Formulario de Historia cl ica - utilizado en el Centro de la Comunicacién Eleano, M.L (University of Vermont) r iNICA DE TARTAMUDEZ — “OLAR Y ESCOLAR FORMULARIO DE HISTORIA C NINO DE EDAD PREE Por favor, complete este formultario con ef mayor detalle posible. Usted puede estar seguro que esta informacién sera tratada como confidencial, Si la informacién no est4 disponible, especifique por favor la razén de modo que sepamos que la pregunta fue con. io antes de su cita, Gracias siderada, Por favor, entregue este fo Fecha: a Nombre del nito: — Género: M-F Edad: _ Direecion: Teléfono: ane Correo Electrénico: Celular: — Fecha de nacimiento: Lugar del nacimiento: Ingiere medicamentos: Médico de referencia: _ El niito vive con: Padres: Otros parientes: Padres adoptivos: Si es alguien a parte de los padres, dar el nombre! Referido por: Nombre del profesor (si procede): Colegio (si procede): Grado escolar (si procede): Terapeuta de Habla y Lenguaje (si procede): Nombre de la persona que completa el formulat Relacién con el nifio: FAMILIA Padre: Nombre: Edad: {Vive con su familia?: Ocupacion: ‘Trabaja en: _ Nivel de instruccién: Teléfono (casa); Seguro soc eléfono (trabajo): = Madre: Nombre: Vive con su fami Trabajaen: Nivel de instrucci6n arena Teléfono (casa): _ Teléfono (trabajo): == SegurosociayHermanos Y hermanas: "Nombre Edad Nome] HISTORIA DE LA TARTAMUDEZ Dar la edad aproximada en que note por primera vez la tartamudez: {Quien fue el primero que noté o mencioné sobre la tartamudez?: i Juacion? Firma: Fecha: