un singur sens, au rol de ruptor, fara i asigurarea mentinerii; dintre toate sistemele speciale ele sunt cele145 care se apropie cel mai mult de valoarea functionala a legaturilor rigide, privind eficienta masticatorie, oferind si avantajul protejéiii dintilor stalpi prin permiterea basculérii prin infundare. — Ruptori care permit migcari in dou sensuri (basculare si V-O) + Dispozitiv ROACH plat; Dispozitiv ROACH sferic cu platou de ghidaj; CAPSA CEKA (permite translatie si basculare prin infundare) Capsa CEKA dinamica — Ruptori care permit migcéri in trei directii(translatie vertical, rotatie V-O, basculare prin infundere): Dispozitiv ROACH sferic fra platou de ghidaj; Dispozitiv Roach sferic fara platou de ghidaj AMORTIZORII DE FORTA ( PREVAZUTI CU UN RESORT ELASTIC, ASIGURA SPRIJINUL MIXT ARTICULAT AMORTIZAT): datorité unui resort elastic au posibilitatea s& readucd geile la pozitia initialé dupa146 incetarea efortului masticator, contribuind intr-o oarecare masuré la decompresiunea mucoasei crestei edentate. — Amortizori care asigura si mentinerea: + DALBO (DALLA-BONA): + Este fabricat in doua tipuri, pentru edentatii uniterminale si pentru cele biterminale; + Permite translatia verticala cam 1 mm si bascularea prin infundare a extremitatii distale a geii; i Amortizor DALBO + ASC 52 (asigura 6 tipuri de migcari): + Este utilizat pentru edentatii de clasa I-a sia Il-a; + Are o matrice deschisa ocluzal si distal si inchis& Gingival si fixata la coroana de pe dintele stalp; + Patricea are forma sferica sau discoidala. ASC 52 pentru edentatie uniterminala = Sisteme care NU ASIGURA MENTINEREA : mentinerea este asigurata de crosete circulare i se fixeazéi la conectorul secundar proximal) : + Sistemul BEAT-MULLER ( permite 4 migcéiri);147 Sistemul BIAGGI (permite 6 miscari); ASC 52 sferic ( permite 6 migcéri). ASC 52 sferic149 Odata inserate in cavitatea bucala, protezele parfiale mobilizabile trebuie sa prezinte 0 buna stabilitate static si dinamica. Statica protezelor par le presupune conceperea si realizarea unor piese protetice la care s se poata determina conditille de echilibru a fortelor. Fortele externe actioneazé asupra protezelor atat in stare de repaus, cat si in timpul functillor. Sprijinul protezei partiale mobilizabile trebuie astfel conceput ‘Incat fortele masticatorii sa fie dirijate in axul dintilor stAlpi, fra forte de torsiune sau mobilizare si s8 protejeze in acelasi timp suportul muco-periostal de presiuni exagerate. Zonele de sprijin dento-parodontal si muco-periostal trebuie sa fie distribuite relativ simetric gi echilibrat, in functie de centrul de greutate al protezei. Repartitia uniforma a greutatii protezei este legaté de topografia edentatiei, retentivitatile anatomice ale cémpului protetic, forma arcadelor $i dintii restanti Conform legilor staticii, centrul de greutate al protezei trebuie sé se suprapuna zonei de stabilitate maxima a suprafetei de sprijin. Greutatea piesei protetice mobilizabile trebuie s& se repartizeze uniform pe toate structurile anatomice ale cAmpului protetic pe care se sprijina Centrul de greutate al protezei sau locul de care se poate suspenda corpul fara a se migca, este plasat inaintea unirii celor 3/4 anterioare ale bolt palatine cu 1/4 posterioara. De la centrul de greutate deriva radial mai multe directii de actiune ale unor linii de stabilitate. Pe acest principiu, metodele modeme de analiza ocluzalé de tipul T-Scan Il determina repartizarea centrului fortei ocluzale care in mod normal ar trebui s se situeze in interiorul elipsei din centrul bolti, proteza fiind in echilibru daca situarea centrului de forta este cel putin in zona gri a elipsei150 Distributia radiara a directiilor de actiune a centrului de greutate. Imagine T-Scan Ill cu distributie corecta a centrului forfei ocluzale. Proteza este echilibrat static. Stabilitatea dinamica a protezei partiale mobilizabile. Conform legilor fizicii mecanice se cunosc 6 mecanisme aplicabile biomecanicii medicale : parghia sau levierul, pana, gurubul, roata cu ax, scripetele si planul inclinat. Dintre acestea, la conceperea biomecanicd a protezelor partiale mobilizabile au importanta primul si ultimul. Atat efectul de parghie cat si cel de plan inclinat trebuie evitate pe ct posibil sau diminuate la conceperea protezelor partiale mobilizabile. Mecanisme fizice aplicabile biomecanicii protezei partiale Efectul de parghie se materializeaza datorita existentei axei de basculare (linia crogetelor), care uneste dintii ce delimiteaza edentatiile. Dintre cele trei sisteme de parghie, practic are importanta pargia de gradul |, care actioneazd atat in cazul bascularii prin infundare, ct si prin desprindere. Efectul de basculare depinde mult de o serie de factori_ ca: numarul de dinti restanti si distributia lor topograficd, magnitudinea fortelor exercitate, calitatea suportului muco-osos, felul montarii dinfilor artificiali, relatille ocluzale.151 " R Fe cet ® : y 4 A § F oR a K—*— s om @ ft ¥ Cele trei tipuri de parghii ; parghia de gradul | este caracteristica bascularilor protezelor partiale F2 Parghia de gradul I se intaineste in edentatille terminale infundare (1) cat si prin desprindere (2) lustrarea efectului de parghie aplicat la plasarea bratelor crosetelor dentare: efectul de parghie este cu atat mal redus cu cét brafole crogetelor sunt mai aproape de coletMy Y 152 FORTELE CARE ACTIONEAZA ASUPRA PROTEZELOR PARTIALE MOBILIZABILE Dupa origine sunt: 1. Forte de masticatie: ca urmare a actiunii muschilor masticatori Au o intensitate variabilé si actioneazd intermitent. Fortele maxime capabile s& le dezvolte muschii masticatori_ajung la 390 kgF, insai forfele functionale de masticatie sunt mult mai mici, de numai 1-3 kgF. Fortele de masticatie sunt a) verticale - solicit zonele de sarcina primar reprezentate de catre muchia crestei edentate. Sunt stimulatoare pentru suportul muco-osos si pentru unitate odonto-parodontale, dar pot deveni nocive c&nd nu se transmit in axul lung al dintilor, sau cand sunt prea puternice sau continue; b) oblice si orizontale — solicit’ zonele de sarcind secundara, reprezentate de catre versantii crestei_edentate. Apar prin descompunerea forfelor verticale pe pantele cuspidiene, ca urmare a activitatii formatiunilor mobile de la periferia campului protetic, sau in parafuncti, Punctul de aplicare al fortelor masticatorii se situeaz pe din{ii restanti si pe dintii artificiali ai protezei. Presiunea de masticatie la nivelul crestei edentate este direct proporjionalé cu intensitatea fortei de masticatie i invers proportional cu suprafata geil protezei scheletate. Cea mai mare presiune de masticalie se inregistreaz& intre ultimul dinte stalp si primul dinte artificial al protezei. 2. Fortele nocive. Sunt cele exercitate de alimentele adezive, forta gravitational, ca o consecinta a unor acte reflexe cum sunt stranutul si tusea, in diferite parafunctii gi datorita greutatii protezei. 3. Forte datorate lipsei de echilibrare ocluzala a protezei si a dintilor restanti Ele determina dislocarea protezei de pe campul protetic si actioneazé nefiziologic asupra tesuturilor de sprijin muco-osos si asupra dintilor. 4. Fortele datorate musculaturii periprotetice, ca urmare a nemodelairi corecte a periferiei protezei ( frenuri, bride, insertii musculare) |153 Dupa directie : 1 Verticale — - de presiune; - de tractiune. ll. Orizontale Tangentjale de-a lungul arcadei; - — Sagitale; - Transversale; - — Oblice. Il, Combinate orizontale gi verticale, care imprima deplasari complexe protezelor. TENDINTELE DE DEPLASARE ALE PROTEZELOR PARTIALE $I MIJLOACELE CARE SE OPUN ACESTOR DEPLASARI Sub actiunea fortelor de mai sus, protezele partiale au tendinfa de a se deplasa in toate directille. Unele dintre aceste deplasari sunt numai tendinte, ce pot fi eficient contracarate, altele sunt deplaséri posibile efectiv. Deplasatile protezei partiale mobilizabile sunt posibile in toate directiile154, 1. Tendinte de deplasare in sens vertical Sunt tendinte de deplasare si deplasari posibile, provocate de gravitatie, alimente lipicioase, acte reflexe, musculatura periprotetica. imbracd doua aspecte: —_a) desprinderea; b) infundarea Desprinderea este 0 tendinta de deplasare care trebuie s& fie posibila voluntar. Tendinta de desprindere a protezei partiale este contracarata de: 1. Mijloacele principale directe de mentinere, sprijin si stabilizare, reprezentate in principal de catre porfiunea _flexibila subecuatoriala a bratului retentiv al crogetului turnat. Adncimea de retentie este suficienta de 0.25 mm, in timp ce pentru crosetele mixte ea trebuie s& fie de 0.5 mm. Actiunea de contracarare a desprinderii este diferité la crogetele turnate circulare fata de cele divizate; astfel, dacd primele se agata de retentivitatile dintelui, a doua categorie de crogete se proptese in aceste retentivitati 2. Sistemele speciale gen telescop, matrice-patrice, capse, etc... 3. Elemente auxiliare: - adeziunea; - retentivitatile anatomice; - tonicitatea musculara; - frictiunea dintre dinti si elementele constitutive ale protezei; - lustruirea perfecta a protezei; - conectori principali cat mai aproape de centrul de greutate al protezei; - prafurile sau gelurile adezive; - evitarea alimentelor lipicioase; - realizarea ct mai ugoara a protezei in greutate infundarea. Este o deplasare care nu poate fi evitaté, ci numai atenuata. Tendina de infundare este cu atat mai mare, cu cat ne departam de ultimii dinfi stélpi, dar nu trebuie confundata cu bascularea prin infundare,155 Este provocata de masticatie, deglutitie, bruxism, echilibrare ocluzala incorecta. Este contracarata de toate elementele protezei care realizeaza sprijin parodontal: crogete dentare, sisteme speciale, pinteni, gherufe. Ca mijloace auxiliare actioneaza in acest sens toate elementele constitutive ale protezei plasate supraecuatorial (croget continu, benzile supracingulare, plécutele dento- mucozale) cu condifia prevederii acestora cu pinteni sau gherute care sa impiedece efectul disortodontic prin planuri inclinate asupra dintilor pe care se aplica. La protezele clasice cu placa aorilic’, este posibila infundarea totala a protezei datorité sprijinului muco-osos al acestor construct protetice, infundarea find in limitele rezilientei mucoasei ( 0.6 mm ) daca nu intervine si atrofia osoasé prin suprasolicitare. 2. Tendinte de deplasare in sens orizontal Au loc fie in directie sagitala, fie transversala. Mezializarea se produce in edentatii frontale si terminale cu creste ascendente spre distal la mandibula gi descendente la maxilar, precum si in cazul echllibrarii ocluzale incorecte ale protezelor partiale. Se opun mezializarii conectorii dentari, conectorii secundari interdentari, pintenii ocluzali, versantul palatinal sau lingual al sei Conectorii dentari se opun mezializarii Ca mijloace auxiliare se recurge la contracararea efectelor mezializarii prin realizarea inocluziei sagitale, montarea corecté a dintilor frontali_ inferiori,156 cuprinderea in totalitate a crestei frontale, accentuarea curbei sagitale, subtierea bazei pentru asigurarea spatiului necesar limbii Distalizarea este tot o tendinta, provocata de existenfa unor creste cu directie descendent distal la mandibulé si ascendente distal la maxilar, precum si de lipsa de echilibrare ocluzala a pieselor protetice mobilizabile. Este contracarata de aceleasi elemente care se opun mezializérii, adaugandu-se respectarea functiei de incercuire cu cel putin 180 de grade a crosetelor si extinderea protezelor pe zonele biostatice. Deplasarile laterale sunt tot tendinte, contracarate de toate elementele protetice rigide in contact cu fetele orale ale dinfilor restanti si de versantii seii cand crestele sunt bine reprezentate. 3. Rotafiile protezelor in jurul unui ax transversal ( bascularile) Rotatiile protezei in jurul axului transversal reprezentat de linia crogetelor se materializeaza in infundare i desprindere157 Pozitia normala, bascularea prin Infundare gi bascularea prin desprindere a geilor terminale a) Bascularea prin infundarea extremitafii distale a seilor in edentatille terminale a) se produce in jurul axei de rotatie principale ce trece prin pintenii ocluzali cei mai anteriori; b) este o tendinté care nu poate fi contracarata, ci doar atenuata, datorita rezilientei mucoasei ce acopera_cAmpul protetic si are efecte nefavorabile atét asupra suportului muco-osos, cat si asupra dintilor de care se ancoreaza proteza; Datorita rezilientei mucoasei crestei de 1a nivelul seilor terminale exista tendinta de infundare a extremitatii distale a acesteia; rezilienta parodontala fiind mult mai mica, bascularea prin infundare exercita efecte nocive asupra dintelui de ancorare. Stabilitatea protezei terminale depinde mult de gradul de atrofie si de calitatea suportului mucos.158 ©) poate sd apard si in edentatile frontale intinse, dacé nu se adopta mésuri corespunzaitoare la conceperea protezei; d) tn funotie de rezilienta mucoasei ce acopera crestele, extremitatea distala a protezei se poate infunda prin basculare 3-5 grade. Bascularea prin infundare poate fi diminuata ca amploare si efecte nocive prin - extinderea maxima a seilor protetice, in limite fiziologice; = acoperirea zonelor biostatice; - recurgerea la amprente functionale compresive; - _ solidarizarea fixé prin proteze unidentare fixe a dintilor de care se ancoreaza proteza; - _utilizarea unor crogete cat mai elastice; - asigurarea sprijinului parodontal in foseta meziala a dintelui terminal; Contracararea bascularii prin infundare prin plasarea pintenului ocluzal in foseta meziala a premolarului = recurgerea la conectori principali cat mai lati la maxilar; - _utilizarea sistemelor speciale de tipul ruptorilor de forte; - c&ptusirea la timp a protezei cand apar semnele basculari prin infundare; - _utilizarea unor crosete speciale, gen RPI. La proteza parfiala cu placa acrilicd, bascularea prin infundare se transforma rapid in infundare totalai a protezei159 b) Bascularea prin desprindere a. este o tendinta de deplasare in edentatille de clasa I-a, a II-a gi a IV-a intinsa; b. poate fi contracarata de mijloacele de mentinere indirect — contrabasculante- care sunt elemente rigide ale protezei plasate pe dinti situati cat mai departe de axa de rotatie; c. este provocata de alimente lipicioase, gravitatie, mobilitatea formatiunilor de la periferia cémpului protetic, echilibrarea ocluzala incorecta a protezei; i d. se produce in jurul axei de rotatie secundare, care trece_prin | extremitatile bratelor flexibile ale crogetelor plasate cel mai distal. Asigurarea mentinerii indirecte a protezei se realizeaza, in functie de clasa de edentatie, dupa cum urmeazé: In edentatia de clasa I-a - pintenii ocluzali cei mai meziali; - _ pintenii supracingulari pe canini; - gherutele incizale; - crogetul continuu Kennedy; - placutele dento-mucozale; + sisteme speciale: culise, telescop; - elemente auxiliare. in edentatia de clasa a Il-a : - elementul contrabasculant se plaseaza pe dinfi de partea opusd edentatiei terminale; | - _pinten ocluzal in foseta mezialai a primului premolar; \ - pinten supracingular pe canin. In cazul protezelor cu placa acrilica, atat pentru edentatille de clasa La, ct si pentru cele de clasa a Il-a elementul de contracarare a basculairii prin desprindere este contracrosetul ( porfiunea din baza care se sprijind pe fata oral a dintilor, supraecuatorial .160 In edentatiile de clasa a IV-a intinse: ~ pintenii ocluzali cei mai posteriori; - bratele flexibile ale crogetelor; - elementele auxiliare 5. Rotatiile protezelor in jurul unui ax sagital ( pendulari) Sunt tendinfe de deplasare care pot s apardi atat la protezele partiale cu placa acrilica, cat gi la cele scheletate de clasa I-a, a Il-a sia Ia Exercitarea fortelor in afara perimetrului de sprijin, determin bascularea lateral (pendularea) protezei ~ solicit nefiziologic dintii ; - pendularea apare cnd dintii sunt prea lati in raport cu creasta alveolar, sau sunt montati in afara crestei; - se evidentiaza de partea de balans, opusé cele’ la nivelul cdreia se situeaza axa sagitala de basculare;Contracararea bascularii in jurul unui ax sagital se poate realiza prin I - alegerea unor dinti artificiali cu 0 morfologie in armonie cu creasta ! edentata; i - montarea dintilor artificiali ai protezei partiale strict pe creasta, chiar daca se ajunge la inversarea ocluziei; - alegerea unor dinti mai ingusti in sens V-O, dar cu rapoarte i ocluzale functionale de tip cuspid-fos antagonist, EFECTELE NOCIVE ALE DEPLASARILOR PROTEZELOR PARTIALE - _efecte disortodontice brutale asupra dintilor restanti; + eroziuni si leziuni carioase; - afectarea parodontiului marginal; - afectarea implantarii dintilor; - _leziuni mucozale; - atrofie osoasa accelerata; - devieri laterale sau sagitale ale mandibulei; - _ inconfort pentru pacient; - adaptare dificil a pacientului cu proteza; - aparitia de diferite ticuri si malfunctii.163 6. ETAPELE CLINICO-TEHNICE DE_ REALIZARI oe POE) Schematic, fazele pe care le pretind realizarea unei proteze partiale scheletate pot fi sintetizate in urmatoarele etape clinice (C) si de laborator (L) + Examinarea pacientului, stabilirea diagnosticului sia indicatiei de tratament mobilizabil al édentatiei partiale (C) ( vezi capitolul 3); + Amprentarea preliminara (model documentar, de studiu si diagnostic) (C); * Confectionarea lingurii individuale ( L); + Amprentarea functionala si realizarea modelului de lucru (C) ; - Dupé realizarea modelului de lucru, unele tehnici de confectionare a protezei scheletate presupun determinarea si inregistrarea relatiilor intermaxilare (de obicei cu sabloane de ocluzie) , montarea modelelor tn simulatorul cinematicii mandibulare ( modelul superior montat in articulator pe baza inregistrarii cu arcul facial de transfer, iar modelul inferior prin una din tehnicile de tnregistrare pozitionala), efectuarea machetei cu dinti in ceard si realizarea cheil (sau a cheilor) vestibulare pentru tnregistrarea pozitiei dintilor artificiali Cheia vestibulara pentru pozitionarea dinfilor artificial - Aceste chei vor fi utilizate apoi, dupa realizarea si proba scheletului, pentru confectionarea machetei cu dinti a protezei scheletate (C , L).164 - _Inalta tehnica de lucru, sabloanele de ocluzie se realizeaza avand ca baza scheletul protezei ( in cazuri bine precizate). + Analiza modelului de lucru la paralelograf ( C, L) ( vezi capitolul 3); + Conceperea planului de tratament, conform principiilor de concepere a proiectului protezei partiale in functie de clasa de edentatie tratata (C) ( vezi capitolul 10) ; Pregatirea modelului de lucru pentru duplicare astfel: + Deretentivizarea la nivelul dintilor restanti; + Deretentivizarea la nivelul altor zone; + Folierea zonelor expuse la presiuni; + Folierea traiectoriilor conectorului principal si al celor secundari; + Izolarea modelului + Realizarea modelului duplicat din mas de ambalat( L ) dupa amprentarea cu hidrocoloid reversibil sau material special de duplicare a modelului de lucru : + Pregatirea masei duplicatore; + Pregatirea conformatorului pentru duplicare; + Turnarea materialului duplicator; + Indepartarea modelului de lucru din amprenta; + Asezarea conformatorului pentru pAlnia si canalul principal de turnare; + Turnarea pastei de masa de ambalat; + Degajarea modelului dupa priza prin sectionarea amprentei duplicatoare; | + Uscarea $i impregnarea modelului165 modificat fata de modelul de lucru prin pregatirile Modelul duplicat , parte component a tiparului, este efectuate si serveste la modelarea gi fixarea machetei din ceara a scheletului metalic. + Realizarea machetei scheletului metalic ( L ); + Realizarea tiparului si turnarea aliajului in tipar ( L ) + Alegerea conformatorului si solidarizarea modelului duplicat la capacul acestuia; + Realizarea machetei canalelor de patrundere a aliajului fluid; + Realizarea machetei canalelor de evacuare a gazelor; + Detensionarea machete; + Degresarea machete; + Cuplarea cilindrului conformatorului la capac; + Topirea si arderea machete din ceara. + Prepararea pastei de masa de ambalat si turnarea ei; + Dezambalarea si prelucrarea scheletului metalic ( L ); + Proba scheletului metalic si in unele cazuri determinarea relatiei intermaxilare; (C). i + Realizarea machetei componentei acrilice ( L ); + Proba machetei in cavitatea bucala (C ) — unii autori o considera inutil + Realizarea tiparului, polimerizarea, prelucrarea componentei acrilice ( L ); + Aplicarea protezei in cavitatea bucala si adaptarea protezei, indicatil oferite purtatorului de proteze partiale (C ).166167 Tipuri de amprenta utilizate in tratamentul mobi abil al edentatiei_partiale AMPRENTA DOCUMENTARA : se realizeazé cu linguré standard si alginat in prima sedint de prezentare a unui pacient la tratament, pentru a reproduce statusul oral inaintea oricarei interventii. Prin turnarea acestei amprente se realizeazi MODELUL DOCUMENTAR 1 care are urmatoarele utilizari : AMPRENTA PRELIMINARA; se realizeazi dupa finalizarea tuturor tratamentelor preprotetice nespecifice, prin turnarea acesteia oblinandu-se MODELUL DE STUDIU $I DIAGNOSTIC. Acesta din urma serveste pentru: Precizarea diagnosticului clinic initial gi a etapelor tratamentului i preprotetic; Scop didactic; Utilizarea ca mijloc de educatie sanitara a pacientilor; Scop stiinttic; Scop medico-legal Studierea dintlor restanti pe arcade; Stabilirea diagnosticului topografic de edentatie pe baza unuia din sistemele de clasificare cunoscute; Analiza la paralelograt: + Determinarea axei de insertie si dezinsertie a protezei; + Trasarea ecuatorului protetic;168 + Determinarea locului de plasare a varfului bratului retentiv al crosetului turnat; + Deretentivizarea; + Tripodarea modelului; + Operatiuni auxiliare. —_ Desenarea proiectului protezei scheletate; Realizarea unor eventuale proteze interimare acrilice; — Confectionarea lingurilor individuale si a gabloanelor de ocluzie. + AMPRENTA FUNCTIONALA (FINALA), realizata cu lingura individuala si material de amprentare elastic pe bazd de cauciuc, pe baza cdreia se confectioneazé MODELUL DE LUCRU. In tehnologia realizarii protezei scheletate, acest model va servi pentru realizarea componentei acrilice a protezei. Componenta metalica ( scheletul protezei) se va realiza pe un duplicat al modelului de lucru, care poarté denumirea de MODEL DUPLICAT. Acest model se realizeazé din masa de ambalat specifica aliqjului_ din care se realizeaz& proteza scheletaté si este parte componenté a tiparului + AMPRENTA FINALA DE SITUATIE (terminala). Este amprenta campului protetic cu restauratiile protetice realizate si imortalizeazA de fapt rezultatul tratamentului protetic. Se realizeaza printr-o amprenta cu lingura standard si alginat, iar modelul rezultat prin tunare poarté denumirea de MODEL DOCUMENTAR 2 sau terminal. Rolul acestui model, cel de sustinere si justificare a tratamentului realizat, este de fapt aproape acelasi cu cel al modelului_ documentar 1 privind valoarea lui de documentare stiintificd, educationala, didactic si medico-legala. Acest mode! este indicat sé fie pastrat alaturi de celelalte evidente primare ale pacientului, radiografii, fotografi, etc...169 Amprentarea preliminara In tratamentul mobilizabil al edentatiei partiale etapa clinica de amprentare preliminaré presupune - Alegerea unui material de amprentare adecvat; - Alegerea portamprentei corespunzatoare ; - Ufilizarea unei tehnici de amprentare corecte. Materialul de amprentare cel mai recomandat pentru amprentarea preliminara a campului protetic edentat partial este alginatul, datorita usurintei_de manipulare si a preciziei suficiente a amprentei Prepararea si manipularea gresita a materialului, erori frecvente in | practica ziInicd, fac acest material de amprentare unul ,capricios, perfid si necredincios” (E.Miller). Amprentele cu alginat au urmatoarele caracteristi o In timpul amprentarii, formarea gelului este acceleraté de caldura locala de la nivelul tesuturilor orale si va incepe s& se formeze mai intai in vecinatatea acestora. Consecinta practica este aceea cd orice miscare a amprentei in timpul formarii gelului determina aparitia tensiunilor interne, deformarea amprentei si imprecizia modelului; © Amprenta cu alginat este stabilé doar pentru 0 perioada foarte scurté de timp dup& indepartarea din cavitatea bucala, in contact cu aerul deshidraténdu-se, cu producerea consecutiva a contractiei amprentei. Este ins o greseala (frecventa !!) mentinerea amprentei in apa, deoarece si aceasta determina modificarea volumetricé a amprentei manifestata prin marirea volumului datorita imbibitiei; ° Chiar mentinuta in mediu umed, amprenta cu alginat sufera fenomenul de sinerezé cu modificarea volumului amprentei si obfinerea unui model imprecis170 Aceste probleme determina conduita practicd de tumare imediaté a amprentei, in primele 15 minute de la amprentare, sau mentinerea amprentei intr-o atmosfera saturaté de vapori ( invelité in tifon umed sau introdusé umeda intr-o punga de plastic inchisa), departe de surse de caldura. In nici un caz nu se vor pastra amprentele in apa. Amprenta preliminara cu alginat pastrata umeda in punga de plastic in tratamentul edentatiei partiale alginatul se utilizeazé pentru urmétoarele tipuri de amprentairi: ‘Amprente documentare; Amprente preliminare pentru realizarea modelului de studiu si diagnostic; Amprente functionale ( cu linguri standard individualizate sau cu linguri individuale) pentru realizarea modelului de lucru pentru : = Proteze partiale acrilice; + Proteze scheletate de clasa a Ill-a si a IV-a; * Realizarea scheletului protezelor de clasa I-a sia !I-a; " Proteze scheletate in clasele | si II care nu necesita amprentari compresive, sau care vor fi rebazat * Ca material de amprenta global in amprentarile duble sau disociate, cand se utilizeaz ca portamprente linguri standard perforate, dupa tehnica Hindels, sau linguri obisnuite standard dupa tehnica McLean; a}m1 * Amprente terminale, utilizand linguri standard, Portamprentele standard utilizate pentru amprentarea preliminara a cAmpului protetic edentate partial pot fi: - _Lingurile standard metalice ( netede sau perforate) sau din material plastic; - Lingurile standard individualizate; - _Lingurile individuale ( mai rar). Lingurile standard se aleg in functie de morfologia campului protetic si de preferintele practicianului. De obicei se folosesc lingurile utilizate pentru dentat, dar exista si linguri speciale pentru edentatia partial, indeosebi pentru cea i biterminala | Rareori insa lingurile standard corespund tuturor cerinfelor de adaptare la nivelul cAmpului protetic, motiv pentru care de multe ori practicianul trebuie s& recurga la individualizarea lingurilor standard. Aceasta individualizare presupune : © Prelungirea marginilor prea scurte; * Adaptarea la nivelul fundurilor de sac pentru perfectarea inchiderii marginale ( mai ales vestibular anterior la maxilar, in zona lingual centrala la mandibul, la nivelul tuberculilor piriformi si ai zonei de inchidere distal); ° Crearea de stopuri contra infundarii; Individualizarea lingurilor standard se poate realiza cu material de amprentare termoplastic sau cu material de amprentare pe baz de cauciuce siliconic de consistenta chitoasa. |172 Tipuri de linguri universale (standard) utilizate pentru amprentarea prel protetic edentate partial \ x Lingura de amprentare standard prea mica Ca Linguri standard cu margini prea scurte: marginile nu ajung in zona fundurilor de sac, ‘spatiu prea mare pentru materialul de amprentare la nivelul zonelor edentate si a palatulul (cu cét materialul este in strat mai gros, cu atat contractia de priza este mai pronuntata). Indicatie de individuatizare a lingurilor standard. Individuatizare lingurilor standard cu material termoplastic. La maxilar individualizarea poate porni chiar de la o lingura mandibula Adaptare marginala cu material termoplastic la nivelul zonei linguale centrale - zona important pentru alegerea tipului de conector principal173, Linguri universale individualizate cu material termoplastic (maxilar) gi material elastic pe baz de cauciuc siliconic de consistenta chitoasé Lingurd universal metalica individualizaté cu material termoplastic la nivelul zonelor biostatice gi amprentarea preliminara cu alginat Este foarte important ca indepéirtarea amprentei cu alginat din cavitatea bucala sa se faca printr-o migcare rapida, intr-un singur sens si fra balansari ale amprentei, pentru a evita aparifia tensiunilor interne in masa materialului de amprentare care determina modificari dimensionale si implicit imprecizia modelului. Medicul tractioneazé ménerul lingurii intro singura directie, in axul dintilor, in timp ce cu cealalté mana indeparteaza parfile moi pentru desfiintarea succiunii. Concomitent, proiectarea unui jet de apa si aer in vestibul va usura desprinderea amprentei.174 Amprenta cu alginat se indeparteaza rapid si prin tractiune intr-o singura directie, in axul dintilor. Amprenta preliminara mandibulara. Trasarea limitelor campului protetic cu creion de contur. Lingurile individuale se utiizeaz mult mai rar pentru amprentarea preliminard, cu toate ca ar trebui sa se apeleze la acestea in toate formele de edentatie parfiala. Ele se indica in urmatoarele situatii © Edentatiile terminale la maxilar; © Edentatii in zona lateral si in zona frontal, cu brege lungi; © C&nd lingura standard (sau cea standard individualizata), nu corespunde cerintelor amprentarii in cazul clinic dat; © Pentru maxilarele anormal de mari sau cu configuratii neobignuite; o In toate cazurile de edentatii partiale mandibulare tratate prin proteze scheletate, intrucat zona linguala centrala si lateral trebuie exigent amprentate pentru a permite aplicarea corect a conectorului principal; Bt175 © Cand se preconizeaza transformarea edentatiei partiale in edentatie totala. Cu toate c& pretinde o solicitare mai mare a taboratorului, sedinte suplimentare si un pret de cost mai ridicat al tratamentului, lingura individuala are avantaje de necontestat * Precizie mai mare a amprentei; ® Grosime mai mica si uniforma a materialului de amprentare ( modificari volumetrice mult diminuate); * Economie de material de amprentare; * Retenfionare mai buna a materialului de amprentare; + Gabarit mai redus decat al lingurii standard; + Adaptare marginal mai usoara; Daca pentru amprentarea preliminara se recurge mai rar la linguri individuale ca portamprenta, pentru faza de amprentare final. utilizarea acestora nu poate fi evitata. Tehnica de amprentare cu alginate trebuie 4 cuprinda mai multe etape in care s& se tind seama de urmatoarele aspecte : 1. Pregatirea pacientului a. Pregatirea psihica : se explicd pacientului in ce const faza de amprentare, insisténd asupra fricii nejustificate de asfixie, inecare sau voma. Este bine s& se prezinte pacientului materialul de amprentare in timp ce este malaxat, mirosul placut al majoritatii alginatelor céstigand increderea pacientului. b. Pregatirea cavitatii bucale: curatirea minutioasd a dintilor de depozitele de placa, tartru, resturi alimentare; se atrage atentia pacientului asupra necesitatii igienizarii riguroase a cavitati bucale; eventualii dinti slefuiti selectiv pentru echilibrare ocluzala preprotetica trebuie bine lustruiti cu gume pentru ca materialul176 de amprentare sé nu adere de aceste suprafete; deretentivizarea zonelor foarte retentive interdentare sau sub corpurile de punte cu un material provizoriu de obturatie. ¢. Pozitia pacientului : capul drept, bine sprijinit pe tetieré, planul de ocluzie sé fie paralel cu solul, indiltimea capului pacientului la nivelul coatelor operatorului 4, Indicatii pentru pacient si protectia vestimentara a acestuia: se explica. pacientului cé nu existé pericolul obstruarii cailor respiratorii, deci sA respire linistit, pe nas; se recomanda pacientului ca in timpul amprentarii s& nu inghita, saliva fiind aspiraté cu aspiratorul de salivé daca este posibil sau se protejeaza pacientul de scurgerea salivei din cavitatea bucala printr-o tavité agezaté sub barbie; protectia vestimentaré a pacientului prin sort de protectie. e. Secretia exageraté de saliva: poate impiedeca objinerea unei amprente corespunzatoare prin golurile pe care le produce la nivelul marginilor amprentei , indeosebi la arcada mandibulara. Alegerea portamprentei : Lingura s8 acopere in intregime campul protetic, fara a veni in contact cu nici un element al acestuia si sd fie aleasa in functie de tipul de edentatie; Lingura sa asigure 0 grosime suficienta si uniforma a materialului de amprentare, intre lingura si cmpul protetic sa fie o distant de 3-5 mm; Marginile lingurii sa fie aproape de linia de reflexie a mucoasei si sd permit migc&rile functionale ale periferiei campului protetic; Lingurile s& fie prevazute cu mijioace de retentie pentru materialul elastic177 Cand este cazul se va proceda la individualizarea lingurilor standard conform celor prezentate anterior, sau se vor utilize linguri individuale. .. Combaterea reflexului exagerat de greaté-voma : prin psihoterapie, medicatie sedativa si antiemetica, pozitionarea corecta a pacientului cu capul aplecat usor inainte. Pacientul va fi pregatit prin a. Clatirea gurii cu apa rece in care s-a dizolvat bicarbonat de sodiu; b. Suflarea nasului inainte de amprentare pentru eliberarea cailor respiratorii; c. Eventual anestezie de contact a mucoasei oro-faringiene; In ceea ce priveste tehnica operatorie, se va avea grija ca: Lingura s& nu depageasca distal zona Ah la pacientii cu reflex exagerat de voma; La nivelul zonei de inchidere distalé lingura sa fie mai subtire, cat mai aproape de fesuturi si chiar indiguita cu material termoplastic pentru a nu permite scurgerea spre faringe a materialului de amprentare; Aplicarea lingurii intai posterior si apoi anterior; Unii autori indica pentru amprentare preliminara utilizarea lingurilor individuale, care au un volum mai mic si margini corect adaptate; Materialele de amprentare sé fie cele cu prizé rapida; Distragerea atentiei pacientului de la faza de amprentare, intrucat reflexul de greata-voma este foarte mult conditionat de factori psihologici si de excitantii externi ( concentrarea pacientului asupra unui alt subiect); Controlul pozitiei limbii: limba sa stea cat mai aproape de plangeu, In spatele frontalilor inferiori, deoarece limba ridicaté determina contractia muschiului palatogios care apasa pe valul palatin si apare senzatia de voma;178 - Este indicat ca mai intai s4 se amprenteze arcada inferioara si apoi cea superioara 4, Prepararea corecta a materialului : Se vor respecta indicatile privind cantitatea de pudra si apa, aplicéndu-se initial in bol apa si apoi pudra; spatularea sa se facd prin frecarea paste de peretii bolului si nu prin amestecare, pentru a inlatura din material bulele de aer; malaxarea sa aiba ca rezultat obtinerea unei paste cu aspect neted si lucios, putin lipicios, de consistenta aproape chitoasa 5. Aplicarea materialului in lingura perfect uscata, incat sa acopere marginile