FM-BINUS-AA-FRM-01/V3R2

SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA BARU

Tahun Akademik 2021/2022
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nomor Formulir : __________________________________________________________________________________________________________________________________

Nama Calon Mahasiswa : __________________________________________________________________________________________________________________________________

Alamat Lengkap : __________________________________________________________________________________________________________________________________

Lokasi Kuliah :  Kemanggisan  Alam Sutera  Bekasi  Bandung  Malang

Program BINUS UNIVERSITY : ___________________________________________________________________________________________________________________________________

Nama Orang Tua / Wali : ___________________________________________________________________________________________________________________________________

I. PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN

Dengan ini memahami bahwa untuk Pelaksanaan, Peningkatan dan Pengembangan Pendidikan di BINUS UNIVERSITY diperlukan dana yaitu :
Biaya Kuliah Biaya Kolom Paraf
Biaya Peralatan
Program Laboratorium* Sumbangan
(hanya 1x) Calon Orang Tua
BP3 Semester 1 SKS (20 SKS) Seragam (DP3)
Mahasiswa / Wali
GREATER JAKARTA (Kemanggisan, Alam Sutera & Bekasi)
Interior Design
Visual Communication Design - Animation
Visual Communication Design - Creative Advertising Rp 10.800.000,- Rp 2.600.000,- Rp 43.000.000,-
Visual Communication Design - New Media
Film
Master Track Programs :
Master of Information Systems Management Rp 11.600.000,- Rp 3.250.000,-
Master of Information Technology
Cyber Security
Game Application and Technology
Mobile Application and Technology Rp 9.000.000,-
Data Science
Computer Science
Information Systems Accounting and Auditing
Information Systems Rp 10.800.000,-
- Rp 2.600.000,-
Business Analytics
Business Information Technology
Computer Science and Mathematics
Computer Science and Statistics
Accounting and Information Systems
Management and Information Systems Rp 35.000.000,-
Computer Engineering Rp 10.000.000,-
Food Technology Rp 7.900.000,- Rp 10.400.000,- Rp 4.000.000,- Rp 9.000.000,-
Master Track Programs : Master of Management Rp 14.400.000,- Rp 2.375.000,-
Business Creation Rp 4.250.000,-
International Business Management
Global Business Marketing
Management Rp 10.400.000,-
Rp 1.600.000,-
Business Management
Accounting
Finance
Hotel Management
Business Hotel Management Rp 6.500.000,- Rp 4.250.000,-
Tourism Rp 9.800.000,-
Communication - Marketing Communication Rp 7.300.000,- Rp 2.600.000,-
Communication - Mass Communication
Architecture --
Civil Engineering Rp 10.400.000,- Rp 2.600.000,-
Industrial Engineering
Primary Teacher Education Rp 2.700.000,-
Law / Business Law Rp 32.000.000,-
International Relations
Psychology Rp 9.800.000,- Rp 1.600.000,-
--
Chinese Literature
Japanese Literature
English Literature
MALANG
Entrepreneurship - Business Creation
Computer Science
Interior Design
Rp 5.500.000,- Rp 5.800.000,- - Rp 5.500.000,- Rp 3.300.000,- Rp 16.000.000,-
Visual Communication Design
Communication
Public Relations
BANDUNG
Computer Science
Creativepreneurship
Rp 6.500.000,- Rp 6.000.000,- - Rp 6.500.000,- Rp 3.500.000,- Rp 22.000.000,-
Interior Design
Visual Communication Design
* Khusus biaya laboratorium Greater Jakarta dibayarkan mulai dari semester 1 sampai dengan semester 4

Halaman 1 dari 2
 Kami memahami bahwa pengembalian Dana yang telah dibayarkan oleh Calon Mahasiswa hanya dapat dilakukan dengan mengikuti
ketentuan sebagai berikut*:

Bentuk Pengembalian Dana Kolom Paraf

No. Ketentuan Biaya
Biaya Biaya Lab + Potongan Calon Orang Tua /
Sumbangan
Kuliah Biaya Peralatan Administrasi Mahasiswa Wali
(DP3)
Calon mahasiswa dinyatakan TIDAK LULUS
1 Sekolah Menengah Tingkat Atas (SMTA) atau Ya Ya Ya Rp 5.000.000,-
setara (memiliki Surat Keterangan Sekolah)
Calon mahasiswa diterima sekaligus telah
melakukan proses Daftar Ulang di Perguruan
Tinggi Negeri (PTN) di bawah Kementerian
2 Ya Ya Ya Rp 5.000.000,-
Pendidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia**, jenjang Strata 1 (S1). Kecuali
Universitas Terbuka
TIDAK ADA PENGEMBALIAN / PENGALIHAN DANA
3 Selain Ketentuan No. 1 dan No. 2 di atas
DALAM BENTUK APAPUN
*) Batas waktu penyerahan kelengkapan dokumen untuk pengembalian dana paling lambat tanggal 31 Agustus 2021
**) Daftar PTN di bawah Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia dapat dilihat pada website : https://pddikti.kemdikbud.go.id/search

Kami bersedia melakukan pembayaran seluruh biaya pendidikan selanjutnya untuk Calon Mahasiswa ybs selama kuliah di BINUS UNIVERSITY dengan
cara:
1. BINUS @Greater Jakarta : Auto Debet pada tabungan atas nama Calon Mahasiswa ybs pada bank yang ditentukan sesuai jadwal serta ketentuan
yang berlaku, dan jika hasil Auto Debet gagal karena kami tidak menyediakan dana yang cukup pada tabungan atas nama Calon Mahasiswa ybs maka
kami berjanji akan memberitahukan ke bagian Student Services Center (SSC) paling lambat 1 (satu) minggu dari tanggal yang ditentukan. Lewat dari
batas waktu tersebut, kami bersedia dianggap mengundurkan diri.
2. BINUS @ Malang & BINUS @ Bandung: Transfer ke rekening virtual account BINUS @Malang atau BINUS @Bandung atas nama Calon Mahasiswa
ybs pada bank yang ditentukan sesuai jadwal serta ketentuan yang berlaku. Jika kami tidak melakukan pembayaran atas nama Calon Mahasiswa
tersebut sesuai cara yang telah ditentukan karena satu dan lain hal, maka kami berjanji akan memberitahukan ke bagian Student Services Center
(SSC) paling lambat 1 (satu) minggu dari tanggal yang ditentukan. Lewat dari batas waktu tersebut, kami bersedia dianggap mengundurkan diri.

II. KEBENARAN DOKUMEN KELULUSAN SMTA

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar sedang menjalani pendidikan jenjang SMTA atau telah menyelesaikan pendidikan jenjang SMTA,
sehingga apabila diketahui bahwa dokumen-dokumen kelulusan SMTA atas nama saya palsu / tidak sah / tidak resmi, maka saya bersedia menerima
keputusan dari pihak BINUS UNIVERSITY untuk membatalkan penerimaan mahasiswa baru atas nama saya, serta saya berjanji untuk tidak menarik
kembali pembayaran yang sudah dilakukan.

III. PERATURAN YANG BERLAKU DI BINUS UNIVERSITY

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya bersedia menaati Tata Tertib Kehidupan
Kampus, Aturan Umum Bidang Akademik, dan semua peraturan yang berlaku di lingkungan BINUS UNIVERSITY.

IV. KEPEMILIKAN, PENGGUNAAN DAN PENGEDARAN OBAT-OBAT TERLARANG

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya menyetujui secara menyeluruh kebijakan
mengenai Kepemilikan, Penggunaan dan Pengedaran Obat-obat Terlarang, antara lain :

A. Obat-obat terlarang seperti narkotika, obat perangsang, obat tidur, opium, obat penenang, obat bius dan marijuana dilarang keberadaannya di
BINUS UNIVERSITY.
B. Mahasiswa yang terbukti menggunakan, menyimpan, membeli barang – barang psikotropika dan/atau zat-zat adiktif lainnya akan dikenakan
sanksi diberhentikan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY.
C. Mahasiswa yang terbukti mengedarkan serta menjual barang-barang psikotropika dan/atau zat-zat adiktif lainnya akan dikenakan sanksi
diberhentikan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY dan diserahkan ke kepolisian.
D. Student Club and Activity Center diberi wewenang oleh Pimpinan BINUS UNIVERSITY untuk bertanggung jawab dalam memulai,
mengoordinasikan dan menyelia semua prosedur yang berkenaan dengan kebijakan ini, bertindak secara koordinatif dengan para pejabat BINUS
UNIVERSITY.

Bahwa saya memahami ketentuan dan kebijakan yang tercantum di atas dengan benar dan apabila saya melanggar ketentuan dan kebijakan di atas, saya
akan secara sadar dan ikhlas menerima sanksi-sanksi yang telah ditentukan menurut kebijakan di atas, bahkan bersedia dikeluarkan dari BINUS
UNIVERSITY tanpa menuntut apapun juga termasuk pengembalian atau pengalihan dana yang sudah dibayarkan.

Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa pengaruh atau paksaan pihak manapun, dan dapat diberlakukan selama saya menjadi
mahasiswa BINUS UNIVERSITY, serta kami bersedia menerima sanksi apapun bila tidak menepati pernyataan di atas.

………………………………, …………………………………………
Kota Tanggal

Mengetahui dan menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

Meterai
Rp 6.000,-

(..............................................) (...............................................)
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan
 FM-BINUS-AA-FRM-01/V3R2

SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA BARU

Tahun Akademik 2021/2022
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nomor Formulir : __________________________________________________________________________________________________________________________________

Nama Calon Mahasiswa : __________________________________________________________________________________________________________________________________

Alamat Lengkap : __________________________________________________________________________________________________________________________________

Lokasi Kuliah :  Kemanggisan  Alam Sutera  Bekasi  Bandung  Malang

Program BINUS UNIVERSITY : ___________________________________________________________________________________________________________________________________

Nama Orang Tua / Wali : ___________________________________________________________________________________________________________________________________

I. PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN

Dengan ini memahami bahwa untuk Pelaksanaan, Peningkatan dan Pengembangan Pendidikan di BINUS UNIVERSITY diperlukan dana yaitu :
Biaya Kuliah Biaya Kolom Paraf
Biaya Peralatan
Program Laboratorium* Sumbangan
(hanya 1x) Calon Orang Tua
BP3 Semester 1 SKS (20 SKS) Seragam (DP3)
Mahasiswa / Wali
GREATER JAKARTA (Kemanggisan, Alam Sutera & Bekasi)
Interior Design
Visual Communication Design - Animation
Visual Communication Design - Creative Advertising Rp 10.800.000,- Rp 2.600.000,- Rp 43.000.000,-
Visual Communication Design - New Media
Film
Master Track Programs :
Master of Information Systems Management Rp 11.600.000,- Rp 3.250.000,-
Master of Information Technology
Cyber Security
Game Application and Technology
Mobile Application and Technology Rp 9.000.000,-
Data Science
Computer Science
Information Systems Accounting and Auditing
Information Systems Rp 10.800.000,-
- Rp 2.600.000,-
Business Analytics
Business Information Technology
Computer Science and Mathematics
Computer Science and Statistics
Accounting and Information Systems
Management and Information Systems Rp 35.000.000,-
Computer Engineering Rp 10.000.000,-
Food Technology Rp 7.900.000,- Rp 10.400.000,- Rp 4.000.000,- Rp 9.000.000,-
Master Track Programs : Master of Management Rp 14.400.000,- Rp 2.375.000,-
Business Creation Rp 4.250.000,-
International Business Management
Global Business Marketing
Management Rp 10.400.000,-
Rp 1.600.000,-
Business Management
Accounting
Finance
Hotel Management
Business Hotel Management Rp 6.500.000,- Rp 4.250.000,-
Tourism Rp 9.800.000,-
Communication - Marketing Communication Rp 7.300.000,- Rp 2.600.000,-
Communication - Mass Communication
Architecture --
Civil Engineering Rp 10.400.000,- Rp 2.600.000,-
Industrial Engineering
Primary Teacher Education Rp 2.700.000,-
Law / Business Law Rp 32.000.000,-
International Relations
Psychology Rp 9.800.000,- Rp 1.600.000,-
--
Chinese Literature
Japanese Literature
English Literature
MALANG
Entrepreneurship - Business Creation
Computer Science
Interior Design
Rp 5.500.000,- Rp 5.800.000,- - Rp 5.500.000,- Rp 3.300.000,- Rp 16.000.000,-
Visual Communication Design
Communication
Public Relations
BANDUNG
Computer Science
Creativepreneurship
Rp 6.500.000,- Rp 6.000.000,- - Rp 6.500.000,- Rp 3.500.000,- Rp 22.000.000,-
Interior Design
Visual Communication Design
* Khusus biaya laboratorium Greater Jakarta dibayarkan mulai dari semester 1 sampai dengan semester 4

Halaman 1 dari 2
 Kami memahami bahwa pengembalian Dana yang telah dibayarkan oleh Calon Mahasiswa hanya dapat dilakukan dengan mengikuti
ketentuan sebagai berikut*:

Bentuk Pengembalian Dana Kolom Paraf

No. Ketentuan Biaya
Biaya Biaya Lab + Potongan Calon Orang Tua /
Sumbangan
Kuliah Biaya Peralatan Administrasi Mahasiswa Wali
(DP3)
Calon mahasiswa dinyatakan TIDAK LULUS
1 Sekolah Menengah Tingkat Atas (SMTA) atau Ya Ya Ya Rp 5.000.000,-
setara (memiliki Surat Keterangan Sekolah)
Calon mahasiswa diterima sekaligus telah
melakukan proses Daftar Ulang di Perguruan
Tinggi Negeri (PTN) di bawah Kementerian
2 Ya Ya Ya Rp 5.000.000,-
Pendidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia**, jenjang Strata 1 (S1). Kecuali
Universitas Terbuka
TIDAK ADA PENGEMBALIAN / PENGALIHAN DANA
3 Selain Ketentuan No. 1 dan No. 2 di atas
DALAM BENTUK APAPUN
*) Batas waktu penyerahan kelengkapan dokumen untuk pengembalian dana paling lambat tanggal 31 Agustus 2021
**) Daftar PTN di bawah Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia dapat dilihat pada website : https://pddikti.kemdikbud.go.id/search

Kami bersedia melakukan pembayaran seluruh biaya pendidikan selanjutnya untuk Calon Mahasiswa ybs selama kuliah di BINUS UNIVERSITY dengan
cara:
1. BINUS @Greater Jakarta : Auto Debet pada tabungan atas nama Calon Mahasiswa ybs pada bank yang ditentukan sesuai jadwal serta ketentuan yang
berlaku, dan jika hasil Auto Debet gagal karena kami tidak menyediakan dana yang cukup pada tabungan atas nama Calon Mahasiswa ybs maka kami
berjanji akan memberitahukan ke bagian Student Services Center (SSC) paling lambat 1 (satu) minggu dari tanggal yang ditentukan. Lewat dari batas
waktu tersebut, kami bersedia dianggap mengundurkan diri.
2. BINUS @ Malang & BINUS @ Bandung: Transfer ke rekening virtual account BINUS @Malang atau BINUS @Bandung atas nama Calon Mahasiswa
ybs pada bank yang ditentukan sesuai jadwal serta ketentuan yang berlaku. Jika kami tidak melakukan pembayaran atas nama Calon Mahasiswa
tersebut sesuai cara yang telah ditentukan karena satu dan lain hal, maka kami berjanji akan memberitahukan ke bagian Student Services Center (SSC)
paling lambat 1 (satu) minggu dari tanggal yang ditentukan. Lewat dari batas waktu tersebut, kami bersedia dianggap mengundurkan diri.

II. KEBENARAN DOKUMEN KELULUSAN SMTA

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar sedang menjalani pendidikan jenjang SMTA atau telah menyelesaikan pendidikan jenjang SMTA, sehingga
apabila diketahui bahwa dokumen-dokumen kelulusan SMTA atas nama saya palsu / tidak sah / tidak resmi, maka saya bersedia menerima keputusan dari
pihak BINUS UNIVERSITY untuk membatalkan penerimaan mahasiswa baru atas nama saya, serta saya berjanji untuk tidak menarik kembali pembayaran
yang sudah dilakukan.

III. PERATURAN YANG BERLAKU DI BINUS UNIVERSITY

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya bersedia menaati Tata Tertib Kehidupan
Kampus, Aturan Umum Bidang Akademik, dan semua peraturan yang berlaku di lingkungan BINUS UNIVERSITY.

IV. KEPEMILIKAN, PENGGUNAAN DAN PENGEDARAN OBAT-OBAT TERLARANG

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya menyetujui secara menyeluruh kebijakan
mengenai Kepemilikan, Penggunaan dan Pengedaran Obat-obat Terlarang, antara lain :

A. Obat-obat terlarang seperti narkotika, obat perangsang, obat tidur, opium, obat penenang, obat bius dan marijuana dilarang keberadaannya di
BINUS UNIVERSITY.
B. Mahasiswa yang terbukti menggunakan, menyimpan, membeli barang – barang psikotropika dan/atau zat-zat adiktif lainnya akan dikenakan
sanksi diberhentikan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY.
C. Mahasiswa yang terbukti mengedarkan serta menjual barang-barang psikotropika dan/atau zat-zat adiktif lainnya akan dikenakan sanksi
diberhentikan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY dan diserahkan ke kepolisian.
D. Student Club and Activity Center diberi wewenang oleh Pimpinan BINUS UNIVERSITY untuk bertanggung jawab dalam memulai, mengoordinasikan
dan menyelia semua prosedur yang berkenaan dengan kebijakan ini, bertindak secara koordinatif dengan para pejabat BINUS UNIVERSITY.

