Version * Ficha de sintomatologia COVID - 19 ‘cooico | sessr20x-Fo02 Para el Regreso al Trabajo Frcs Pacwa 1 DECLARAGION JURADA He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Entidad Publica : Ejército Peruano RUC N° : 20131369124 Gran Unidad Unidad Apeliidos y Nombres: ve B Documento Nacional de Identificacién (DNI): Carnet de Identidad Personal (CIP)... Direccion: Numero de contacto o celular: ... En los ultimos catorce (14) dias ha tenido alguno de los sintomas siguientes: Ne SINTOMAS Si [NO Sensacion de alza térmica o fiebre 08, estornudos o dificultad para respirar [Expectoraci6n o flema amarilla o verdosa Contacto con personas(s) con caso confirmado de COVID-19 a] alo} yp a [Esta tomando alguna medicacion* J “Factores de Riesgos de acuerdo a la informacién documentada aprobada por la mediante la RLM 448-2020-MINSA y ol Pan para la Vigilancia, Prevencion y Control de! COVID-19 en el Ejeet. Detallar cual o cuales: Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte, He sido informado que, de omitir 0 falsear informacién, puedo perjudicar la salud de mis compafieros y la mia propia, lo cual constituye una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias. Huamanga, ..... de ..... del 2020. Firma: Apellidos y NOMbEeS! enn DN. ~ ual ital