lingurii, dar s& nu fie in cantitate prea mare , deoarece excesul aluneca spre faringe sau deformeaza periferia campului protetic. Aceasta faz nu trebuie s& dureze mai mult de 15-30 de secunde 6. Amprentarea propriu-zisa: se va acorda atentie introducerii corecte in gura a portamprentei cu materialul de amprentare, centrarii corecte a lingurii si modelarii marginale a amprentei, Buza trebuie s acopere portamprenta. Pané la instalarea prizei lingura se tine ferm in pozitie, fra a o migca in timpul formarii gelului 7. Scoaterea amprentei din cavitatea bucala, dezinfectia si protectia amprentei : aga cum am ardtat anterior, inléturarea se face rapid, dintr- © data si in axul dinfilor. Se spala apoi amprenta cu apa rece si se controleaza integritatea amprentei, Dezinfectarea amprentei cu alginate este obligatorie $i se realizeaza cu solutie de glutaraldehida 2%, sau hipoclorit de sodiu 1%. Turnarea amprentei este indicat s8 se fac in primele 10-15 minute de la amprentare, sau daca turnarea este aménata, amprenta se va pastra in atmosfera umeda ( vezi mai sus) Impreciziile amprentelor cu alginate : © Imprecizii de suprafa{a, manifestate prin : * Bule de aer; * Goluri in amprenta;179 * Pelicula adeziva de mucus; * Fracturi ale amprentei © Imprecizii dimensionale: » In faza de preparare a alginatului : Modificdri datorate nerespectarii proportiei apa/pudra; = In timpul prizei datorita: Migcarii lingurii in timpul gelificarii materialului; Presiune digitala prea mare la amprentare; Prelungirea mai mult de 5 minute a mentinerii amprentei in gura. * La indepartarea amprentei Fora prea mare aplicata pentru indepartare, mai ales cand exista retentivitati; i Basculari antero-posterioare sau torsionari ale lingurii ta indepartare; Desprinderea amprentei din linguré datorita retenfillor insuficiente. = Dupa indepartarea amprentei, datorita: i Manipularii neglijente a amprentei; Zonelor cu grosimi neuniforme ale alginatului; Deshidratarea prin plasarea ldnga surse de cdldura sau in contact cu aerul; Imbibitia amprentei cand in mod eronat este pastrat in vas cu apa + in timpul turnarii modelului, datorita: Zonelor subtiri de alginat nesprijinite de lingurés; Alginatului desprins partial sau total din lingura; Turnarii modelului cu un ghips prea vascos care deformeaza amprenta; Plasaiii incorecte a amprentei umplute cu ghips pe suprafete inclinate, in contact cu diferite obiecte dure.180 Amprentarea final Pentru amprentarea finala a cémpului protetic edentat partial in vederea protezarii mobilizabile se utilizeaza alginatele, materialele de amprentare pe baz& de cauciuc, pastele de oxid de zinc eugenol, materialele termoplastice si bucoplastice. Lingura individualé corect adaptata este o piesa protetica intermediara indispensabild pentru obtinerea unei amprente fidele si a unui model de lucru exact. Adaptarea lingurii individuale trebuie realizata astfel incat marginile sa se opreasc in vecinatatea fundurilor de sac vestibulare si linguale si s& asigure o grosime suficienta materialului de amprentare; nu este indicata sprijinirea lingurii individuale de dinfii restanfi. Adaptarea lingurii individuale, realizaté de preferinfé din acrilat, se face cu instrumentar rotativ adecvat ( freza de acrilat), din aproape in aproape pe oat periferia lingurii si tn conformitate cu criterile anatomo-unctionale cunosoute. Prelungirea marginilor prea scurte se poate face cu material de amprentare termoplastic. Aceste interventii se executé avand in vedere obiectivul obfinerii unui spatiu relativ uniform pentru materialul de amprentare. Acest spatiu se obfine prin utilizarea stopurilor de impiedecare a infundarii aplicate pe suprafata mucozal a lingurii la nivelul dintilor restanti si al crestelor edentate. Aceste stopuri pot fi realizate din material de amprentare termoplastic tip kerr, sau din ceara termoplastica. \gura individuala corect adaptata trebuie sa ofere condifile amprentarii ic $i asigurarii unel grosimi uniforme corespunzatoare a periferiel cmpului prot materialului de amprentare181 Stopurile anti-infundare material termoplastic pe fata interna a lingurii Ca si in cazul lingurii individuale realizate in tratamentul edentatiei totale, marginile lingurii trebuie sa asigure libertatea de miscare a formatiunilor de la periferia campului protetic si s& permit imprimarea_ paturilor musculaturii stabilizatoare pe fata ei externa. Adaptarea marginala a lingurii pentru asigurarea libertatii de migcare a frenului buzei si a frenului limbii Amprenta corect realizatd, indiferent de materialul de amprentare utilizat, trebuie si acopere tn intregime marginile portamprentei individuale si sé aib& un strat uniform al materialului de amprentare pe toaté suprafata linguri. Amprente functionale corecte privind acoperirea integrald a lingurii cu material de amprentare, dar grosimea neuniforma a acestuia prin centrare incorecta creaza condiftile de aparitie a modificarilor volumetrice Pentru realizarea protezei partiale mobilizabile scheletate amprentarea exigent a zonei linguale este esenfiala pentru realizarea corecté a conectorului principal. Din acest motiv se va acorda atentie la adaptarea182 lingurii_ mandibulare modelérii cat mai funcfionale marginale a zonei linguale centrale gi a zonelor linguale laterale. Este obligatorie perfectarea inchiderii marginale a acestor zone cu material de amprentare bucoplastic sau termoplastic, prin evidentierea mobilitatii limbii si a plangeului bucal, prin tehnici identice cu cele utilizate la edentatul total mandibular. Aceeasi importanté o are si reproducerea perfect prin amprentare a morfologiei unitatilor odonto-parodontale restante. Realizarea perfectarii cu material termoplastic a adapta amprentarea zonei linguale a cmpului protetic edentat partial Tipurile de amprente functionale utilizat Kennedy tratate prin proteze partiale mol edentatiile de clasa |-a gia Il-a izabile scheletate Caracteristicile amprentarii functionale in edentafille de cl.! si a Il-a Kennedy : + Reproducerea anatomica perfecta a dintilor restanti si a fesuturilor ‘invecinate; + Reproducerea crestelor edentate si a mucoasei acoperitoar: + Extindere maxima in limite permisibile; + Modelare marginala functionala; + Redarea formei functionale a mucoasei crestelor edentate sub sarcin& functionala pentru asigurarea unui suport stabil si nemodificat. (a) Amprenta functional necompresiva, realizat cu lingura individuals si alginat, fara presiune asupra mucoasei crestelor edentate. - Poate fi utlizata la maxilar, unde rezilienta mucoasei este mai micéi; - Lamandibuld cAnd sunt proiectate proteze partiale scheletate prevézute cu sisteme speciale articulate — sprijinul mixt articulat ( ruptori gi amortizori de forte)183 ~ Varianta mucestatica a amprentei necompresive ( V.O. Lucia) © Amprenta preliminara cu lingura standard si alginat; © Confectionarea lingurii individuale distantate total de model; © Amprentare definitiva cu alginate, fra nici o presiune $i fara migcari de modelare; * Reda forma anatomic a mucoasei , ceea ce va favoriza bascularea prin infundare; = Recomandaté numai in cazul protezelor cu sprijin mixt elastic sau cu sprijin mixt articulat. - Varianta mucodinamica a amprentei functionale necompresive: = Amprenta functionala cu lingurd individuala si alginat, cu modelare activa moderata de catre medic si pacient, fra nici o presiune; (b) Amprenta functionalé compresiva isi propund s& invinga rezilienta mucoasei $i deci efectul de parghie al seii terminale a protezei asupra dintilor stalpi, prin reproducerea formei functionale a mucoasei crestelor si nu a celei anatomice. Din acest grup de amprente ( anatomo-functionale, duble sau disociate) fac parte urmatoarele: © Amprenta compresiva dupa McLean, realizaté sub presiune ocluzala, cu un material de amprentare bucoplastic; © Amprenta compresiva dupa Hindels, realizaté sub presiune digitalé gi care utilizeazd ca material de amprentare pasta de oxid de zinc-eugenol, Aceste doud tehnici sunt la ora actuala rar utilizate, datorit& dezavantajelor pe care le prezinté: prima dintre tehnici prin presiunea permanenté pe care proteza o va_ exercita determinand atrofie acceleraté a cdmpului protetic, iar a doua conduce la realizarea unor proteze cu mentinere precara184 Altemnativa acestor tehnici clasice 0 constituie urmatoarea grupa de amprente functionale: © Tehnicile de amprentare biofunctionala : + Tehnica 0.C. Applegate. Este o amprentare cu gura deschisd. Dupé amprentarea cu linguré standard si alginat se realizeaza scheletul protezei partiale. Pe geile metalice se confectioneaza din acrilat autopolimerizabil doua sei adaptate marginal la nivelul fundurilor de sac. Aceste sei reprezinté suportul pentru materialul bucoplastic de amprentare functionalé. in timpul amprentarii, presiunea este initial digitala, exercitandu-se strict pe pintenii crosetelor turnate. Modelul de lucru pe care s-a realizat scheletul se sectioneazé imediat distal de dintiilimitanti ai bresei/breselor _terminale, Indepartndu-se fragmentele de model ce reproduc seile terminale; scheletul metalic folosit in faza de amprentare cu material bucoplastic este repus pe modelul sectionat distal si se completeazi cu ghips dur zona crestei/crestelor edentate terminale dupa noile amprente luate cu material bucoplastic. Modelul astfel obfinut poarta numele de model corjjat sau corectat. * Tehnica Sebbah. Propusa in anul 1963 pentru realizarea protezei echilibrate Rigolet in edentatiile terminale mandibulare ( ale&tuita din : bara lingual, croget continu robust, croset divizat in , T” pe dintii stdlpi principali, conectori secundari interdentati rigizi, pinten ocluzal in foseta mezialé a stdlpului limitant al bregei terminale), realizeaza scheletul metalic al protezei dupa 0 amprenté cu linguré standard si alginat. Se confectioneaza apoi geile din acrilat autopolimerizabil ca in cazul precedent, pe aceste sei montandu-se valuri de ocluzie din material termoplastic. Dupa adaptarea seilor se ia 0 prima amprenta cu pasta pe baza de oxid de zine Bee185 eugenol, se determina rapoartele intermaxilare pe valurile de ocluzie si apoi se adauga un nou strat de oxid de zinc eugenol, amprentarea realizandu-se sub _presiune ocluzala. Urmeazé apoi aplicarea tehnicii modelului corijat. a b Deosebirea in amplitudinea basculéril prin infundare intre 0 proteza scheletata | terminald realizatd prin amprentare conventionald (a) $i cea realizata printr-o | tehnicd biofunctionata de amprentare (b) | | i | | Tehnica modelului corijat in edentatia de clasa a lla186 Tehnica modelulul corijat in edentatia de clasa Ia Tipurile de amprente functionale utilizate in edentatiile de clasa a Ill-a sia IV-a Kennedy tratate prin proteze partiale mobilizabile scheletate {In edentatiile in care sprijinul protezelor scheletate este dento-parodontal scopul amprentei este dublu : a) Reproducerea anatomica perfect a dintilor restanti si a fesuturilor inconjuréitoare; b) Reproducerea anatomic a crestelor edentate si a mucoasei acoperitoare. Desi seile protezei nu transmit presiuni functionale crestelor edentate decét in limitele rezilientei parodontale, este necesar un contact stréns intre mucoasa care acopera cAmpul protetic si fata mucozala a seilor pentru a nu permite retentia alimentelor. Marginile amprentei trebuie187 extinse pana la nivelul zonelor de reflexie a mucoasei si modelate functional ca la edentatiile de clasa I-a sia ll-a. In aceste forme de edentatie, amprenta functionalé unicd cu lingura individual si material de amprentare elastic pe baz de cauciuc este suficienté pentru confectionarea protezei. Amprentarea poate fi realizata in doud moduri : Amprenta funetionalé fntr-un timp. Amprenta se realizeazé cu lingurd individual si material de amprentare elastic pe bazi de cauciuc de consistenté medie; Amprentarea functionala in doi timpi ( , wash technique’) Se ia 0 prima amprenta cu material elastic pe baz de cauciue de consistenta chitoasi avand ca suport o lingura standard, facéndu-se miscarile de functionalizare marginala. Aceasté amprenta va constitui de fapt lingura individualé, care va fi pregatita prin indepartarea surplusurilor cu un bisturiu gi prin crearea de santuri laterale de refluare a surplusului de material fluid care va fi utilizat la amprentare. In timpul urmator, amprentarea consté din aplicarea jn interiorul acestei linguri din material chitos de amprentare a unui material de amprentare pe baz de cauciuc de consistenta mai fluid’ si reamprentarea cAmpului protetic.188189 Faza clinic&_ de determinare si inregistrare a relalillor intermaxilare in edentatia partiala tratata prin proteze partiale scheletate (dupa cum am aratat la prezentarea fazelor clinico-tehnice in capitolul 6) poate fi realizat& fie dupa obfinerea modelului de lucru, inaintea operatiunilor de duplicare ale acestuia fie dupa proba scheletului metalic al protezei partiale si are ca obiectiv obtinerea unei relatii functionale intre arcadele dentare naturale restante si cele attificiale ale protezelor partiale. Relatiile craniomandibulare in cadrul c&rora se realizeazé schema ocluzalai a restaurarilor protetice mobilizabile trebuie s& asigure: © O cinematic mandibulara functionala; © masticatia eficienta; ©. Stabilitatea statica si dinamica a protezei; © confortul pacientului; © profilaxia tesuturilor de sprijin ale protezei ( dento-parodontal si muco-periostal) Obiectivul acestei etape este inregistrarea unui raport cranio- mandibular care s& fie apoi transferat in simulatorul cinematicii mandibulare (articulator) intr-o manier& cat mai apropiata situatiei clinice reale, care s permita realizarea unor arcade artificiale integrate acestei relalii si schemei ocluzale existente. Arcadele artificiale ale protezei partiale scheletate trebuie, fata de edentatia total, sé corespunda nu numai raportului cranio-mandibular fiziologic, ci si unui tipar ocluzal al dintilor restanti pastrat ca atare, sau imbunatatit in cursul tratamentului preprotetic nespecitic si specific prin remodelari ocluzale.190 Materiale utilizate pentru inregistrari ale relatillor intermaxilare trebuie 8 indeplineasca urmatoarele conditi ~ plasticitate inainte de prizd, care s previna deplasdirile nedorite dentare sau devierile mandibulei in cursul inregistrari ~ igiditate sau rezilient& dupa prizé; ~ modificarile dimensionale tributare mecanismului prizei s& fie minime sau chiar absente; - fidelitate care s& permita inregistrarea cu acuratete a suprafetelor ocluzale si a marginilor incizale ale dintilor; - s& fie ugor de manipulat; - s& nu produca efecte adverse tisulare; - inregistrarea interocluzala s poata fi verificata de catre practician. Ipsosul dentar. - 0 buna fidelitate, rigiditate, rezistenta in timp; | de manipulat; - _inregistrarea obtinutd este oarecum casanta; - se foloseste mai ales pentru realizarea de chei vestibulare. Cerurile termoplastice. - pentru inregistrari propriu-zise ocluzale; - ca suport pentru alte materiale de inregistrare a ocluziei (pasta de oxid de zinc eugenol, ipsos, materiale elastice); - relativ ugor de manipulat; - _ lipsa de stabilitate dimensionala; - slabé fidelitate.191 Pastele ZOE. excelente materiale de inregistrare a relatiilor ocluzale; prezinta un fluaj foarte bun ; adera foarte bine de suportul pe care se aplica; - dupa priza au un grad satisfacator de rigiditate; - sunt materiale foarte fidele = inregistrarile au un grad ridicat de repetabilitate. Dezavantajele - timpul de priz8 ceva mai indelungat; - fidelitatea inregistrarii o depageste uneori pe cea a modelelor la a cdror angrenare serveste ( dificultati de pozitionare a acestora) ~ inregistrarile cu pasta ZOE sunt destul de casante. Elastomerii siliconici Pot fi utilizati in acest scop atat cei obfinuti prin reactie de condensare, cat mai ales cei de aditie ( FUTAR OCCLUSION-Kettenbach). stabilitate dimensional ( modificati liniare de numai 0,2%) mai bune a acestora din urma ; duritate finala ridicata, peste 85 Shore A;. fluiditate, fidelitate si stabilitate dimensionala excelent = nu necesita recurgerea la un material de suport. Dezavantajul este acela al unei mari rezistente la compresiune a materialului dupa prizé, ceea ce poate face extrem de dificila pozitionarea modelelor de ghips Cauciucurile polieterice (de tip RAMITEC) - au o buna fluiditate, fidelitate si stabilitate dupa priz&, putand fi utilizate fara suport ;192 - fidelitatea de exceptie o poate surmonta pe cea a modelelor , proprietate la care adaugand si rezilienta mare a materialului in stare de priza face ca pozitionarea modelelor in indentatiile inregistrarii s& intampine dificultati Résinile acrilice autopolimerizabile si fotopolimerizabile. - Au ca principale caracteristici fidelitatea gi rigiditatea.; - Prezinta o contractie de priza insemnata; - Rigiditatea inregistrarilor poate cauza deteriorarea modelelor de ghips in timpul montarii acestora in simulator. Pacientii care necesita tratament protetic pentru rezolvarea edentatiei partiale, se pot imparti din punctul de vedere al stéirii ocluzale in trei categorii: a) Pacienti la care dintii restan{i sunt in numér suficient pentru a pastra relatii stabile si functionale de intercuspidare maxima, la © dimensiune verticala pastrata. in aceste cazuri se inregistreaza pozitia de intercuspidare maxima, prin una din metodele cunoscute. Ocluzia poate ramane stabila pe tot parcursul tratamentului, sau poate deveni instabila prin preparatiile care se efectueazé la nivelul arcadelor, conduita practica fiind diferité in fiecare caz.193, Ocluzia stabila ‘OCLUZIASTABILA Seer Se recomanda rant) Carter) Rota) rigid Geer tere teem) ieee Pecist Crestetfe sate ies LABORDE, 1989)194 OCLUZIA STABILA metoda “ocluziei profilactice” Celera) =a Nope195 J || Ses | cat ee Fetes sare Tehnica modeletor incrucisate : A. Amprenta pentru model de studiu, arc facial gi inregistrarea ocluziei; B. Duplicarea modelelor de diagnostic si montarea in aceeasi pozitie in articulator cu arcul facial; C. Una dintre arcade este modelata diagnostic, la cealalta arcada se realizeaza macheta protezei partiale; D. in acest moment una dintre arcade se rezolva terapeutic, Daca aceasta este cea mandibulard, reabilitarea se face fata de modelul de diagnostic maxilar pentru a asigura un plan de oclu . Odata restaurarea mandibulard realizata, preparatiile pentru modelul maxilar se fac in raport cu aceasta; F. Restaurarea completa bimaxilara in acord cu modelarile diagnostice. (dupa Rosenstiel et al, 1995)196 b) Dinfii restanti sunt th numa suficient, dar realizeaza relatii de intercuspidare maxima si de intercuspidare in relatie centric instabile din cauza contactelor premature si a interferentelor ocluzale dimensiunii verticale OCLU: hilibrarea ocluzala preprotet Mf Coe eRe oa ie a Unter eg intermaxilare si mentinerea nollor relatji, daca este posibil, printr-un procedeu Proteiodefintiv J een Te cnr ri erotica Peel aa erst 2a unui plan de octuzie functional; Peers elim ser one Makes Uae an Drealizarea contentiei dintilor restantj, prevenirea migrarilor, D Suplinirea provizorie a functilor alterate in urma instalari stiri de edentatie partial c) Situatia tn care dintii restanti nu mai realizeaza intre ei nici un fel de contact, nu mai exist& o dimensiune verticalé de ocluzie si chiar planul de ocluzie trebuie restabilit, find prezente migrari vertical. Este cazul pacientilor fara ocluzie, la care conduita terapeutica trebuie s& fie identicd cu situatia edentatului total. Sabloanele de ocluzie sunt piese protetice indispensabile tn197 acest caz, iar faza clinic de determinare si inregistrare a rapoartelor intermaxilare urmeaza pasii bine precizati cunoscuti la tratamentul edentatului total Lipsa rapoartelor ocluzale : pacient ,, fara ocluzie " LIPSA RAPOARTELOR OCLUZALE “(FARA OCLUZIE) SABLOANE DE OCLUZIE In functie de aceste situatii clinice, posibilitatile uzuale de pozitionare a modelelor in rel le ocluzale corecte pot fi urmatoarele : © Pozitionarea manual a modelelor in intercuspidare maxima:198 = Cand mai exista cel putin 4 unitati masticatorii repartizate cate doua bilateral © Pozitionarea cu ajutorul ceri de ocluzie, a cheilor vestibulare, a materialelor elastice special destinate inregistrarilor ocluzale ( siliconi, polieteri) * Cand nu exista certitudinea pozitionarii corecte manuale, chiar dacd sunt suficienti dinti restanti : Se prefera materialele interpuse in strat subtire intre arcade ( ceara duré sau polieter) care si imprime doar varfurile cuspidiene, sau cheile vestibulare care au avantajul c nu interfereazA cu suprafetele ocluzale si elimina riscul inaltarii ocluziei. ‘inregistrarea ocluziei in ceara. Pentru combaterea deformarii, In indentatiile obfinute s-a aplicat un strat de pasté ZOE © Pozitionarea cu ajutorul sabloanelor de ocluzie. Desi gablonul de ocluzie poate fi utilizat in oricare dintre situatille clinice, este indicat in urmatoarele situatii: - In edentatiile terminale sau laterale cu brege lun; - Ori de cate ori nu exista unitati de masticatie suficiente; - Cand la maxilarul antagonist exist o edentatie totala sau partial care se va trata tot mobilizabil; - CAnd contactele dento-dentare sunt instabile.199 Sabloanele de ocluzie se pot realiza ca piese protetice independente, sau se foloseste scheletul protezei, pe care se fixeaza bordurile de ocluzie. Sabloane de ocluzie in edentatia parfiala Controlul sabloanelor de ocluzie din punct de vedere clinic si tehnic este deosebit de important. Se va urmari mai ales ca sablonul sa fie stabil, s& nu basculeze, bordurile de ocluzie sa fie ugor mai inalte comparativ cu dintii restanti, montate strict in perimetrul de sprijin, iar bazele sabloanelor s& fie atent prelucrate, incat s& nu deranjeze pacientul, Este foarte important s nu existe interferente intre elementele sabloanelor de ocluzie, sau intre sabloanele de ocluzie gi portiuni ale modelelor de lucru. Cateva interferente care trebuie evitate : A. intre bordurile de oclu: = derapaje side asimetrice ale mandibulei ; B. interferente datorate materialelor de imobilizare a sabloanelor; C . interferente intre dintii restanti si baza gabloanelor; D. interferente intre borduri $i model; E interferente intre cele dou’ modele antagoniste. Nu trebuie ignorat nici un moment faptul cd determinarea corect& a relatiei intermaxilare Incepe cu stabilirea unui plan ocluzal corespunzator, si cA200 orientarea planului de ocluzie este dictaté de situarea arcadei maxilare. in consecinta, planul de ocluzie se va stabili tntotdeauna dupa criterile binecunoscute de la edentatia tolala, sau in situatia existentei unui numar suficient de inti si al unui plan de ocluzie corect se va lua in consideratie situatia data. Existenta unui plan ocluzal incorect impune reabilitarea preprotetica a acestuia. Niciodata nu se realizeaza proteza partial mandibulara in raport cu un plan de ocluzie maxilar defectuos, dupa cum este total contraindicaté realizarea protezei mandibulare tnaintea celei maxilare in situatiile de edentatie partiala bimaxilara sau combinatia unei edentatii totale cu una partiala. Etapele fazei clinice de determinare a relatiilor intermaxilare sunt practic identice cu cele din tratamentul edentatiei totale : controlul clinic si tehnic al sabloanelor, determinarea curburii vestibulare anterioare la nivelul arcadei_maxilare ( dacé este cazul), determinarea nivelului si a orientarii planului de ocluzie, determinarea dimensiunii verticale de ocluzie si a celei de repaus, determinarea relatiei centrice, indicatii privind alegerea si montarea dintilor artificial. Etape ale determinarii relafiei intermaxilare, Determinarea curburiifrontale gi a nivelulul si a orientérii planului de ocluzie frontal gi lateral. Este important dimensionarea corespunzatoare a borduri de ocluzie (2) $i spafiul liber interdentar (3). regiunea frontal. Dimensiunea verticala de repaus (1), cea CAnd dimensiunea vertical de ocluzie este pastrata, exist doua posibiltati de inregistrare a rapoartelor intermaxilare: = Valul de ocluzie din ceara este lasat mai inalt cu 1-2 mm fal de dintii restanti, se ramoleste ceara uniform si pacientul va inchide gura in intercuspidare maxima.201 Inregistrarea ocluziei in ceara bordurii Procedeul, desi utilizat pe scara larga, este mai putin indicat, deoarece portiuni mai putin ramolite pot determina devieri excentrice ale mandibulei, sau ramolirea insuficienta a ceri determina la inchiderea gurii presiuni excesive asupra muco- periostului, in condifile existentei unei mucoase cu grad ridicat de rezilienta gablonul se infunda, determinand inaltarea ocluziei la proba machete. De asemenea, dacd se apeleaza la aceastA metoda operatorul trebuie s8 se asigure c& la inchiderea gurii sablonul are contact ferm cu suprafafa de sprijin si nu basculeaza; fenomenul neobservat va determina aparitia fenomenului Christensen si a probei spatulei pozitive. Din acest motiv efectuarea probei spatulei este util in aceasta fazi de lucru. Atentie la montarea bordurilor in perimetrul de sprijin ! — ne Posibilitatea inalfarit ocluziei prin infundarea bazei gablonului in mucoasa rezilienta202 bazei cu suprafata de sprijin Valul de ocluzie este lsat mai putin inalt, cu 1-2 mm sub nivelul dintilor restanti, astfel incdt s nu existe contact intre bordurd si antagonisti, sau bordura antagonista. Pe valul de ocluzie se a 4 un strat de pasta de oxid de Zinc-eugenol sau un produs pe bazi de cauciuc polieteric, dup& care pacientul inchide gura in intercuspidare. in acest fel antagonistii se imprima mai exact, iar consistenta fluidé inaintea prizei_ determina evitarea devierilor laterale reflexe. Desi unii autori afirma cA acest procedeu se poate utiliza numai cand se realizeaz& o singura protezd, experienta ne-a aratat c& indeosebi pasta de eugenat de zinc poate fi folosit in acest scop si in edentatiile bimaxilare, prin caracterulY 203 semirigid dupa priza fiind un mijloc eficient de a solidariza sabloanele in pozitia determinata clinic. Inregistrare prin interpunerea unui material pe baza de cauciuc polieteric Dupa determinarea $i inregistrarea rapoartelor intermaxilare modelele vor fi montate intr-un articulator medi , Sau mai bine intr-un articulator partial adaptabil cum este cel Dentatus. Aceasta presupune intr-un prim timp inregistrarea cu arcul facial de transfer a pozitiei maxilarului superior fata de baza | craniului ( elementul de referinfa fiind Planul de la Frankfurt), care sd permit apoi transferarea acestei pozitii in articulator. Montarea modelului mandibular in raport cu cel maxilar se va face apoi prin intermediul inregistrarilor pozitionale centrice prezentate mai sus, urmand ca pentru programarea articulatorului la migcarile excentrice s& se utilizeze inregistrari pozitionale interdentare, chei vestibulare, inregistrari grafice intraorale sau axiografia temporomandibulara. Bt204 articulatorul Inregistrarea cu arcul facial si transferarea pozitiei maxilarulul superior ‘semiadaptabil Dentatus (non-arcon) © Pozitionarea cu ajutorul scheletului metalic al protezei: Metoda urmareste evitarea unor erori posibile atunci cand se lucreaza cu sabloanele de ocluzie clasice. + Se indicd numai in cazul in care reabilitarea este unimaxilara; + Nu se aplicd in tratamentul edentatiilor frontale. Practic, pacientul poarta scheletul confectionat si pe care s-au aplicat borduri de ocluzie timp de 30 de minute, efectuand migcari de propulsie si de lateralitate. Mc Cracken recomanda chiar purtarea scheletului timp de © zi si o noapte, find indepartat din cavitatea bucalé doar in timpul meselor. In aceste borduri de ocluzie, lasate mai inalte cu 2 mm decat dintii vecini, se imprima traiectoria cuspidiana a antagonistilor pe parcursul diferitelor migcdri voluntare si involuntare efectuate. Pe aceste suprafete se va tuma apoi ghips dur, rezulténd un model functionalizat al antagonistilor, in raport cu care, dupé montarea in articulator, se monteaza dintii artificiali Referitor la indicafiile privind alegerea si montarea dintilor, ele sunt aproape identice cu cele recomandate in edentatia total. Avand in vedere existenta dintilor naturali restanti, dinti artificiali vor trebui ins alesi si chiar individualizati astfel incat diferentierea arcadei artificiale de dintli restanti privind culoarea si morfologia s& fie aproape neobservabil&.205 Proba scheletului este o etapa important a tratamentului protetic mobilizabil al edentatiei partiale, intrucdt in aceasté etapa se confirma practic corectitudinea interventillor preprotetice si proprotetice si a amprentei functionale executate de catre medic, dar si competenta tehnicianului dentar. Etapa clinic are 2 faze © Controlul tehnic al scheletului pe modelul de lucru si indepartat de pe model; Se verificé dac& adaptarea pe model a tuturor elementelor componente ale protezei este corespunzatoare si dacé piesa turnata realizaté respecta proiectul desenat pe modelul de studiu si prevazut in fis. Pe model insertia si dezinsertia scheletului poate fi mai dificil decat in cavitatea bucala. Elemente protetice incorect pozitionate in raport cu situarea fata de gi jn unghi drept a elementelor protetice marginala sau privind respectarea intalni Elementele protezel corect pozitionate pe model206 Scheletul protezei corect confectionat nu are voie sd basculeze pe model, dacéi tehnicianul a realizat corect stopul la extremitatea distala a sei. La indepartarea de pe model a scheletului se verificd s& nu existe plusuri sau margini ascutite, taioase. Acestea se vor indeparta cu o piatra si se vor lustrui cu gume, cu grijé pentru a nu afecta adaptarea intima a scheletului. Stop distal de impiedecare a infundarii scheletul ale scheletului i; Indepartarea muchiilor prea ascutite © Controlul adaptarii scheletului tn cavitatea bucala In prealabil este necesard igienizarea perfect a cavitatii bucale prin periaj, detartraj, indepdirtarea resturilor alimentare mai ales de la nivelul lScasurilor pentru pinteni si interdentar. In mod i normal, la proba in cavitatea bucala nu ar trebui sé existe probleme, daca tratamentele preprotetice gi proprotetice au fost i corect realizate. Existé insé o serie de motive pentru care uneori, desi pe model scheletul a fost perfect adaptat, la inserarea in cavitatea bucala sunt evidente o serie de deficiente, ale c&ror cauze pot fi : - Amprentare defectuoasa; - Model turnat gresit; = Schelet deformat de catre tehnician; = Schelet deformat de c&tre medic; - Migrarea dintilor datorita trecerii unei perioade prea indelungate de la amprentare la proba scheletului; Controlul adaptarii intraorale a scheletului are urmatoarele obiective207 + Verificarea insertiei Aplicarea scheletului se face pozitionand si aplicand presiuni digitale moderate pe pinteni, in directia axului de insertie al scheletului; Frictiunea mai mare dintre un conector secundar si 0 fata proximala a unui dinte, sau un brat activ prea tensionat sau deformat pot face mai dificila insertia, Depistarea zonelor de frictiune excesiva se face cu spray de ocluzie, sau cu hartie subtire de articulatie. Acestea se vor slefui, uneori fiind necesara si abrazarea usoard a fefei dentare respective. Crogetele prea tensionate se pot ajusta cu grijé, dar numai cu ajutorul clestelui cu falci rotunde. Unele zone ale crosetului turnat pot prin fricfiune exagerata s& ‘impiedece insertia: porfiunea supraecuatoriala a bratelor, corpul crogetului si conectorul secundar. La nivelul acestora, pe fafa interna, se por practica slefuiri usoare, pana la obtinerea insertiei cu o presiune moderata + Verificarea adaptarii pe dinfi stalpi: Adaptarea pintenilor in lacase : plusurile sau muchiile ascutite vor fi indepartate prin slefuire dupa evidentierea acestora cu spray de cocluzie; Se verificd intimitatea dintre bratul opozant si dintele stalp ca si corectitudinea aplicdrii bratului retentiv. Cand mentinerea este prea puternica ( se aude la inserare un pocnet) se slefuieste usor cu o piatra fata intend a crogetului, deoarece un croget excesiv de retentiv suprasolicita inutil dintele pe care se ancoreazai Deosebit& atentie trebuie acordaté portiunilor din schelet care se plaseaz4 deasupra ecuatorului dintilor stalpi. Slefuirea excesiva a acestor zone, care eventual sunt suspectate de a impiedeca insertia scheletului, poate duce la formarea de zone retentive pentru resturile208 alimentare si pot compromite scheletul, impunand _reluarea tratamentului de la faza de amprentare. Ajustarea exagerata a zonelor supraecuatoriale creaz zone retentive si compromit scheletul - Cu toate cd scheletul este bine adaptat, uneori pacientul poate acuza senzatia de tensiune la anumiti dinti, mai ales afectati parodontal, senzatie cauzaté de efectul de pana a scheletului care apare in edentatille laterale. Zonele respective ( de obicei planurile de ghidare) vor fi glefuite ugor. - Daca scheletul este prevézut cu un croset continuu Kennedy exist posibilitatea ca mici surplusuri rezultate din turare si localizate interdentar s& impiedece inserarea completa a scheletului. $i aceste plusuri vor fi indepartate prin slefuirea cu grijé cu o freza hard metal", + Verificarea adaptaril la ceilalti dinti restanti: Scheletul trebuie s& se insere cu o presiune moderata si s& se adapteze perfect pe toti dintii restanti cu care trebuie s& vind in contact conform proiectului, fra ca pacientul s& acuze presiuni tn nici o zona. + Vetificarea ocluziei : Se verificd cu indicatori de ocluzie s& nu apara contacte premature sau interferente intre dinfii restanti antagonisti si elementele scheletului in intercuspidare maxima si in pozitille excentrice ale mandibulei. Acestea pot apare de obicei la nivelul pintenilor,a gherutelor, a conectorilor principali dentari sau a unor plécufe dento-mucozale dar, dacd pregatirle preprotetice specifice au fost corect pe209 | realizate si in special lacagele pentru pinteni, aceste contacte si interferente sunt evitate. Verificarea cu folie de articulatie a ocluziei De obicei zonele de interferenté reclama atat slefuiri selective dentare cat si ajustéri la nivelul pintenilor. Zonele slefuite trebuie totdeauna bine lustruite. * Verificarea conectorilor principali si a eventualelor interferente cu zonele muco-osoase, in special la barele linguale, care trebuie distantate corespunzator de Mucoasa proceselor alveolare, parodontiu marginal, plangeu $i eventualul torus mandibular. Dupé proba scheletului metalic al protezei, acesta este trimis la laborator unde, in functie de varianta tehnologicé abordata, tehnicianul realizeazA una dintre urmatoarele operatiuni : o Realizarea sablonului de ocluzie (schelet + borduri de ocluzie); © Confectionarea seilor din acrilat autopolimerizabil care vor servi ca portamprenta pentru tehnicile compresive biofunctionale si realizarea modelului corectat; © Dacd s-a realizat determinarea relatiilor intermaxilare cu sabloane de ocluzie clasice si machetarea preliminara a protezei intr-o faz& anterioara, dupa realizarea modelului de lucru, atunci cu ajutorul cheilor vestibulare in care sunt fixati dintii artificiali tehnicianul realizeazé macheta componentei | acrilice cu dinti a protezei scheletate