Bahwa saya memahami ketentuan dan kebijakan yang tercantum di atas dengan benar dan apabila saya melanggar ketentuan dan kebijakan di atas, saya
akan secara sadar dan ikhlas menerima sanksi-sanksi yang telah ditentukan menurut kebijakan di atas, bahkan bersedia dikeluarkan dari BINUS
UNIVERSITY tanpa menuntut apapun juga termasuk pengembalian atau pengalihan dana yang sudah dibayarkan.

Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa pengaruh atau paksaan pihak manapun, dan dapat diberlakukan selama saya menjadi
mahasiswa BINUS UNIVERSITY, serta kami bersedia menerima sanksi apapun bila tidak menepati pernyataan di atas.

………………………………, …………………………………………
Kota Tanggal

Mengetahui dan menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

Meterai
Rp 6.000,-

(..............................................) (...............................................)
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan

Halaman 2 dari 2
 FM-BINUS-AA-FRM-149/R3

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT

PENYALAHGUNAAN NARKOTIK DAN OBAT-OBATAN TERLARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Calon Mahasiswa : …………………………………………..…………………. (L/P)* coret yang tidak perlu

Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………. / ………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………….……………………………………………………
Telepon dan HP : ……………………………………. / ………………………………………………………..
Lokasi Kuliah : Kemanggisan Alam Sutera Bekasi Bandung Malang
Program/Jurusan : ………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya Pernah terlibat dan/atau menggunakan narkotik dan/atau obat-obatan terlarang
Tidak pernah terlibat dan/atau menggunakan narkotik dan/atau obat-obatan terlarang
Keterangan: beri tanda (✓) pada kolom di atas

2. Bahwa saat ini saya benar-benar tidak terlibat dalam kegiatan penyalahgunaan narkotik
dan/atau obat-obatan terlarang, baik sebagai pengguna, pengedar/ bandar, maupun produsen.

3. Apabila di kemudian hari terindikasi bahwa saya melakukan penyalahgunaan narkotik dan/atau
obat-obatan terlarang, saya bersedia untuk diperiksa dan diproses sesuai ketentuan hukum
yang berlaku serta siap menerima sanksi apapun, termasuk sanksi dikeluarkan dari BINUS
University.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas meterai
dan diketahui oleh orang tua/ wali, sehingga memiliki kekuatan hukum yang mengikat.

Jakarta, ………………………….

Pembuat Pernyataan Mengetahui

Calon Mahasiswa Orang Tua / Wali / Keluarga *

Meterai Rp.6.000,-

( …………..……………………..… ) ( …………..……………….………. )
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan
 FM-BINUS-AA-FRM-185/R1

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DOKUMEN/ PERSYARATAN ADMINISTRASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nomor Formulir : __________________________________________________________
Nama Mahasiswa : __________________________________________________________
Alamat Lengkap : __________________________________________________________
Kota/ KodePos : __________________________________________________________
Lokasi Kuliah : Kemanggisan Alam Sutera Bekasi Bandung Malang
Program : __________________________________________________________
Nomor Telepon : __________________________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia menyerahkan kepada BINUS UNIVERSITY, dokumen-dokumen berupa:
 Masing-masing 1 (satu) lembar fotokopi Ijazah dan Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional Sekolah
Menengah Tingkat Atas (SMTA) atau sederajat yang telah dilegalisir oleh Sekolah asal (khusus
lulusan 2019 ke bawah)
 Masing-masing 1 (satu) lembar fotokopi Rapor kelas X sampai dengan XII dan Ijazah Sekolah
Menengah Tingkat Atas (SMTA) atau sederajat yang telah dilegalisir oleh Sekolah asal (khusus
lulusan 2020 ke atas)
 Surat Keterangan Hasil Penyetaraan Ijazah Sekolah Menengah Tingkat Atas (SMTA) yang
dikeluarkan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia untuk lulusan sekolah
luar negeri

Paling lambat pada tanggal 31 Agustus 2021.

Saya memahami bahwa apabila saya tidak menyerahkan dokumen tersebut pada waktu yang telah
ditentukan, maka saya menerima konsekuensi bahwa kelulusan saya mundur 1 (satu) semester dari
periode penyelesaian seluruh persyaratan kelulusan studi di BINUS UNIVERSITY.
Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta
tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat diberlakukan selama saya menjadi mahasiswa
BINUS UNIVERSITY. Saya bersedia menerima sanksi apapun bila tidak menepati pernyataan di atas.
_________,____________
(kota), (tanggal)

Yang membuat pernyataan, Mengetahui dan Menyetujui,

Mahasiswa Orang Tua / Wali Mahasiswa

Meterai
Rp. 6.000,-

(...............................................) (...............................................)
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan